Cancer de Cabeza y Cuello

CANCER DE CABEZA Y CUELLO EVALUACION INICIAL

Carcinoma epidermoide en más del 95% de los casos:

EXAMEN CLINICO: Clínico sistémico, nutricional e Indice de Karnofsky.

Antecedentes:

Médicos quirúrgicos familiares, profesionales, alcoholismo,

tabaquismo.

Examen ORL:

Cavidad bucal, naso-oro e hipofaringe. Laringe (laringoscopía indirecta) Fosas nasales. Areas ganglionares cervicales

Exámenes Radiológicos:

Rx. Standard del tórax. Tomografía computarizada Resonancia

Endoscopia:

magnética. Fibronasofaringolaringoscopia Fibronasofaringolaringoscopia sistemática salvo s alvo para tumores voluminosos que ocasionen disnea.

EXAMEN COMPLEMENTARIO: Exámenes hematológicos, bioquímicos.

CAVIDAD BUCAL La clasificación se aplica al carcinoma escamocelul ar de mucosas de los labios y cavidad oral que comprende las l as siguientes localizaciones: 1.

Labios: Labio superior (mucosa seca) Labio inferior (mucosa seca). Comisura labial.

2.

Mucosa bucal Mucosa húmeda de labios superior e inferior. Mucosa de cara interna de mejillas. Región retro molar. Regiones vestibulares superior e inferior.

3.

Reborde alveolar y encía superior .

4.

Reborde alveolar y encía inferior .

5.

Paladar duro (óseo) .

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6.

Lengua: Cara dorsal o superior y bordes lateral es hasta la V lingual (dos tercios anteriores). Cara ventral o inferior. Zona de inserción lingual del pilar anterior de amígdala

7. Suelo

de boca

Anterior Lateral

ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO 1.

Investigación clínica completa y examen físico minucioso de localización y extensión.

2.

l aboratorio clínico y de acuerdo a la situación Exámenes convencionales de laboratorio de cada paciente.

3.

Estudios imagenológicos:

- Rx. de tórax. - Rx. de maxilares superior e inferior. - TAC para determinar la e xtensión - Resonancia magnética (eventuales).

4.

Examen citológico control pre-tratamiento.

5.

Biopsia incisional y/o excisional de acuerdo con el tamaño de la lesión.

6.

Examen anatomo-patológico

Las indicaciones terapéuticas dependen de: La edad y el estado general. Tamaño del tumor El grado de invasión ganglionar. La presencia de otras localizaciones neoplásicas. Existencia de metástasis. Importancia de mutilación funcional y estétic a, integridad de la mandíbula. Riesgos posteriores de segundo cáncer

TRATAMIENTO CIRUGIA DE EXCERESIS: Tratamiento del tumor y áreas ganglionares ganglionares

CIRUGIA REPARADORA: Sumamente importante intervenir antes o después de la radioterapia, los objetivos son los mismos: conservar la función (fonación y deglución) lo más próximo a lo normal y un aspecto estético que permita una vida social y familiar aceptable. La reparación de partes blandas utiliza de colgajos cutáneos (nasogenianos, frontales, deltopectorales) injertos libres y actualmente sobre todo los miocutáneos. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA

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La reparación ósea en lo que concierne a la sínfisis mandibular utiliza injertos libre, colgajos costo miocutáneos (5to. arco costal), colgajos compuestos, libres con microsuturas vasculares (cresta ilíaca y peroné)

CIRUGIA DE COMPLICACIONES: En los pacientes que han recibido un tratamiento radioterapéutico con

intención curativa, especialmente en lo relacionado con las necrosis mandibulares, ya se trate de una secuestrectomía o de una hemimandibulectomía Las prótesis de inclusión se utilizan poco. Hay que tratar de evitar la laterodesviación con arcos metálicos Los injertos óseos tienen una función limitada. Los injertos miocutáneos del pectoral mayor pueden ser asociados a la toma del arco anterior de la 5ta. costilla en el mismo tiempo. En la práctica ninguna reconstrucción será efectuada si hay duda de que los resultados estéticos vayan a ser aceptables. Nota: Las Ostomías serán utilizadas de acuerdo al caso.

RADIOTERAPIA: Del tumor y áreas ganglionares Radioterapia externa: Fotones de cobaltoterapia y Aceleradores lineales (electrones). El nivel de energía es óptimo para estos tumo res semi-profundos.

Los aceleradores lineales son muy útiles sobre todo para los cánceres lateralizados de la cavidad bucal permitiendo proteger las estructuras subyacentes (médula en caso de irradiación de cadenas espinales). Las áreas irradiadas sobrepasan los límites tumorales en un primer tiempo: Una dosis de 55Gy. en 5 semanas complementando con una reducción de 15Gy. sobre tumor inicial. Con esto completamos una dosis de 65 -70 Gy en 6 - 7 semanas.

Radioterapia después de cirugía: Las dosis en general en un paciente con ganglios invadidos sin ruptura capsular (N+ R-) son aproximadamente de 55Gy en 5 semanas. Una sobredosis de 10Gy se efectuará en zonas de ruptura capsular (N+ R+).

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN CANCER DE ORL EPIDERMOIDE I LINEA Cisplatino 100mg/m2 Fluoracilo 1000mg/m2 Cada 3 ó 4 semanas.

