ENURESI Enuresis Pietro Ferrara
DEFINIZIONE L’enuresi (EN) è una condizione clinica molto frequente in età pediatrica. Secondo il DMS-IV, si definisce enuretico il bambino che abbia compiuto almeno i 5 anni di età e che presenta una perdita completa e involontaria di urine, che avviene durante la notte, almeno due volte a settimana negli ultimi 3 mesi. Secondo le linee guida della “International Children Continence Society” (ICCS), l’EN indica solo la perdita notturna di urine senza altri segni che interessano il basso apparato urinario, mentre si parla di incontinenza urinaria (UI) in presenza di disordini diurni quali un’aumentata frequenza minzionale (>8 minzioni/die), l’urgenza minzionale, il riscontro di mutandine bagnate e la presenza di manovre atte ad evitare l’incontinenza come l’accovacciamento o il saltellare su di una gamba, e concomitante perdita di urine nel corso della notte. Inoltre la ICCS distingue e identifica differenti sottotipi nell’ambito dell’EN: • EN primaria (PNE) che viene diagnosticata nel caso in cui non sia mai stato acquisito il controllo sfinteriale da parte del bambino (60-80% dei casi). In questo caso il sintomo si relaziona a una disregolazione di fattori biologici, siano essi neurologici, ormonali o organici. • EN secondaria (ENS) quando il bambino inizia a bagnare il letto dopo almeno 6 mesi di continenza urinaria, in assenza di trattamento (20-40% dei casi). Il sintomo, in questo caso, è generalmente secondario a motivazioni psicologiche, anche se in presenza di un mitto interciso e di altri sintomi urinari associati è necessaria una attenta valutazione. L’EN è un disturbo che si manifesta prevalentemente nella fascia di età compresa tra i 5 e gli 8 anni, con una maggiore incidenza nel sesso maschile e tendente a risolversi definitivamente entro l’età evolutiva. È stato calcolato che a 5 anni la prevalenza è del 15%, a 10 anni del 5% e a 14 anni dell’1-2%.
EZIOLOGIA La comprensione dei meccanismi patogenetici dell’EN rimane a tutt’oggi incompleta, ma si ritiene che la sua eziologia sia connessa a fattori molteplici. Numerose ipotesi sono state avanzate per spiegare l’EN come espressione di una predisposizione genetica, di un disturbo del sonno, di un alterato meccanismo di risveglio, di un ritardo maturativo dei meccanismi di inibizione della minzione, di una instabilità del muscolo detrusore vescicale, di un’alterazione nel ritmo secretivo della vasopressina o di un’alterazione del recettore della stessa in corrispondenza del dotti collettori renali. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO L’iter diagnostico del paziente enuretico si avvale di tre momenti fondamentali: l’anamnesi, l’esame obiettivo e gli esami strumentali. Anamnesi Un’attenta valutazione della storia personale permette di inquadrare correttamente il tipo di EN, di evitare al bambino esami inutili e, soprattutto, di impostare l’iter diagnostico-terapeutico più adeguato. • Una familiarità per EN, o più genericamente per disturbi minzionali e/o nefro-urologici (nicturia, nefrouropatie, ecc), deve sempre essere investigata. • Nell’anamnesi fisiologica prematurità o patologie perinatali possono comportare un ritardo delle successive acquisizioni psicomotorie. Stipsi e/o encopresi di per sé possono accentuare i disturbi minzionali diurni e l’EN; d’altro canto possono essere, insieme all’EN, segni di sottostanti patologie neurologiche o di disturbi psico-comportamentali. Eventuali disturbi minzionali diurni devono essere accuratamente ricercati. • Nell’anamnesi devono inoltre essere valutati l’entità dell’EN (numero di notti bagnate nell’ambito della settimana o del mese), il numero di episodi di EN per notte (più episodi per notte possono indicare una iperattività vescicale) e, se possibile, l’orario al quale si verificano tali eventi (se il bambino bagna alle prime ore del mattino possiamo pensare ad un alterato ritmo circadiano dell’ADH). Il diario minzionale è uno strumento prezioso per valutare le abitudini minzionali, la capacità vescicale funzionale, la continenza e l’eventuale presenza di polidipsia e di poliuria (possibili segni di patologia renali o endocrine). In tutti i casi, abitudini igienico-alimentari non corrette, quali bere molto la sera o durante la notte, non urinare prima di andare
