REFERAT TUBERKULOSIS PARU PADA DEWASA DAN ANAK
DISUSUN OLEH : Syifa Amalia 1102012289
PEMBIMBING : dr. Kesuma Mulya, Sp. Rad
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN RADIOLOGI RSUD KOTA CILEGON MARET 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmatnya serta karunia-Nya, sehingga syukur Alhamdulillah penulis dapat ber ku l osis osis Paru pada anak dan dewas dewas ”. menyelesaikan referat referat dengan judul “ Tu ber Referat ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Radiologi di RSUD Cilegon. Penulis menyadari bahwa refrat ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para konsulen bagian Radiologi, atas keluangan waktu dan bimbingan yang telah diberikan, serta kepada teman sesama kepaniteraan klinik Radiologi yang selalu mendukung, memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik baik sehingga dapat terselesaikannya referat ini. Penulis menyadari bahwa dalam menyusun referat ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu, sangat terbuka untuk menerima segala kritik dan saran yang diberikan demi kesempurnaan referat ini. Akhirnya semoga refrat ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan setiap pembaca pada umumnya. Amin.
Cilegon, Maret 2017
penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................ 2 DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3 BAB I
PENDAHULUAN ............................................................................. 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 5
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………. 24
3
BAB I PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan umum yang utama. Hal ini menyebabkan gangguan kesehatan jutaan orang setiap tahunnya yang berdampingan dengan human immunodeficiency virus (HIV) sebagai penyebab utama kematian di seluruh dunia. Pada tahun 2014, diperkirakan ada 9,6 juta kasus TB baru, 5,4 juta diantaranya adalah laki-laki, 3,2 juta nya adalah perempuan dan 1,0 juta adalah anak-anak. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, gambaran radiologis tidak selalu khas dan sangat bervariasi, tetapi foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang pertama yang membantu untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, memonitor respons pengobatan, dan membantu dalam menghambat penyebaran infeksi. Selain itu, foto toraks merupakan cara yang praktis, cepat, dan mudah untuk menemukan lesi tuberkulosis. Foto toraks juga dapat memberikan gambaran radiologis tuberkulosis paru pada tuberkulosis paru basil tahan asam (BTA) positif ataupun BTA negatif, sehingga foto toraks dapat menyokong klinisi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru.
4
BAB II TUBERCULOSIS PARU
DEFINISI
Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob yang tertama hidup di organ paru atau organ tubuh lainnya ang bertekanan parsial tinggi. Tuberculosis paru terbagi menjadi; Tuberculosis anak (Infeksi primer), Tuberculosis dewasa (Infeksi sekunder). TB Primer adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh penderita yang belum pernah mempunyai kekebalan spesifik tehadap basil tersebut. Pembagian tuberculosis paru primer : 1. Tuberkulosis primer yang potensial ( potential primary tuberculosis ) terjadi kontak dengan kasus terbuka, tetapi uji tuberculin masih negative. 2. Tuberkulosis primer laten ( latent primary tuberculosis ) o Tanda – tanda infeksi sudah kelihatan, tetapi luas dan aktivitas penyakit tidak diketahui. o Uji tuberculin masih negative. o Radiologis tidak tampak kelainan 3. Tuberkulosis primer yang manifest ( manifest primary tuberculosis ) o uji tuberculin positif. o telihat kelainan radiologis TB sekunder adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh yang telah peka tehadap tuberkuloprotein. - Dari luar ( eksogen ) infeksi ulang pada tubuh yang pernah menderita tuberkulosis - Dari dalam ( endogen ) infeksi berasal dari basil yang sudah berada dalam tubuh, merupakan proses lama yang pada mulanya tenang dan oleh suatu keadaan menjadi aktif kembali. Adapun pembagian TB sekunder adalah: a. Tuberculosis minimal Terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. b. Moderately Advanced Tuberculosis Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru, bila bayangan kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru.
5
c. Far advanced tuberculosis Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada Moderately Advanced Tuberculosis. EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini.. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia. Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalens HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.
Tabel 1. Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti, 2002 Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.
ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada 2 macam mycobacteria yang menyebabkan penyakit tuberculosis yaitu tipe human ( berada dalam bercak ludah dan droplet ) dan tipe bovin yang berada dalam susu sapi. Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosa, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo
6
Actinomycetes dan famili Mycobacteriaceae. Ciri – ciri kuman berbentuk batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, dengan ukuran panjang 1 – 4 μm dan tebal 0.3 – 0.6 μm, tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra violet. Mereka dapat tampak sendiri – sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan, tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 – 41 ºC, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan aril metan seperti kristal violet, karbol fuschin, auramin dan rodamin. Bila diwarnai mereka melawan, perubahan warna dengan ethanol dan hidroklorida atau asam lain. Sifatnya aerob obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak, sehingga membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan merupakan factor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang menyebabkan nekrosis jaringan. Kuman dapat tahan hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60 ºC dalam waktu 15 – 20 menit. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenangi karena banyak mengandung lipid. PATOGENESIS 1. Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berharihari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.