1h. en infusión Inf. Continua

día 1 día 1 al 4 ó 5

II LINEA Ciclofosfamida 50mg/m2 Metrotexate 40mg/m2 Bleomicina 10mg/m2 Vincristina 2mg/m2 i.v. Cada 3 ó 4 semanas.

día 4 día 1 y 15 i.v o i.m. día 1,8 y 15 Total dosis 400mg. día 1,8 y 15 Total 6 dosis.

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III LINEA Ifosfamida 1500mg/m2 día 1 al 15 Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES ADENOCARCINOMAS Plaquitaxel

175mg/m2 día 1 3 horas de inf. Ifosfamida 1000mg/m2 2 hora de inf. Cisplatino 60mg Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES NASOFARINGEOS Platinol Bleomicina Fluoracilo

100mg/m2 día1 15mg/m2 En bolo i.v. + 16mg/m2 en inf. continua cada 15 días 650mg/m2 Por 5 días.

INDICACIONES TERAPEUTICAS: Tratamos a priori de ser lo menos mutilante especialmente en casos de grandes tumores y ampliar los procedimientos radicales en la medida que la cirugía reconstructiva sea posible.

TRATAMIENTO DEL TUMOR: 1.- TUMOR

T1 - T2 (menor de 3cm.)

Cirugía de excéresis (pelvi o pelviglosectomía parcial +/- mandibulectomía conservadora) con conservación de una porción del maxilar inferior precedido en ciertos casos de una Braquiterapia. 2.

TUMOR T2 (mayor de 3cm.) Cirugía Inicial + Radioterapia postoperatoria. Radioterapia 65Gy a 70 Gy (pueden ser precedido de una quimioterapia sistémica o intraarterial). Ensayos terapéuticos o neoadyuvantes.

3.

TUMOR T3 Radioterapia a la dosis de 55 Gy. evaluación a esta dosis, en caso de

desaparición del tumor o restos de menos de 2cm. dosis complementaria de 20Gy por Radioterapia externa o Braquiterapia. En casos de regresión insuficiente, cirugía de e xcéresis (volumen inicial) con reconstrucción sistemática: Glosectomía sagital o parcial. Glosectomía total en función de la extensión hacia el lado opuesto en base de lengua más hemimandibulectomía total. 4.

TUMOR T4 Quimioterapia neoadyuvante: Evaluación en 6 semanas, si hay respuesta

favorable se hará tratamiento complementario con cirugía y/o radioterapia


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5.

ENFERMOS INOPERABLES: Por causas generales o locales radioterapia e xclusiva precedida

eventualmente de quimioterapia neoadyuvante sin tentativa de rescate en casos de fracaso o no respuesta.

TRATAMIENTO DE ADENOPATIAS: La técnica que hemos utilizado sobre el tumor nos determina el tipo de tratamiento de las áreas ganglionares.

PACIENTES N0: En ausencia de contraindicaciones vaciamiento triangular (excéresis de grupos submentonianos, submaxilares, subdigástricos, suprahomohioidianos y espinal superior), más examen por congelación de los ganglios sobretodo los macroscópicamente sospechosos. El vaciamiento será completado si están

invadidos. La indicación de la radioterapia post-o peratoria depende de la histología ganglionar reportada. N + R- (sin ruptura capsular) no radioterapia complementaria sistemática. Irradiación si existen más de 3 ganglios invadidos o en caso de invasión al tercio inferior del cuello. (Es por esto de suma i mportancia que el cirujano oriente las piezas anatómicas para que el patólogo pueda reconocer la anatomía).

PACIENTES CON GANGLIOS (+): En caso de radioterapia con intención curativa las áreas ganglionares son

tratadas al mismo tiempo que el tumor. El tratamiento quirúrgico se justifica si 8 semanas después de la radioterapia persisten residuos tumorales y/o ganglionares. El vaciamiento se efectuará en función de la invasión ganglionar inicial. Radical en caso de adenopatías de más de 3cm. Conservador en caso de adenopatías menores de 3cm. En general los pacientes sometidos a Radioterapia a la dosis de 55Gy. se tratarán quirúrgicamente de la siguiente manera:

N1 - N2a:

Vaciamiento completo conservador uni o bilateral según l a localización tumoral.

N2 b1 - N2c - N3: Vaciamiento radical.

OROFARINGE La orofaringe se extiende desde la línea de unión del paladar blando y óseo al fondo del sillón gloso epiglótico. Comprende las siguientes estructuras: 1.

Pared anterior: (región gloso -epiglótica) Base de lengua (o tercio posterior situado por detrás de la V lingual).

Sillón gloso epiglótico. Cara anterior o lingual de la epiglotis. 2.

Pared lateral: Amigdalas palatinas. Fosa amigdalina y pilares del velo del paladar. Sillón gloso amigdalino PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA

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3.

Pared posterior: Area comprendida entre la proyección del borde libre del velo hacia arriba, proyección del hueso hioides hacia abajo e los pilares del velo lateralmente.

4.

Pared superior: Cara antero inferior del paladar blando: Uvula: borde libre

ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO Examen clínico y físico. Estudios imagenológicos: Rx. St. de Tórax;

TAC de estructuras orofaríngeas y/o RMN. Rx. de tejidos blandos de regiones cervicales. Biopsia: tomas apropiadas directamente o instrumentales ( epilaringoscopia, nasofaringoscopia). Laringoscopia indirecta y directa. Estas biopsias cuando no sean representativas serán efectuadas bajo anestesia general.

