HIPONATREMIA dan HIPOKALEMIA Linda Armelia Bag. Bag. Ilmu Penya enyakit kit Dalam Dalam FK Univ. YARSI
Jenis pemeriksaan
Ni Nilai
Natrium Kalium Klorida Bicarbonat Osmolalitas Osmol Osmol gap gap Anion gap Urea nitrogen
135 – 135 – 145 3.5 – 3.5 – 5.0 95 – 95 – 105 24 – 24 – 26 280 – 280 – 295 < 10 9 – 16 10 - 20
Analisa gas darah
pH PCO2 PO2
7.35 – 7.35 – 7.45 35 – 35 – 45 90 – 90 – 100
mmHg mmHg
Urine elektrolit
Natrium
20 – 20 – 200
mEq/L
Darah
Satuan mEq/L
mOsm/L mEq/L Mg/dl
Jenis pemeriksaan
Ni Nilai
Natrium Kalium Klorida Bicarbonat Osmolalitas Osmol Osmol gap gap Anion gap Urea nitrogen
135 – 135 – 145 3.5 – 3.5 – 5.0 95 – 95 – 105 24 – 24 – 26 280 – 280 – 295 < 10 9 – 16 10 - 20
Analisa gas darah
pH PCO2 PO2
7.35 – 7.35 – 7.45 35 – 35 – 45 90 – 90 – 100
mmHg mmHg
Urine elektrolit
Natrium
20 – 20 – 200
mEq/L
Darah
Satuan mEq/L
mOsm/L mEq/L Mg/dl
Untuk menentukan
Rumus
TBW wanita TBW laki-laki
0.5 0.5 x BB BB (Kg) (Kg) 0.6 x BB (Kg)
Volume cairan intraseluler
2/3 TBW
Volume cairan ekstraseluler
1/3 TBW
Osmolalitas (Kalkulasi)
2 x [Na+ ] + [glukosa]/18 + [BUN]/2.8
Osmolal gap
OSM (measured) – OSM (calculated) (calculated)
Anion gap
UA – UC = [Na+ ] – ([Cl- ] + [HCO3-] )
PLASMA
INTRASEL
142 mEq
10 mEq
Kalium
4 mEq
160 mEq
Kalsium
5 mEq
-
Magnesium
3 mEq
35 mEq
154 mEq/L
205 mEq/L
103 mEq
2 mEq
Bikarbonat
27 mEq
8 mEq
Fosfat
2 mEq
140 mEq
Sulfat
1 mEq
-
KATION Natrium
TOTAL ANION Klorida
Pembagian cairan tubuh •
•
Osmolalitas ke-3 kompartemen adalah SAMA yaitu 280 - 295 mOsm/L Masing-masing kompartemen dipisahkan oleh membrane semipermiabel
Hiponatremia
& Hipernatremia Hipokalemia & Hiperkalemia Hipokalsemia & Hiperkalsemia Hipomagnesemia & Hipermagnesemia Hipokloremia & Hiperkloremia Hipofosfatemia & Hiperfosfatemia
NATRIUM mempertahankan keseimbangan air dan osmolalitas plasma
n a n a r e P
-
Ginjal rasa haus pompa Na+/K + ATPase dan Na +/H+ status volume darah i ADH (menjaga air) ketika vol s darah atau plasma osmolality ketika tek arteriolar atau a- renin l Na+ u- aldosterone (menjaga garam) ketika
g Na+ ( renin) e R
Gangguan Na = gangguan air Hiponatremia Hipernatremia k i n i l K
Natrium
Gejala Mual/muntah Kelemahan Ggn kessadaran
Dan/atau
Air
Penyebab: Kehilangan garam ginjal (def. aldosterone, pykt ginjal, diuretik) Kelebihan sekresi ADH (SIADH) Kelebihan caiaran (CHF, SH, RF)
Sakit kepala Lesu Bila sangat rendah koma
HYPONATREMIA IS IMPORTANT BECAUSE IT CAN INDICATE A LOW PLASMA
Hiponatraemia Kelebihan cairan relatif
Berdasarkan etiologi
• Asupan cairan >> ekskresi • Ketidakmampuan menekan sekresi ADH
• ADH • Deplesi VSE spt muntah, diare, perdarahan, jml urin , gagal jantung • ADH tertekan fisiologik • Tertekannya pengeluaran ADH dari hipotalamus eksresi urin m sal air (AQP2A) apical ductus koligentes b(-) (osmolaritas urin ) • Polidispsia primer, gagal ginjal • Osmolalitas plasma normal atau tinggi • Cairan iso-osmotic yg tdk mengandung Na dalam CES • Hiperglikemia, mannitol CIS keluar sel dilusi CES
Berdasarkan waktu
Hiponatremia akut •
•
•
•
