CANCER DE CUELLO UTERINO EPIDEMIOLOGIA • Segundo tumor mas frecuente en mujeres en el mundo • 470.000 casos nuevos cada año y 233.000 muertes • el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino se detectan en países en desarrollo • mas de 2/3 partes se diagnostican en estados avanzados • en Colombia es un problema de salud publica • se estima 6.800 casos nuevos al año y 3000 muertes anuales • Cáncer mas frecuente en la mujer, 2005 represento una tasa de incidencia de 33x 100.000 mujeres • mortalidad de 11x 100.000 mujeres INCIDENCIA incide por 100.000 mujeres Incidencia invasora: desde el año 1945 (30) ha disminuido a 1990 (9) Mortalidad: 1945(20) ha disminuido a 1990(3) Incidencia insitu: desde 1945(<5) ha aumentado a 1990(29). FACTORES DE RIESGO DE CANCER CERVICAL Y SUS LESIONES PRECURSORAS. Factores demográficos: • edad • raza(negros, hispanos, indoamericanos) • lugar de residencia(africa, asia, america latina) • bajo nivel socieconomico • bajo nivel educativo Estilo de vida y factores sexuales • mayor numero de compañeros sexuales • edad temprana de inicio de relaciones sexuales • tabaquismo • uso prolongado de anticonceptivos orales • dieta baja en folatos, carotenos y vit c Factores médicos y ginecológicos • multípara • edad temprana de primer embarazo • enfermedades de transmisión sexual: lesión asociadas a HPV, herpes genital • infección con tipos específicos de HPV • escaso screening citológico • inmunosupresión (cualquier causa) CLASIFICACION DE TIPOS DE HPV • Tipos de bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 61, 72, 81 • Tipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82. • Posible alto riesgo: 26, 66, 73 TIEMPO DE TRANSICION DE VARIOS GRADOS DE DISPLASIA A CARCINOMA IN SITU • Muy leve displasia 86 meses CIS • displasia leve 64 meses CIS • displasia moderada 30 meses CIS • displasia severa 12 meses CIS CUADRO CLINICO • asintomático en las lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1 – IA2)
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sangrado genital sinusorragia dispareunia dolor pélvico síntomas digestivos y urinarios
CLASIFICACION HISTOPATOLOGIA • carcinoma de cll escamosas • adenocarcinoma • otros tumores específicos DIAGNOSTICO • citología • colposcopia • biopsia • conizacion COLPOSCOPIA Lesión de bajo grado Epitelio acetobianco • Brillante • Semitransparente • Blanco nieve
Lesión de alto grado • Opaca • Denso • Blanco
Superficie: plana
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Descamacion: • Difusa, irregular, vellosa • Ausencia de línea de demarcación interna
• Aguda, línea recta • Línea de demarcación interna puede estar presente
Vasos: finos, forma regular, calibre uniforma, patrón arborizante
Plana o contorno irregular
• Mosaico, Punteado de la base, asociado a vasos dilatados, gruesos, aumenta distancia intercapilar
CONIZACION DIAGNOSTICA Indicaciones • Falta de correlacion citología- colposcopia biopsia • Dx de carcinoma microinvasor • Sospecha de lesión endocervical alta • Diagnostico de adenocarcinoma in situ • Como parte del estudio de AGS. ESTADIFICACION (FIGO 1992) I: LIMITADO AL CUELLO UTERINO • IA1 hasta 3 mm de profundidad y 7 mm en extension • IA2 3- 5 mm de profundidad y 7 mm en extension • IB1 lesion < 4 cm de diámetro • IB2 lesion > 4 cm de diámetro
II: • IIA: no hay comrpomiso parametrial obvio pero se encuentra efectada la vagina hasta 2/3 superiores • IIB afecta el parametrio sin alcanzar la pared pélvica. III • •
IIIA sin extensión a la pared pélvica pero si al tercio inferior de la vagina III B extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal
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IVA compromiso de la mucosa vesical o recto IVB metástasis a distancia
IV
FACTORES PREDICTORES DE PRONOSTICO • Estado clínico • Tipo histológico • Grado de diferenciacion • Volumen tumoral • Compromiso parametrial • Edad • Estado general • Compromiso ganglionar y linfovascular • Márgenes quirúrgicos positivos. TRATAMIENTO LE de bajo grado: VPH Y NIC I Observacion: Metodos ablativos • Crioterapia • Cauterización • Vaporización lase Métodos excisionales • Leep • Lletz TTO DE ALTO GRADO: NIC II, NIC III, carcinoma in situ Metodos conservadores • Ablativos • Excisionales - Conizacion terapéutico Métodos no conservadores • Histerectomía abdominal ampliada. TTO CARCINOMA INVASOR IA1 • conizacion • braquiterapia IA2: histerectomía abdominal ampliada mas linfadenectomia pélvica.
IB1-IIA • histerectomía radical mas linfadenectomia mas biopsia paraortica mas ooforopexia en <40 años. • Traquelectomia radical vaginal – abdominal IB2- IIA- IIB • Quimioterapia (cisplatino) y radioterapia (teleterapia y braquiterapia) IIIA-IIIB : quimioterapia y radioterapia IVA: • •
Excenteracion pélvica Radioterapia
IVB: junta multidisciplinaria. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POST OPERATORIA • Ganglios linfáticos positivos • Extensión parametrial • Márgenes de sección positiva • Compromiso > 50% del estroma cervical SEGUIMIENTO (lesiones preinvasoras) Examen físico, citología y colposcopia Semestral por 2 años y luego anual CARCINOMA INVASOR Examen físico, citología cada 4 meses por 2 años, luego semestral tercero al quinto año y luego anual Rx de torax anual Ecografía abdominopelvica cada 6 meses por dos años y luego anual por cinco años INCIDENCIA • •
Carcinoma in situ y embarazo 1 en 750 Carcinoma invasivo y embarazo 1 en 2200