NOCIONES GENERALES Primera indicación irradiación e xclusiva para los pequeños tumores T1 y T2. Para los T3 y T4 radioterapia y en fun ción de la regresión tumoral

eventuales tratamientos quirúrgicos radicales con reconstrucción por injertos miocutáneos.

CIRUGIA INICIAL O DE SPUES DE RADIOTERAPIA. Vía de abordaje: Bucofaringuectomía transmaxilar más hemimandibulectomía. La excéresis será efectuada siempre tomando en cuenta el volumen tumoral inicial. Vaciamiento ganglionar sistemático uni o bilateral en función de N: Radical si N > 3cm. Conservador en caso contrario. Reparación por injertos miocútaneos del pectoral mayor o del dorsal ancho o injerto libre puestos en zonas a rep arar por microanastomosis.

1.

TUMOR T1- T2 N0: Radioterapia sobre el tumor y áreas ganglionares, dosis de 66 - 70Gy. La cirugía cualquiera que sea el sitio es reservado e xclusivamente a las no

respuestas de la radioterapia 2.

TUMOR T1 - T2 N1: Radioterapia exclusiva sobre el tumor y áreas ganglionares. Cirugía

eventual para residuos tumorales y g anglionares. 3. TUMOR T1 - T2 N2b - N2c: Los N2b serán tratados como el anterior. Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA

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4.

TUMOR T1 - T2 N3: Radioterapia exclusiva.

Tratamiento quirúrgico eventual en función de los casos. 5.

TUMOR T3 N0 - N1- N2a - N2b: Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares.

PRIMER TIEMPO: Radioterapia 46Gy se procede a reducción de campos para excluir médula y

suspendemos el campo de fosa supraclavicular en caso de enfermedad subclínica, si no hay respuesta completa se considerará radioterapia complementaria hasta completar 66Gy 6.

TUMOR T3 N3: Si N3 unilateral la misma actitud más vaciamiento radical homolateral. Si N3 bilateral: Se administrará Quimioterapia. Neoadjuvante + Radioterapia + Vaciamiento bilateral cuando haya residuo

7.

TUMOR T4: Quimioterapia Neoadjuvante a discutir.

T4 N0 - N1 - N2a - N2b - N3 unilateral operable: Se hará cirugía + radioterapia postoperatoria. T4 N3 bilateral inoperables por contraindicaciones generales o locales: Radioterapia asociada a Quimioterapia. HIPOFARINGE

DEFINICION ANATOMICA: Lesiones desarrolladas a expensas de la mucosa faringea en una zona comprendida entre: Una horizontal que pasa por el fondo del sillón glosoepiglótico y una horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides La clasificación TNM divide la hipofaringe en 3 sectores: a) Boca esofagiana b) Senos piriformes. c) Pared posterior de la faringe.

BOCA ESOFAGIANA: REGIÓN RETRO-CRICO-ARITENOIDEA Se extiende del nivel de los cartílagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartílago cricoides SENOS

PIRIFORMES:

Se extiende del repliegue faringoepiglótico a la extremidad superior del esófago cervical. Esta limitado lateralmente hacia afuer a por el cartílago tiroides y hacia adentro por la cara e xterna del repliegue aritenoepiglótico de los cartílagos aritenoides y cricoides.

PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: Se extiende del fondo del sillón glosoepiglótico a las articulaciones crico aritenoides.


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PRINCIPIOS GENERALES: PROTOCOLOS DE TIPO CONSERVADORES La sobrevida y resultados funcionales estudiados en series importantes seleccionados justifican la radioterapia como modalidad primera de tratamiento en los T1 y T2 y para ciertos T3 (fijación de laringe sin molestias de ti po respiratorio). La cirugía sería un complemento de la radioterapia sobre los residuos ganglionares eventuales (vaciamiento cervical complementario) y/o recidiva en casos de no esterilización o de recidiva locoregional La cirugía inicial (en ausencia de contraindicaciones), seguida de radioterapia postoperatoria sería preferible para los T3 con problemas respiratorios y los T4 con extensión de mal pronóstico (cartílago tiroides, boca esofagiana, región retroaritenoidea). El control locoregional es mediocre, pueden ayudar a la sobrevi da: a) Estudio nutricional, alimentación pre - per y post terapia. b) Estudio biológico del tumor. c) Estudio de la regresión tumoral en curso de radioterapia.

d) Vigilancia post-radioterapia (Laringoscopia directa + Tomografía e)

computarizada) en caso de recidiva. Evaluación de quimioterapia concomitante

ESTUDIOS CLINICOS PRE - TERAPEUTICOS: Examen clínico y esquema de las lesiones. Estado nutricional. Exámenes bioquímicos hematológicos Examen endoscópico para efectuar laringoscopía, esofagoscopia +

broncoscopia + biopsia para anatomía patológica). Examen por imágenes radiológicas Sistemática en todos los tumores TAC simple y contrastada St. de tórax Tránsito esofágico Panorámica dental. Exámenes opcionales: RMN selectiva. El tratamiento de los cánceres de la hipofaringe y áreas ganglionares son estrictamente ligados (T1, T2, T3, T4 N0) y sus diferentes extensiones (N1, N2, N3) cualquiera que sea el estadiaje del tumor. SENOS

PERIFORMES

TRATAMIENTO DEL TUMOR: T1 - T2 N0 N1: Radioterapia dosis total de 65 - 70Gy. Reducción a 46Gy.