Hiponatremia simptomatik atau hyponatremia berat < 48 jam Gejala lebih berat penurunan kesadran dan kejang Tjd edema sel otak CES masuk CIS
Hiponatremia kronik •
Hiponatremia asimptomatik
•
> 48 jam
•
Tidak terjadi gejala yg berat
•
Gejala hanya ringan spt lemas atau mengantuk
•
Tidak ada tindakan urgensi
•
Terapi: larutan garam isotonik
PATOFISIOLOGI HIPONATREMI - Pengobatan diuretik - Kehilangan melalui saluran cerna - Gagal ginjal (gangguan kemampuan menyimpan Na) - Defisiensi adrenal
- Gagal ginjal - volume sirkulasi efektif - Pemberian diuretik >>
kemampuan untuk membuang air bebas
Kehilangan Na melampaui kehilangan air Pelepasan ADH dari hipofisis posterior
Retensi air
volume sirkulasi efektif
volume ECF
volume ECF - Kejang - Anorexia - Sakit kepala - Disfungsi saraf
Menghambat ekskresi kemih
HIPONATREMIA (NA < 135 mEq/L) HIPOVOLEMIA
NORMOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Na tubuh total > air tubuh total
Na tubuh total normal Jumlah air tubuh total
Na tubuh total < air tubuh total
Hipo osmolalitas Sirkulasi efektif
ADH
ADH
ADH
Hipo osmolalitas Sirkulasi efektif
Normo osmolalitas Hipo osmolalitas
ADH
ADH
SIADH
Renal
Ekstra renal
Hipo osmolalitas Hiperglikemia Manitol
Gagal jantung Sirosis SN Def. kortisol
Polidipsi primer Gagal ginjal Pecandu alcohol Malnutrisi
Evaluasi hiponatremia Step 1. Repeat the sodium concentration
Step 2. Plasma osmolality
Normal plasma osmolality 285-295 mmol/L
plasma osmolality
plasma osmolality
<285 mmol/L
>295 mmol/L
Pseudohyponatremia - Hyperlipidemia - hyperproteinemia
True hyponatremia
Pseudohyponatremia - hyperglycemia - Mannitor administration
Step 3. Assess volume status Hypovolemic Extra renal vol lossess - Diarrhea - Vomiting
Euvolemic
Hypervolemic
-
-
SIADH Hypot hyroidsm Adrenal insufficiency
CHF Liver failure NS
Tatalaksana •
Cari penyebab hiponaatremia dg cara: •
•
•
•
•
•
Anamnesis yg teliti PF teliti (tanda hipovolemik) Pem gula darah dan lipid Pem osmolalitas darah dan urin atau BJ urin (apakah ada p↑ ADH atau tidak, ggn pemekatan) Pem Na, K, Cl urin
Pengobatan yg tepat sasaran: •
•
•
Kejadian akut atau kronik Tanda atau penyakit lain yg menyertai hiponatremia ( deplesi vol, dehidrasi, gagal jantung, gagal ginjal) Koreksi Na
Koreksi Na •
Hiponatremia akut Secara cepat dg larutan Na hipertonik IV Na plasma dinaikkan sebanyak 5 mEq/L dari kadar Na awal dlm wkt 1 jam Kmd dinaikkan 1 mEq/L setiap 1 jam smp kadar Na mencapai 130 mEq/L Utk mengetahui kandungan Na dlm larutan hipertonik yg diberikan adalah 0.5 x BB (Kg) x delta Na •
•
•
•
•
Hiponatremia kronik •
•
•
Koreksi dilakukan perlahan sebesar 0.5 mEq/L setiap 1 jam maksimal 10 mEq/L dalam 24 jam Bila besar delta Na 8 mEq/L dibutuhkan waktu pemberian slm 16 jam Sediaan: Na hipertonik IV atau Na per oral
Pengobatan •
Langkah 1: menghitung kelebihan cairan Kalkulasi kelebihan air = BB (Kg) x 50-60% (tgt jenis kelamin) x (1 – [Na]/125) •
•
Langkah 2: Menghitung waktu utk koreksi dalam jam tgt perubahan Na denga rata-rata koreksi 1-2 mEq/L/jam 125 – [Na]Contoh: Change in [Na] current Seorang laki-laki dg BB 42 kg dibawa ke UGD karena mengalami kelelahan. rate of correction 1-2 mEq/L/jam •
