3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Hipona Hiponatrem tremia ia adalah adalah suatu suatu kondis kondisii dimana dimana kadar kadar natriu natrium m dalam dalam plasma plasma kurang kurang dari dari 135 mEq/L. Hiponatremia Hiponatremia merupakan merupakan gangguan elektrolit yang paling sering dijumpai di rumah sakit yaitu sebanyak 15-2 !. "angguan Hiponatremia dibagi menjadi eu#olemik$ hyper#olaemi% dan hipo#olemik. &alam e#aluasi e#aluasi pasien hyponatraemi%$ hyponatraemi%$ anamnesis anamnesis harus 'okus pada mengidenti' mengidenti'ikasi ikasi penyebab potensial$ durasi dan gejala-gejala. (emeriksaan klinis harus men%akup penilaian status #olume. Hiponatremia akut kurang dari )* jam durasi memb membut utuh uhka kan n korek koreksi si yang yang %epa %epat. t. (eng (engob obat atan an mung mungki kin n melib melibat atka kan n salin salin hipertonik $ garam isotonik dan terapi penggantian hormon yang tepat tergantung pada etiologinya. Hiponatremia kronis harus ditangani dengan hati-hati karena risiko myelinolysis pontine pusat +1$2$3$),.
B. EPID EPIDE EMIOL OLOG OGII
Hiponatremia Hiponatremia adalah gangguan gangguan elektrolit elektrolit yang yang paling paling sering ditemui ditemui dalam praktek klinis$ dengan kejadian dilaporkan 15-3 !. ondisi ini memiliki etiologi multi'aktor multi'aktorial$ ial$ dan beberapa beberapa penyebab penyebab hiponatremia hiponatremia dapat diidenti'ikasi diidenti'ikasi pada pasien indi#idu +3,. 5-* ! dari kasus hiponatremia adalah + yaitu natrium serum
)
ringan dan kronis 13-13) mol / L $ terjadi lebih dari -2) jam , dan biasanya tanpa gejala neurologis yang jelas +),.
C. KLASIFIKASI
Hiponatremi dapat diklasi'ikasikan dalam beberapa kelompok0 1. Berdasarkan osmolal!as "lasma a. #"ona!rema so!onk ika konsentrasi natrium plasma 135 mEq/L dan osmolalitas plasma normal
yaitu 2*-2*5 msm/g/H 2 +5,. b. #"ona!rema $"o!onk ika konsentrasi natrium plasma 135 mEq/L dan osmolalitas plasma normal yaitu 2* msm/g/H 2. Hiponatremia hipotonik selalu menggambarkan ketidakmampuan ginjal dalam mengekskresikan %airan yang masuk. 4erdasarkan jumlah %airan intra#askular hiponatremia hipotonik dapat dibagi menjadi 3 yaitu +,0 1, Hipo#olemik Hiponatremia hipotonik hipo#olemik dapat terjadi akibat kehilangan natrium renal atau ekstrarenal$ dan penyebab kehilangan dapat dibedakan berdasarkan konsentrasi natrium urin. (ada kondisi ini terjadi penurunan jumlah E6 dan deplesi solut. "ejala klinis dari deplesi #olume yaitu penurunan tekanan darah ortostatik$ peningkatan denyut nadi$ keringnya membran mukosa dan turgor kulit menurun. (ada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan blood urea nitrogen +478,$ kreatinin dan peningkatan asam urat. 2, Eu#olemik Hiponatremia hipotonik eu#olemik berhubungan dengan adanya kelompok sindroma klinis yang selanjutnya harus dibedakan menurut pemeriksaan
5
osmolalitas urin. Hal ini terjadi karena intake %airan yang berlebihan
3,
sedangkan ginjal tidak mampu untuk mengeksresikan. +5$, Hiper#olemik Hiponatremia hipotonik hiper#olemik terjadi akibat adanya peningkatan total %airan tubuh yang selanjutnya dapat dibedakan dengan pemeriksaan konsentrasi natrium pada urin. &apat terjadi karena kegagalan ginjal dalam mengkeksresikan %airan$ misalnya terjadi pada kasus "agal jantung$ 6irosis$ 6indroma ne'rotik$ gagal ginjal akut dan kronik. +5,
%.