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T3 N0 - N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Dosis total 70Gy.

Si la vía laringea glótica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizará en principio cirugía si no hay contraindicaciones quirúrgicas. Si las hay radioterapia en un medio hospitalario (ingreso) dos sesiones por día con intervalos + corticoterapia + tratamiento de sostén a la demanda.

T4 N0 - N1 - N2 - N3: En ausencia de contraindicaciones: cirugía primera más radioterapia post-

operatoria. Faringolaringuectomía más vaciamiento ganglionar homolateral más vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral. En caso de radioterapia tomar las mi smas precauciones que las anteriores.

T4 N2c - T4 N3: Inoperables Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se har á valoración previa decisión de Cirugía o Radioterapia

TRATAMIENTO DE REGIONES GANGLIONARES: N1 - N2a - N2b: Radioterapia sobre el tumor y ganglios: 70Gy. + Vaciamiento ganglionar

conservador si hay persistencia de r esiduos tumorales ganglionares previo a control endoscópico. Casos especiales: radioterapia especial homo o bilateral en función de la extensión tumoral. Si

T3 ó T4 , es operado de inicio: Cirugía ganglionar inicial + Radioterapia

postoperatoria

N 2 c: Irradiación exclusiva. Sobredosis a prever y vaciamiento unilateral o bil ateral en función de la respuesta (proteger médula).

TRATAMIENTO DE FRACASOS DE LA RADIOTERAPIA FRACASOS TUMORALES (NO RESPUESTAS): Cirugía parcial en función de la extensión tumoral inicial al momento de la recidiva. Sino Faringolaringuectomía total más vaciamiento ganglionar más injerto delto pectoral más injerto miocutáneo (La reconstrucción o injerto miocutáneo puede darnos mejores evolu ciones postoperatoria en pacientes previamente irradiados). Los riesgos de hemorragia carotidea son significativamente menores.

FRACASOS GANGLIONARES (NO RESPUESTAS): Vaciamientos por recidiva: Si el ganglio inicial <3cm. : Vaciami ento funcional completo. Si el ganglio inicial >3cm. : Vaciami ento radical completo.

TXN2c: En función de las posibilidades loco regionales y del estado general del paciente. En caso de recidivas post-tratamiento locoregionales, se considerará Quimioterapia de Rescate en Comité de Tumores respectivo.


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PARED POSTERIOR DE LA HIPOFARINGE 1. 2.

Tumor menor de 3cm.: radioterapia exclusiva. Tumor de más de 3cm. y/o invasión de un seno peiiforme: cirugía de excéresis más injerto miocutáneo si existen las siguientes condiciones: No invasión a rinofaringe. Invasión ganglionar ausente o unilateral de más de 3cm.

PARED ANTERIOR DE LA HIPOFARINGE Región retro-aritenoidea.

TUMORES DE MAL PRONOSTICO: Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante y valorar Cirugía y/o Radioterapia postoperatoria con Quimioterapia Coadjuvante de acuerdo a respuesta inicial. Faringolaringuectomía circular + reconstrucción con injertos miocutáneos o de injerto intestinal yeyunales (micro-anastomizados). Sujeto a controles: Condiciones físicas del paciente. Status socio-económico del paciente. Seguimiento riguroso. Quimioterapia Neoadjuvante (3 ciclos y evaluar) Radioterapia si el paciente rehusa la cirugía.

TUMORES DE LA HIPOFARINGE PROVENIENTES DE TERRITORIOS IRRADIADOS: Dosis mediana de 60Gy. Los tumores T1 y T2 limitados: Cirugía parcial clásica preservando la voz Los tumores extendidos: Faringolaringuectomía total + Vaciamiento ganglionar cervical + Injerto miocutáneo sistemático después de tratamiento radioterápico a la dosis de 65Gy. en región cervical y áreas aerodigestivas.

BOCA DEL ESOFAGO: Faringolaringuectomía circular + Vaciamiento ganglionar y si es posi ble reconstrucción al mismo tiempo seguido de Radioterapia postoperatoria La necesidad de una esofaguectomía total asociada a una faringolaringuectomía circular dependería del estado general, de la función respiratoria y de los riesgos quirúrgicos.

MARGEN LARINGEO: El margen laringeo se compone de las siguientes estructuras:

Hacia adelante, el borde libre y la cara posterior de la cara laríngea de la epiglotis suprahioidea. Hacia atrás, los cartílagos aritenoides. Lateralmente: a) Los repliegues aritenoepiglóticos. b) El entrecruzamiento de los tres repliegues ( situados en la unión del borde libre de la epiglotis, el repliegue faringo epiglótico, y el repliegue ariteno epiglótico). La clasificación TNM es igual a la de l a región supraglótica de la laringe.


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LARINGE LOCALIZACIONES (TNM): La clasificación se aplica sólo a los carcinomas. La veri ficación histológica es indispensable.

REGIONES ANATOMICAS: A.-SUPRAGLOTIS: 1.

Epilaringe (incluyendo zona marginal). Epiglotis suprahioidea incluyendo borde libre y cara l aríngea. Repliegue ariteno epiglótico.

Cartílago aritenoides. 2.

Supraglotis (excluyendo la epilaringe). Epiglotis infrahioidea Bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas). Cavidades ventriculares.