7
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberkulin. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum) b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus) c. Menyebar dengan cara :
Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :
8
Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma) atau Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.
Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di perifer dekat pleura. Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak terdapat pada anak dibanding orang dewasa. Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan anak kecil. 2. Tuberkulosis Postprimer Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut : a. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat. b. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar. c. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:
9
Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas. Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi. Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang ( stellate shaped ).
Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni : a. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi. b. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna. c. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga.
Gambar 1. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya 3
10
KLASIFIKASI
Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti: 1. Pembagian secara patologis a. Tuberkulosis primer (childhood tuberculosis) b. Tuberkulosis post-primer (adult tuberculosis) 2. Pembagian secara radiologis (luas lesi) a. Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrat terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. b. Moderately advance tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru. c. Far advance tuberculosis. Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderately advance tuberculosis. Berdasarkan tipe pasien TB paru. Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu: 1. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. 2. Kasus kambuh atau relaps adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll).
TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis. 3. Kasus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. 4. Kasus gagal adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. 5. Kasus kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
11
6. Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.
TANDA DAN GEJALA KLINIS
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). 1. Gejala respiratorik a. Batuk ≥ 2 minggu b. Batuk darah c. Sesak napas d. Nyeri dada Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 2. Gejala sistemik a. Demam b. Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun Gejala klinis tuberkulosis primer pada anak: 1. Umum: Febris <39°C ~1-2 minggu, menggigil (chills), batuk lebih dari 2 minggu, anorexi, lesu, flu, tidak mau main seperti biasa. 2. Batuk produktif (beriak) & hemoptysis amat jarang Gejala klinis TBC milier pada anak: - Biasanya terjadi 1-3 bulan sesudah infeksi - Gejala awal: lemah, lesu, nyeri, kepala pusing, takikardia 12
GAMBARAN RADIOLOGIS Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen. Salah satunya adalah menurut bentuk kelainan: 1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah. 2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang. 3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis atau pita tebal berbatas tegas dengan densitas tinggi 4. Kavitas (lubang) 5. Sarang kapur (kalsifikasi) Atau cara pembagian yang lazim dipergunkan di Amerika serikat dan Indonesia : 1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan batas tidak tegas, menunjukan proses aktif. 2. Lubang (kavitas) berarti menunjukan proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil , yang dinamakan residual cavity. 3. Sarang seperti garis-garis fibrotik atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang berarti proses tenang. Tuberkulosis Primer Pada foto polos PA tampak gambaran bercak semi opak terletak di suprahiler (diatas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis), dan parakardial (disamping kor) dengan batas tidak tegas. Tampak pembesaran di hilus, parabronkial, paratektal. Pada fase lanjut tampak garis-garis fibrosis yang berjalan radier dari hilus ke arah luar, kalsifikasi di hilus, terdapat cairan di sinus costophrenicus, pericardial efusion serta atelektasis di perihiler (akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar kedalam bronkus). Kelainan radiologis ini dapat terjadi dimana saja dalam paru-paru, namun sarang dalam parenkim paru sering disertai pembesaran kelenjar limfe regional (komplek primer). Tuberkulosis sekunder Pada foto polos thoraks tampak gambaran bercak semi-opak bentuk amorf seperti kapas batas tidak tegas di infraklavikula (menunjukan infiltrat), tampak densitas inhomogen bentuk amorf di apeks atau basal paru (menunjukan fibroeksudatif), tampak garis-garis fibrosis, tampak kaverna (bulatan opak dengan lusen ditengahnya) bentuk bulat atau oval, tampak bulatan opak batas tegas tepi ireguler inhomogen didalamnya terdapat kalsifikasi amorf (menunjukan tuberkel/tuberkuloma).
13
Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya berkedudukan dilapang paru atas dan segmen apikal lobi bawah, walaupun terkadang dapat terjadi di lapangan bawah paru yang biasanya disertai oleh pleuritis . Tuberkuloma adalah kelainan menyerupai suatu tumor. Bila terdapat diotak, bersifat lesi yang mengambil tempat (SOL). Pada hakekatnya merupakan suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukan penyakit tidak begitu virulen bahkan tidak aktif, terutama bila batasnya licin, tegas, dan didalam atau dipinggir terdapat sarang perkapuran. Diagnosa diferensialnya dengan tumor sejati adalah bahwa didekat tuberkuloma ditemukan sarang kapur lainnya (satelit). Penyebaran milier, merupakan akibat penyebaran hematogen yang tampak berupa sarang-sarang kecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum, tersebar merata dikedua paru, dapat menyerupai badai kabut ( storm appearance).