#"ona!rema $"er!onk ika konsentrasi natrium plasma 135 mEq/L dan osmolalitas plasma normal
yaitu 92*5 msm/g/H 2. ontoh 0 hiperglikemia dan pemberian %airan hipertonik seperti manitol +5,. %. a.
b. %.
'. a.
Berdasarkan konsen!ras na!r&m "lasma Hiponatremia ringan onsentrasi natrium plasma 135 mEq/L Hiponatremia sedang onsentrasi natrium plasma 13 mEq/L Hiponatremia berat onsentrasi natrium plasma 12 mEq/L +5,. Berdasarkan konsen!ras AD# Hiponatremia dengan :&H meningkat (eningkatan :&H dikarenakan deplesi #olume sirkulasi e'ekti' yang
menyebabkan 8a keluar berlebihan dari tubuh yaitu ginjal +diuretik$ salt-
b.
losing nephropaty$ hipoaldosteron, dan non ginjal seperti diare +5,. Hiponatremia dengan supresi :&H 'isiologis (olidipsia primer atau gagal ginjal merupakan keadaan dimana eksresi %airan lebih rendah dibanding asupan %airan yang menimbulkan respons 'isiologis untuk supresi sekresi :&H +5,
(. a.
Berdasarkan )ak!& Hiponatremia akut
;
&isebut akut bila kejadian hiponatremi berlangsung kurang dari )* jam. (ada keadaan ini akan terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran dan kejang. Hal ini terjadi akibat adanya edema sel otak karena air dari ekstrasel masuk ke intrasel yang osmolalitasnya lebih tinggi. elompok ini disebut juga hiponatremi simptomatik atau hiponatremi berat +5,.
b.
Hiponatremia kronik &isebut kronik bila kejadian hiponatremia berlangsung lambat yaitu lebih dari )* jam. (ada keadaan ini tidak terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran ataupun kejang. "ejala yang terjadi seperti mengantuk dan lemas. elompok ini disebut juga hiponatremi asimptomatik ata u hiponatremi ringan
+5,. D. PATOFISOLOGI #IPONAT*EMIA smolalitas tubuh diatur oleh sekresi arginin #asopresin +:<(, dan rangsangan haus. :<( merupakan hormon antidiuretik yang dihasilkan oleh hipotalamus dan di transportasikan melalui a=on ke hipo'isis posterior. :<( berperan dalam mengatur homeostasis. :kti#asi reseptor :<( menyebabkan ekskresi %airan berkurang$ regulasi :<( juga diatur oleh baroresptor di sistem sara' pusat dan sistem kardiopulmonal. 8atrium serum merupakan hasil bagi dari jumlah natrium dengan #olume plasma. smolalitas plasma normal yaitu 2*-2*5 msm/g/H2 +5$;$*$>,. 1, Hiponatremia isotonik (ada kondisi ini jumlah natrium plasma sebenarnya dalam keadaan normal. ?sotonik hiponatremi terjadi pada keadaan hiperlipidemia ataupun hiperproteinemia.
(lasma tersusun atas %airan dan solut
+@at terlarut,.
Hiperlipidemia dan hiperproteinemia meningkatkan solut plasma dan menurunkan
jumlah %airan plasma$ sehingga pada keadaan ini terjadi pseudohiponatremi. &imana denominator dalam penghitungan jumlah natrium plasma menjadi lebih tinggi sehingga kadar natrium plasma menjadi turun +5$;$*$>,. 2, Hiponatremia hipotonik smolalitas antara %airan intraseluler sama dengan %airan ekstraseluler. (ada keadaan hiponatremi hipotonik$ jumlah %airan plasma lebih besar dibandingkan jumlah solut sehingga osmolalitas plasma menjadi turun +5$>,. a.
