1
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Cairan tubuh total secara umum dibagi ke dalam 2 kompartemen utama, yaitu cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Dalam dua kompartemen cairan tubuh tubuh ini terdapa terdapatt beberap beberapaa kation kation dan anion anion yang yang pentin penting g dalam dalam mengat mengatur ur keseimbang keseimbangan an cairan dan fungsi fungsi sel. Ada dua kation yang penting, penting, yaitu natrium dan kalium. Keduanya mempengaruhi tekanan osmotik cairan intaraseluler dan ekstraseluler dan berhubungan langsung dengan fungsi sel. Kation utama dalam cairan ekstraseluler adalah natrium dan kation utama dalam cairan intrasel adalah kali kalium um..
Cair Cairan an
dan dan
elek elektr trol olit it
menci encipt ptak akan an
ling lingku kung ngan an
intr intras asel elul uler er
dan dan
ekst ekstra rase selu lule lerr bagi bagi semu semuaa sel sel dan dan jari jaring ngan an tubu tubuh, h, sehi sehing ngga ga dapa dapatt terj terjad adii ketidakseimbangan cairan dan elektrolit jika terdapat penyakit dalam tubuh. 1 Natrium berperan dalam menentukan status olume air dalam tubuh. Konsentrasi normal dari Na ! dalam serum adalah 1"#$1%# me&'(. Kadar natrium dalam dalam plasma plasma bergan bergantun tung g pada pada hubung hubungan an antara antara jumlah jumlah natriu natrium m dan air pada pada cairan tubuh. Kadar yang tidak seimbang antara natrium dan air akan berakibat pada terjadinya kondisi hipernatremia dan hiponatremia.1 )iponatremia )iponatremia adalah suatu kondisi kondisi dimana dimana kadar natrium natrium dalam plasma kurang kurang dari dari 1"# m*&'(. 1 )iponatremia merupakan gangguan elektrolit yang paling sering dijumpai di rumah sakit yaitu sebanyak 1#$2+ . 2 -erdasarkan konsentrasinya hiponatremia terbagi atas tiga yaitu, hiponatremi ringan, sedang dan berat. nsidensi nsidensi hiponatremia hiponatremia ringan / natrium natrium plasma 0 1"# m*&'( m*&'( yaitu sebanyak 1#$22 , hiponatremia sedang / natrium plasma 0 1"+ m*&'( 1$ dan hiponatremia berat / natrium plasma 0 12+ m*&'( yaitu sekitar 0 1 dari pasien yang berobat ke rumah sakit. " )iponatremia )iponatremia ringan$sedang ringan$sedang biasanya bersifat asimptomatik. Kondisi hiponatremi penting untuk diketahui karena /1 hipona hiponatrem tremia ia akut akut berat berat dapat dapat mening meningkatk katkan an morbi morbidit ditas as dan mortal mortalitas itas,, /2 peningkatan mortalitas pada pasien yang memiliki penyakit dengan kondisi
2
hiponatremia dan /" terapi yang terlalu cepat pada pasien hiponatremia kronik dapat menyebabkan kerusakan neuron dan kematian. 1
2
hiponatremia dan /" terapi yang terlalu cepat pada pasien hiponatremia kronik dapat menyebabkan kerusakan neuron dan kematian. 1
"
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Definisi dan Klasifikas Klasifikasii )iponatremia )iponatremia adalah suatu kondisi kondisi dimana dimana kadar natrium natrium dalam plasma
lebi lebih h rend rendah ah dari dari 1"# 1"# m*&'( m*&'(.. 1,2 )ipona )iponatre tremi mi dapat dapat diklasi diklasifik fikasik asikan an dalam dalam beberapa kelompok3 1. Ber Berdas dasar arkan kan Os!l Os!lali alita tass Plas Plasa a a. )ipo )ipona natr trem emia ia soto sotoni nik k 4ika 4ika konsen konsentra trasi si natrium natrium plasma plasma 0 1"# m*&'( m*&'( dan osmola osmolalita litass plasma normal yaitu 25+$25# m6sm'Kg') m6sm'Kg') 26.2 b. )iponatremia )ipotonik 4ika 4ika konsen konsentra trasi si natrium natrium plasma plasma 0 1"# m*&'( m*&'( dan osmola osmolalita litass plasma normal yaitu 0 25+ m6sm'Kg') 26. )iponatremia hipotonik selalu
menggambarkan
ketidakmampuan
ginjal
dalam
mengek mengekskre skresik sikan an cairan cairan yang yang masuk. masuk. -erdas -erdasark arkan an jumlah jumlah cairan cairan intraaskular hiponatremia hipotonik dapat dibagi menjadi " yaitu3 1. )ipo )ipoo ole lem mik )ipo )ipona natr trem emia ia hipo hipoto toni nik k hipo hipoo ole lemi mik k dapa dapatt terj terjad adii akib akibat at kehilangan kehilangan natrium natrium renal atau ekstrarenal, ekstrarenal, dan penyebab kehilanga kehilangan n dapat dibedakan dibedakan berdasarkan berdasarkan konsentrasi konsentrasi natrium natrium urin. 7ada kondisi kondisi ini terjadi terjadi penuru penurunan nan jumlah jumlah C*8 dan deplesi deplesi solut. solut. )ipona )iponatrem tremia ia dengan deplesi olume dapat terjadi pada berbagai keadaan. 9ejala klinis dari deplesi olume yaitu penurunan tekanan darah ortostatik, peningkatan denyut nadi, keringnya membran mukosa dan turgor kulit menu enurun run.
7ada 7ada
pemer emerik iksa saan an
lab laborat orator oriu ium m
dap dapat
dite ditem mukan ukan
peningkatan blood urea nitrogen /-:N, kreatinin dan peningkatan asam urat.2 9angguan gastrointestinal • Diare Diare dan munta muntah h yang yang berleb berlebiha ihan n dan tidak tidak langsu langsung ng diberi cairan pengganti dapat menyebabkan kehilangan sejumlah cair cairan an
dan dan
natr natriu ium. m. 7ada 7ada pem pemerik eriksa saan an
labo labora rato tori rium um akan akan
ditemu ditemukan kan penuru penurunan nan natrium natrium urin urin pada pada keadaa keadaan n diare, diare, tetapi tetapi mung mungki kin n dapa dapatt meni mening ngkat kat pada pada pasi pasien en deng dengan an munt muntah ah yang
%
berlebihan sehingga pemeriksaan laboratorium yang baik dalam •
menggambarkan deplesi olume yaitu pemeriksaan klorida. 2 Keringat yang berlebihan Akti Aktifi fita tass fisik fisik yang ang berl berleb ebih ihan an sepe sepert rtii mara marato ton n dapa dapatt menyebabkan deplesi olume, kehilangan natrium dan klorida pada
•
keringat yang berlebihan. 2 7enggunaan diuretik yang berlebihan ;enuru ;enurutt literat literatur ur,, " kasus kasus hipona hiponatrem tremii diseba disebabka bkan n karena penggunaan thia
•
Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) C8=8 C8=8 merupa merupakan kan suatu suatu sindro sindroma ma yang yang terjadi terjadi setelah setelah prosedur neurosurgikal ataupun setelah terjadi trauma kepala. 7ada
•
kondisi ini A>7 A>7 disekresikan karena stimulasi baroresptor. barores ptor.2 Defisiensi mineralokortikoid 7ada kondisi ini terjadi kegagalan dalam menekan pelepasan A>7
akibat hipoosmolalitas.2 2. *uolemik )ipo )ipona natr trem emia ia hipo hipoto toni nik k
euo euolem lemik ik
berh berhub ubun unga gan n
deng dengan an
adanya kelompok sindroma klinis yang selanjutnya harus dibedakan menurut menurut pemeriksaan osmolalitas osmolalitas urin. )al ini terjadi karena intake cair cairan an yang ang berl berleb ebih ihan an seda sedang ngka kan n ginj ginjal al tida tidak k mamp mampu u untu untuk k mengeksresikan. )al ini dapat terjadi pada keadaan diba?ah ini3 8AD) / syndrome inappropiate inappropiate anti diuretic hormon3 hormon3 Konsentrasi
•
natri natrium um yang yang renda rendah h kare karena na kele kelenj njar ar hipo hipofi fisis sis di dasa dasarr otak otak •
•
mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik. 8indroma nefrogenik. Defisiensi glukokortikoid.