B.-GLOTIS: 1. 2. 3.

Cuerdas vocales. Comisura anterior. Comisura posterior.

C.-SUBGLOTIS PRINCIPIOS GENERALES: Los carcinomas endolaringeos son tumores esencialmente loco regionales. Es importante tener en cuenta: Los tumores glóticos de diagnóstico a menudo precoz, por l a disfonía y lo más a menudo limitados a una cuerda vocal sin invasión ganglionar accesibles a tratamientos puramente locales. Los tumores supra e infraglóticos de diagnóstico más tardío, en la mayor parte de los casos más evolucionados y acompañados frecuentemente de afectación ganglionar. El tratamiento sería a la vez local sobre el tumor y necesariamente sobre las áreas ganglionares invadidas o no. Tratamiento conservador radioterápico se efectúan en la mayor parte de las localizaciones glóticas con muy buenos resultados sobre todo en tumores T1, T2 con buenas respuestas en el 80 - 85% de los casos. Las posibilidades de rescate quirúrgico en casos de recidiva son bastante satisfactorios, todo esto es posible siempre y cuando haya un control estricto durante los dos primeros años ( laringoscopias indirecta, fibroscopia, laringoscopia directa previa traqueotomía) vi gilancia radiológicas con tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear.


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Inversamente, existen factores de mal pronóstico a este ni vel (glótico) que contraindican la radioterapia inicial como: Cáncer sobre laringoceles. Invasión a la región hiotiroepiglótica. Fijación de cuerdas e invasión ganglionar

ESTUDIOS INICIALES: Examen ORL.

Nasofaringo laringoscopia y esofagoscopio. Rx. del tórax. Estudios por imágenes Laringoscopia directa en suspención + biopsia.

SUPRAGLOTIS:

TRATAMIENTO

El pronóstico es intermedio entre los cánceres laringeos e hipofaríngeos.

Las técnicas de irradiación son similares a l a región hipofaríngea. Mayor dosis del tumor y cadenas ganglionares cervicales superiores. Menor dosis en cadenas ganglionares cervicales inferiores.

EPIGLOTIS: Los tratamientos pueden ser: Radioterapia. Cirugía Quimioterapia Neoadjuvante Y/o asociación.

T1: Bordes Libres de la Epiglotis: Radioterapia exclusiva

:

Técnica: dosis de 66 a70Gy, reducción a 46Gy. Irradiación: profiláctica de cadenas cervicales inferiores

T1 - T2 N0 N1 N2a - N2b: Radioterapia exclusiva.

T3 - N0 - N1 - N2a - N2b y T4 - N0 - N1 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia, si hay disnea

Traqueotomia, dosis total de 70Gy. en f raccionamiento de 1.8Gy. Cirugía más radioterapia post-operatoria si hay estrechez d e laringe.


Cabeza y Cuello 13 SUPRAGLOTIS:

CIRUGIA

T1: Laringectomía supraglótica horizontal y/o radioterapia T2 - N0 - M0: Laringectomía parcial + Vaciamiento radical modificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso y/o Radioterapia.

T3 - N0 - M0 y T1 - T2 - T3 - N1: 3 Ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante + Radioterapia.

T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observación. En casos de no respuesta si es posible Cirugía radical.

REGIONES CERVICALES: Cirugía vaciamiento radical si se hace tratamiento quirúrgico. Radioterapia si va a s er inicialmente irradiado más cirugía vaciamiento radical en caso de recurrencia post-radioterapia. En nódulos de más de 5cm. duros, se inicia con quimioterapia neoadjuvante, si hay respuesta cirugía de resecabilidad vaciamiento radical.

N0 (cuellos negativos): Vaciamiento ganglionar modificado homolateral o bilateral modificado.

GLOTIS: T1: Cirugía: Conservar función laringea sin que haya secuela de radioterapia (pacientes jóvenes). Radioterapia: a pacientes mayores. Laringuectomía vertical o frontolateral cuando hay compromiso de comisura anterior y de lesiones anterior y media de la cuerda. Laringuectomía frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdas vocales. Laringuectomía frontolateral: en lesiones primarias de comisura anterior. Radioterapia: dosis de 60 a 66Gy.

T2: Laringuectomía parcial si la e xtensión subglótica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados). Radioterapia: 60-66Gy.

T3: El manejo de elección es el siguiente:

Laringectomía total más vaciamiento radical más radioterapia post-operatoria hasta 70Gy. sobre el primario. Radioterapia cuando haya contraindicaciones de or den general.

T4: Si es resecable laringectomía total más radioterapia post-operatoria. Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluación, si hay buen resultado: cirugía + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.


Cabeza y Cuello 14 SUBGLOTIS:

T1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy. T3 y T4: Laringectomía total más radioterapia post-operatoria (56Gy.) más sobredosis en orificio de traqueostomía. Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia e xclusiva más sobredosis en áreas ganglionares irradiadas.

NASOFARINGE La nasofaringe se compone de: Pared postero superior: se extiende desde la línea de unión del paladar óseo y blando a la base del cráneo. Pared lateral: que incluye la fosa de Rosenmuller. Pared inferior: esta formada por la cara superior del paladar (El reborde del orificio de las coanas, el borde posterior del tabique nasal se incluyen en las fosas nasales).