a letto, assumere bevande fortemente gasate, devono essere prese in considerazione. • La presenza di apnee notturne o russamento deve far sospettare un’ipertrofia adenoidea la cui cura può portare di per sé al miglioramento o alla guarigione del disturbo. • Notizie sul rendimento scolastico, socializzazione, rapporti familiari possono indicare quei bambini in cui sia necessario approfondire la sfera psico-comportamentale. Esame obiettivo Oltre alla visita generale con valutazione di peso, altezza e pressione arteriosa, meritano particolare attenzione la valutazione delle seguenti regioni: 1. addome: rilevare la presenza di distensione addominale, masse palpabili in sede addominale o a livello delle logge renali e a livello del sigma, suggestive di stipsi; 2. genitali: nella femmina rilevare la morfologia dei genitali esterni, la presenza di iperemia vulvare, vulvovaginiti, sinechie delle piccole labbra; nel maschio evidenziare l’eventuale presenza di fimosi, stenosi del meato uretrale, spesso misconosciuta (stenosi meatale postcirconcisione), che può rendersi responsabile di disturbi minzionali fino all’incontinenza urinaria; 3. perineo: osservare sede e morfologia dell’ano (specie nella bambina un ano anteriorizzato può provocare stipsi e infezioni urinarie ricorrenti), tono anale, presenza di ragadi anali; 4. regione lombosacrale: palpare il coccige e rilevare la presenza di lesioni angiomatose, fossette, tumefazioni simil-lipomatose, nevi, ciuffi di peli che possono essere indicativi di disrafismi spinali occulti; osservare la simmetria delle pliche glutee; 5. arti inferiori: valutare il regolare e simmetrico trofismo muscolare degli arti inferiori, morfologia della gamba e del piede (in presenza di piede cavo valutare la colonna), i riflessi osteotendinei e la sensibilità, ed eventuali difetti della deambulazione; 6. colonna: osservare eventuale presenza di scoliosi. Esami strumentali Le indagini diagnostiche necessarie per l’inquadramento iniziale di un bambino enuretico sono poche e non invasive (primo livello diagnostico). Solo in casi selezionati sarà necessario approfondire l’iter diagnostico (secondo livello diagnostico). L’esame delle urine e l’urinocoltura forniscono le prime indicazioni su una eventuale poliuria osmotica (glicosuria) o una possibile nefropatia (proteinuria); la presenza di microematuria può essere segno di infezione o di nefropatia; da valutare anche il peso specifico e l’osmolarità urinaria.
Permettono inoltre di valutare l’eventuale presenza di infezioni urinarie, qualora vi fossero sintomi o segni che ne suggerissero la presenza. L’ecografia renale e vescicale sono esami non invasivi, che possono consentire di diagnosticare patologie renali congenite altrimenti misconosciute e permettono di comprendere in parte l’attività vescicale e del basso apparato urinario. Infatti l’esame ecografico deve essere condotto a vescica piena e successivamente dopo minzione, con particolare attenzione alla morfologia e alla capacità vescicale, allo spessore della parete vescicale (aumentato in caso di flogosi, disfunzioni vescicali e disturbi dello svuotamento) ed alla eventuale presenza di residuo postminzionale da svuotamento vescicale incompleto (su base in genere disfunzionale nella bambina; da possibile ostruzione organica, quali ad esempio valvole minori dell’uretra posteriore, nel maschio). Nei casi in cui il primo livello diagnostico abbia rivelato il sospetto di una patologia sottostante diversa dall’EN, saranno richieste indagini ulteriori. La presenza di infezioni urinarie, disturbi minzionali diurni, alterazioni ecografiche (quali aumento dello spessore della parete vescicale, presenza di residuo postminzionale, dilatazioni delle vie escretrici), suggeriscono l’esecuzione di una cistouretrografia minzionale per la valutazione della morfologia vescicale ed uretrale e di eventuali reflussi vescico-ureterali. Ulteriori indagini quali la scintigrafia renale, indagini urodinamiche e la cistoscopia, possono essere indicati in pazienti selezionati previa indicazione da parte dello specialista urologo. L’esecuzione di una RMN della colonna nel sospetto di un disrafismo spinale può essere indicata in un paziente con lesioni cutanee in regione lombo-sacrale o stipsi associata a disturbi minzionali e deficit agli arti inferiori. Gli esami strumentali possono mostrare in oltre il 10-20% dei pazienti con disturbi minzionali la presenza di significative patologie urologiche. TERAPIA Il raggiungimento del controllo sfinterico rappresenta una tappa importante nella storia dello sviluppo psicomotorio del bambino, perché implica sia la maturazione di una molteplicità di funzioni che l’interazione con il contesto sociale in cui il bambino è inserito. Da un lato occorre che il sistema anatomo-funzionale deputato a tale controllo si sviluppi adeguatamente, dall’altro è impossibile scindere il controllo stesso dal condizionamento sociale cui il bambino viene sottoposto. Per tali motivi quando si parla di terapia dell’EN vengono posti immediatamente alcuni quesiti: perché intraprendere una terapia, chi e quando trattare, come intervenire.