#
•
)ipotiroid 3 7ada hipotiroid terjadi peningkatan resistensi askular dan penurunan curah jantung yang menyebakan gangguan perfusi
•
•
•
ginjal. Keringat yang berlebihan. Intake cairan yang rendah. 7olidipsia primer 3 7olidipsia primer terjadi pada 2+ pasien psikiatrik khususnya ski
berlebihan tidak diikuti dengan diuresis.2 ". )iperolemik )iponatremia hipotonik hiperolemik terjadi akibat adanya peningkatan total cairan tubuh yang selanjutnya dapat dibedakan dengan pemeriksaan konsentrasi natrium pada urin. Dapat terjadi karena kegagalan ginjal dalam mengkeksresikan cairan. 7ada pasien ini ditemukan edema karena retensi cairan dan natrium. 2 9agal jantung )iponatremia hiperolemik pada gagal jantung pada a?alnya •
terjadi akibat penurunan curah jantung dan tekanan darah, yang menstimulasi asopressin, katekolamin dan renin$angiotensin$ aldosteron. Kadar asopressin yang meningkat telah dilaporkan pada pasien dengan disfungsi entrikel kiri sebelum gagal jantung muncul. 7ada pasien gagal jantung yang memburuk, berkurangnya stimulasi mekanoreseptor di entrikel kiri, sinus karotis, arkus aorta dan arteriol aferen ginjal memicu peningkatan aktiitas simpatis, system @AA, dan pelepasan asopressin tanpa rangsang osmotik, ditengah$tengah berbagai neurohormon lain. =alaupun total air tubuh meningkat, peningkatan aktiitas simpatis ikut menyebabkan retensi natrium dan air. 7elepasan asopresin yang bertambah menyebabkan bertambahnya jumlah saluran akuaporin di duktus koligentes ginjal. ni memacu retensi air yang bersifat •
•
abnormal dan hiponatremia hiperolemik. 2 8irosis )iponatremi yang terjadi pada pasien sirosis dikarenakan gagal jantung, pelepasan A>7.2 8indroma nefrotik, gagal ginjal akut dan kronik. 2
c. )iponatremia hipertonik 4ika konsentrasi natrium plasma 01"# m*&'( dan osmolalitas plasma normal yaitu B25# m6sm'Kg') 26. Contoh 3 hiperglikemia dan pemberian cairan hipertonik seperti manitol. 2 2. Berdasarkan k!nsentrasi natri" #lasa$ )iponatremia ringan Konsentrasi natrium plasma 0 1"# m*&'( )iponatremia sedang Konsentrasi natrium plasma 0 1"+ m*&'( )iponatremia berat Konsentrasi natrium plasma 0 12+ m*&'(. 2 %. Berdasarkan k!nsentrasi ADH )iponatremia dengan AD) meningkat 7eningkatan AD) dikarenakan deplesi olume sirkulasi efektif yang
menyebabkan Na keluar berlebihan dari tubuh yaitu ginjal /diuretik, saltlosing nephropaty, hipoaldosteron dan non ginjal seperti diare. 2 7eningkatan AD) tanpa disertai deplesi olume misalnya pada 8AD). 2 )iponatremia dengan supresi AD) fisiologis 7olidipsia primer atau gagal ginjal merupakan keadaan dimana eksresi cairan lebih rendah dibanding asupan cairan yang menimbulkan respons fisiologis untuk supresi sekresi AD). 2 &. Berdasarkan 'akt" )iponatremia akut Disebut akut bila kejadian hiponatremi berlangsung kurang dari %5
jam. 7ada keadaan ini akan terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran dan kejang. )al ini terjadi akibat adanya edema sel otak karena air dari ekstrasel masuk ke intrasel yang osmolalitasnya lebih tinggi. Kelompok ini disebut juga hiponatremi simptomatik atau hiponatremi berat.2 )iponatremia kronik Disebut kronik bila kejadian hiponatremia berlangsung lambat yaitu lebih dari %5 jam. 7ada keadaan ini tidak terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran ataupun kejang. 9ejala yang terjadi seperti
mengantuk
dan
lemas.
Kelompok
ini
disebut
juga
hiponatremi
asimptomatik atau hiponatremi ringan. 2 2.2 Pat!fisi!l!gi (i#!natreia 6smolalitas tubuh diatur oleh sekresi arginin asopresin /A>7 dan
rangsangan haus. A>7 merupakan hormon antidiuretik yang dihasilkan oleh hipotalamus dan di transportasikan melalui aon ke hipofisis posterior. A>7 berperan dalam mengatur homeostasis. Aktiasi reseptor A>7 menyebabkan ekskresi cairan berkurang, regulasi A>7 juga diatur oleh baroresptor di sistem saraf pusat dan sistem kardiopulmonal. Natrium serum merupakan hasil bagi dari jumlah natrium dengan olume plasma. 6smolalitas plasma normal yaitu 25+$ 25# m6sm'Kg') 2+.2,",%,# 1. )iponatremia sotonik 7ada kondisi ini jumlah natrium plasma sebenarnya dalam keadaan normal. sotonik hiponatremi terjadi pada keadaan hiperlipidemia ataupun hiperproteinemia. 7lasma tersusun atas cairan dan solut /
2. )iponatremia )ipotonik 6smolalitas antara cairan
intraseluler
sama
dengan
cairan
ekstraseluler. 7ada keadaan hiponatremi hipotonik, jumlah cairan plasma lebih besar dibandingkan jumlah solut sehingga osmolalitas plasma menjadi turun.2,# a )iponatremia )ipotonik *uolemik
5
)iponatremia hipotonik euolemik berhubungan dengan adanya
kelompok sindroma
dibedakan
menurut
klinis yang
pemeriksaan
selanjutnya
osmolalitas
urin.
harus
Kondisi
euolemik dengan osmolalitas urin 01++ m6sm'kg menunjukkan kondisi
seperti
polidipsia
psikogenik
dan
low-solute
potomania.2,,!," 7olidipsia psikogenik /polidipsia primer muncul paling sering pada pasien ski7 dan eksresi ginjal terhadap )26 bebas. 8ehingga, urin terdilusi dan osmolalitas rendah /biasanya 0 1++ m6sm'kg. 2,",%,# ;ekanisme hiponatremia masih belum jelas, namun dapat berhubungan dengan adanya reduksi osmotik threshold pelepasan A>7 dan disregulasi
stimulus
untuk
osmotik terhadap
rangsangan haus. erlebih lagi, pada penggunaan antipsikotik tipikal dapat memperburuk polidipsia, sehingga lebih dianjurkan penggunaan antipsikotik atipikal pada pasien seperti ini. 2 #ow-solute potomania disebabkan adanya intake yang berlebihan terhadap cairan rendah solut yang menyebabkan hiponatremia hipotonik euolemik. Contohnya adalah konsumsi alkohol yang berlebihan yaitu bir, yang rendah solut /ser ingkali 0 # m*&'( dari natrium. Cairan rendah solut dapat menyebabkan dan memperburuk hiponatremia terutama pada pasien sirosis alkoholik, dimana seringkali mengalami peningkatan sirkulasi A>7 dan memiliki insufisiensi ginjal. ;eskipun begitu potomania sendiri seringkali
tidak
sufisien
untuk
mengakibatkan
kondisi
hiponatremia, sehingga adanya disregulasi dan gangguan pada ekskresi ginjal dibutuhkan untuk dapat menyebabkan kondisi hiponatremia. 2 $eset osmostat syndrome /osmolalitas urin berariasi and cerebral salt-wasting syndrome /C8=8E osmolalitas urin tinggi
F
juga dilaporkan dapat menyebabkan hiponatremia pada pengguna alkohol. 2 )iponatremia hipotonik euolemik pada pasien dengan osmolalitas urin B1++ m6sm'kg menunjukkan kondisi dimana terdapat peningkatan A>7 yang mengakibatkan adanya urin yang kurang terdilusi. Kondisi lainnya seperti endokrinopati dan syndrome o% inappropriate antidiuresis /8AD), dimana adanya sindroma sekresi hormon antidiuretik yang tidak apropriat dan sindrom nefrogenik antidiuresis yang tidak apropriat. 8elain itu, pada 8AD) terdapat peningkatan ekskresi asam urat pada urin dan kalkulasi dari fraksi ekskresi asam urat yang dapat memberikan tanda untuk diagnosis, dimana pada pasien normal fraksi ekskresi asam urat kurang dari 1+ . 2 *ndokrinopati, termasuk gangguan tiroid dan adrenal, penting untuk diperhatikan sebagai diagnosis banding terhadap hiponatremia
hipotonik
euolemik
karena
mengakibatkan peningkatan sirkulasi A>7.
