BUKU BANTU PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS BAGI TIM PENDAMPING AKREDITASI BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Standar 3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana. Kriteria 3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas. P!k!k Pikiran • Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu wakil manajemen mutu! yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis. • Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman manual! mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas. "lemen Penilaian #egiatan $okumen %akta dan &ekom yang perlu analisis endasi $okumen $okumen &ekaman dilakukan yang perlu lain yang implementasi dan untuk disusun perlu bukti lain yang perlu memenuhi sebagai disiapkan disiapkan standar regulasi akreditasi internal
NILAI
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.
'. (da kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
3. (da Pedoman Peningkatan )utu dan #inerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan #epala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
*okakarya penyusunan pedoman peningkatan mutu dan kinerja
S# penanggung jawab manajemen mutu Uraian tugas,wewen ang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
.
+ukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
. #ebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman manual! mutu-Pedoman Peningkatan )utu dan #inerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
*okakarya penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
S# #epala Puskesmas tentang #ebijakan mutu.
. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana #egiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
*okakarya penggalanga n komitmen
.
Sda
Sda / +ukti yang menunjukkan adanya #omitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja pernyataan tertulis, 0oto!.
Kriteria 3.1.'. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab )anajemen )utu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan seharihari. P!k!k Pikiran • Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab )anajemen )utu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
"lemen Penilaian
1. (da rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
#egiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi *okakarya penyusunan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien kaitkan dengan bab 2 dan 4!
$okumen $okumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal &encana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
$okumen lain yan perlu disiapkan
&ekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan
+ukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana program! mutu puskesmas dan keselamatan pasien
%akta dan analisis
&ekome ndasi
'. #egiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dengan rencana yang disusun, terlaksananya upaya perbaikan mutu di tiap unit pelayanan )anajemen, U#) dan U#P! melalui proses P$5(, dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
.
.
+uktibukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan . &ekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
. S6P pertemuan tinjauan manajemen.
+ukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 7asilhasil pertemuan dan rekomendasi.
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen.
&encana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil peremuan tinjauan manajemen
Kriteria 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana #egiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja. P!k!k Pikiran
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta akti0 baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihakpihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas. "lemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana #egiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
#egiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar akreditasi Sosialisasi kebijakan dan program mutu, dan peran masingmasing karyawan sehingga terjadi Pemahaman peran masing masing dalam peningkatan mutu
$okumen $okumen yang perlu disusun sebagai regulasi internal #ebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan akti0 dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
$okumen lain yang perlu disiapkan
&ekaman implementa si dan bukti lain yang perlu disusun +ukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkata n mutu puskesmas dan keselamata n pasien
%akta dan analisis
&ekomen dasi
'. Pihakpihak terkait terlibat dan berperan akti0 dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
3. deide yang disampaikan oleh pihakpihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab ProgramUpaya Puskesmas, pelaksana. *okakarya dengan lintas sektor dan pengguna pelayanan puskesmas, kader, tokoh masyarakat untuk menjaring ideide ataupun masukan untuk peningkatan mutu dan kinerja puskesmas baik kinerja manajerial, ukm dan ukp, dan tindak lanjut terhadap ideide peningkatan yang disampaikan.
#eterlibatan pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
denti8kasi pihakpihak terkait dan peran masing masing.
9 19
+uktibukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat , loka karya lintas program, pertemuan : ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
Pertemuan pertemuan di tiap unit pelayanan untuk menjaring ide ide perbaikan dan tindak lanjutnya
Kriteria 3.1.. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik. P!k!k Pikiran • Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaransasaran-indikatorindikator yang ditetapkan. 7asil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program- Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. • ;ika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke $inas #esehatan #abupaten-#ota untuk ditindak lanjuti. "lemen Penilaian #egiatan yang $okumen %akta dan &ekomed perlu dilakukan analisis asi $okumen $okumen &ekam untuk memenuhi yang perlu lainyang implementa persyaratan disusun perlu si dan bukti standar sebagai disiapkan di lain yang akreditasi regulasi Puskesmas perlu internal
disiapkan
1. $ata kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
'. $ilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaransasaran-indikator indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Pengumpulan data indikator mutu-kinerja baik manajerial, ukm dan ukp (nalisis data kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja $ibentuknya tim audit internal Pelaksanaan audit internal Pelatihan tim audit internal.
+ukti pelaksanaa n pengumpul an data kinerja, analisis, dan tindak lanjut
&encana-progr am kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan periodik. S6P audit internal
+ukti pelaksanaa n audit internal
3. (da laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab )anajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
.