Hiponatremia hipotonik eu#olemik Hiponatremia hipotonik eu#olemik berhubungan dengan adanya kelompok
sindroma klinis yang selanjutnya harus dibedakan menurut pemeriksaan osmolalitas urin. ondisi eu#olemik dengan osmolalitas urin 1 msm/kg menunjukkan kondisi seperti polidipsia psikogenik dan low-solute potomania +5$;$*$>,. (olidipsia psikogenik +polidipsia primer, mun%ul paling sering pada pasien ski@o'renik$ terlihat dari adanya intake air yang berlebihan$ dan biasanya melebihi 1 l/hari. ondisi eu#olemik dipertahankan dengan supresi osmotik terhadap pelepasan :<( dan eksresi ginjal terhadap H2 bebas. 6ehingga$ urin terdilusi dan osmolalitas rendah +biasanya 1 msm/kg, +5$;$*$>,. Low-solute potomania disebabkan adanya intake yang berlebihan terhadap %airan rendah solut yang menyebabkan hiponatremia hipotonik eu#olemik. ontohnya adalah konsumsi alkohol yang berlebihan yaitu bir$ yang rendah solut +seringkali 5 mEq/L dari natrium,. airan rendah solut dapat menyebabkan dan memperburuk hiponatremia terutama pada pasien sirosis alkoholik$ dimana seringkali mengalami peningkatan sirkulasi :<( dan memiliki insu'isiensi ginjal. eskipun begitu potomania sendiri seringkali tidak su'isien untuk mengakibatkan
*
kondisi hiponatremia$ sehingga adanya disregulasi dan gangguan pada ekskresi ginjal dibutuhkan untuk dapat menyebabkan kondisi hiponatremia +5,. b. Hiponatremia hipotonik hipo#olemik &alam kondisi deplesi total natrium tubuh$ terjadi peningkatan :<( meningkat dan retensi H2 bebas untuk mempertahankan #olume intra#askular. 8amun$ retensi H2 bebas saja tidak %ukup untuk mengembalikan #olume ekstraseluler %airan pada keadaan hipo#olemia. 6elain itu$ penggantian kehilangan natrium dan H2 dengan H 2 bebas dapat mempotensiasi peningkatan kadar plasma :<( yang tidak sesuai$ yang dapat memperburuk hiponatremia +5,. Hipo#olemia dengan natrium urin kurang dari 2 mEq / L atau AE8a kurang dari 1! menunjukkan retensi natrium ginjal yang akti' untuk mengkompensasi kehilangan ekstrarenal$ seperti kehilangan pen%ernaan atau insensible water loss dengan penggantian H 2 bebas. (asien hipo#olemik dengan natrium urin melebihi 2 mEq / L atau melebihi AE8a 1! menunjukkan adanya kehilangan natrium ginjal akibat pemberian diuretik$ osmotik diuresis$ salt-losing nephropaty$ alkalosis metabolik$ atau insu'isiensi adrenal +5,. %. Hiponatremia hipotonik hiper#olemik (asien hiper#olemik dengan natrium urin 92 meEq/L atau ekskresi 'raksi natrium +AE8a, 91 tipikal pada pasien dengan gagal ginjal berat. 6edangkan pada pasien hiper#olemik dengan natrium urin 2 mEq/L atau AE8a 1! tipikal pada kondisi edema$ termasuk HA$ sirosis$ dan sindroma ne'rotik +5,. Betensi natrium dan air pada kondisi edema biasanya terjadi karena mediasi oleh baroreseptor dengan pengeluaran :<( dan akti#asi dari sistem reninangiotensin-aldosteron$ yang responsnya terutama untuk mempertahankan per'usi jaringan. (asien dengan sindroma ne'rotik mengalami reduksi pada #olume intra#askular yang sama +5,. 3, Hiponatremia hipertonik
>
Cerjadi jika osmolalitas plasma 9 2*5 msm/g/H 2. Hipertonisitas bisa terjadi karena peningkatan @at terlarut yang tidak bebas keluar masuk kompartemen$ %ontohnya glukosa manitol$ gliserol$ atau sorbitol sehingga terjadi perpindahan %airan dari ?A ke EA sehingga menurunkan kadar natrium EA. Hiponatremia jenis ini biasanya dihubungkan dengan peningkatan osmolalitas. ontohnya$ pada pasien hiperglikemia setiap kenaikan glukosa 3 mmol/L$ natrium serum turun 1 mmol/L +5$;$*$>,.