juga
dapat
)ipotiroid jarang
menyebabkan hiponatremia hipotonik euolemik, namun dapat bermanifestasi sebagai hiponatremia berat /1+#G11+ m*&'(, dan meskipun mekanisme penyebabnya masih belum jelas, adanya peningkatan sirkulasi A>7 yang tidak sesuai dapat menjadi penyebab adanya retensi cairan. 2 )ipokortisol dapat menyebabkan hiponatremia hipotonik euolemik, meskipun mekanisme penyebabnya masih kurang jelas dan juga berhubungan dengan insufisiensi adrenal dan peningkatan plasma A>7. 2 8AD), mengakibatkan kondisi hiponatremia hipotonik euolemik dan gangguan ekskresi ) 26 bebas dengan tidak ditemukannya insufisiensi renal, insufisiensi adrenal, ataupun adanya stimulus pelepasan A>7 lainnnya. 2 8AD) ditemukan beberapa
tahun
sebelum
teridentifikasinya A>7 sebagai hormon penyebab. A?alnya, pelepasan A>7 diperkirakan
menjadi
penyebab independen
1+
terhadap osmolalitas plasma, namun hal ini tidak ditemukan pada semua pasien 8AD). Contohnya pada pasien hiponatremia dengan urin yang terdilusi, pelepasan A>7 biasanya tersupresi ?alaupun pada konsentrasi natrium plasma diba?ah normal, kondisi yang disebut reset osmostat syndrome.2 8elain itu, kasus 8AD) ditemukan karena adanya mutasi genetik yang menghasilkan adanya urin yang terkonsentrasi dengan tidak adanya pelepasan A>7, fenomena yang disebut N8AD.
Contohnya adanya aktiasi mutasi dari reseptor >2,
mutasi pada gen yang mengkontrol ekspresi saluran a&uaporin air pada tubulus kolektius ginjal, dan mutasi yang memproduksi molekul yang memiliki mimik A>7. 2 erdapat kriteria spesifik untuk diagnosis 8AD). :ntuk dapat terdiagnosis dengan 8AD), pasien harus euolemik, memiliki osmolalitas urin lebih dari 1++ m6sm'kg dan memiliki efektiitas osmolalitas plasma yang rendah. 8elain itu, intake air yang berlebihan dibutuhkan untuk terjadinya hiponatremia. 2 7enyebab 8AD) sangat berariasi. 6bat yang memiliki aksi
mimik
A>7. ;enstimulasi untuk
pelepasannya. Atau
menguatkan aksi A>7 dapat menyebabkan 8AD). ermasuk A>7 analog, narkotik, atau antipsikotik. Contohnya oksitosin yang memiliki A>7$like e%%ect yang dapat menyebabkan intoksikasi air. nhibitor reuptake serotonin selektif juga dapat meningkatkan efek A>7, terutama pada lansia, dan ?anita, pengguna diuretik, atau pada konsentrasi plasma natrium yang rendah. &'ercise-associated hiponatremia juga menjadi kriteria diagnosis esensial pada 8AD). Konsumsi cairan hipotonik pada saat olahraga yeng berlebihan mengakibatkan adanya absorbsi yang tertunda, mengakibatkan eleasi sirkulasi A>7 yang memanjang dan retensi air. Intake air yang berlebihan dan perubahan hormon saat olahraga merupakan faktor
utama
dibandingkan
faktor$faktor
lainnya.
8timuli
nonosmostik lainnya juga berhubungan saat olahraga yang cukup
11
lama. ;eskipun olume intraaskular diperbaiki, rangsangan nonosmotik terus merangsang pelepasan A>7. 7ada akhirnya, regulasi normal olume cairan ekstraseluler dan translokasi natrium yang aktif pada sirkulasi ke tempat penyimpanan tidak dapat terjadi. 2 Ta)el 2. Pen*e)a) Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Ne!#lasa
$7aru$paru /karsinoma paru small cell , mesotelioma $Karsinoma
pada
saluran
gastrointestinal,
saluran
urogenital, prostat, and endometrium $(ainnya /timoma, limfoma, *?ingHs sarkoma Par"+#ar"
$nfeksi /pneumonia, tuberkulosis, empiema $9angguan entilasi /gagal napas akut, penyakit paru obstruktif kronis
K!ndisi intra,ranial
$nflamasi /meningitis, systemic lupus erythematosus $rauma, massa atau cairan /operasi, tumor, perdarahan subaraknoid, hidrosefalus $(ainnya /sklerosis multipel, uillain-arr* syndrome, delirium tremens
O)at+!)atan
$Analog A>7 /asopresin, desmopresin, oksitosin $6bat
yang
menstimulasi
mengaugmentasi teofilin,
A>7
amiodaron,88@s,
pelepasan
A>7
atau
/Klorpropamid,meperidin, antidepresan
trisiklik,
karbama
12
Lainn*a
$;utasi genetik /A>7 atau reseptor, water channels $7ostoperatif /nyeri, mual, administrasi cairan yang tidak sesuai $-erhubungan dengan olahraga /maraton, suhu yang ekstrim,atlet $AD8 $diopatik )iponatremia hipotonik euolemik pada pasien dengan osmolalitas urin yang berariasi, mungkin berperan dalam terjadinya reset osmotat syndrome, terutama jika osmolalitas urin meningkat secara progresif akibat respons terhadap restriksi cairan. 8indrom menunjukkan adanya pola pelepasan A>7 dalam respons terhadap pemberian infus NaCl hipertonik. 7elepasan A>7 dapat terjadi cepat dan progresif, sehingga menghasilkan urin yang terdilusi. ;eskipun tidak hubungannya
dengan
normal,
peningkatan
kadar A>7 terkait osmolalitas
erat
plasma,pada
osmolalitas plasma yang sangat rendah pelepasan A>7 tersupresi. Namun, saat osmolalitas plasma kembali mendekati normal, pelepasan A>7 tampak tidak sesuai karena ambang osmotik yang normal telah diturunkan. 7elepasan A>7 pada ambang subnormal ini sebenarnya sesuai tapi dikalibrasi untuk batas diba?ah normal. :rin yang terdilusi sesuai masih bisa dicapai, hanya pada osmolalitas plasma yang rendah. $eset osmotat syndrome ini sering terlihat pada orang tua, pasien dengan penyakit paru /misalnya, tuberkulosis, dan malnutrisi. $eset osmotat syndrome dapat terjadi secara fisiologis selama kehamilan, menyebabkan osmolalitas plasma turun sekitar 1+ m6sm ' kg air. 2 b )iponatremia )ipotonik )ipoolemik
1"
Dalam
kondisi
deplesi
total
natrium
tubuh, terjadi
peningkatan A>7 meningkat dan retensi ) 26 bebas untuk mempertahankan olume intraaskular. Namun, retensi ) 26 bebas saja tidak cukup untuk mengembalikan olume ekstraseluler cairan pada keadaan hipoolemia. 8elain itu, penggantian kehilangan natrium dan )26 dengan )26 bebas dapat mempotensiasi peningkatan kadar plasma A>7 yang tidak sesuai, yang dapat memperburuk hiponatremia. 2 )ipoolemia dengan natrium urin kurang dari 2+ m*& ' ( atau I*Na kurang dari 1 menunjukkan retensi natrium ginjal yang aktif untuk mengkompensasi kehilangan ekstrarenal, seperti kehilangan
pencernaan
atau insensible
water
loss dengan
penggantian )26 bebas. 7asien hipoolemik dengan natrium urin melebihi 2+ m*& ' ( atau melebihi I*Na 1 menunjukkan adanya kehilangan natrium ginjal akibat pemberian diuretik, osmotik diuresis, salt-losing
nephropaty,
alkalosis
metabolik,
atau
insufisiensi adrenal. 2 8ebagian besar kasus dari natriuresis primer disebabkan oleh pemberian diuretik thia