La multifattorialità dell’EN è comunque il principale fattore da considerare per orientarsi verso una terapia appropriata. Una volta escluse le patologie organiche associate, consigli di carattere generale comprendono: 1. spiegare ai genitori che non si tratta di una patologia, ma di un disturbo che può beneficiare di un trattamento con il fine principale di ridurre prima il numero di notti bagnate e poi di portare alla scomparsa del problema stesso; 2. motivare il bambino rendendolo il “protagonista” delle procedure da intraprendere e non la vittima delle decisioni di altri, utilizzando un vocabolario facilmente comprensibile; 3. far rispettare al bambino alcune norme igienico-alimentari: urinare prima di andare a letto, limitare l’assunzione di liquidi nelle ore serali, non bere bevande gasate, effettuare un’adeguata pulizia dei genitali, etc; 4. scoraggiare punizioni o umiliazioni del bambino da parte dei genitori o di altri adulti. Chi e quando trattare In generale qualsiasi tipo di terapia va cominciata dopo il quinto anno di età e dopo un periodo di osservazione di almeno un mese, durante il quale il bambino dovrà annotare con attenzione il numero di notti bagnate. L’epoca di inizio del trattamento, tuttavia, è un’indicazione puramente teorica e convenzionale e deve prendere in considerazione diversi aspetti della vita psico-affettiva, sociale e comportamentale del bambino che soffre di EN. Bisogna intervenire quando la richiesta di “voler guarire” viene espressa in maniera esplicita da parte del bambino e della sua famiglia. Perché intraprendere una terapia • Per l’impatto che l’EN può avere sulla sfera psico-comportamentale del bambino. • Per la certezza che la causa principale dell’EN monosintomatica non è da ricercarsi in generici motivi psicologici, ma, al contrario è proprio la condizione di enuretico che può comportare, se perdura nel tempo, delle problematiche di tipo psico-emotivo. • Per le possibili ripercussioni sull’identità sessuale del soggetto e sulla possibilità di generare complessi di inferiorità e di inadeguatezza rispetto ai coetanei. • Per migliorare la qualità di vita dei bambini, che traggono beneficio dalla terapia, e delle loro famiglie. Come trattare Varie sono le strategie di approccio ai pazienti con questo disturbo: si distinguono terapie comportamentali e terapie farmacologiche.
Il training comportamentale è finalizzato alla responsabilizzazione del bambino e si avvale di eliminazione del pannolino di notte, impegno al mattino nel riordino del letto, compilazione del diario minzionale. Il training vescicale può essere finalizzato sia alla diminuzione del tono e della contrattilità della vescica, tramite minzioni frequenti ad orario prefissato e acquisizione della percezione di riempimento, che all’aumento del tono sfinteriale, tramite interruzione del mitto e ripresa dopo breve intervallo di tempo, trattenendo le urine quando compare lo stimolo e dilazionando la minzione il più a lungo possibile. Ad ogni modo, nonostante siano stati proposti nuovi interventi terapeutici, i pilastri della terapia moderna rimangono l’allarme acustico, la desmopressina e l’imipramina. L’allarme acustico consiste in un apparecchio in grado di emettere un segnale acustico quando il bambino bagna il letto, le mutandine o il pigiama. Il principio si basa sulla creazione di un riflesso condizionato che, inizialmente, determina un risveglio del bambino alla comparsa delle prime gocce di urina e, nel tempo, porta ad una soppressione delle contrazioni detrusoriali che precedono l’atto della minzione. I risultati di questo intervento sono molto validi. I limiti sono costituiti dalla necessità che si verifichi una sola minzione per notte, che non si tratti di una EN saltuaria e che la compliance familiare sia buona. La desmopressina (dDAVP), un analogo sintetico dell’ADH, oltre ad avere una azione antidiuretica, facilita il risveglio e riduce la contrattilità vescicale. Recenti studi hanno dimostrato un efficacia della terapia a distanza di 3-6 mesi nel 60-70% dei casi. Il trattamento va iniziato con una dose di 120 μg per via sublinguale, che ha sostituito le compresse da 0,2 mg per os. Tuttavia esistono due tipi di pazienti: gli “early responders” che, già dopo un mese, presentano una riduzione del numero di notti bagnate del 50%, e i “late responders”, che raggiungono questo obiettivo in genere dopo 40-60 giorni. È opportuno, quindi, attendere questo periodo di