PROTOCOLO: Clínicamente el cáncer de rinofaringe se individualiza de los otros cánceres de VADS (vías aéreas digestivas superiores) por su relativa frecuencia en los niños, adultos jóvenes y mujeres, por su invasión ósea a l a base del cráneo, y extensión ganglionar cervical y frecuencia de metástasis a distancia. La radioterapia constituye la base de los tratamientos locoregionales, el potencial metastásico elevado explica los ensayos quimioterapéuticos neoadjuvantes.

EXAMEN CLINICO: Endoscopia nasofaringea o rinoscopia posterior con elevadores del velo del

paladar. Examen de orofaringe, fosas nasales y oídos Examen de pares craneales. Examen de áreas ganglionares: el 75% de pacientes presentan inicialmente adenopatías ganglionares metastásicas.

EXAMEN IMAGENOLOGICO: Rx. simple de cavum y base de cráneo.

TAC Resonancia magnética. De rutina St. de tórax Gammagrafía Osea, en función de la sintomalogía


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BIOPSIA Con anestesia local fácilmente practicada en tumores ulcero-e xofíticos. Con anestesia general tanto del tumor como de adenopatías en las formas submucosas o zonas sospechosas de ser asientos de tumores por la exploración clínica y radiológica previa.

TRATAMIENTO Los pacientes serán tratados con radioterapia.. Tumor primitivo: 65-70Gy. Areas ganglionares: N0 - N1: 50-55Gy. N2 - N3: dependiendo del estado del paciente con dosis de 65 - 70Gy. Cirugía: se reserva los residuos ganglionares palpables 2 meses después de finalizada la radioterapia, se efectuaran adenectomías simples o vaciamientos ganglionares conservadores o radicales. Quimioterapia neoadjuvante en los T3 - T4 y N2 - N3.

CASOS PARTICULARES: Recidivas tumorales: Braquiterapia si es posible o irradiación suplementaria hiperfraccionada. Electrocirugía o cirugía por vía retromandibular.

Recidivas ganglionares: Linfadenectomia radical. Sobredosis con Electrones. Braquiterapia con Iridium.

Las formas metastásicas de entrada son esencialmente tratadas con quimioterapia, se administrará irradiación pali ativa de masas tumorales ganglionares que están ocasionando severas molestias funcionales.

CAVIDADES NASOSINUSALES (SENOS PARANASALES) Las cavidades nasosinusales comprende: Fosas nasales. Seno maxilar. Seno etmoidal y células etmoido-maxilar. Seno frontal. Seno esfenoidal. La línea de OHNGREEN que pasa por el cantus interno y el ángulo mandibular divide al maxilar superior en piso postero-superior o supraestructura y en piso antero-inferior ó infraestructura


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EXAMEN CLINICO: Rinoscopía anterior y posterior

TAC con o sin contraste. RMN opcional Rx. Paranasales simple.

EXAMEN DEL ESTADO GENERAL: BIOPSIA: Si es posible por Fosa Nasal, vía bucal o Nasofaringeo. Si no por Endoscopía (Sinusoscopio) y/o exploración bajo anestesia general por la vía de

Cadwel Luc.

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMITIVO La indicación habitual es la secuenci a cirugía y/o radioterapia postoperatoria. La extensión local, la edad, el estado general pueden contraindicar un tratamiento quirúrgico agresivo y dejar solo la radioterapia.

PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE LAS CAVIDADES NASOSINUSALES Asegurar una vía de abordaje que nos permita un control del techo del etmoides, de las ramas colaterales de las carotideas externas e internas, de las meningeas, y región terigomaxilar (vías Paralateronasales, Fergusson, etc.). Abordaje mi xto neuroquirúrgico en caso de e xtensión a la l ámina cribosa del etmoides. Abstención en caso de invasión al tejido cerebral, o de extensión importante a la fosa infratemporal.

Los Adenocarcinomas T 4 , son de evolución más lenta y de más favorable pronóstico que el Carcinoma Epidermoide, a menudo se opera a pesar de un importante volumen tumoral (inclusive las metástasis pulmonares no contraindican una operación de cilindroma).

INDICACIONES QUIRURGICAS: T1: Resección de la mesoestructura. T2: Resección del hemipaladar (bóveda palatina ósea) extendido en la altura hasta la región del tabique y construcción de una inmediata prótesis de ser posible. T3: Resección del maxilar superior ( Mejoramiento con injertos miocutáneos). T4: Enfermos Operables: Excéresis extendidas Enfermos Inoperables: Quimioterapia Neoadjuvante y Radioterapia y reevaluación a la dosis de 50Gy.


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TRATAMIENTO DE LAS AREAS GANGLIONARES CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE LA INFRAESTRUCTURA N0 Inclusión de la Radioterapia Postoperatoria en de pacientes tratados por radioterapia.

CARCINOMAS EPIDERMOIDES N PALPABLES Vaciamiento triangular y/o completo en función de la topografía de los ganglios + Radioterapia postoperatoria.

ADENOCARCINOMAS N0 No tratamiento de áreas ganglionares cervicales.

ADENOCARCINOMAS N PALPABLES Cirugía en el mismo tiempo operatorio.

CASOS PARTICULARES Cilindromas: Metastasectomia pulmonar a la demanda. Estesioneuromas

N0:

Excéresis a menudo por vía mi xta.