defisiensi
glukokortikoid
dan
'
mineralokortikoid, yang mengakibatkan hiponatremia. 2 Ta)el %. Pen*e)a) (i#!natreia (i#!-!leik Renal loss of sodium with water
Extrarenal loss of sodium
atau
1%
retention Diuretic therapy Cerebral salt wasting Mineralcorticoid deciency Autoimmune o Adrenal only Polyglandular •
with water retention *astrointestinal •
•
losses
•
o
o
o
endocrinopathy Adrenal hemorrhage Meningococcemia Idiopathic Infection ! "ungus cytomegalo#irus Adrenal en$yme
+omiting diarrhea o hird space losses !owel o o
•
•
obstruction Pancreatitis o o Muscle trauma burns o 'weat losses Endurance o exercise
deciencies %congenital • •
adrenal hyperplasia& 'alt wasting nephropaty !icarbonaturia( glycosuria( )etonuria
c )iponatremia )ipotonik )iperolemik 7asien hiperolemik dengan natrium urin B2+ me*&'( atau ekskresi fraksi natrium /I*Na B1 tipikal pada pasien dengan gagal ginjal berat. 8edangkan pada pasien hiperolemik dengan natrium urin 0 2+ m*&'( atau I*Na 0 1 tipikal pada kondisi edema, termasuk C)I, sirosis, dan sindroma nefrotik. 2 )iponatremia dengan adanya edema mengindikasikan adanya peningkatan pada -= yang lebih besar dibandingkan total natrium pada tubuh. ;eskipun begitu, pada C)I dan sirosis keadaan ini menunjukan adanya kondisi olume sirkulasi yang terdeplesi. @etensi natrium dan air pada kondisi edema biasanya terjadi karena mediasi oleh baroreseptor dengan pengeluaran A>7 dan
aktiasi
dari sistem
renin$angiotensin$aldosteron,
yang
responsnya terutama untuk mempertahankan perfusi jaringan. 7asien dengan sindroma nefrotik mengalami reduksi pada olume intraaskular yang sama. 2
1#
Ta)el &. Pen*e)a) (i#!natrei e"-!leik dan (i#er-!leik Impaired renal free water excretion Eu#olemic •
'IAD, o umor
Pulmonary-mediastinal %bronchogenic
carcinoma mesotheliom a(thymoma& .onches %duodenal carcinoma( pancreatic carcinoma( ureteral(uterine carcinoma(
o
nonpharyngeal carcinoma( leu)emia& C.' disorders Mass lesion %tumors( brain abcesses( subdural
hematoma& In/ammatory diseases %enchepalities(
meningitis( '0E& Degenerati#e-demyelinati#e disease %'*!(
spinal cord lesions& Miscellaneous %'A,( head trauma( acute psychosis( delirium tremens( pituitary stal)
o
section( hydrochepalus& Drug induced 'timulated A+P release %nicotine(
phenotia$ines( tricyclics& Direct renal e1ect and ot potentiation of A+P e1ects %DDA+P( oxytocin( prostaglandin
synthesis inhibitor& Mixed or uncertain action %ACE inhibitors( carbama$epine and oxcarba$epine( chlorpropamide( clobrate( clo$apine( 2(34 methylendioxymethamphetamine %ectasy&( omepra$ole( serotonin reupta)e inhibitors(
o
#incristine& Pulmonary disease Infection %!( pneumonia(aspergilosis( empyema&
1
Mechanical-#entilator %acute respiratory failure( C5PD( positi#e pressure #entilation&
o
5ther
AID' and ARC Prolonged strenuous exercise %marathon& 'enile atrophy Idiopathic *lucocorticoid desiensy ,ypothyroidsm Decreased urinary solute excretion !eer potomania o +ery low protein diet o ,yper#olemic C," Chirrosis .ephrotic syndrome Renal failure Acute o Chronic o
• • •
• • • •
Excessi#e water inta)e • • •
Primary polydipsia Dilute infant formula "reshwater drowning
". )iponatremia )ipertonik erjadi jika osmolalitas plasma B 25# m6sm'Kg')26. )ipertonisitas bisa terjadi karena peningkatan
2.% anifestasi klinis (i#!natreia 9ejala klinis hiponatremia tergantung dari penyakit yang mendasarinya.
8ecara umum gejala klini pada hiponatremia dapat dilihat diba?ah ini.
1
8istem tubuh 8istem 8araf 7usat
)iponatremia 8akit kepala, confusion, hiper atau hipoaktif refleks tendon dalam, kejang, koma, peningkatan tekanan intrakranial.
;uskuloskeletal
=eakness, fatigue, muscle cramps't?itching
9astrointestinal
Anoreksia, nausea, omiting, diare cair
Cardioascular
)ipertensi dan bradikardia secara signifikan meningkatkan tekanan intrakranial
4aringan
(akrimasi, saliasi
9injal
6ligouria2
Ta)el /. anifestasi klinis en"r"t siste *ang di#engar"(i
2.& Diagn!sis ;anifestasi klinis dari hiponatremia biasanya akibat adanya edema otak,
yang menyebabkan gejala neurologis dan sistemik. 7ada kondisi kronik /C)I, 8irosis, hiponatremia dapat asimtomatik akibat adanya adaptasi sel dengan mempertahankan gradien osmolar dan melindungi dari terjadinya edema serebri. 7ada hiponatremia akut /postoperatif, drug-induced , gejala tidak spesifik dan sangat luas. 9ejala a?al yaitu adanya anoreksia, kesemutan, mual, muntah, sakit kepala, iritabilitas, disorietasi, konfusi, %atigue, dan letargi, dimana gejala lanjut yang dapat ditemukan adalah adanya gangguan status mental, kejang, koma, dan gagal napas, dan dapat menyebabkan kematian. 8aat gejala neurologis dari hiponatremia muncul, disebut sebagai ensefalopati hiponatremia. )iponatremia terklasifikasi berdasarkan osmolalitas
plasma
yang
ditentukan melalui pemeriksaan penunjang laboratorium dan status olume yang ditentukan melalui pemeriksaan fisik. 7enentuan hiponatremia secara sistematik
15
diperlukan untuk menentukan penyebab dan terapi yang akan diberikan. Dapat dilakukan pengukuran osmolalitas plasma, status olume, konsentrasi natrium urin dan osmolalitas. 6smolalitas plasma,
pertama
dilakukan
untuk
menyingkirkan
hiponatremia hipertonik B2F# m6sm'kg dan pseudohiponatremia, hiponatremia isotonik, 25+G2F# m6sm'kg. 8edangkan pada penurunan osmolalitas plasma, hiponatremia hipotonik
0 25+ m6sm'kg diperlukan penentuan olume status
yang akurat. ;eskipun begitu, pengukuran osmolalitas plasma seringkali kurang akurat dan tidak dapat digunakan sebagai penentuan terapi. Cara perhitungan osmolaritas plasma yaitu3 6smolaritas plasma /m6sm'kg L Na!M 2 ! /glukosa'15 ! /-:N'2,5. 7engukuran konsentrasi natrium urin merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dan paling dapat digunakan untuk menentukan diagnosis banding. 8tatus olume diklasifikasikan secara klinis sebagai hiperolemik, euolemik, atau hipoolemik, dan merupakan pemeriksaan penunjang yang baik dilakukan untuk diagnosis akurat dan terapi yang adekuat. ;anifestasi klinis pada kondisi hiperolemik seperti edema, crackles pada paru, tekanan ena jugular leher terdistensi, dan terdapat 8" pada auskultasi jantung. ;anifestasi klinis pada kondisi hipoolemik yaitu adanya oliguria'anuria.