Gambar. Foto thorax normal dewasa
14
Gambar. Foto thoraks normal anak
Gambar. Tuberkulosis primer infiltrat di paru kanan lobus atas
15
Gambar. TB Miler pada anak
Gambar. Sarang awan dan lubang-lubang besar, tingkat lanjut
16
Gambar 10. Gambaran TB aktif cavitas dikelilingi bayangan opak berawan
Gambaran radiologi dicurigai lesi TB lama aktif:
Gambaran bercak berawan pada kedua paru, kalsifikasi, garis fibrosis yang menyebabkan retraksi hilus ke atas
Proses Penyembuhan 1. Penyembuhan tanpa bekas Penyemuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberculosis primer). Pada orang dewasa (tuberculosis sekunder)
17
penyembuhan tanpa bekaspun mungkin terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik. 2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang fibrotic atau bintik-bintik sarang (kalsiferus). Sarang-sarang fibrotik yang tebal dan kalsiferus disingkat sarang kalsiferus, dikedua lapangan atas dapat mengakibatkan penarikan pembuluh darah besar di kedua hilus keatas. Keadaaan ini dinamakan tuberculosis fibrosis densa dan memberikan gambaran yang cukup khas. Pembuluh darah besar di hilus terangkat k etas seakan-akan menyerupai kantong celana yang diangkat dan disebut fenomena kantong celana (broekzak fenomeen). Sarang-sarang kapur kecil yang berkelompok dipuncak paru dinamakan sarang-sarang Simon )Simon’s foci). Secara rontgenologis sarang baru dapat dinilai sembuh setalh jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayang tidak boleh bercak-bercak awan atau lubang, melainkan garis-garis atau bintik-bintik kapur. Kesan rontgenologis bahwa proses sudah tenang harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinis laboraturium, termasuk sputum yang baik. Gambaran radiologi dicurigai lesi TB inaktif: Fibrotik, tampak bayang-bayang bergaris-garis Kalsifikasi (sarang kapur), Schwarte atau penebalan pleura Uji tuberculin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikan 0,1cc tuberkulin P.P.D ( Purifed Protein Derivative). Pada dasarnya tes tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan anatara antibody selular dan antigen tuberculin.hasil tes Mauntoux dibagi dalam: 1. Indurasi 0-5 mm: Mantoux negative 2. Indurasi 6-9mm: Mantoux meragukan 3. Indurasi 10-15mm: Mantoux positif 4. Indurasi > 15mm : Mantoux positif kuat
18
Seorang anak akan dinyatakan menderita TB anak jika skor nya lebih dari atau sama dengan 5. Untuk anak yang keadaan klinisnya menunjukkan TB namun skornya kurang dari 5, maka akan dilakukan observasi terlebih dahulu, dan setelah 2 minggu akan dilakukan pemeriksaan ulang untuk mengetahui progresivisitas penyakit. Pemeriksaan bakteriologik a. Bahan pemeriksaaan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberculosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakterilogi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquour cerebrospinal , bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (broncchoalveolar 19
lavage/ BAL), urin, feces, dan jaringan biopsy (termasuk biopsi jarum halus/ BJH) b. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu/spoot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi (keesokan harinya) Sewaktu/spot (pada saat mengantarkan dahak pagi atau setiap pagi berturut-turut PENATALAKSANAAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2 -3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Obat yang dipakai : 1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
INH
Rifampisin
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol 2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
Kanamisin
Amikasin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat Beberapa obat berikut ini masih tersedia di Indonesia antara lain:
Kapreomisin
Sikloserin
PAS (dulu tersedia)
Derivat rifampisin dan INH
Thiomides (ethionamide dan prothionamide)
20
Jenis dan dosis OAT
Tabel 4. Dosis OAT Kombinasi pada TB anak Berat Badan (kg)
2 Bulan RHZ (75/50/150 mg)
4 Bulan RH (75/50 mg)
5-9 10-19 20-32
1 tablet 2 tablet 4 tablet
1 tablet 2 tablet 4 tablet
Catatan: Bila BB ≥33 kg dosis disesuaikan dengan Tabel 2 (perhatikan dosis maksimal) Bila BB <5 kg sebaiknya dirujuk ke RS Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah) Tabel . Jenis dan dosis OAT 3
Panduan Obat Anti Tuberkulosis Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi : a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 2 RHZE/ 6 HE
21
atau 2 RHZE / 4R3H3 Paduan ini dianjurkan untuk :
TB paru BTA (+), kasus baru TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)
Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi. b. TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 6 RHE atau 2 RHZE/ 4R3H3 c. TB paru kasus kambuh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. d. TB Paru kasus gagal pengobatan Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.
Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru
e. TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut:
Berobat > 4 bulan
BTA saat ini negatif Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit
22
paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.
BTA saat ini positif Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.
Berobat < 4 bulan
Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan
f. TB Paru kasus kronik
Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan. Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup. Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan. Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai penerbit FKUI.2009; 100-1.6. 2. WHO. 2015. Global Tuberculosis Report 2015. Switzerland: WHO Press 3. Soetikno, Ristaniah. 2011. Kesesuaian antara Foto Toraks dan Mikroskopis Sputum pada Evaluasi Respons Pengobatan Tuberkulosis Paru setelah Enam Bulan Pengobatan. Bandung: Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin 4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2011. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia . Jakarta: Indah Offset Citra Grafika 5. Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal. 50 – 58. 6. Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996 hal.1028 – 1043
24