.
*aporan hasil audit internal
.
+ukti pelaksanaa n rekomenda si terhadap hasil temuan dan rekomenda si audit internal. *aporan tindak lanjut temuan audit internal
.
.
+ukti rujukan ke $inas #esehatan #abupaten#ota jika maslah tidak dapat diselesaika n sendiri oleh puskesmas
Kriteria 3.1.. (danya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas P!k!k Pikiran • Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang ber0okus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. #egiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. )asyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ideide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuanpertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. • Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. • +entukbentuk pemberdayaan-peran masyarakat, antara lain adalah= peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui 0orum0orum pemberdayaan masyarakat yang ada. "lemen Penilaian
#egiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
$okumen $okumen yang perlu
$okumenlai n yang peru
&ekam implementas
%akta dan analisis
&ekomen dasi
standar akreditasi
1. (da mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
'. $ilakukan survei atau masukan melalui 0orum0orum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
*okakarya untuk mendapat masukan dari pengguna dan lintas sektor tentang mutu-kinerja puskesmas, dan mekanisme lain untuk memperoleh asupan, misalnya melalui kotak saran, sms, call center, dsb Pelaksanaan survei maupun 0orum0orum pemberdayaan masyarakat
disusun sebagai regulasi internal #ebijakan dan S6P pelaksanaa n lokakarya, S6P untuk mendapatk an asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
disiapkan di Puskesmas
i dan bukti lain yang perlu disiapkan +ukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
.
+ukti pelaksanaan survei atau kegiatan 0orum0orum pemberdaya an masyarakat
3. (supan dan hasil survei maupun 0orum0orum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
(nalisis dan tindak lanjut terhadap asupan
.
+ukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
Kriteria 3.1.>. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. ;ika hasil pelayanan atau hasil Upaya-#egiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korekti0 maupun tindakan preventi0. P!k!k Pikiran • Sasaran-indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja. • $alam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korekti0. • #oreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. #ejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korekti0.
1. $itetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
Pengumpulan data indikator mutu-kinerja puskesmas
'. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.berdasark an hasil analisis capaian kinerja maupun masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna
regulasi internal
Puskesmas
perlu disiapkan
S# #epala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas,
S# #epala $inas #esehatan #abupaten#ota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, S# #epala $inas #esehatan #abupaten#ota tentang SP).
+ukti pelaksanaa n pengumpul an data indikator mutu-kinerj a puskesmas baik manajerial, ukm, dan ukp
+ukti pelaksanaa n upaya perbaikan mutu-kinerj a
3. (da prosedur tindakan korekti0.
S6P tindakan korekti0.
. (da prosedur tindakan preventi0.
S6P tindakan preventi0.
. 7asil pelayanan-program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korekti0, dan tindakan preventi0.
+ukti pelaksanaa n tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. +ukti dilaksanaka nnya upaya preventi0 untuk mencegah timbulnya masalah
yang diantisipasi
Kriteria 3.1.?. $ilakukan kegiatan kaji banding benchmarking! dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas. P!k!k Pikiran • +ila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya-#egiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. #egiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi man0aat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya-#egiatan Puskesmas. • #ajibanding dapat di0asilitasi oleh $inas #esehatan #abupaten-#ota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiati0 beberapa puskesmas untuk bersamasama melakukan kajibanding kinerja. • nstrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikatorindikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan best practices!. "lemen Penilaian #egiatan yang $okumen %akta dan &ekomen perlu dilakukan analisis dasi $okumen $okumen &ekam untuk memenuhi yang perlu lain yang implement persyaratan disusun perlu asi dan standar akreditasi sebagai disiapkan di bukti lain regulasi internal
Puskesmas
yang perlu disiapkan
1. #epala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
Penyusunan rencana kaji banding.
'. #epala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
Penyusunan instrumen kaji banding kinerja
3. #egiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
Pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja
. 7asil kaji banding dianalisis untuk mengidenti8kasi peluang perbaikan.
(nalisis hasil kaji banding
#ebijakan, rencana dan S6P kajibanding kerangka acuan kaji banding!. nstrumen kaji banding.
.
.
+ukti pelaksana an kajibandin g kinerja
+ukti analisis hasil kaji banding.
. $isusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding
&encana tindak lanjut kaji banding.
>. $ilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding.
+ukti tindak lanjut kaji banding
?. $ilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan man0aatnya.
Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding.
.
7asil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksana an kegiatan kaji banding