4ika
tidak
hipotensi orthostatik, takikardia, dan
ditemukan tanda$tanda
diatas, status
olume
dikategorikan sebagai keadaan euolemik. ;onitor ketat dan ealuasi serial diperlukan pada hiponatremia. Ta)el 0. Langka( Diagn!sis dan Tera#i Hi#!natreia Langka( 1. Ananesis dan Peeriksaan isik teras"k #enent"an stat"s -!l"e3 Langka( 2. Peng"k"ran !s!lalitas #lasa )iponatremia hipertonik /76sm B 2F# m6sm'kg
)iponatremia isotonik
/76sm 25+G2F# m6sm'kg
)iponatremia hipotonik /76sm 0 25+ m6sm'kg Langka( %. Peng"k"ran natri" "rin dan !s!lalitas
1F
dita)a(kan inf!rasi stat"s -!l"e3
)iponatremia hipotonik hiperolemik :Na B 2+ m*&'( or A
*dema /C)I, sirosis, sindroma nefrotik
I*Na 0 1 )iponatremia hipotonik euolemik :6sm 0 1++ m6sm'kg 7olidipsia /primer 7sikogenik #ow-solute (beer) potomania :6sm B 1++ m6sm'kg
7eningkatan A>7 or mimic Syndrome o% inappropriate antidiuresis *ndokrinopati
:6sm berariasi
$eset osmostat syndrome
)iponatremia hipotonik hiperolemik :Na B 2+ m*&'( atau
Natriuresis primer /renal
I*Na B 1 :Na 0 2+ m*&'( atau
Kehilangan natrium ekstrarenal
/dengan I*Na 0 1 penggantian dengan )26 bebas Langka( &. Tera#i Inisial )iponatremia hipertonik ;emperbaiki kondisi hiperglikemia )iponatremia isotonik )iponatremia hipotonik
;engobati penyebab gangguan metabolisme protein atau lipid 7emberian cairan diuretics, restriksi )26
7emberian obat farmakoterapi Langka( /. 4ee-al"asi dan #en*es"aian tera#i
2./ Penatalaksanaan Hi#!natreia 7enentuan osmolalitas plasma memberikan dasar terapi inisial
hiponatremia. 7ada
hiponatremia
hipertonik,
tatalaksana
diberikan
langsung pada penyebabnya. idak ada terapi spesifik pada hiponatremia isotonik selain memberikan terapi pada gangguan metabolisme lipid dan
2+
protein yang mendasari. :ntuk hiponatremia hipotonik diberikan secara simptomatis,dan berdasarkan status olume. 2, 7ada hiponatremia hipotonik, gejala biasanya semakin terlihat saat konsentrasi plasma natrium 012+ m*&'(. ergantung pada status olume, terapi hiponatremia hipotonik diberikan bertahap, dari pemberian salin hipertonik pada kasus berat sampai pemberian salin isotonik pada kasus ringan dan sedang, dan restriksi ) 26 bebas pada kasus asimtomatik. 7ada kasus berat pemberian salin hipertonik atau isotonik harus diberikan secara agresif untuk pencegahan komplikasi neurologis yang mengancam nya?a. 8alin hipertonik hanya diberikan pada kasus berat dengan konsultasi ahli dan hanya dalam ?aktu singkat. 2 Diuretik dapat diberikan untuk mengobati kemungkinan adanya potensial +olume o+erload . 8aat gejala sudah berkurang, terapi harus dikurangi dan terfokus pada koreksi penyebab dari ketidakseimbangan air dan natrium. @eealuasi serial dan tappering down harus dilakukan secara hati$hati sampai tercapai kondisi normonatremia euolemik. 2, )iponatremia hipotonik akut, memiliki onset 0 %5 jam, dan dapat terkoreksi secara cepat. ;eskipun begitu, koreksi dari hiponatremia kronik asimptomatik terkadang tidak diberikan, seperti pada pasien sirosis atau reset osmostat syndrome. erlebih lagi, tata laksana yang berlebihan dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas. Kerusakan batang otak yang permanen dapat muncul akibat osmotic myelinolysis syndrome, yang terlihat dari adanya central pontine myelinolysis akibat osmoticallyinduced demyelination. 2 8ecara umum, digantikan
dalam
pada satu
setengah dari total defisit dapat
12 jam pertama, dengan +.# m*&'('jam /12
m*&'('hari. @umus diba?ah dapat digunakan dalam mengestimasi efek 1 ( infus natrium dalam konsentrasi plasma natrium.2 7erubahan dalam natrium plasma /Natrium pada infus G Natrium plasma
21
/otal body water ! 1 otal body water /l dikalkulasi dengan mengkalikan berat badan /kg dengan +.# pada perempuan, +, pada laki$laki, +,%# pada lansia ?anita, dan +,# pada lansia pria. 2 Koreksi natrium3 $
;aintanance 2$% me& --
$
Koreksi +, -- /1"#$ Na sekarang /serum
$
Kebutuhan Na maintanaance ! koreksi
$
Na yang diperlukan /Kebutuhan Na 'kaandungan Nacl 1+++
Konsentrasi natrium pada infus yaitu pada salin " #1" m*&'(, salin +.F 1#% m*&'(, salin +.%# m*&'(. @umus lainnya juga ada yang memperhitungkan infus natrium yang mengandung kalium dan elektrolit lainnya.2, Nonpeptide arginine asopressin reseptor /A>7$@ antagonis adalah kelas obat baru yang mempromosikan a&uaresis, istilah yang digunakan untuk menggambarkan ekskresi air bebas elektrolit tanpa ekskresi natrium atau kalium. 8ering disebut sebagai OaptansO atau Oa&uareticsO untuk menunjukan efek mereka yang kontras dengan diuretik, A>7$@ antagonis menghambat aksi A>7 pada reseptornya secara langsung, khususnya menargetkan pada >1A reseptor pembuluh darah sel$ sel otot dan reseptor >2 pada sel duktus kolektius ginjal. 8aat ini hanya coniaptan a&uaretic yang disetujui oleh Iood and Drug Administration A8, diindikasikan untuk pengobatan simtomatik dan hiponatremia hiperolemik dan euolemik pada pasien ra?at inap, khusus 8AD) dan C)I. Karena haus adalah salah satu efek samping dari obat ini, diperlukan restriksi cairan.2,
22
Ta)el 5. arak!tera#i "nt"k Hi#!natreia Hi#!t!nik. 2 Naa O)at
Indikasi
ekanise
Deekl!siklin
9agal restriksi air
nhibisi cA;7
anti)i!tik3
pada hiponatremia hipotonik euolemik kronis /cth. 8AD)
D!sis
diosinkronasi
2 "++$++
menginduksi
mg
diabetes insipidus nefrogenik
"r!seid
hiponatremia
nhibisi
Dosis
hipotonik
kotransport
berariasi
hiperolemik kronis
renal Na!'K!'Cl
/cth 3 C)I
pada loop of
hiponatremia hipotonik euolemik kronis /cth 3 8AD)
henle asendens dan tubulus distal
%+ mg > dalam 1$2 menitE dapat diulang jika respons tidak sesuai
;eningkatkan
7er oral
ekskresi dari
untuk
)26 bebas
maintenance
bersama dengan natriuresis dan kaliuresis 6!ni-a#tan
hiponatremia
Antagonis A>7$
2+ mg >
hipotonik
@
loading dose
hiperolemik
dalam "+
simtomatik /cth 3
menitE
C)I
selanjutnya
2"
hiponatremia
;eningkatkan
2+ mg >
hipotonik euolemik
ekskresi dari
selama 2%
kronis /cth 3 8AD)
elektrolit$ )26
jam
bebas
Dapat ditingkatkan sampai %+ mg selama 2% jamE maksimal dalam 1$% l"dr!k!rtis!n
Cerebral salt-
;eningkatkan
hari 1 +,+#$+,2
wasting syndrome
reabsorbsi
mg perhari
natrium dan kehilangan kalium pada tubulus distal ginjal Tatalaksana Hi#!natreia Hi#er-!leik Hi#!t!nik
ujuan
tatalaksana
pada
pasien
hiponatremia
hiperolemik
hipotonik adalah untuk memperbaiki konsentrasi natrium plasma dengan 1 sampai 2 m*& ' ( ' jam baik menggunakan salin hipertonik atau salin isotonik, kadang$kadang dalam kombinasi dengan diuretik, sampai gejala mayor /misalnya, perubahan status mental yang berat, kejang mereda. Jang penting untuk diperhatikan adalah salin hipertonik merupakan kontraindikasi relatif pada hiperolemia, sehingga penggunaan salin isotonik lebih direkomendasikan pada pasien sebagai terapi inisial. 8ekali gejala mayor membaik, pengobatan harus kemudian menjadi kurang agresif dan diarahkan pada memperbaiki penyebab dasar hiponatremia.