N Palpables: Tienen riesgos elevados de metástasis Sarcomas del Macizo Facial: Si son Cirugía operables: Radioterapia + Quimioterapia. Si no lo son:

GLANDULAS SALIVALES Los tumores de glándulas salivales son principalmente los adenomas pleomórficos y de localización parotidia. La clasificación TN M se aplica solamente al carcinoma de glándulas salivales mayores: Parótida, submaxilar, sublingual. Las glándulas salivales menores afectas no están incluidas en esta clasificación ellos deberán ser confirmadas histológicamente. Todos los tumores parotidianos encuentran en gener al su primera indicación en la cirugía. Tumores submaxilares o Sublinguales: Tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia post-operatoria en caso de cáncer epitelial. Tumores de glándulas salivales accesorios. Tratamiento quirúrgico si es posible. Radioterapia post-operatoria en función del tipo histológico.

ESTUDIOS PREVIOS: Examen clínico:

Evolución

Tumores con parálisis facial Exámenes imagenológicos Rx. simple de cuello. Sialografía. TAC. y Resonancia Magnética. Exámenes bioquímicos. Biopsias. PROTOCOLO CENTRO NACIONAL DE RADIOTERAPIA

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CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES Tumores epiteliales benignos: Adenoma pleomórfico. Adenoma Monomórfico: Adenolinfoma Adenoma de células oscifílicas Adenoma de células basales. Adenoma de células sebáceas Otros adenomas Mioepiteliomas: tumores mucoepidermoide. tumores de células acinales.

Tumores epiteliales malignos: Cilindroma (carcinoma adenoide quístico) Adenocarcinoma. Carcinoma epidermoide Carcinoma indiferenciado Adenocarcinoma de células claras (epiteliales mesoepiteliales Carcinoma en adenomas pleomórficos.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE TUMORES DE GLANDULA PAROTIDA 1.

Tumores benignos epiteliales: Incluidos los adenomas pleomórficos. Parotidectomía superficial preservando el nervio facial o Parotidectomía total conservadora si el tumor se encuentra en el lóbulo profundo.

2.

Tumores de eventual potencial maligno Adenomas pleomórficos recidivantes. Tumor mucoepidermoide Tumor de células acinosas. Operación de elección, parotidectomía total conservadora asociada a exploración ganglionar subdigástrica y e xamen por congelación.

3.

Carcinomas: Carcinoma edenoide quístico (cilindroma). Adenocarcinoma. Carcinoma Epidermoide. Carcinoma indiferenciado. Carcinoma en adenoma pleomórfico.

El tratamiento quirúrgico está adaptado de acuerdo a la e xtensión tumoral.

a. Tumores de pequeño volumen: T 2 Monosintomáticos sin compromiso del nervio facial y sin ganglios palpables, Se efectuará Parotidectomía total conservadora más exploración ganglionar subdigástrica. Si existen ganglios positivos se efectuará vaciamiento

ganglionar cervical homolateral completo


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b. Tumores más extendidos: T 3 Que comprometen el facial sin adenopatías palpables.

Se efectuará parotidectomía total con sacrificio del facial, en ocasiones se puede conservar la rama superior lo cual permitirá una oclusión palpabral. Se efectuará exploración quirúrgica subdigástrica y si existen ganglios positivos se hará vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia postoperatoria

c. Tumores localmente limitados a la glándula con parálisis facial y adenopatías palpables: Se efectuará parotidectomía total no conservadora más vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia depende de los hallazgos anatomopatológicos.

d. Tumores limitados a la glándula sin parálisis facial pero con adenopatías palpables: Se efectuará parotidectomía conservadora, si el facial se encuentra a distancia y libre en per-operatorio + Vaciamiento ganglionar + Radioterapia 56Gy.

e. Tumores que han sobrepasado los límites de la glándula: Parotidectomía total extendida a partes blandas o planos óseos (invasión posterior a conducto auditivo externo, invasión anterior al ma xilar, invasión

profunda hacia la faringe). En todos estos casos el vaciamiento cervical radical es de rigor + Radioterapia 70 Gy.

f .

Tumores más extendidos: En los cuales la excéresis total no es posible persistiendo luego de las

intervenciones evidencia de recidiva. Se efectuará radioterapia con una dosis de 70 Gy. postoperatoria.

g. Tumores considerados inoperables de entrada: Podrían ser tratados paliativamente por radioterapia con dosis de 70Gy. o quimioterapia con Platinol 100mg./m2 por día - Fluoracilo 100 mg./m2 por

días en infusión continua cada 3 semanas por 6 ciclos. Si hay respuesta s e le administrará los 6 ciclos, si no hay respuesta se suspende después del 2do. ciclo.

PROBLEMAS PARTICULARES: Sección accidental o voluntaria de una de las ramas del facial. Síndrome de FREY. Recidivas de Adenomas Pleomórficos o tumores mucoepidermoide o acinosis después de enucleaciones. Pacientes que consultan luego de enucleaciones simples efectuadas por otras manos y ante toda evidencia de recidiva. Tumores de extensión faringea. NOTA: Los pacientes serán evaluados por el CO MITE DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO, para cualquier decisión terapéutica.


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TUMORES NO EPITELIALES: Hemangiomas o lifangiomas. Difíciles de resecar, muy hemorrágicos y hacen muy laboriosa la disección del facial. Neurinomas y neurofibromas. Casi siempre resección del lóbulo superficial y si se encuentran involucradas a una de l as ramas del nervio resección más injerto. Linfomas No Hodking (LNH). Su tratamiento está en relación con la radioterapia y quimioterapia.