E. MANIFESTASI KLINIS
ika hiponatremia dengan akut atau parah$ mungkin akan hadir dengan gejala neurologis yang dapat mengakibatkan komplikasi serius misalnya hyponatremi% en%ephalopathy$ paru nonDkardiogenik edema$ kejang$ koma$ kematian +),. "ejala klinis hiponatremia tergantung dari penyakit yang mendasarinya +5,. 1.
Man+es!as men&r&! ss!em
6istem sara' 0 6akit kepala$ %on'usion$ hiper atau hipoakti' re'leks tendon dalam$ kejang$ koma$ peningkatan tekanan intrakranial. uskulukeletal 0 eakness$ 'atigue$ mus%le %ramps/tFit%hing. "astrointestinal 0 :noreksia$ nausea$ #omiting$ diare %air. ardio#askular 0 Hipertensi dan bradikardia se%ara signi'ikan meningkatkan tekanan intrakranial. "injal
0 oligouria
1
F.
DIAGNOSIS ani'estasi klinis dari hiponatremia biasanya akibat adanya edema otak$ yang
menyebabkan gejala neurologis dan sistemik. (ada kondisi kronik +HA$ 6irosis,$ hiponatremia
dapat
asimtomatik
akibat
adanya
adaptasi
sel
dengan
mempertahankan gradien osmolar dan melindungi dari terjadinya edema serebri +5,. (ada hiponatremia akut +postoperati'$ drug-induced ,$ gejala tidak spesi'ik dan sangat luas. "ejala aFal yaitu adanya anoreksia$ kesemutan$ mual$ muntah$ sakit kepala$ iritabilitas$ disorietasi$ kon'usi$ fatigue$ dan letargi$ dimana gejala lanjut yang dapat ditemukan adalah adanya gangguan status mental$ kejang$ koma$ dan gagal napas$ dan dapat menyebabkan kematian. 6aat gejala neurologis dari hiponatremia mun%ul$ disebut sebagai ense'alopati hiponatremia +1,. Hiponatremia terkalsi'ikasi berdasarkan osmolalitas plasma yang ditentukan melalui pemeriksaan penunjang laboratorium dan status #olume yang ditentukan melalui pemeriksaan 'isik. (enentuan hiponatremia se%ara sistematik diperlukan untuk menentukan penyebab dan terapi yang akan diberikan. &apat dilakukan pengukuran osmolalitas plasma$ status #olume$ konsentrasi natrium urin dan osmolalitas +5$11,. smolalitas plasma$ pertama dilakukan untuk menyingkirkan hiponatremia hipertonik 92>5 msm/kg dan pseudohiponatremia$ hiponatremia isotonik$ 2*D 2>5 msm/kg. 6edangkan pada penurunan osmolalitas plasma$ hiponatremia hipotonik
2* msm/kg diperlukan penentuan #olume status yang akurat.
eskipun begitu$ pengukuran osmolalitas plasma seringkali kurang akurat dan tidak dapat digunakan sebagai penentuan terapi +5$1$11,. (engukuran konsentrasi natrium urin merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dan paling dapat digunakan untuk menentukan diagnosis banding. 6tatus #olume diklasi'ikasikan se%ara klinis sebagai hiper#olemik$ eu#olemik$ atau hipo#olemik$ dan merupakan pemeriksaan penunjang yang baik dilakukan untuk diagnosis akurat dan terapi yang adekuat. ani'estasi klinis pada kondisi hiper#olemik seperti edema$ %ra%kles pada paru$ tekanan #ena jugular
11
leher terdistensi$ dan terdapat 63 pada auskultasi jantung. ani'estasi klinis pada kondisi hipo#olemik yaitu adanya oliguria/anuria.
ika
tidak
hipotensi orthostatik$ takikardia$ dan
ditemukan tanda-tanda
diatas$ status
#olume
dikategorikan sebagai keadaan eu#olemik. onitor ketat dan e#aluasi serial diperlukan pada hiponatremia +5$1$11$12,.