2%
Akhirnya, restriksi cairan adalah pengobatan pilihan, dengan batas +,# sampai 1 ( ' hari, dengan atau tanpa diuretik, mengoreksi tidak lebih dari +,# m*&' ('jam. A>7$@ antagonis dapat diperlukan pada pasien simptomatik dengan C)I. 7era?atan a?al pasien asimtomatik adalah restriksi air bebas dengan atau tanpa diuretik untuk memperbaiki hiponatremia dan meningkatkan status olume. 2,
Tatalaksana Hi#!natreia Hi#!t!nik E"-!leik
atalaksana
yang
diberikan
pada
pasien
dengan
gejala
hiponatremia hipotonik euolemik adalah untuk memperbaiki konsentrasi natrium plasma dengan 1 sampai 2 m*&' (' jam menggunakan salin hipertonik sampai gejala mayor mereda, kemudian beralih ke salin isotonik +,#$1 m*&' (' jam setelahnya. Diuretik dapat digunakan untuk mengurangi kelebihan cairan selama pengobatan, tetapi penggunaannya harus diminimalkan. 8etelah kondisi telah asimtomatik, tata laksana dapat diganti menjadi restriksi air bebas. atalaksana inisial pada pasien asimptomatik adalah restriksi cairan +,#$1 ( ' hari, dengan koreksi tidak lebih dari +,# m*& ' ( ' jam selama jangka ?aktu beberapa hari. 2, erdapat manifestasi klinis yang luas dan berariasi pada 8AD) karena spektrum luas dari penyebab yang teridentifikasi menyebabkan disfungsi osmoregulator. Akibatnya, perbedaan respon terapi terhadap masing$masing indiidu cukup signifikan. 7engobatan 8AD) dapat berkisar dari restriksi air bebas pada pasien asimtomatik, sampai pemberian infus salin isotonik hipertonik pada pasien simtomatik berat, dan juga farmakoterapi pada kasus tertentu. :ntuk pasien yang tidak terdapat respons atau tidak dapat mematuhi pembatasan air dapat diberikan farmakoterapi dengan demeclocycline. Agen ini memberikan efek antagonis A>7 pada tubulus distal, pada dasarnya dapat menginduksi diabetes insipidus nefrogenik. Namun, demeclocycline memiliki onset lambat,sehingga membatasi kegunaannya pada 8AD) kronis. antagonis
2#
A>7$@
diindikasikan
simptomatik.2
untuk
pasien
ra?at
inap
dengan
8AD)
2
Ta)el 9. Tata Laksana #ada Hi#!natreia Hi#!t!nik )erdasarkan 8!l"e dan ge7ala. 2:5
Se"a Pasien
eng!)ati #en*akit #en*e)a) 4ee-al"asi serial stat"s -!l"e Ste# d!'n saat ge7ala tela( teratasi Peng"k"ran serial ter(ada# elektr!lit Pe)erian farak!tera#i ses"ai indikasi ta)el ,3
Stat"s 8!l"e
8imtomatik berat
8alin hipertonik diuretik @ate koreksi 3 1$2 m*&'l'jam sampai gejala mayor mereda
Hi#er-!leik
8imtomatik ringan atau sedang
8alin isotonik diuretik
Asimtomatik
@estriksi )26 bebas sampai +,#$1 l'hari diuretik
@ate koreksi 3 +,#$1 m*&'l'jam sampai asimtomatik
@ate koreksi 3 +,# m*&'l'jam E"-!leik
Asimtomatik
@estriksi )26 bebas sampai +,#$1 l'hari @ate koreksi 3 +,# m*&'l'jam
Hi#!-!leik
Asimtomatik
8alin isotonic @ate koreksi 3 +,# m*g'l'jam
2
BAB III LAPO4AN KASUS
Ananesa Pri)adi
Nama
3 ;ar?an )arahap
:mur
3 "1 tahun
4enis Kelamin 3 (aki$(aki 8tatus Ka?in 3 8udah ;enikah Agama
3 slam
7ekerjaan
3 =iras?asta
Alamat
3 4l. empuling
8uku
3 ;andailing
Ananesa Pen*akit
Keluhan :tama
3 7enurunan kesadaran
elaah
3
7asien datang ke @8); diba?a oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami os setelah # hari dira?at dirumah 8akit )aji ;edan.sebelumnya os mengeluhkan sakit kepala yang sudah dialami sejak 1 hari sebelum os masuk rumah sakit. 8akit kepala yang dirasakan bersifat terus menerus. 8akit kepala yang dirasakan seperti ditekan, os juga mengeluhkan (emas yang dirasakan seluruh badan. 7asien juga mengeluhkan demam yang dialami sejak " hari sebelum masuk rumah sakit. Demam bersifat terus menerus. Demam tidak disertai menggigil dan kejang. 7asien juga mengeluhkan mual dan muntah yang dialami dalam satu hari ini. ;untah dialami 2 kali dalam satu hari sebanyak P a&ua gelas yang berisikan apa yang dimakan.,os merasakan nyeri pada ulu hati, perut sebah dan cepat kenyang jika makan. -A- /$ dalam 1 hari ini, -AK /! normal, nafsu makan menurun. 8ebelumnya pasien pernah dira?at di @umah 8akit )aji ;edan pada tanggal 1+ ;aret 2+1 dengan keluhan yang
25
sama namun pengobatan pasien tidak tuntas dikarenakan pasien pulang atas permintaan sendiri.
@7
3 idak jelas
@7K
3 idak ada
@76
3 idak ada
Ananesa U"
$ $ $ $ $
-adan kurang enak ;erasa lemas ;erasa kurang sehat ;engigil Nafsu makan
3 ya 3 ya 3 ya 3 tidak 3 menurun
$ idur $ -erat -adan $ ;alas $ Demam $ 7ening
3 terganggu 3 menurun 3 ya 3 tidak 3 ya
Ananesa Organ 1. 6!r $ Dyspnoe dHeffort $ Dyspnoe dHrepos $ 6edem $ Nycturia
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
2. Sirk"lasi Perifer $ Claudicatio ntermitten $ 8akit ?aktu istirahat $ @asa mati ujung jari %. Tra,t"s 4es#irat!ri"s $ -atuk $ -erdahak $ )aemaptoe $ 8akit dada ?aktu ?aktu bernafas
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
&. Tra,t"s Digesti-"s A. La)"ng $ 8akit di epigastrium $ 8ebelum' sesudah makan $ @asa panas di epigastrium $ ;untah /frek, ?arna, isi, dll $ )ematemesis
$ Cyanosis $ Angina 7ectoris $ 7alpitasi Cordis $ Asma Cardial
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ 9angguan ropis $ Kebas$Kebas
$ 8tridor $ 8esak Nafas $ 7ernafasan Cuping hidung $ 8uara 7arau
3 ya 3 tidak 3 tidak 3 ya /2 3 tidak
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ 8enda?a $ Anoreksia $ ;ual$mual $ Dysphagia $ Ioetor e ore
3 tidak 3 tidak
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
3 tidak 3 tidak 3 ya 3 tidak 3 tidak
2F
$
@uctus
3 tidak
$ 7yrosis
3 tidak
$ ;elena $ enesmi $ Ilatulensi
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ )aemorrhoid
3 tidak
$ 9atal$gatal di kulit $ Ascites $ 6edem $ -erak Dempul
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
B. Us"s
$ $ $ $ $
6. $ $ $ $
8akit di abdomen 3 tidak -orborygmi 3 tidak Defekasi /frek, ?arna, kons.3 tidak /dalam satu hari 8;@8 6bstipasi 3 tidak Diare 3 tidak /frek, ?arna, konsistensi Hati dan Sal"ran E#ed" 8akit perut kanan 3 tidak memancar ke 3 tidak Kolik 3 tidak cterus 3 tidak
/. ;in7al dan Sal"ran Ken,ing $ ;uka sembab 3 tidak $ 8akit pinggang $ Kolik 3 tidak memancar ke $ 6liguria 3 tidak $ 7olyuria $ Anuria 3 tidak $ 7olakisuria $ ;iksi /frek, ?arna, sebelum 'sesudah miksi, mengedan
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 ya
0. Sendi $ 8akit $ 8endi Kuku $ ;erah
