HIPONATREMIA
= kadar Na serum < 130 mEq/L (normal : 136 – 136 – 145 mEq/L) Hiponatremia Osmolaritas Serum*
Normal
Rendah
( 280-295 mOsm/kg)
Tinggi
( <280 mOsm/kg)
Hiponatremi isotonis
( >295 mOsm/kg)
Hiponatremia hipotonis
1. Hiperproteinemia 2. Hiperlipidemia
hiponatremia hipertonis
1. hiperglikemia 2. Manitol, sorbitol 3. Radiocontrast agents
Status volume
Hipovolemic
Una+ <10 mEq/L Extrarenal salt loss 1. Dehidrasi 2. Diare 3. Muntah
Euvolemic
Una+ <20 mEq/L Renal Salt Loss 1. Duretik 2. ACE-i 3. Nefropati 4. Mineralokortikoid defisiensi
Hipervolemic
1. SIADH 2. Postoperative hiponatremi 3. Hipotiroid 4. Polidipsi psikogenik 5. Potomania bir 6. Exercise
Tatalaksana: Penggantian cairan NaCl 0,9% atau 0,45% / RL
*Serum osmolalitas ( N : 285 – 285 – 295 mOsm/kg) = 2 ( Na+ mEq/L) + glukosa mg/dL + BUN mg/dl 18
28
Edematous states 1. CHF 2. Penyakit hati 3. Gagal ginjal berat
Tatalaksana euvolemic hiponatremia hipotonis : 1. Hiponatremia simptomatis a. Meningkatkan Na serum tidak lebih dari 1 – 2 mEq/L/jam dan tidak lebih dari 25 – 25 – 30 mEq/L dalam 2 hari pertama karena dapat berdampak pada demyelinisasi. Dan cepat turunkan menjadi 0,5 – 0,5 – 1 mEq/L/jam apabila gejala – gejala neurologis muncul b. NaCl (+) furosemid 2. Hiponatremia asimptomatis a. Pembatasan cairan : 0,5 – 0,5 – 1 L/hari b. NaCl 0,9% (+) furosemid bisa pada pasien dengan kadar Na <120 mEq/L c. Demeclocyline (300 – (300 – 600 mg, 2x sehari) hambat efek ADH pada tubulus distal
Terapi Hiponatremia
-
Terapi etiologis
-
Batasi cairan < 1 – 1 – 2 L/hari
-
NaCl 3% (hipertonis). Indikasi : pasien dengan : o
Hiponatremia berat (Na serum <110 mEq/L)
o
Gejala nervous system
HIPERNATREMIA
Gejala & tanda – tanda – tanda : 1. Tanda – Tanda – tanda dehidrasi 2. Orthostatic hipotensi 3. Oliguria 4. Hipertermia 5. Delirium koma 6. Lab : a. Osmolalitas urin >400 mOsm/kg i. Non renal : terjadi apabila penyerapan air gagal dalam menangani keadaan hipotonis akibat keringat berlebihan, kehilangan cairan melalui traktus respiratorius, atau melalui cairan dari feses. ii. Renal : hiperglikemia diabetikum menyebbkan pseudohiponatremia, penurunan volume progresif akibat osmosis diuretik menyebabkan keadaan hipernatremia b. Osmolalitas urin <250 mOsm/kg Karakteristik pada central dan diabetes insipidus nefrogenik Tatalaksana :
Penyebab kehilangan cairan serta penggantian caran dan elektrolit yang hilang
Terapi cairan harus dilaksanakan lebih dari 48 jam dengan tujuan menurunkan kadar Na serum 1 mEq/L/jam
Pilihan terapi pengganti cairan : 1. Hipernatremia dengan hipovolemia NaCl 0,9% untuk mengganti defisit volume cairan dan mengkoreksi hiperosmolalitas
diteruskan dengan NaCl 0,45% untuk mengganti air. Defisit volume yang lebih
banyak bisa menggunakan NaCl 0,45% dan Destrose 5% dalam cairan 2. Hipernatremia dengan euvolemia
Minum air atau dextrose 5% dan cairan melalui intravaskular pengeluaran Na yang berlebih melalui urin 3. Hipernatremia dengan hipervolemia Dextrose 5% dalam cairan untuk mengurangi hiperosmolalitas tetapi akan meningkatkan volume vaskular
Penghitungan cairan pengganti 1. Hipernatremia akut : Dextrose 5% dilanjutkan dengan cairan NaCl 0,45% (+) D5% 2. Hipernatremia kronik : Cairan pengganti (L) = total body water (TBW) x [Na] – 140 140 TBW = 0,4 – 0,4 – 0,6 dari BB
HIPOKALEMIA Gejala & tanda : 1. Lemah otot, fatigue, kekakuan otot 2. Konstipasi 3. Hiporeflexia, hiperkapnia, tetani, rhabdomyolisis pada K < 2,5mEq/L 4. EKG : penurunan gelombang T, gelombang U prominen, ST depresi
Etiologi : -
Penurunan intake K
-
Perpindahan K ke intrasel
-
-
o
Peningkatan insulin
o
Alkalosis
Renal potassium loss o
Meningkatnya efek aldosteron
o
Meningkatnya aliran ke nefron distal
o
Hipomagnesemia
o
Defek kongenital distal nefron
Exra renal potassium loss o
Muntah, diare, obat – obat – obat laxative
Evaluasi sekresi K : The Transtubular [K+] Gradient (TTKG) = [K+] urin / [K+] plasma Osm Urin/ Osm plasma
TTKG > 4 : renal potassium loss dengan peningkatan sekresi K+ distal
Tatalaksana :
-
Cara teraman untuk defisiensi K+ ringan sampai sedang adalah dengan pemberian K oral.