•
•
Hasil laboratorium awal utk kadar Na 114 mEq/L. Perhitungaan waktu yang diperlukan untuk koreksi kadar Na pada kadar normal Langkah 3 adalah: Langkah ……… 42 x 0.6 x {1(114 :saat 1250} Menghitung kehilangan cairan dalam jam1. tgt kelebihan cairan waktu koreksi dalam jam kelebihan cairan = 2.21 L atau 2210 mL Water excess •
•
Time of correction
Langkah 2. ………. 125 – 114 : (1 atau 2)
Pengobatan •
Langkah 4: •
•
Pemberian IV furosemide utk meningkatkan ekskresi urine
Langkah 5: •
•
Monitor urine output, Na urine dan plasma setiap jam Mengganati Na urine •
•
Kalkulasi kehilangan Na dalam urine = (vol urine x [Na] urine) Ganti Na urine dg NaCl 3%
Peranan regulasi kontraksi jantung dan ritme kontraksi otot
Regulasi Ginjal Pompa Na+/K+ -ATPase Keseimbangan asam basa
Aldosterone K+ diekskresikan dan berpindah dari EC ke IC
Hypokalemia is a common clinical problem
Gejala Hipokalemia Hiperkalemia
Ekresi K ditingkatkan: - Aldosteron - Peningkatan hantaran Na ke duktus koledokus - Aliran urin (diuresis osmotik) - Kadar K darar tinggi - Ion-ion negatif dalam duktus koledokus Eksresi ditutunkan: - Ketiadaan relatif atau absolut aldosteron - Hantaran Na ke duktus koledokus - Aliran urin - Kadar K darah rendah - Gagal ginjal
Kalium
Gejala Lesu Lelah anorexia mual arrhythmia possible cardiac arrest
dan/atau
Air
Penyebab extra intracellular shifts (alkalosis, diuretics) extrarenal losses (excessive diarrhea, vomiting) renal losses (renal disease, polyuria) hiperaldosteronism
HIPOKALEMIA
Asupan kalium kurang • Fs ginjal normal K+ masuk di eksresikan • Normal asupan K 40-120 mEq/L • Ekskresi K minimal melalui ginjal 5 mEq/L/hari
Pengeluaran kalium berlebihan • Melalui saluran cerna, ginjal atau keringat
Kalium masuk ke dalam sel • Tjd pd alkalosis ekstrarenal, insulin, p aktifitas adrenergi, paralisis periodic hipokalemik, hipotermia • Tgt time of equilibibration dan [ ] K serum • Hipokalemia kronik p ion K serum 1 mEq deficit 200 mEq • Anjuran mempertahankan [ ] ion K serum < 4.0 mEq/L
PATOFISIOLOGI HIPOKALEMIA
Perpindahan K ke dlm sel
Keringat >>
Asupan makanan me↓
- Muntah - Diare (penyalahgunaan laksatif) - Ileostomi - dll
- Alkalosis metabolik
Laboratorium
- Kalium serum <3 mEq/L menyebabkan depresi gelombang ST - Kalium serum 2 mEq/L menyebabkan kompleks QRS melebar
SSP & Neuromuskuler - Parastesia - Kelemahan otot - Reflek tendon hilang
HIPOKALEMIA
Saluran cerna
Hilang lewat ginjal
Hilang dari saluran cerna
Pernafasan - Anoreksia, mual, muntah - Otot pernafasan lemah - Nafas dangkal
- Obat diuretik - Penyakit ginjal - Diuresis osmotik - Penyembuhan luka bakar yg berat - Efek mineral kortikosteroid >> - Antibiotik - ↓ Mg
Kardiovaskuler - Hipotensi portural - Disritmia - Perubahanpada EKG : Gelombang T yg lebar & mendatar progresif ▪
Ginjal - Poliuria - Nokturia
HIPOKALEMIA (K < 3,5 mEq/L) Redistribusi K ekstraseluler ke intraseluler
Ekskresi Kalium
Asupan Kalium
Ekstra Renal
Renal Normotensi HCO3 > 24 mEq/L
HCO3 < 24 mEq/L
Muntah, Pipa NG Diuretik, hiperkalsemia, polyuria, sind Barter, sind Gitelman RTA KAD
Hipertensi HCO3 > 24 mEq/L