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ 8akit Digerakkan $ -engkak $ 8tand Abnormal
3 tidak 3 tidak 3 tidak
5. T"lang $ 8akit $ -engkak
3 tidak 3 tidak
$ Iraktur 8pontan $ Deformasi
3 tidak 3 tidak
9. Ot!t $ 8akit $ Kebas$Kebas
3 tidak 3 tidak
$ Kejang$Kejang 3 tidak $ Atrofi 3 tidak
<. Dara( $ 8akit dimulut dan lidah $ ;ata berkunang$kunang $ 7embengkakan kelenjar $ ;erah di kulit
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ ;uka pucat $ -engkak $ 7enyakit Darah $ 7erdarahan 8ub Kutan
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
"+
1=. End!krin a. Pankreas $ 7olidipsi $ 7olifagi $ 7oliuri
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ 7ruritus $ 7yorrhea
). Tir!id $ Nerositas 3 tidak $ 8truma 3 tidak membesar kesan normal
,. Hi#!fisis $ Akromegali 11. "ngsi ;enital $ ;enarche $ 8iklus )aid $ ;enopause $ 9 ' 7 ' Ab
3 tidak 3 tidak
$ *oftalmus 3 tidak $ ;iksodem 3tidak
3 tidak
$Distrofi Adipose Kongenital 3 tidak
3$ 3$ 3$ 3+'+'+
$ *reksi 3tidak ditanyakan $ (ibido 8eual3tidak ditanyakan $ Coitus 3 tidak ditanyakan
12. S"s"nan S*araf $ )ipoastesia 3 tidak $ 7arastesia 3 tidak $ 7aralisis 3 tidak
$ 8akit Kepala $ 9erakan ics
3 tidak 3 tidak
1%. Pan,a Indra $ 7englihatan 3 normal $ 7endengaran 3 normal $ 7enciuman 3 normosmia
$ 7engecapan $ 7erasaan
3 normal 3 normal
1&. Psikis $ ;udah tersinggung $ akut $ 9elisah
3tidak 3tidak 3tidak
$ 7elupa $ (ekas ;arah
3 tidak 3 tidak
1/. Keadaan S!sial $ 7ekerjaan $ )ygiene
3 =iras?asta 3 8edang
Ananesa Pen*akit Terda("l" $ tidak jelas 4i'a*at Peakaian O)at $ tidak ada
"1
Ananesa Pen*akit 8eneris $ $ -engkak kelenjar regional $ (uka di kemaluan
3 D 3 D
$ 7yuria $ -isul
3 D 3 D
Ananesa Int!ksikasi $ idak ada Ananesa akanan $ Nasi 3 frek 1 ' hari $ kan 3 ya
$ 8ayur$sayuran $ Daging
3ya 3ya
Ananesa aili
$ $ $
7enyakit$penyakit family 3 tidak ada 7enyakit seperti orang sakit 3 tidak Anak$anak ", hidup ", mati +
STATUS P4ESENTS KEADAAN UU $ 8ensorium 3 Compos ;entis $ ekan Darah 31"+'+ mm)g $ emperatur 3 ",5 QC $ 7ernafasan 3 2+ 'menit, @eguler, ipe 7ernafasan 3 Abdominalthoracal $ Nadi 3 5" 'menit, *&ual, eg'>ol sedang. KEADAAN PEN>AKIT $ Anemi 3 tidak $ kterus 3 tidak $ 8ianose 3 tidak $ Dispnoe 3 tidak $ *dema 3 tidak KEADAAN ;I?I $ -3 1 kg $ 3 1 cm -$ @-= 3
1++
-$1++
$
$ *ritema $ urgor $ 9erakan Aktif $ 8ikap idur 7aksa
1 1++ 1$1++
Kesan 3 Normo?eight
PEE4IKSAAN ISIK 1. Ke#ala $ 7e'rtumbuhan rambut $ 8akit kalau dipegang $ 7erubahan lokal a. "ka
3 normal 3 tidak 3 tidak
3 tidak 3 baik 3 tidak 3 tidak
1 1++ F1
"2
$ 8embab $ 7ucat $ Kuning
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ 7arese $ 9angguan (okal
). ata $ 8tand ;ata $ 9erakan $ *oftalmus $ 7tosis
3 normal 3 normal 3 tidak 3 tidak
$ kterus 3 tidak $ Anemia 3 tidak $ @eaksi 7upil 3 @C !'!, pupil isokor,R "mm
,. Telinga $ 8ekret $ @adang
3 tidak 3 tidak
$ -entuk $ Atrofi
d. Hid"ng $ 8ekret $ -entuk
3 tidak 3 normal
$ -enjolan$-enjolan 3 tidak
e. Bi)ir $ 8ianosis $ 7ucat
3 tidak 3 tidak
$ Kering $ @adang
3 ya 3 normal
$ 4umlah 3 25 buah $ 7yorroe Aleolaris 3 tidak
g. Lida( $ Kering $ 7ucat
3 tidak 3 tidak
$ -eslag $ remor
3 tidak 3 tidak
(. T!nsil $ ;erah $ -engkak $ -eslag
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ ;embran $ Angina (acunaris
3 tidak 3 tidak
3tidak membesar, kesan normal 3 tidak
$ orticolis $ Kelenjar -engkak $ 7ulsasi >ena
3 tidak 3 tidak 3 tidak
$ >4 $ Kosta 8erikalis
3 @ $2 cm)26 3 tidak ada
f.
;igi $ Karies $ 7ertumbuhan
2. Le(er Ins#eksi $ 8truma
$ >enektasi
Pal#asi $ 7osisi rachea $ 8akit' Nyeri ekan
3 medial 3 tidak
3 tidak 3 tidak
3 normal 3 tidak
3 tidak 3 tidak
""
%. T(!ra@ De#an Ins#eksi $ -entuk $ 8imetris' Asimetris $ -endungan >ena $ Ketinggalan -ernafas Pal#asi $ Nyeri ekan $ Iremitus suara $ ktus a. (okalisasi b. Kuat Angkat c. ;elebar d. ktus Negatif e. Iremissement
3 fusiformis 3 simetris ka3ki 3 tidak 3 tidak
$ >enektasi 3 tidak $ 7embengkakan tidak $ 7ylsasi >erbal3 tidak $ ;ammae 3normal
3 tidak 3 8I normal, kanankiri 3 tidak teraba 3$ 3$ 3$ 3$ 3$
Perk"si $ 8uara 7erkusi 7aru 3 sonor di seluruh lapangan paru $ -atas 7aru )ati a. @elatif 3 C8 > b. Absolut 3 C8 > $ 9erak -ebas 3 2cm $ -atas 4antung a. Atas 3 C8 (inea 7arasternalis 8inistra b. Kanan 3 (inea 7arasternalis C8 Detra c. Kiri 3 C8 >, 2 cm medial linea ;idclaicularis 8inistra A"sk"ltasi a. Par"+Par" $ 8uara 7ernafasan $ 8uara ambahan a. @onchi -asah b. @onchi Kering c. Krepitasi d. 9esek 7leura
3 esikuler pada kedua lapangan paru. 3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
). 6!r $ )eart @ate 3 5+ ' menit, @eguler, ntensitas sedang $ 8uara Katup 3 ;1 B ;2 A2 B A1
72 B 71 $ 8uara ambahan
A2 B 72
3 Desah jantung fungsionil' organis
3$
"%
&. T(!ra@ Belakang Ins#eksi $ -entuk $ 8imetris' Asimetris $ -enjolan$benjolan Pal#asi $ Nyeri ekan $ Iremitus 8uara Perk"si $ 8uara 7erkusi 7aru $ -atas -a?ah 7aru a. Kanan b. Kiri $ 9erakan bebas A"sk"ltasi $ 8uara 7ernafasan $ 8uara ambahan
9esek pericardial' pleurocardial
3 fusiformis 3 simetris 3 tidak
3$
$ 8capulae Alta 3 tidak ada $ Ketinggalan -ernafas3 tidak $ >enektasi 3 tidak
3 tidak $7enonjolan$penonjolan 3 tidak 3 stem Iremitus normal /kanankiri
3 sonor pada kedua lapangan paru. 3 7roc. 8pin. >ert. horacalis S 3 7roc. 8pin. >ert. horacalis S 3 2 cm 3 esikuler /kanan dan kiri 3 tidak dijumpai suara tambahan
/. A)d!en Ins#eksi $ -engkak $ >enektasi ' pembentukan ena $ 9embung $ 8irkulasi Collateral $ 7ulsasi
3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak 3 tidak
"#
Pal#asi $ Defens ;uskular 3 tidak $ Nyeri ekan 3 ya, di regio lumbalis kiri $ (ien 3 tidak teraba $ @en 3 tidak teraba $ )epar tidak teraba, pinggir/$ , konsistensi/$, permukaan rata,nyeri tekan/$ Perk"si $ 7ekak hati $ 7ekak beralih
3 ya 3 tidak
A"sk"ltasi $ 7eristaltik usus 3 /! normal 0. ;enitalia $ (uka $ Cicatriks $ Nanah $ )ernia
3 tidak dilakukan pemeriksaan 3 tidak dilakukan pemeriksaan 3 tidak dilakukan pemeriksaan 3 tidak dilakukan pemeriksaan
5. Ekstreitas a. Atas $ -engkak
De@tra Sinistra 3 tidak tidak
$ @efle
De@
Sin $ ;erah
3 tidak
tidak
!! $ 8tand abnormal $ 9angguan fungsi
3 tidak 3 tidak
tidak tidak
!! $ es @umpelit
3 tidak
tidak
De@tra 3 tidak 3 tidak
Sinistra tidak tidak
De@ Sin @efle K7@ !!
