BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
NILAI
Standar: 3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana. Kriteria: 3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas. Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan ditetapkan Penanggung Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis. • Penanggung jawab manajemen manajemen mutu tersebut bertanggung bertanggung jawab dalam menyusun menyusun pedoman (manual) mutu dan dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi Dokumen Fakta dan standar akreditasi analisis Dokume Dokume Rekaman n yang n lain implementa perlu yang si dan bukti disusun perlu lain yang sebagai disiapka perlu regulasi n disiapkan internal 1. Pimpinan 1. tercantum dlm manul mutu SK Puskesmas 2. SK penugasan penugasan PJ mutu mutu penangg menetapkan a. struktur tim mutu dg dg 2 alternatif ung Penanggung b. nama2 tim mutu jawab jawab c. uraian tugas manaje
Rekomend asi
manajemen mutu.
1. menjamin penerapan2 dan pemeliharaan proses2 men yg dibutuhkan oleh standar mutu yg ditetapkan mutu diseluruh unit kerja 2. menyusun pedoman mutu dan standar operasional prosedur yg disahkan oleh kepala puskesmas 3 menyusun kebijakan mutu dan indikator mutu sesuai dg ketentuan 4. memastikan SOP telah diterapkan 5. memastikan pemantauan proses diunit kerja 6. memastikan pengendalian, ketidak sesuaian layanan adminisrasi manajemen dan pelayanan UKM dan UKP 7. memastikan pengukuran indikator mutu disetiap unit pelayanan 8. mengkoordinasikan mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidaksesuaian layanan puskesmas/FKTP 9. membangun kapasitas kapasitas organisasi utk mencapai mencapai visi danmisi puskesmas 10. memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi persyaratan pelanggan 11 memastikan terlaksananya AI dan TM 12. memastikan & mengelola survei kepuasan pelanggan dan penanganan saran/keluhan pelanggan Sekretaris Tim Mutu 1. Membantu ketua tim mutu utk membuat, mengelola dan mendistribusikan dokumen mutu 2. Membantu manajemn revresentatif utk membuat perencanaan perencanaan implementasi SMM 3. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan
dokumen eksternal yg dibutuhkan utk masing2 unit kerja 4. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dg implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan meteri 5. Memastikan pengukuran indikator mutu t elah dilaksanakan 6. Memastikan pengukuran indikator mutu t elah dilaksanakan 7. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan mendokumentasikan laporan pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian layanan dan monitoring monitoring proses peningkatan peningkatan mutu layanan 8. Mendokumentasikan Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sisten manajemen mutu : notulen rapat priodik, pertemuan evaluasi/ monitorin penerapan SMM dll 9. Membuat back up dokumen SMM secara berkala 10.Memastikan 10.Memastikan implementasi SMM sesuai dengan rencana 11.Melaksanakan 11.Melaksanakan monitoring proses layanan seluruh nit kerja 12.Mengkoordinir 12.Mengkoordinir rapat priodik dan pertemuan pertemuan evaluasi /monitoring penerapan SMM 13. 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung
Ditemukan SK yg mencakup uraian tugas, wewenang dan TJ manajemn mutu berdasarkan WMM, pokja admin, pokja UKM dan pokja UKP
Uraian tugas,we wenang dan tanggun
jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
Lokakarya penyusunan pedoman peningkatan mutu dan kinerja 1. Pedoman manual mutu (halaman 9-12) di buku pedoman penyusunan akreditasi sesuai visi, misi dan tujuan puskesmas 2. Bukti tertulis proses penyusunan manual mutu daftar hadir, undangan notulen (DUN)
Lokakarya penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai 1. SK pemberlakuan pedoman MM 2. Bukti tertulis proses penyusunan manual mutu, daftar hadir, undangan, notulen (DUN)
g jawab penangg ung jawab manaje men mutu. Pedoma . n peningka tan mutu dan kinerja puskesm as
SK Kepala Puskesm as tentang Kebijaka n mutu.
