BAB I PENDAHULUAN
Kelainan tulang belakang merupakan masalah kesehatan yang nyata, tingginya kekerapan penyakit tulang belakang dan banyaknya kerugian yang disebabkan oleh kelainan tersebut. Kelainan dan gangguan pada tulang belakang dapat terjadi karena berbagai hal, salah satunya adalah infeksi. Spondilitis merupakan inflamasi pada tulang vertebrae yang bisa disebabkan oleh beberapa hal, misalnya proses infeksi dan imunitas. Spondilitis sendiri terbagi atas spondilitis yang penyebabnya tidak spesifik yaitu Ankylosing Spondylitis dan yang penyebabnya tidak spesifik yaitu Spondilitis Tuberkulosa. Ankylosing Spondylitis (AS) adalah suatu gangguan degeneratif yang dapat menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang, dihubungkan dengan genetic umum ( antigen leukosit manusia / HLA). Proses vical, thoracal, dan atau lumbal dari tulang belakang memngaruhi diskus intervertebralis dan facet join. Angka kejadian AS mempengaruhi 0,1-1,0 % dari populasi dunia. Penyakit ini paling umum pada orang Eropa utara dan paling lazim banyak ditemukan di Afrika. Ankylosing spondylitis juga merupakan penyakit rematik sistemik yang dapat menyebabkan peradangan sendi dan organ-organ lain, seperti jantung, paru-paru, dan ginjal. Ankylosing spondylitis paling umum pada pria usia muda. Spondilitis Tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis menyebabkan terjadi kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya diseluruh dunia. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang Belakang
Tulang belakang atau vertebra (columna vertebralis) adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan dan merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi menyangga cranium, gelang bahu, ekstremitas superior dan dinding thoraks serta melalui gelang pinggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di dalam rongganya terletak medulla spinalis, radik nervi spinalis, dan lapisan penutup meningen yang dilindungi oleh columna vertebralis. 1,4
Gambar 1. Anatomi c olumna vertebralis
Columna vertebralis terdiri dari 33 ruas tulang. Tiga bagian diatasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (vertebra servicalis), 12 tulang thorakal (vertebra thorakalis) dan 5 tulang lumbal ( vertebra lumbalis), 5 diantranya begabung membentuk bagian sacral (vertebra sacral), dan 4 t ulang membentuk tulang ekor. 1,4
1.
Vertebra servikal
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang Belakang
Tulang belakang atau vertebra (columna vertebralis) adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan dan merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi menyangga cranium, gelang bahu, ekstremitas superior dan dinding thoraks serta melalui gelang pinggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di dalam rongganya terletak medulla spinalis, radik nervi spinalis, dan lapisan penutup meningen yang dilindungi oleh columna vertebralis. 1,4
Gambar 1. Anatomi c olumna vertebralis
Columna vertebralis terdiri dari 33 ruas tulang. Tiga bagian diatasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (vertebra servicalis), 12 tulang thorakal (vertebra thorakalis) dan 5 tulang lumbal ( vertebra lumbalis), 5 diantranya begabung membentuk bagian sacral (vertebra sacral), dan 4 t ulang membentuk tulang ekor. 1,4
1.
Vertebra servikal
2
Secara umum memiiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan & yang procesus spinosusnya pendek.Diberi nomor sesuai urutannya dari C1-C7 (C dari cervikal), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis.Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya. 2.
Vertebra thorakalis Prosesus spinosusnya akan berhubungan dnegan tulang rusuk. Vertebra thorakal
memiliki ruang lingkup yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk thorak, beberpa gerakan memutar dapat terjadi.Bagian ini dikenal juga sebagai, “tulang punggung dorsal” dalam konteks manusia.Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12. 3.
Vertebra Lumbalis Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tetap konstruksinya danmenanggung
beban terberat dari yang lainnnya.Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. 4.
Os Sakral Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki
celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya. 5.
Os Coccygeal Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah.
Beberapa hewan memiliki tulang coccyx coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung (kaudal berarti ekor).
