HIPONATREMIA dan HIPOKALEMIA Linda Armelia Bag. Ilmu Penyakit Dalam FK Univ. YARSI
Jenis pemeriksaan
Nilai
Natrium Kalium Klorida Bicarbonat Osmolalitas Osmol gap Anion gap Urea nitrogen
135 – 135 – 145 145 3.5 – 3.5 – 5.0 5.0 95 – 95 – 105 105 24 – 24 – 26 26 280 – 280 – 295 295 < 10 9 – 16 – 16 10 - 20
Analisa gas darah
pH PCO2 PO2
7.35 – 7.35 – 7.45 7.45 35 – 35 – 45 45 90 – 90 – 100 100
mmHg mmHg
Urine elektrolit
Natrium Kalium Osmolalitas
20 – 20 – 200 200 10 – 10 – 200 200 50 – 50 – 1200 1200
mEq/L mEq/L mOsm/L
Darah
Satuan mEq/L
mOsm/L mEq/L Mg/dl
Untuk menentukan
Rumus
TBW wanita TBW laki-laki
0.5 x BB (Kg) 0.6 x BB (Kg)
Volume cairan intraseluler
2/3 TBW
Volume cairan ekstraseluler
1/3 TBW
Osmolalitas (Kalkulasi)
2 x [Na+ ] + [glukosa]/18 + [BUN]/2.8
Osmolal gap
OSM (measured) (measured) – OSM – OSM (calculated) (calculated)
Anion gap
UA – UA – UC UC = [Na+ ] – ([Cl – ([Cl- ] + [HCO3-] )
Pembagian cairan tubuh •
•
Osmolalitas ke-3 kompartemen adalah SAMA : 280 - 295 mOsm/L Masing-masing kompartemen dipisahkan oleh membrane semipermiabel
& Hipernatremia & Hiperkalemia Hipokalsemia & Hiperkalsemia Hipomagnesemia & Hipermagnesemia Hipokloremia & Hiperkloremia Hipofosfatemia & Hiperfosfatemia
NATRIUM •
Peranannya: mempertahankan keseimbangan air dan osmolalitas plasma
•
Regulasi: - Ginjal - Rasa haus - Pompa Na +/K+ ATPase dan Na+/H+ - Status volume darah - ADH (menjaga air) ketika vol darah atau plasma osmolality - renin ketika tek arteriolar atau Na+ - aldosterone (menjaga garam) ketika - Na+ ( renin)
•
Ggn klinis: Gangguan Na = gangguan air •
•
Hiponatremia Hipernatremia
Nilai rujukan kadar natrium pada: - serum bayi : 134-150 mmol/L - serum anak dan dewasa : 135-145 mmol/L - urine anak dan dewasa : 40-220 mmol/ 24 jam - cairan serebrospinal : 136-150 mmol/L - feses : kurang dari 10 mmol/hari
kadar Na plasma < 135 mmol/L
Natrium
Gejala - Mual/muntah - Kelemahan - Ggn kessadaran - Sakit kepala - Lesu - Bila sangat rendah koma
Dan/atau
Air
Penyebab: - Kehilangan garam ginjal (def. aldosterone, pykt ginjal, diuretik) - Kelebihan sekresi ADH (SIADH) - Kelebihan caiaran (CHF, SH, RF)
HYPONATREMIA IS IMPORTANT BECAUSE IT CAN INDICATE A LOW PLASMA OSMOLALITY
Epidemiologi •
Paling sering ditemukan dlm praktik klinis
•
Tjd pd 15-20% perawatan kegawatdaruratan di rumah sakit
•
20% pasien berada dalam kondisi kritis
•
Manifestasi klinis: mulai dari tdk bergejala smp kondisi berat atau mengancam nyawa serta dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, morbiditas dan lama perawatan di RS
Hiponatremia Kelebihan cairan relatif •
•
Asupan cairan >> ekskresi
Berdasarkan etiologi •
ADH •
Ketidakmampuan menekan sekresi ADH •
ADH tertekan fisiologik •
•
•
Tertekannya pengeluaran ADH dari hipotalamus eksresi urin m sal air (AQP2A) apical ductus koligentes b(-) (osmolaritas urin ) Polidispsia primer, gagal ginjal
Osmolalitas plasma normal atau tinggi •
VSE = vol sirkulasi efektif
Deplesi VSE spt muntah, diare, perdarahan, jml urin , gagal jantung
•
Cairan iso-osmotic yg tdk mengandung Na dlm CES Hiperglikemia, mannitol CIS keluar sel dilusi CES
Klasifikasi Hiponatremia
Derajat berat nilai biokimiawi • Ringan: Na 130 dan 135 mmol/L • Sedang: 125 dan 129 mmol/L • Berat: < 125 mmol/L
Waktu terjadinya • Akut: < 48 jam • Kronis: tjd sekurangkurangnya 48 jam • Jika tdk dpt diklas di anggap sbg kronik, kecuali bukti klinis maupun anamnesis dpt ditemukan
