18. Cancer de Cuello Uterino

CANCER DE CUELLO UTERINO EPIDEMIOLOGIA  Segundo tumor mas frecuente en mujeres en el mundo  470.000 casos nuevos cada año y 233.000 muertes  el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino se detectan en países en desarrollo  mas de 2/3 partes se diagnostican en estados avanzados  en Colombia es un problema de salud publica  se estima 6.800 casos nuevos al año y 3000 muertes anuales  Cáncer mas frecuente en la mujer, 2005 represento una tasa de incidencia de 33x 100.000 mujeres  mortalidad de 11x 100.000 mujeres INCIDENCIA  incide por 100.000 mujeres Incidencia invasora: desde el año 1945 (30) ha disminuido a 1990 (9) Mortalidad: 1945(20) ha disminuido a 1990(3) Incidencia insitu: desde 1945(<5) ha aumentado a 1990(29). FACTORES DE RIESGO DE CANCER CERVICAL Y SUS LESIONES PRECURSORAS. Factores demográficos:  edad  raza(negros, hispanos, indoamericanos)  lugar de residencia(africa, asia, america latina)  bajo nivel socieconomico  bajo nivel educativo Estilo de vida y factores sexuales  mayor numero de compañeros sexuales  edad temprana de inicio de relaciones sexuales  tabaquismo  uso prolongado de anticonceptivos orales  dieta baja en folatos, carotenos y vit c Factores médicos y ginecológicos  multípara  edad temprana de primer embarazo  enfermedades de transmisión sexual: lesión asociadas a HPV, herpes genital  infección con tipos específicos de HPV  escaso screening citológico  inmunosupresión (cualquier causa) CLASIFICACION DE TIPOS DE HPV  Tipos de bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 61, 72, 81  Tipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82.  Posible alto riesgo: 26, 66, 73 TIEMPO DE TRANSICION DE VARIOS GRADOS DE DISPLASIA A CARCINOMA IN SITU  Muy leve displasia  86 meses  CIS  displasia leve  64 meses  CIS  displasia moderada 30 meses  CIS  displasia severa 12 meses  CIS CUADRO CLINICO  asintomático en las lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1 – IA2)

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sangrado genital sinusorragia dispareunia dolor pélvico síntomas digestivos y urinarios

CLASIFICACION HISTOPATOLOGIA  carcinoma de cll escamosas  adenocarcinoma  otros tumores específicos DIAGNOSTICO  citología  colposcopia  biopsia  conizacion COLPOSCOPIA Lesión de bajo grado Epitelio acetobianco  Brillante  Semitransparente  Blanco nieve

Lesión de alto grado  Opaca  Denso  Blanco

Superficie: plana

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Descamacion:  Difusa, irregular, vellosa  Ausencia de línea de demarcación interna

 Aguda, línea recta  Línea de demarcación interna puede estar presente

Vasos: finos, forma regular, calibre uniforma, patrón arborizante

Plana o contorno irregular

 Mosaico, Punteado de la base, asociado a vasos dilatados, gruesos, aumenta distancia intercapilar

CONIZACION DIAGNOSTICA Indicaciones  Falta de correlacion citología- colposcopia biopsia  Dx de carcinoma microinvasor  Sospecha de lesión endocervical alta  Diagnostico de adenocarcinoma in situ  Como parte del estudio de AGS. ESTADIFICACION (FIGO 1992) I: LIMITADO AL CUELLO UTERINO  IA1 hasta 3 mm de profundidad y 7 mm en extension  IA2 3- 5 mm de profundidad y 7 mm en extension  IB1 lesion < 4 cm de diámetro  IB2 lesion > 4 cm de diámetro

II:  IIA: no hay comrpomiso parametrial obvio pero se encuentra efectada la vagina hasta 2/3 superiores  IIB afecta el parametrio sin alcanzar la pared pélvica. III  

IIIA sin extensión a la pared pélvica pero si al tercio inferior de la vagina III B extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal

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IVA compromiso de la mucosa vesical o recto IVB metástasis a distancia

IV

FACTORES PREDICTORES DE PRONOSTICO  Estado clínico  Tipo histológico  Grado de diferenciacion  Volumen tumoral  Compromiso parametrial  Edad  Estado general  Compromiso ganglionar y linfovascular  Márgenes quirúrgicos positivos. TRATAMIENTO LE de bajo grado: VPH Y NIC I Observacion: Metodos ablativos  Crioterapia  Cauterización  Vaporización lase Métodos excisionales  Leep  Lletz TTO DE ALTO GRADO: NIC II, NIC III, carcinoma in situ Metodos conservadores  Ablativos  Excisionales - Conizacion terapéutico Métodos no conservadores  Histerectomía abdominal ampliada. TTO CARCINOMA INVASOR IA1  conizacion  braquiterapia IA2: histerectomía abdominal ampliada mas linfadenectomia pélvica.

IB1-IIA  histerectomía radical mas linfadenectomia mas biopsia paraortica mas ooforopexia en <40 años.  Traquelectomia radical vaginal – abdominal IB2- IIA- IIB  Quimioterapia (cisplatino) y radioterapia (teleterapia y braquiterapia) IIIA-IIIB : quimioterapia y radioterapia IVA:  

Excenteracion pélvica Radioterapia

IVB: junta multidisciplinaria. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POST OPERATORIA  Ganglios linfáticos positivos  Extensión parametrial  Márgenes de sección positiva  Compromiso > 50% del estroma cervical SEGUIMIENTO (lesiones preinvasoras) Examen físico, citología y colposcopia Semestral por 2 años y luego anual CARCINOMA INVASOR Examen físico, citología cada 4 meses por 2 años, luego semestral tercero al quinto año y luego anual Rx de torax anual Ecografía abdominopelvica cada 6 meses por dos años y luego anual por cinco años INCIDENCIA  

Carcinoma in situ y embarazo 1 en 750 Carcinoma invasivo y embarazo 1 en 2200