tempo prima di incrementare la dose di dDAVP fino ad un massimo di 240 μg. La durata della terapia deve essere di almeno 3 mesi con la possibilità di ripetere il ciclo terapeutico. L’interruzione del trattamento non ha ancora indicazioni precise, anche se una graduale sospensione della terapia permette di avere una minor percentuale di ricadute. Si considera come ricaduta il rilievo di due notti bagnate nell’arco di 15 giorni. La terapia con imipramina ha trovato consensi in passato per i suoi effetti antispastici e anticolinergici. Inoltre il farmaco sembrerebbe avere un effetto sul riassorbimento del sodio a livello dell’ansa di Henle. Il suo uso è limitato, però, dallo sviluppo del meccanismo di tolleranza e da effetti collaterali, primo fra tutti la cardiotossicità. Per tale motivo è stato proposto l’uso di altri antidepressivi triciclici, quali la viloxazina, che renderebbe più superficiale il sonno dei “dormitori profondi” a
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fronte di una maggiore maneggevolezza e di minori effetti collaterali, specie miocardici. Comunque per i suoi effetti collaterali e per la sua giore maneggevolezza di minori effetti collaterali, specie miocardici. minore efficacia quandoe comparata con DDAVP, l’imipramina resta un Comunque per i suoi effetti collaterali e per la sua minore quantrattamento di seconda scelta in bambini non respondersefficacia alla DDAVP do comparata con DDAVP, l’imipramina resta un trattamento di seconda e/o all’allarme acustico o in associazione alla DDAVP in bambini difsceltada intrattare. bambini non responders alla DDAVP e/o all’allarme acustico o ficili in associazione DDAVP in bambini difficilialla da trattare. In caso di turbealla minzionali diurne si ricorre somministrazione di In caso di turbe minzionali diurne si ricorre alla somministrazione di antianticolinergici come l’ossibutinina cloridrato o la tolterodina, da soli o colinergici come l’ossibutinina cloridrato o la tolterodina, da soli o in asin associazione con desmopressina. Questi farmaci agiscono riducendo sociazione con desmopressina. Questi farmaci agiscono riducendo le conle contrazioni vescicali non inibite, migliorando la compliance vescicale trazioni vescicali non inibite, migliorando la compliance vescicale e bloce bloccando i canali del calcio. cando i canali del calcio. Bambino enuretico Anamnesi Diario minzionale Esame obiettivo
ENURESI MONOSINTOMATICA
INCONTINENZA URINARIA
Esame obiettivo Misurazione P.A. Peso del pannolino +/- indagini diagnostiche (es. urine, urinocoltura, eco renale e vescicale)
Esame obiettivo + indagini diagnostiche (es. ematici, es. urine, urinocoltura, eco, urodinamica, ...)
Sospetto di patologia organica
Sospetto di patologia organica
No
1 minzione per notte, buona compliance familiare ALLARME ACUSTICO
Più di 1 minzione per notte, abbondanti quantità di urine
Si
No
Esami strumentali II livello + terapia specifica
ANTICOLINERGICI Ossibutinina (0,1/mg/kg/dose 2 volte al giorno) Tolterodina (0,5-2 mg/kg/dose 2 volte al giorno)
+/- DDAVP DDAVP 0,2 mg per os
Fig. 11 -- Algoritmo Algoritmo decisionale Fig. decisionale nella nellagestione gestionedel delpaziente pazienteenuretico enuretico
dDAVP dose iniziale 120 μg per via sublinguale
Risposta clinica NEGATIVA
Aumentare dose a 180 μg per via sublinguale
Dopo 2 settimane
Dopo 2 settimane
Risposta clinica NEGATIVA
Aumentare dose a 240 μg per via sublinguale
Dopo 2 settimane
Risposta clinica POSITIVA
Risposta clinica POSITIVA
Risposta clinica POSITIVA
Risposta clinica NEGATIVA
Continuare terapia per 3 mesi
Continuare terapia per 3 mesi
Continuare terapia per 3 mesi
OUT
Al termine dei 3 mesi di terapia wash out di 2 settimane Completo controllo della minzione
Sì
Sospendere dDAVP
No Continuare dDAVP per altri 3 mesi al dosaggio precedentemente individuato
Fig. 2 - Protocollo di trattamento dell’enuresi con desmopressina
Bibliografia essenziale - Austin PF, Bauer SB, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2014; 191: 1863-5. - Ferrara P, De Angelis MC, et al.Possible impact of comorbid conditions on the persistence of nocturnal enuresis: results of a long-term follow-up study. Urol J. 2014;11:1777-82. - Vande Walle J, Rittig S, et al. American Academy of Pediatrics; European Society for Paediatric Urology; European Society for Paediatric Nephrology; International Children’s Continence Society. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171:971-83.