Hiperaldosteronism primer
HCO3 > 24 mEq/L Keringat
HCO3 > 24 mEq/L HCO3 < 24 mEq/L Pencahar B2 agonis Hipertiroid Paralisis periodic Alkalosis Insulin
Diagnosis •
•
•
Hipokalemia ekskresi K mell ginjal m↓ , 25 mEq/hari Bila ekskresi K urin > 40 mEq/L/hari pembuanagn K yg berlebihan mell ginjal Ekskresi K mell ginjal: •
•
•
•
•
K rendah + asidosis metabolik sal cerna (diare, pencahar) K berlebihan + asidosis metabolik KAD atau RTA (proksimal dan distal) K rendah + alkalosis metabolik muntah kronik, diuretik lama K tinggi + alkalosis metabolik + TD rendah Sind Bartter K tinggi + alkalosis metabolik + TD tinggi hiperaldosteronosme primer
Pengobatan hipokalemia
Tatalaksana
Indikasi sedang Tidak perlu segera
Indikasi kuat Indikasi mutlak Segera diberikan pada keadaan:
Diberikan dalam waktu tidak terlalu lama, pada: - Insufisiensi coroner /iskemia otot jantung
- M’dpt digitalis
- Ensefalopati hepatik
- KAD
- Obat yg memindahkan K dari
- Kelemahan otot pernafasan
EC ke IC
Hipokalemia ringan (K 33.5 mEq/L)
Tatalaksana •
Pemberian oral lebih mudah
•
Pemberian 40-60 mEq meningkatkan kadar K sebesar 1 - 1,5 mEq/L
•
Pemberian 135-160 mEq/L meningkatkan kadar K 2.5 – 3.5 mEq/L
•
•
•
•
Pemberian K iv dlm btk larutan KCL disarankan mell vena besar dg kecepatan 1020 mEq/jam Aritmia berat dan kelumpuhan otot pernafasan pemberian KCL dg kecepatan 40-100 mEq/jam KCL 20 mEq dilarutkan dalam 100 ml NaCl isotonik Bila melalui vena perifer KCL maksimal 60 mEq dilarutkan dalam NaCl isotonik 1000 ml
Hypokalaemia
Treatment
Comment
MILD 3.0 – 3.4 mmol/l
Oral replacement Sando-K 2 tablets TDS (72mmol/day), or if not tolerated: KCL 25ml TDS (75mmol/day)
– usually asymptomatic – monitor K+ daily and adjust treatment accordingly – consider IV if patient cannot tolerate PO
No or minor symptoms
Oral replacement Sando-K 2 tablets QDS (96mmol/day), or if not tolerated: KCL 25ml QDS (100mmol/day)
– monitor K+ daily and adjust treatment accordingly – consider IV if patient cannot tolerate PO
SEVERE <2.5mmol/l or symptomatic
IV replacement 40 mmol KCl in 1L* 0.9% NaCl BD or TDS (glucose 5% may be used but see notes above) Standard infusion rate 10 mmol/hr Maximum infusion rate 20 mmol/hr Check Mg2+ level (reported automatically if K <2.8mmol/l) If patient hypomagnesaemic: initially give 4ml MgSO4 50% (8mmol) diluted to 10ml with NaCl 0.9% over 20min, then start first 40mmol KCl infusion, followed by magnesium replacement as per hypomagnesaemia policy
– monitor K+ level after each 40mmol and adjust treatment accordingly – In exceptional circumstances (e.g. patient fluid overloaded, severe heart failure etc.) it may be appropriate to give a higher concentration of potassium (e.g. 40mmol KCl in 500ml). Concentrations greater than 40 mmol/L are painful and may cause severe phlebitis; give via the largest suitable peripheral vein using an infusion pump and monitor the infusion site very closely - seek senior guidance first. Alternatively, considered giving via a central line. Monitor patient’s fluid status.
UNSTABLE
Resuscitation team
MODERATE 2.5 – 2.9 mmol/l