-
K+ oral 20 mEq/L/hari bisa mencegah hipokalemia
-
Pemberian K+ iv, indikasi : pasien dengan hipokalemia berat dan yang tidak bisa diobati melalui oral, 40 mEq/L.
-
Pantau EKG dan penilaian ulang kadar K+ setiap 3 – 6 jam.
HIPERKALEMIA Gejala : -
Lemah otot, paralisis flaksid, distensi abdominal, diare
-
EKG : elevasi gelombang T yang tajam, pelebaran gelombang QRS dan komleks QRS-T yang bifasik
Tatalaksana : Pemberian Sodium Polystyrene Sulfonate 40 – 80 g/hari dalam dosis yang terbagi. Terapi emergensi pada hiperkalemia diinikasikan kepada pasien dengan paralisis otot atau keadaan keracunan pada jantung, atau juga pada hiperkalemia berat (K+ serum >6,5 – 7 mEq/L). Insulin ditambah dengan 10 – 50% glukosa (glukosa 5 – 10 g/unit insulin) bisa mengkoreksi hiperkalemia. EMERGENCY K yang Modality
Mekanisme
Onset
Durasi
Precription terbuang
Antagonis Ca 2+
konduksi abnormal jantung
Bikarbonat
Insulin
Albuterol
Calcium Gluconate 10%, 5 – 5 – 30 0 – 5
1 jam
menit
mL iv; Calcium Chloride 5%, 5 – 5 – 30
0
mL iv
Distribusi K+ ke
15 – 15 – 30
intrasel
menit
Distribusi K+ ke
15 – 15 – 60
intrasel
menit
Distribusi K+ ke
15 – 15 – 30
intrasel
menit
1 – 2 jam
NaHCO3, 44 – 44 – 88 mEq ( 1 – 1 – 2 amp) iv
0
Regular insulin, 5 – 5 – 10 units iv, 4 – 6 jam
(+) glukosa 50% 25 gr (1 amp)
0
iv Nebulized albuterol, 10 – 10 – 20 2 – 4 jam
mg dalam 4 mL NaCl, inhalasi lebih dari 10 menit
0
NON EMERGENCY Modalitas
Loop diuretic
Mekanisme
↑ Ekskresi K+ renal
Durasi
0,5 – 0,5 – 2 jam
Precription
K yang terbuang
Furosemid, 40 – 40 – 160
Bervariasi
mg iv atau oral (+)/(-) NaHCo3, 0,5 – 0,5 – 3 mEq/kg/hari Oral : 15 – 15 – 30 g dalam
Sodium Polystyrene Sulfonate
sorbitol 20% (50 – (50 – 100
Pertukaran ion resin pengikat
1 – 3 jam
K+
mL) Rectal : 50 g dalam
(Kayexalate)
Hemodialisis
0,5 – 0,5 – 1 mEq/g
sorbitol 20% Pembuangan K+ extracorporeal
Peritoneal
Pembuangan K+
Dialisis
peritoneal
48 jam
48 jam
Blood flow ≥200 – 200 – 300
200 – 200 – 300 mEq
mL/menit Pertukaran cepat, 3 – 3 – 4 L/jam
200 – 200 – 300 mEq
HIPOKALSEMIA
Normal : 9 – 9 – 10,3 mg/dL Gejala & tanda : -
Spasme pada otot skeletal kekakuan dan tetani
-
Laringospasme + stridor obstruksi jalan nfas
-
Chvostek’s sign & Trousseau’s Sgin (+)
-
EKG : prolong interval QT aritmia ventrikular
-
Ca2+ serum <9 mg/dL
Tatalaksana 1. Simptomatis hipokalsemia, derajat berat Tetani, aritmia, kejang calcium gluconate 10% (10 – 20 mL) iv lebih dari 10 – 15 menit. Infus Ca2+, 10 – 15 mg/kgBB atau 6 – 8 vial (10 mL) calcium gluconate 10% (558 – 744 mg calcium) ditambakan ke dalam 1 L D5% selama 4 – 6 jam. Monitor serum Ca2+ tiap 4 – 4 – 6 jam sampai serum Ca2+ mencapai 7 – 7 – 8,5 mg/dL 2. Asimptomatis hipokalsemia Oral Ca2+ (1 – (1 – 2 g) dan vitamin D.
HIPERKALSEMIA Kalsium serum >12 mg/dl Penyebab : 1. Intake atau absorpsi yang meningkat a. Milk-alkali syndrome b. Kelebihan vitamin D atau vitamin A 2. Penyakit endokrin a. Hiperparatiroid primer dan sekunder b. Akromegali 3. Penyakit keganasan a. Multiple myeloma b. Tumor yang memproduksi PTH-related proteins (ovary, kidney, lung) 4. Penyebab miscellaneous a. Thiazid-diuretic induced b. Hipofosfatemia c. Iatrogenik d. Paget’s disease e. Komplikasi transplantasi ginjal
Gejala & tanda : -
Konstipasi dan poliuria
-
Neurologis : stupor, coma
-
Hiperkalsiuria (>200 mg/dl)
-
EKG : pemendekan interval QT
Tatalaksana :
-
Pasien dehidrasi (+) fungsi jantung dan ginjal normal NaCl 0,45% atau 0,9% diguyur (250 – (250 – 300 ml/jam)
-
Furosemid 20 – 20 – 40 mg tiap 2 jam cegah volume overload