Kolumna vertebralis tidak berbentuk lurus lagi tapi melengkung di beberapa tempat, yaitu : a)
Lordosis servikalis, melengkung dari anterior di daerah servikal
b)
Kifosis torakalis, melengkung ke dorsal di daerah thorakal
c)
Lordosis Lumbalis, melengkung ke anterior di daer ah lumbal
d)
Kifosis sakralis, melengkung ke daerah sacral 4
Setiap ruas tulang belakang terdiri dari dua bagian yaitu bagian anterior yang terdiri dari badan tulang (corpus vertebra), diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior terdiri dari arcus vertebra. Arcus vertebra merupakan struktur terbesar kaena fungsinya sebagai penyangga berat tubuh. Arcus vertebra dibentuk oleh dua “kaki” atau pedikulus dan dua 3
lamina ( berfungsi sebagai pelindung foramen vertebra) serta didukung oleh penonjolan atau procecus yaitu procesus articularis , procesus transversus (terletak pada kedua sisi korpus vertebrae, tempat melekatnya otot-otot punggung ), dan procesus spinosus (bagian posterior yang diraba terasa sebagai tonjolan yang berfungsi sebagai tempat melekatya otot-otot punggung. Prosesus tersebut membentuk sebuah lubang yang disebut formaen vertebrale, yang apabila tulang punggung disusun, foramen ini yang akann memebentuk saluran tempat terbentuknya sum-sum tulang belakang (medula spinalis). Diantara dua tulang punggung, dapat ditemui celah yang disebut formaen intervertebrale yang berfungsi sebagai bantalan bila vertebra bergerak. Terdiri dari annulus fibrosus yaitu massa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus (caian gel koloid yang mengandung mukopolisakarida). 4 Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis. Ciri fisiknya memungkinkan berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari tempat yang tinggi. Daya pegas ini berangsur-angsur menghilang dengan bertambahnya usia. Discus intervertebralis tidak ditemukan di antara vertebra C1 dan 2 atau di dalam os sacrum atau os coccygeus. Setiap discus terdiri atas bagian pinggir, anulus fibrosus, dan bagian tengah yaitu nucleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, di dalamnya serabut-serabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang kosentris. Berkas kolagen berjalan miring di antara corpus vertebrae yang berdekatan, dan lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat dengan erat pada ligamentum longitudinale anterius dan posterius columna vertebralis. Nucleus fibrosus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit ebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus. Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang berdekatan yang menempel pada discus diliuti oleh cartiloago hyalin yang tipis. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
4
Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar dari nucleus ini dapat ditahan oleh daya pegas anulus fibrosus disekelilingnya kadang-kadang, dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medula spinalis. Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dan digantikan oleh fibrocartilago, akibatnya anulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut, discus ini tidak dapat lagi dibedakan antara nucleus dan anulus. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus
pulposusnya
adalah
bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah ligamentum disekelilingnya yaitu, Lig. Longitudinale anterior, Lig. Longitudinale posterior, dan Lig. Supraspinosum serta Corpus vertebra dan periosteumnya juga Articulatio zygoapophyseal.
5
2.2 Spondylitis
Spondilitis merupakan inflamasi pada tulang vertebrae yang bisa disebabkan oleh beberapa hal, misalnya proses infeksi dan imunitas. Jika tulang terinfeksi, bagian dalam tulang yang lunak (sumsum tulang) membengkak. Karena pembengkakan jaringan ini maka akan menekan dinding sebelah luar tulang yang kaku, maka pembuluh darah di dalam sumsum bisa tertekan, menyebabkan berkurangnya aliran darah ke tulang. Tanpa pasokan darah yang memadai,bagian dari tulang bisa mati. Tulang yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3 cara:
Aliran darah
Penyebaran langsung
Infeksi darijaringan lunak di dekatnya
2.2.1 Ankylosing Spondylitis (Non-Spesifik)
Ankylosing spondylitis berasal dari bahasa Yunani, yaitu Ankylot (melengkung) dan Spondylos (tulang belakang). Ankylosing Spondylitis (AS) adalah penyakit inflamasi kronis yang terutama menyerang pada persendian kerangka aksial (spine, sacroiliac joints) dan juga sendi perifer. Kondisi ini ditandai dengan kekakuan progresif dari sekelompok sendi dan ligamen di tulang belakang, menyebabkan rasa sakit kronis dan gangguan mobilitas tulang belakang. Jika parah, ankylosing spondylitis juga dapat menyebabkan fusi (penggabungan) ligamen tulang belakang dengan cakram/diskus antar vertebra
6
2.2.1.1 Etiologi
Masih belum diketahui secara pasti, namun di duga karena dipenaruhi oleh faktor genetik, yaitu adanya HLA-B27. Dan penelitian baru-baru ini juga ditemukan karena adanya gen-gen ARTS1 dan IL23R yang menyebabkan Ankyrosing Spondylitis(AS) ini.