Gejala • Sedang: setiap derajat ggn biokimia dr hipoNa yg ditandai dg gjl hipoNa yg cukup berat • Berat: setiap derajat ggn biokimia dr hipoNa yg ditandai dg adanya gjl hipoNa yg berat
Pembagian hiponatremia: Berdasarkan waktu
Hiponatremia akut •
•
•
•
Hiponatremia simptomatik atau hyponatremia berat < 48 jam Gejala lebih berat penurunan kesadaran dan kejang Tjd edema sel otak CES masuk CIS
Hiponatremia kronik •
Hiponatremia asimptomatik
•
> 48 jam
•
Tidak terjadi gejala yg berat
•
Gejala hanya ringan spt lemas atau mengantuk
•
Tidak ada tindakan urgensi
•
Terapi: larutan garam isotonik
Tingkat keparahan hiponatremia Tingkat keparahan
Gejala
Cukup berat
Mual tanpa muntah Kebingungan Sakit kepala
Berat
Muntah Gaggal jantung dan pernapasan Somnolen Kejang Koma (GCS < 8)
Penyebab Hiponatremia (<48 jam) •
Fase pasca operasi
•
Pasca reseksi prostat, pasca reseksi uterus per endoskopi
•
Polidipsia
•
Olahraga
•
Penggunaan thiazid 3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA, XTC)
•
Persiapan kolonoskopi
•
Siklofosfamid (intravena)
•
Oksitosin
•
Terapi desmopresin yang baru saja dimulai
•
Terapi terlipresin, vasopresin yang baru saja dimulai
PATOFISIOLOGI HIPONATREMI - Pengobatan diuretik - Kehilangan melalui saluran cerna - Gagal ginjal (gangguan kemampuan menyimpan Na) - Defisiensi adrenal
- Gagal ginjal - volume sirkulasi efektif - Pemberian diuretik >>
kemampuan untuk membuang air bebas
Kehilangan Na melampaui kehilangan air Pelepasan ADH dari hipofisis posterior
Retensi air
volume sirkulasi efektif
volume ECF
volume ECF - Kejang - Anorexia - Sakit kepala - Disfungsi saraf
Menghambat ekskresi kemih
HIPONATREMIA (NA < 135 mEq/L)
HIPOVOLEMIA
NORMOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Na tubuh total > air tubuh total
Na tubuh total normal Jumlah air tubuh total
Na tubuh total < air tubuh total
Hipo osmolalitas Sirkulasi efektif
ADH
ADH
ADH
Hipo osmolalitas Sirkulasi efektif
Normo osmolalitas Hipo osmolalitas
ADH
ADH
SIADH
Renal
Na urin > 20 mEq/L
Ekstra renal Na urin < 10 mEq/L
Hipo osmolalitas Hiperglikemia Manitol
Na urin
Gagal jantung Sirosis SN Def. kortisol
Polidipsi primer Gagal ginjal Pecandu alcohol Malnutrisi
Na urin < 10 mEq/L
Na urin > 20 mEq/L
Evaluasi hiponatremia Step 1. Repeat the sodium concentration
Step 2. Plasma osmolality
Normal plasma osmolality 285-295 mmol/L
plasma osmolality
plasma osmolality
<285 mmol/L
>295 mmol/L
Pseudohyponatremia - Hyperlipidemia - hyperproteinemia
True hyponatremia
Pseudohyponatremia - hyperglycemia - Mannitor administration
Step 3. Assess volume status Hypovolemic
Euvolemic
Hypervolemic
Extra renal vol lossess - Diarrhea - Vomiting - Burns - fevers Renal vol loss
-
-
SIADH Hypot hyroidsm Adrenal insufficiency Psychogenic polydipsia
CHF Liver failure NS RF
Kriteria diagnostik SIADH Kriteria utama •
•
•
•
•
•
Osmolalitas plasma efektif <275 mOsm/kg Osmolalitas urin >100 mOsm/kg pada bbrp tk penurunan osmolalitas efektif
Kriteria tambahan •
Asam urat plasma <0,24 mmol/L (<4 mg/dL)
•
Ureum plasma <3,6 mmol/L (<21,6 mg/dL)
•
Klinis euvolemia Kadar Na urin >30 mmol/L dg asupan garam dan air normal Tidak adanya insufisiensi adrenal, tiroid, pituitari atau ginjal Tidak ada pemakaian diuretik
Gagal mengoreksi hiponatremia setelah infus salin 0,9%
•
Fraksi ekskresi natrium >0,5%
•
Fraksi ekskresi urea >55%
•
Fraksi ekskresi asam urat >12%
•
Koreksi hiponatremia dengan restriksi cairan