G. Pena!alaksanaan #"ona!rema (enentuan osmolalitas plasma memberikan dasar terapi inisial hiponatremia.
(ada hiponatremia hipertonik$ tata laksana diberikan langsung pada penyebabnya. Cidak ada terapi spesi'ik pada hiponatremia isotonik selain memberikan terapi pada gangguan metabolisme
lipid dan protein yang mendasari.
7ntuk
hiponatremia hipotonik diberikan se%ara simptomatis$dan berdasarkan status #olume +5$>,. (ada hiponatremia hipotonik$ gejala biasanya semakin terlihat
saat
konsentrasi plasma natrium 12 mEq/L. Cergantung pada status #olume$ terapi hiponatremia hipotonik diberikan bertahap$ dari pemberian salin hipertonik pada kasus berat sampai pemberian salin isotonik pada kasus ringan dan sedang$ dan restriksi H2 bebas pada kasus asimtomatik. (ada kasus berat pemberian salin hipertonik atau isotonik harus diberikan se%ara agresi' untuk pen%egahan komplikasi neurologis yang mengan%am nyaFa. 6alin hipertonik hanya diberikan pada kasus berat dengan konsultasi ahli dan hanya dalam Faktu singkat +5$1,. &iuretik dapat diberikan untuk mengobati kemungkinan adanya potensial volume overload . 6aat gejala sudah berkurang$ terapi harus dikurangi dan ter'okus pada koreksi penyebab dari ketidakseimbangan air dan natrium. Bee#aluasi serial
12
dan tappering down harus dilakukan se%ara hati-hati sampai ter%apai kondisi normonatremia eu#olemik+5$>$1,. Hiponatremia hipotonik akut$ memiliki onset )* jam$ dan dapat terkoreksi se%ara %epat. eskipun begitu$ koreksi dari hiponatremia kronik asimptomatik terkadang tidak diberikan$ seperti pada pasien sirosis atau reset osmostat syndrome. Cerlebih lagi$ tata laksana yang berlebihan dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas. erusakan batang otak yang permanen dapat mun%ul akibat osmotic myelinolysis syndrome$ yang terlihat dari adanya central pontine myelinolysis akibat osmotically-induced demyelination +5,. 6e%ara umum$ pada satu setengah dari total de'isit dapat digantikan dalam 12 jam pertama$ dengan .5 mEq/L/jam +12 mEq/L/hari,. Bumus dibaFah dapat digunakan dalam mengestimasi e'ek 1 L in'us natrium dalam konsentrasi plasma natrium +5,. (erubahan dalam natrium plasma G +8atrium pada in'us D 8atrium plasma, +Total body water 1, Total body water +1, dikalkulasi dengan mengkalikan berat badan +kg, dengan .5 pada perempuan$ $; pada laki-laki$ $)5 pada lansia Fanita$ dan $5 pada lansia pria +5,. Nama O,a!