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalanga n komitmen bersama Sda
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Lokakarya penggalangan komitmen . Sda & Puskesmas, 1. Bukti workshop/lokakarya workshop/lokakarya penggalangan Bukti yang Penanggung komitmen DUN menunjukka jawab Upaya 2. Bukti komitmen bersama berupa ttd/foto n adanya Puskesmas, dan bersama Komitmen Pelaksana bersama Kegiatan seluruh Puskesmas jajaran berkomitmen puskesmas untuk untuk meningkatkan meningkatka mutu dan kinerja n mutu dan secara konsisten kinerja dan (pernyataan berkesinambung tertulis, an. foto). Kriteria: 3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari. Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor dimonitor serta ditindaklanjuti. ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik periodik melakukan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen untuk untuk membahas umpan umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan : manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi Dokumen Fakta dan persyaratan standar akreditasi analisis Dokume Dokume Rekam n yang n lain implementa perlu yan si dan bukti disusun perlu lain yang sebagai disiapka perlu regulasi n disiapkan internal 1. Ada rencana Lokakarya penyusunan program mutu puskesmas Rencana Bukti kegiatan dan keselamatan pasien (kaitkan dengan bab VI dan tahunan pelaksanaan perbaikan mutu IX) perbaika lokakarya dan kinerja 1. Rencana tahunan program kerja yg berisi n mutu penyusunan Puskesmas. kegiatan, tujuan sasaran, waktu pelaksanaan, pelaksanaan, dan rencana waktu evaluasi pe laksanaan dan PJ kegiatan kinerja (program) utk perbaikan mutu dan kinerja termasuk puskesm mutu admen, UKM dan UKP as. puskesmas 2. Dasar rencana kera : dan a. Ada proses identifikasi masalah (PDCA) oleh keselamatan koordinator unit dan program WMM pasien bila diperlukan dilakukan audit melakukan audit kapusk WMM utk dilakukan perencanaan perbaikan b. Umpan balik dari pelanggan WMM bila diperlukan dilakukan audit melakukan audit Kapus WMM utk dilakukan perencanaan perbaikan
Rekomend asi
c. Penentuan prioritas masalah yg akan diselesaikan
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dengan rencana yang disusun, terlaksananya upaya perbaikan mutu di tiap unit pelayanan (Manajemen, UKM dan UKP) melalui proses PDCA, dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 1. bukti implementasi dibandingkan dg rencana kerja 2. Bukti rekaman DUN RTM sesuai dg isi pertemuan perbaikan mutu
.
.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 1. Tercantum dalam MM 2. SOP pertemuan TM utk membahas umapan balik 3. Laporan RTM
SOP pertemu an tinjauan manaje men.
Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi .
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen. 1. Dalam laporan RTM harus ada rekomendasi perbaikan utk ditindak lanjuti dan dievaluasi 2. Laporan pelaksanaan perbaikan mutu dan perbaikan kinerja (lihat/cek dg dokumen progrm kerja
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manaje men,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil peremuan tinjauan manajemen
Kriteria: 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja. Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja kinerja Puskesmas Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas. Elemen Penilaian
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi
Dokumen Dokumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal
Dokumen lain yang perlu disiapkan
Rekaman implement asi dan bukti lain yang perlu disusun
Fakta dan analisis
Rekomendasi
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Sosialisasi kebijakan dan program mutu, dan peran masing-masing karyawan sehingga terjadi Pemahaman peran masingmasing dalam peningkatan mutu
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pembahasan dalam lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak-pihak terkait dan peran dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Wawancara sesuai dg manual ttg tugas masing2 petugas dalam program peningkatan mutu ( lihat uraian tugas dan indikator mutu) diwawancarai diwawancarai minmal 5 org mewakili pimpinan, admen, UKM dan UKP Hasil lebih adri 80% di EP 1 (crosschek dg uraian tugas)
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dg wawancara
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien .
Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkata n mutu puskesmas dan keselamata n pasien
Bukti pelaksanaa n lokakarya mini untuk mengidenti fikasi pihak terkait dan peran mereka dalam peningkata n mutu dan kinerja puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Lokakarya dengan lintas sektor dan pengguna pelayanan puskesmas, kader, tokoh masyarakat untuk menjaring ideide ataupun masukan untuk peningkatan mutu dan kinerja puskesmas baik kinerja manajerial, ukm dan ukp, dan tindak lanjut terhadap ide-ide peningkatan yang disampaikan. Pertemuan-pertemuan Pertemuan-pertemuan di tiap unit pelayanan untuk menjaring ide-ide perbaikan dan tindak lanjutnya Notulen rapat yg menjelaskan ide2 pihak2 terkait utk meningkatkan mutu dan kinerja (lihat notulen RTM (lihat 3.1.2.1)
Bukti-bukti penjaringa n ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat , loka karya lintas program, pertemuan — ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
Kriteria: 3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik. Pokok Pikiran: • Upaya perbaikan perbaikan mutu dan kinerja kinerja perlu dievaluasi dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Fakta Rekomedasi
untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaransasaran/indikator -indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Dokumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal
Pengumpulan data indikator mutu/kinerja baik manajerial, ukm dan ukp Analisis data kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja Laporan kinerja berupa laporan audit internal hasil perbaikan mutu dan kinerja Crosschek dg program perbaikan kinerja tim mutu Dibentuknya tim audit internal Pelaksanaan audit internal Pelatihan tim audit internal. 1. SK penugas tiim audit 2. Pedoman audit internal 3. SOP audit internal 4. Program kerja 5. Peatihan tim audit
Rencana/prog ram kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan periodik. SOP audit internal
Dokumen lainyang perlu disiapkan di Puskesmas
Rekam implement asi dan bukti lain yang perlu disiapkan Bukti pelaksanaa n pengumpul an data kinerja, analisis, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaa n audit internal
dan analisis
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
1. ada laporan hasil audit yg sudah di ttd oleh Kapus 2. laporan sudah disampaikan ke WMM dan PJ upaya (bukti berupa tanda terima)
.
Laporan hasil audit internal
Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh masing-masing unit pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala puskesmas Laporan tindak lanjut temuan dan rekomendasi tim audit intrnal terhadap pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
.
Bukti pelaksanaa n rekomenda si terhadap hasil temuan dan rekomenda si audit internal. Laporan
5. Terlaksananya Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Tindak lanjut jika terjadi masalah SOP rujukan yang tidak dapat diselesaikan jika tidak sendiri oleh puskesmas dalam dapat bentuk melakukan rujukan ke menyelesaika Dinas Kesehatan Kabupaten/Kita. Kabupaten/Kita. n masalah - Ada bukti berupa hasil surat/laporan ke dinkes rekomendasi atau pihak lain utk masalah audit internal rekomendasi tim audit yg tdk bisa dilakukan oleh pusk. Atau rekomendasi tim audit dapat diselesaikan di tingkat puskesmas
.
tindak lanjut temuan audit internal Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota jika maslah tidak dapat diselesaika n sendiri oleh puskesmas
Kriteria: 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas Pokok Pikiran: • Sesuai dengan prinsip prinsip perbaikan mutu dan kinerja kinerja yang berfokus pada pengguna, pengguna, maka pengguna dan masyarakat masyarakat diharapkan berperan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. • Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan dilak ukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada. Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi
Lokakarya untuk mendapat masukan dari pengguna dan lintas sektor tentang mutu/kinerja puskesmas, dan mekanisme lain untuk memperoleh asupan, misalnya melalui kotak saran, sms, call center, dsb 1. Pedoman mutu harus mencakup asupan pengguna 2. SOP asupan pengguna ttg kinerja pusk Pelaksanaan survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat 1. Bukti pelaksanaan survei ( ada Kerangka acuan, yg meliputi tepat tujuan, tepat responden, tepat sasaran, tepat waktu, tepat lokasi, tepat sampling, tepat instrumen, tepat metode 2. Bukti pertemuan forum2
Dokumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal Kebijakan dan SOP pelaksanaa n lokakarya, SOP untuk mendapatk an asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dokumen Dokumenla in yang peru disiapkan di Puskesmas
.
Fakta dan Rekam implementa analisis si dan bukti lain yang perlu disiapkan Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forumforum pemberdaya an masyarakat
Rekomendasi
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forumforum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
pemberdayaan pemberdayaan masyarakat (DUN)
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan - Bukti analisis hasil survei atau masukan melalui forum2 pemberdayaan masy (chek dg dokumen rencana perbaikan) analisa hasil survei/masukan, survei/masukan, analisis dan TL dapat berupa matriks tau tabel
.
Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
Kriteria: 3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan tindakan preventif. Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator Sasaran/indikator perbaikan mutu dan dan kinerja perlu disusun sebagai sebagai tolok ukur upaya perbaikan perbaikan mutu dan kinerja. • Dalam penilaian kinerja kinerja Puskesmas, jika terjadi terjadi hasil yang tidak sesuai harus harus ditindaklanjuti ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindaka tindaka n korektif. • Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali • Upaya preventif dilakukan dilakukan dengan mengantisipasi mengantisipasi kemungkinan kemungkinan terjadinya hasil hasil yang tidak sesuai. • Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
Pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas 1. Terdapat indikator mutu dan kinerja didlm pedoman mutu 2. Lihat SK pemberlakukan pedoman mutu dan indikator mutu
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.berdasarkan kinerja.berdasarkan hasil analisis capaian kinerja maupun masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna - Bukti tertulis didalam hasil audit internal meliputi 3 pokja (lihat ep 3.1.4.3)
Dokumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas,
Dokumen Dokumen lain yang peru disiapkan di Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota tentang SPM.
Rekaman implement asi dan bukti lain yang perlu disiapkan Bukti pelaksanaa n pengumpul an data indikator mutu/kiner ja puskesmas baik manajerial, ukm, dan ukp
Bukti pelaksanaa n upaya perbaikan mutu/kiner ja
Fakta dan analisis
Rekomendasi
3. Ada prosedur 1. tersedia dokumen hasil audit tindakan korektif. 2. SOP tindakan korektif yg memuat RCA lihat materi workshop KP isi SOP dilampirkan
SOP tindakan korektif.
4. Ada prosedur tindakan preventif.
SOP tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/progr am dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
1. tersedia dokumen mapping hazard and risk (clinical staff, non Clinical staff, fasilitiesand financial, patient care releated 2. SOP tindakan preventif yg memuat FMEA Tindak lanjut terhadap masalah dalam bentuk koreksi, dan tindakan korektif terhadap masalah yang terjadi. Adanya upaya antisipatif untuk menganalisis kemungkinan terjadinya masalah potensial yang ditindak lanjuti dengan tindakan preventif 1. Laporan pelaksanaan perbaikan mutu dan perbaikan kinerja (lihat dicek dg dokumen program kerja) dikriteria 3.1.2 EP4 utk tindakan korektif 2. Dokumen mapping hazard dan risk di 3.1.6 EP 4 untuk tindakan preventif 3. Dokumen laporan
Bukti pelaksanaa n tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. Bukti dilaksanaka nnya upaya preventif untuk mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi
pelaksanaan tindakan korektif 4. Dokumen laporan pelaksanaan tindakan preventif
Kriteria: 3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding ( benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas. Pokok Pikiran: • Bila dimungkinkan dilakukan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Upaya/Kegiatan Puskesmas. • Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan membandingkan capaian indikator-indikator indikator-indikator kinerja atau perbandingan perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices). Elemen Penilaian
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi
Dokumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal
Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas
Fakta dan Rekam implemen analisis tasi dan bukti lain yang perlu disiapkan
Rekomendasi
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
Penyusunan rencana kaji banding. 1. Dokumen SA kebutuhan kaji banding 2. Notulen pertemuan pembahasahan pembahasahan tujuan kaji banding berdasarkan hasil kinerja puskesmas 3. Kerangka acuan Kaji banding
Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
Penyusunan instrumen kaji banding kinerja 1. Notulen pertemuan penyusunan penyusunan instrumen kaji banding 2. Instrumen kaji banding
Instrumen kaji banding.
Pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja 1. Surat undangan atau surat permohonan utk melakukan kaji banding 2. Surat tugas utk melakukan kaji banding 3. Dokumen laporan hasil kaji banding
.
Bukti pelaksana an kajibandin g kinerja
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
Analisis hasil kaji banding 1. Notulen pertemuan analisis dan rencana tindak lanjut kaji banding 2. Dokumen analisis dan RTL yg memuat 5 W dan 1 H kaji Banding
.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding Dokumen anlisis dan rencana TL yg memuat 5 W 1 H
Rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan Pelaksanaan tindak lanjut kaji pelaksanaan banding. tindak lanjut kaji - Dokumen laporan banding dalam pelaksanaan TL bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
Bukti analisis hasil kaji banding.
Bukti tindak lanjut kaji banding
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding. - Dokumen evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut
.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksana an kegiatan kaji banding