Perbedaan SIADH dan cerebral salt wasting
Kadar ureum plasma Kadar asam urat plasma Volume urin KadarNa urin TD Tek vena sentral
SIADH
Cerebral salt wasting
Normal – rendah Rendah Normalv- rendah 30 mmol/L Normal Normal
Normal – tinggi Rendah Tinggi >>> 30 mmol/L Normal – hipotensi ortostatik Rendah
Tatalaksana Hiponatremia akut •
•
•
•
Secara cepat dg larutan Na hipertonik IV Na plasma dinaikkan sebanyak 5 mEq/L dari kadar Na awal dlm wkt 1 jam Kmd dinaikkan 1 mEq/L setiap 1 jam smp kadar Na mencapai 130 mEq/L Utk mengetahui kandungan Na dlm larutan hipertonik yg diberikan adalah 0.5 x BB (Kg) x delta Na
Hiponatremia kronik •
•
•
Koreksi dilakukan perlahan sebesar 0.5 mEq/L setiap 1 jam maksimal 10 mEq/L dalam 24 jam Bila besar delta Na 8 mEq/L dibutuhkan waktu pemberian slm 16 jam Sediaan: Na hipertonik IV atau Na per oral
Hypokalemia is a common clinical problem which is often iatrogenic •
•
•
Kadar Kalium serum < 3,5 mmol/L Peranan: regulasi kontraksi jantung dan ritme kontraksi otot Regulasi: • • • •
•
Ginjal Pompa Na+/K+ -ATPase Keseimbangan asam basa Aldosterone K+ diekskresikan dan berpindah dari EC ke IC
Gejala: • •
Hipokalemia Hiperkalemia
Nilai rujukan kalium serum pada: - serum bayi : 3,6-5,8 mmol/L -
serum anak : 3,5-5,5 mmo/L serum dewasa : 3,5-5,3 mmol/L urine anak : 17-57 mmol/24 jam urine dewasa : 40-80 mmol/24 jam cairan lambung : 10 mmol/L
Ekresi K meningkat: - Aldosteron - Peningkatan hantaran Na ke duktus koledokus - Aliran urin (diuresis osmotik) - Kadar K darar tinggi - Ion-ion negatif dalam duktus koledokus
Eksresi K turun:: -
Ketiadaan relatif atau absolut aldosteron Hantaran Na ke duktus koledokus Aliran urin Kadar K darah rendah Gagal ginjal
Kadar Kalium serum < 3.5 mmol/L
Kalium
Gejala - Lesu - Lelah - Anorexia - Mual - Arrhythmia - Cardiac arrest
dan/atau
Air
Penyebab -
Extra intracellular shifts (alkalosis, diuretics) Extrarenal losses (excessive diarrhea, vomiting) Renal losses (renal disease, polyuria) Hiperaldosteronism
HIPOKALEMIA: Penyebab
Asupan kalium kurang • Fs ginjal normal K+ masuk di eksresikan • Normal asupan K 40-120 mEq/L • Ekskresi K minimal melalui ginjal 5 mEq/L/hari
Pengeluaran kalium berlebihan • Melalui saluran cerna, ginjal atau keringat
Kalium masuk ke dalam sel • Tjd pd alkalosis ekstrarenal, insulin, p aktifitas adrenergi, paralisis periodic hipokalemik, hipotermia • Tgt time of equilibibration dan [ ] K serum • Hipokalemia kronik p ion K serum 1 mEq deficit 200 mEq • Anjuran mempertahankan [ ] ion K serum < 4.0 mEq/L
PATOFISIOLOGI HIPOKALEMIA
Perpindahan K ke dlm sel
Keringat >>
Asupan makanan me↓
- Muntah - Diare (penyalahgunaan laksatif) - Ileostomi - dll
- Alkalosis metabolik
Laboratorium
- Kalium serum <3 mEq/L menyebabkan depresi gelombang ST - Kalium serum 2 mEq/L menyebabkan kompleks QRS melebar
SSP & Neuromuskuler - Parastesia - Kelemahan otot - Reflek tendon hilang
HIPOKALEMIA
Saluran cerna
Hilang lewat ginjal
Hilang dari saluran cerna
Pernafasan - Anoreksia, mual, muntah - Otot pernafasan lemah - Nafas dangkal
- Obat diuretik - Penyakit ginjal - Diuresis osmotik - Penyembuhan luka bakar yg berat - Efek mineral kortikosteroid >> - Antibiotik - ↓ Mg
Kardiovaskuler - Hipotensi portural - Disritmia - Perubahan pada EKG : Gelombang T yg lebar & mendatar progresif Depresi segmen ST Gelombang U yg menonjol ▪
▪ ▪
Ginjal - Poliuria - Nokturia
HIPOKALEMIA (K < 3,5 mEq/L) Redistribusi K ekstraseluler ke intraseluler