Indkas
Mekansme
Demekloskln -an!,o!k
"agal restriksi air pada hiponatremia hipotonik eu#olemik kronis +%th. 6?:&,
?nhibisi %:(
F&rosemd
hiponatremia
?nhibisi
Doss
?diosinkronasi 2 = 3-; mg po menginduksi diabetes insipidus ne'rogenik
&osis
13
hipotonik hiper#olemik kronis +%th 0 HA, hiponatremia hipotonik eu#olemik kronis +%th 0 6?:&,
kotransport renal 8a//l pada loop o' henle asendens dan tubulus distal
eningkatkan ekskresi dari H2 bebas bersama dengan natriuresis dan kaliuresis Con/a"!an
Fl&drokor!son
hiponatremia hipotonik hiper#olemik simtomatik +%th 0 HA,
ber#ariasi ) mg ?< dalam 1-2 menitI dapat diulang jika respons tidak sesuai (er oral untuk maintenan%e
:ntagonis :<(-B 2 mg ?< loading dose dalam 3 menitI eningkatkan selanjutnya ekskresi dari 2 mg ?< elektrolit- H2 hiponatremia selama 2) bebas hipotonik eu#olemik jam kronis +%th 0 6?:&, &apat ditingkatkan sampai ) mg selama 2) jamI maksimal dalam 1-) hari Cerebral salteningkatkan 1 = $5-$2 mg perhari wasting syndrome reabsorbsi natrium dan kehilangan kalium pada tubulus distal ginjal
Ta!alaksana #"ona!rema #"er/olemk #"o!onk
1)
Cujuan tatalaksana pada pasien hiponatremia hiper#olemik hipotonik adalah untuk memperbaiki konsentrasi natrium plasma dengan 1 sampai 2 mEq / L / jam baik menggunakan salin hipertonik atau salin isotonik$ kadang-kadang dalam kombinasi dengan diuretik$ sampai gejala mayor +misalnya$ perubahan status mental yang berat$ kejang, mereda. Jang penting untuk diperhatikan adalah salin hipertonik merupakan kontraindikasi relati'
pada hiper#olemia$ sehingga
penggunaan salin isotonik lebih direkomendasikan pada pasien sebagai terapi inisial. 6ekali gejala mayor membaik$ pengobatan harus kemudian menjadi kurang agresi' dan diarahkan pada memperbaiki penyebab dasar hiponatremia. :khirnya$ restriksi %airan adalah pengobatan pilihan$ dengan batas $5 sampai 1 L / hari$ dengan atau tanpa diuretik$ mengoreksi tidak lebih dari $5 mEq/ L/jam. :<(-B antagonis dapat diperlukan pada pasien simptomatik dengan HA. (eraFatan aFal pasien asimtomatik adalah restriksi air bebas dengan atau tanpa diuretik untuk memperbaiki hiponatremia dan meningkatkan status #olume +5$>$11,.
Ta!alaksana #"ona!rema #"o!onk E&/olemk
Catalaksana yang diberikan pada pasien dengan gejala hiponatremia hipotonik eu#olemik adalah untuk memperbaiki konsentrasi natrium plasma dengan 1 sampai 2 mEq/ L/ jam menggunakan salin hipertonik sampai gejala mayor mereda$ kemudian beralih ke salin isotonik $5-1 mEq/ L/ jam setelahnya. &iuretik dapat digunakan untuk mengurangi kelebihan %airan selama pengobatan$ tetapi penggunaannya harus diminimalkan. 6etelah kondisi telah asimtomatik$ tata
15
laksana dapat diganti menjadi restriksi air bebas. Catalaksana inisial pada pasien asimptomatik adalah restriksi %airan $5-1 L / hari$ dengan koreksi tidak lebih dari $5 mEq / L / jam selama jangka Faktu beberapa hari +2$>$1$11,.
Ta!a Laksana "ada #"ona!rema #"o!onk ,erdasarkan 0ol&me dan e2ala
Sem&a Pasen
Meno,a! "en3ak! "en3e,a, *ee/al&as seral s!a!&s /ol&me S!e" do)n saa! e2ala !ela$ !era!as Pen&k&ran seral
1;
!er$ada" elek!rol! Pem,eran +armako!era" ses&a ndkas -!a,el 4 S!a!&s 0ol&me
6imtomatik berat
6alin hipertonik K diuretik Bate koreksi 0 1-2 mEq/l/jam sampai gejala mayor mereda
#"er/olemk
6imtomatik ringan atau sedang
6alin isotonik K diuretik
:simtomatik
Bestriksi H2 bebas sampai $5-1 l/hari K diuretik
Bate koreksi 0 $5-1 mEq/l/jam sampai asimtomatik
Bate koreksi 0 $5 mEq/l/jam E&/olemk
:simtomatik
Bestriksi H2 bebas sampai $5-1 l/hari Bate koreksi 0 $5 mEq/l/jam
#"o/olemk
:simtomatik
6alin isotonik Bate koreksi 0 $5 mEg/l/jam