ADENOPATIAS CERVICALES METASTASICAS EPITELIALES SIN PUERTA DE ENTRADA DETECTABLE Se trata de la investigación de las adenopatías cervicales malignas metastásicas, cuyos tumores primi tivos no han podido ser identificados a pesar de exámenes completos. En la gran mayoría de los casos se trata de metástasis de Carcinoma de histología Epidermoide de Vías Aero Digestivas Superiores (V.A.D.S.). El pronóstico de estos cánceres en general es malo, la sobrevida es de 5 años, según el manejo sería el 15 y 30%. Las principales causas de muerte son: la afectación ganglionar (no esterilización o recidiva) y las metástasis a distancia (pleura pulmonar, óseas, hepáticas, etc.), la mayor parte de las metástasis se evidencian en el curso de los dos primeros años. Los principales factores pronósticos son: El tamaño de la adenopatía, su fijación y el nivel anatómico de la localización. Se consideran 3 niveles:

Nivel I: (ganglios subdigástricos y espinal superior) sobrevida de un 55%. Nivel II: (ganglios suprahomohioidianos y espinal medio) sobrevida de un 11%. Nivel III: (ganglios yugulo-carotidiano inferior y espinal inferior) sobrevida de un 17%.

DIAGNOSTICO: Descansa sobre el informe Anatomopatológico: Adenectomía, sí el ganglios es móvil. Drill biopsia. Examen Citológico, puede servir de orientación antes de ef ectuar una adenectomía. Los estudios previos serán conducidos según: La edad, sexo, origen étmico, terreno, topografía de las adenopatías, volumen, diferenciación histológica. En todos los casos de la búsqueda de una puerta de entrada se efectuará: Examen minucioso O.R.L. y examen sistémico clínico. Rx. del Tórax y Esófago. Endoscopía de V.A.D.S. de esófago y de bronquios.

En caso de adenopatía superior retromandibular: Examen radiográfico del Cavum (Simple, TAC, RMN). Biopsias para investigación de virus de Epstein-Bar Rinoscopía posterior con elevador del velo del paladar y biopsia sistemática a

nivel de las paredes de la nasofaringe, sobre todo del borde de la adenopatía + biopsia de amígdala.


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En caso de adenopatía superior o media: Nuevos exámenes O.R.L. bajo anestesia local. Pan-Endoscopía de V.A.D.S. + Esófago cervical. Biopsia de amígdala, base de la lengua y zona de unión glosoamígdalina en función de los resultados de la palpación.

En caso de adenopatía inferior: Examen cervico-torácico. Examen ginecológico, urológico, gastroenterológico, etc. Eventualmente TAC de tórax, fibroscopía bronquial, tránsito digestivo,

urograma, etc.

Todas las áreas ganglionares: Luego de su examen físico serán anotadas y sobre esquemas con datos de di mensión, localizaciones, etc.

En caso de metástasis: Radiografías pulmonares. Fibroscopia Bronquial. Ecos hepáticos.

Centigrafías óseas.

TRATAMIENTO: Carcinomas de Rinofaringe: Se trata en general de adenopatías altas y posteriores. Pacientes de origen asiático. Punto de partida, cavum, amígdala o base de lengua, responden bien a la Radioterapia: Irradiación de Nosofaringe, Orofaringe 55Gy. cada 5 semanas. Irradiación de la Base del Cráneo. No se irradia la Hipofaringe ni la Laringe. Areas ganglionares Cervicales Bilaterales. Yugulocaritidiana y espinales 55Gy. cada 5 semanas.

Carcinoma Epidermoides: Se trata en general de adenopatías subdigástricas y/o suprahomohioidianas. Pacientes fumadores y bebedores. Tratamiento en función de la topografía y tam año de los ganglios. 1.

Adenoapatía única menor de

5

cm.

Radioterapia inicial de la región faringo -laringea + áreas ganglionares

cervicales bilaterales. No se irradia el cavum, si la adenopatía es mediana o inferior, se dará una dosis de 55Gy. cada 5 semanas. Controles mensuales luego del tratamiento. Si persisten restos 2 ó 3 meses después de la radioterapia se practicará excéresis por adenectomía o vaciamiento más o menos extendido. 2.

Adenopatía única mayor de

5

cm.

Radioterapia:

55Gy. 60Gy. 60Gy. 55Gy.

sobre sobre sobre sobre

la Faringolaringe las áreas ganglionares invadidas las áreas ganglionares invadidas áreas ganglionares contralaterales


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Cirugía en función de los resultados obtenidos: Si no hay una regresión suficiente se efectuará vaciamiento radical por incisión posterior en función del estado local y general. 3.

Adenopatías Múltiples: Radioterapia 55 - 60Gy. Evaluación lo más probable: vaciamientos ganglionares radicales de l as

respuestas.

Carcinomas Glandulares: 1.

Si

la adenopatía es del piso superior, subdigástrico o espinal superior: TAC del Macizo Facial TAC o R.M.N. Examen de glándulas salivales

2. Si

la adenopatía es del piso inferior: Gammagrafía tiroidea e investigación de puerta de entrada infraclavicular: Pulmones, senos paranasales, ganglios subdiafragmáticos, tránsito digestivo. Examen Ginecológico, Urológico, etc.


Cancer de Cabeza y Cuello

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