Ekskresi Kalium
Asupan Kalium
Ekstra Renal
Renal Normotensi HCO3 > 24 mEq/L
HCO3 < 24 mEq/L
Muntah, Pipa NG Diuretik, hiperkalsemia, polyuria, sind Barter, sind Gitelman RTA KAD
HCO3 > 24 mEq/L Keringat
HCO3 > 24 mEq/L HCO3 < 24 mEq/L Pencahar B2 agonis Hipertiroid Paralisis periodic Alkalosis Insulin
Hipertensi HCO3 > 24 mEq/L
K urin < 20 mEq/L
K urin < 20 mEq/L
Hiperaldosteronism primer
K urin < 20 mEq/L
K urin < 20 mEq/L
Diagnosis •
•
•
Hipokalemia ekskresi K mell ginjal m↓ , 25 mEq/hari Bila ekskresi K urin > 40 mEq/L/hari pembuanagn K yg berlebihan mell ginjal Ekskresi K mell ginjal: •
•
•
•
•
K rendah + asidosis metabolik sal cerna (diare, pencahar) K berlebihan + asidosis metabolik KAD atau RTA (proksimal dan distal) K rendah + alkalosis metabolik muntah kronik, diuretik lama K tinggi + alkalosis metabolik + TD rendah Sind Bartter K tinggi + alkalosis metabolik + TD tinggi hiperaldosteronosme primer
Pengobatan hipokalemia
Tatalaksana
Indikasi sedang Tidak perlu segera
Indikasi kuat Indikasi mutlak Segera diberikan pada keadaan:
Diberikan dalam waktu tidak terlalu lama, pada: - Insufisiensi coroner /iskemia otot jantung
- M’dpt digitalis
- Ensefalopati hepatik
- KAD
- Obat yg memindahkan K dari
- Kelemahan otot pernafasan - Hipokalemia berat (K<2 mEq/L)
EC ke IC
Hipokalemia ringan (K 33.5 mEq/L)
Tatalaksana •
Pemberian oral lebih mudah
•
Pemberian 40-60 mEq meningkatkan kadar K sebesar 1 - 1,5 mEq/L
•
Pemberian 135-160 mEq/L meningkatkan kadar K 2.5 – 3.5 mEq/L
•
•
•
•
Pemberian K iv dlm btk larutan KCL disarankan mell vena besar dg kecepatan 1020 mEq/jam Aritmia berat dan kelumpuhan otot pernafasan pemberian KCL dg kecepatan 40-100 mEq/jam KCL 20 mEq dilarutkan dalam 100 ml NaCl isotonik Bila melalui vena perifer KCL maksimal 60 mEq dilarutkan dalam NaCl isotonik 1000 ml
Hypokalaemia
Treatment
Comment
MILD 3.0 – 3.4 mmol/l
Oral replacement Sando-K 2 tablets TDS (72mmol/day), or if not tolerated: KCL 25ml TDS (75mmol/day)
– usually asymptomatic – monitor K+ daily and adjust treatment accordingly – consider IV if patient cannot tolerate PO
No or minor symptoms
Oral replacement Sando-K 2 tablets QDS (96mmol/day), or if not tolerated: KCL 25ml QDS (100mmol/day)
– monitor K+ daily and adjust treatment accordingly – consider IV if patient cannot tolerate PO
SEVERE <2.5mmol/l or symptomatic
IV replacement 40 mmol KCl in 1L* 0.9% NaCl BD or TDS (glucose 5% may be used but see notes above) Standard infusion rate 10 mmol/hr Maximum infusion rate 20 mmol/hr Check Mg2+ level (reported automatically if K <2.8mmol/l) If patient hypomagnesaemic: initially give 4ml MgSO4 50% (8mmol) diluted to 10ml with NaCl 0.9% over 20min, then start first 40mmol KCl infusion, followed by magnesium replacement as per hypomagnesaemia policy
– monitor K+ level after each 40mmol and adjust treatment accordingly – In exceptional circumstances (e.g. patient fluid overloaded, severe heart failure etc.) it may be appropriate to give a higher concentration of potassium (e.g. 40mmol KCl in 500ml). Concentrations greater than 40 mmol/L are painful and may cause severe phlebitis; give via the largest suitable peripheral vein using an infusion pump and monitor the infusion site very closely - seek senior guidance first. Alternatively, considered giving via a central line. Monitor patient’s fluid status.
UNSTABLE ARRHYTHMIAS
Resuscitation team
MODERATE 2.5 – 2.9 mmol/l