!! $ 6edem
3 tidak
tidak
A7@
!!
!! $ 7ucat
3 tidak
tidak
struple
!!
!! $ 9angguan fungsi $ >arises
3 tidak 3 tidak
tidak tidak
). Ba'a( -engkak − $ ;erah
-iceps riceps 3 !! $ @adio 7eriost
3
!!
!! 3 !!
"
9. Peeriksaan La)!rat!ri" 4"tin Jenis Peeriksaan Hasil HEATOLO;I Darah @utin )aemoglobin )itung eritrosit )itung leukosit )ematokrit )itung trombosit ndeks eritrosit ;C> ;C) ;C)C )itung jenis leukosit *osinofil -asofil N. 8tab N. 8eg (imfosit
;onosit
Jenis Peeriksaan KIIA KLINIK 9lukosa Darah 9lukosa darah se?aktu *lektrolit Nstrium /Na Kalium /K
Sat"an
Nilai 4"7"kan
1" %, 1+.++ V ", "%,+++
g'dl 1+T'U( 'U( 'U(
1"$15 %,#$,# %.+++$11.+++ %+$#% 1#+.+++$%#+.+++
51,F 2, V"%,%
f( pg
5+$F 2$"1 "+$"%
1 + V+ V5 V5
1$" +$1 2$ #"$# 2+$%#
#
%$5
Hasil
Sat"an
Nilai 4"7"kan
1+2
mg'd(
0 1%+
V 11# ",
m*&'( m*&'(
1"# $ 1## ",# $ #,#
"
Clorida /Cl
V 5"
m*&'(
F5 $ 1+
"5
4ESUE Ananese − − •
• • • • • •
Keluhan :tama 3 7enurunan kesadaran elaah 3 7enurunan kesadaran dialami sejak # hari os dira?at dirumah 8akit )aji ;edan >ertigo dialami 1 hari 8;@8,terus menerus dan seperti ditekan. Iati&ue dialami sejak os sakit. Iebris dialami sejak " hari,demam intermitten Nausea /! omiting /! frekiuensi 2, sebanyak P a&ua gelas. Nyeri pada uliu hati. -A- /$ dalam satu hari ini, -AK /! normal . @7
3 tidak jelas
@7K
3 tidak ada
@76
3 tidak ada
<. Stat"s Present Keadaan U"
Keadaan Pen*akit
Keadaan ;ii
8ens3 8omnollen
Anemia 3tidak
- 3 1 cm
D 3 1"+'+ mm)g
kterus 3tidak
-- 3 1 kg
Nadi 3 5" 'menit
8ianosis 3tidak
-= 3
Nafas 3 2+ 'menit
Dyspnoe 3 tidak
$ - -$1++
8uhu 3 ",5QC
*dema 3 tidak
$ 1 1++ 1$1++ $ F1
*ritema 3 tidak
S 1++
#
urgor 3 baik 9erakan Aktif 3 tidak 8ikap 7aksa 3 ya
Peeriksaan isik $
$ Kesan 3 Normo?eight
"F
1. Kepala 3 Dalam -atas Normal 2. (eher 1. nspeksi 3 Dalam -atas Normal 2.7alpasi 3 Dalam -atas Normal ". hora 1. nspeksi 3 Dada simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan bernafas 2. 7alpasi 3 8tem Iremitus dalam batas normal /kanankiri ". 7erkusi 3 8onor pada kedua lapangan paru. %. Auskultasi $ 8uara pernapasan 3 esikuler kedua paru $ 8uara ambahan 3 tidak dijumpai suara tambahan. %. Abdomen nspeksi 3 Dalam batas normal. • 7alpasi 3 Nyeri tekan di bagian lumbalis sinistra. • 7erkusi 3 7ekak hati /!. • Auskultasi 3 7eristaltik /! normal. • #. *kstremitas 3 Normal
Peeriksaan La)!rat!ri" − −
− −
:rin 3$ Darah 3 *ritrosit )itung leukosit )ematokrit )itung trombosit ndeks eritrosit ;C> ;C) ;C)C )itung jenis leukosit *osinofil -asofil N. 8tab N. 8eg (imfosit ;onosit inja 3$ Dll 3 9lukosa darah se?aktu *lektrolit Nstrium /Na Clorida /Cl
V %,1 1+T'U( V 1F.2++ 'U( V ",F V %F.+++ 'U( 51,F f( 2, pg "",F 2 + V+ V5# V
1+2 mg'd( V 11# m*&'( V 5" m*&'(
%+
Differensial Diagn!sis$
1. 2. ". %. #.
)iponatremia ! dyspepsia tipe dismotility )iponatermia ! gastritis )iponatremia ! pancreatitis )iponatremia ! cholongitis )iponatremia ! kolesistitis
Diagn!sis Seentara 3 )iponatremia ! dyspepsia tipe dismotility
Tera#i $
1. Aktifitas 3 -ed @est 2. Diet /4umlah, 4enis, 4ad?al 3 ;elalui N9 >ID NaCl +,F # gtt'i ! NaCl " • nj. Ceftriaone 1gr ' 12jam • nj. Noalgin 1gr ' 12jam • nj. @anitidin #+mg ' 5 jam •
Peeriksaan An7"ran "s"l $
G G G
*lektrolit Darah rutin *ndoskopi
%1
BAB I8 STUDI KASUS
N6
7*NJAK
1.
)76NA@*;A
*6@ +ananesis 8akit kepala, confusion, kejang,koma,peningkatan tekanan intrakranial. ?eakness, fatigue, muscle cramps't?itching Anoreksia, nausea, omiting, diare cair hipertensi dan bradikardia secara signifikan lakrimasi, saliasi, 6liguria +#eeriksaan la)!rat!ri" Na! serum3 01"# m*&'( Penatalaksanaan$ $salin hipotonik
KA8:8 Ananesis +sakit kepala Peeriksaan la)!rat!ri"$ Na! serum3 11# m*&'( Penatalaksanaan$ I8D Na6L =:< C 2= gtti
%2
BAB 8 KESIPULAN )iponatremia adalah suatu kondisi dimana kadar natrium dalam plasma lebih rendah dari 1"# m*&'(. 8ecara garis besar hiponatremia dapat diklasifikasikan menurut osmolalitas plasma yaitu hiponatremia isotonik : hipotonik, dan hipertonik. Dimana pada hiponatremia hipotonik dibagi lagi menurut status olumenya, yaitu hipoolemik, euolemik, dan hiperolemik. *aluasi hiponatremia membutuhkan pendekatan yang sistematis. 8elain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pengukuran osmolalitas plasma merupakan petunjuk diagnostik yang penting. )iponatremia hipotonik membutuhkan penilaian status olume yang akurat, dan pengukuran natrium urin dan osmolalitas yang dapat mempersempit diagnosis banding penyebab yang mendasarinya. 7asien dengan gejala simptomatis harus ditangani secara agresif untuk mencegah komplikasi yang mengancam ji?a. 4ika dilakukan pemberian salin hipertonik, harus diberikan dalam ruang pera?atan intensif dengan konsultasi ahli. 7asien hiperolemik asimtomatik diberikan tata laksana dengan restriksi air bebas, dan sering dikombinasikan dengan pemberian diuretik. 7asien euolemik asimtomatik juga
diberikan tata laksana dengan restriksi air bebas. 7asien
hipoolemik asimtomatik dira?at dengan penggantian olume yang tepat dengan saline isotonik. Koreksi yang terlalu cepat dapat menyebabkan central mielinolisis pontine dan kerusakan otak permanen dan dengan demikian harus dihindari.