2.2.1.2 Epidemiologi
AS lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding pada perempuan dan dapat mengenai semua kelompok umur, termasuk anak-anak, biasanya dimulai dari usia remaja sampai 40 tahun. AS banyak terjadi pada orang-orang yang mempunyai gen HLA-B27 dan dengan riwayat penyakit AS dalam keluarga.
2.2.1.3 Patofisiologi
Patologi utama dari Ankylosing spondylitis
adalah proses
peradangan kronis,
termasuk CD4, CD8, limfosit T dan makrofag. Sitokin, terutama tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan Transforming Group Factor -β (TGF-β), juga penting dalam proses inflamasi dengan menyebabkan fibrosis dan pengerasan di tempat terjadinya peradangan.
7
2.2.1.4 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada AS dibagi menjadi : 1) Manifetasi Skeletal
Low back pain
Nyeri dada
Nyeri tekan pada tempat tertentu
Nyeri sendi lutut dan bahu
2) Manifestasi Ekstra sekeletal
Mata Uveitis
anterior akut atau
iridocyclitis merupakan manifistasi ekstra skeletal
yang sering dijumpai (20-30%). Permulaannya biasanya akut dan unitateral akan tetapi
yang terserang dapat bergantian. Mata tampak merah dan terasa
sakit
disertai dengan adanya gangguan penglihatan, kadang-kadang ditemukan fotopobia dan hiperlakrimasi.
8
Jantung Secara klinis biasanya tidak menunjukkan gejala. Manifestasinya adalah: ascending aortitis, gangguan katup aorta gangguan hantaran kardiomegali dan perikarditis.
Paru-paru Terserangnya paru-paru pada penderita ankylosing spondyttis jarang terjadi dan merupakan manifestasi lanjut penyakit. Manifestasinya dapat berupa: fibrosis baru lobus atas yang progresif dan rata-rata terjadi pada yang telah menderita selarna 20 tahun. Lesi tersebut akhirnya menjadi kista yang merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan aspergilus. Keluhan yang dapat timbul pada keadaan ini antara lain: batuk sesak nafas dan kadang-kadang hemoptisis.Ventilasi paru-paru dengan baik karena meningkatnya
biasanya masih terkompensasi
peran diafragma sebagai
kompensasi
terhadap kekakuan yang terjadi pada dinding dada. Kapasitas vital dan kapasitas paru
total mungkin menurun
sampai
tingkat sedang
akibat terbatasnya
pergerakan dinding dada. Walaupun demikian residual volume
dan function
residual capacity biasanya meningkat.
Sistem saraf Komplikasi
neurologis
pada ankylosing
fraktur,persendian vertebra yang Subluksasi
spondylitis dapat
terjadi akibat
tidak stabil, kompresi atau
inflarnasi.
persendian atlanto-aksial dan atlanto-osipital dapat terjadi akibat
inflamasi pada persendian tersebutsehingga tidak stabil. Kompresi,termasuk proses osifikasi pada ligamentum longitudinal posterior akan mengakibatkan terjadinya
mielopati kompresi lesi destruksi pada diskus intervertebra dan
stenosis spinal. Sindrom cauda equina merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi merupakan
keadaan yang serius. Sindrom
ini akan menyerang saraf
lumbosakral dengan gejala-gejala incontinentia urine et alvi yang berjalan perlahan-lahan, impotensi, saddle anesthesia dan kadang-kadang refleks tendon achiles menghilang. Gejala motorik biasanya jarang tirnbul atau sangat ringao. Sindrom ini dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan CT scan atau MRI. Apabila tidak ditemukan lesi kompresi, maka perlu dipikirkan kemungkinan perlengketan pada selaput arachnoid.
Ginjal
9
Nefropati (lgA) telah banyak dilaporkan
sebagai
komplikasi
ankylosing
spondylitis. Keadaan ini khas ditandai oleh kadar IgA yang tinggi pada 93% kasus disertai dengan gagal ginjal 27%.
2.2.1.5 Penegakan Diagnosis
a) Anamnesis Sangat penting untuk diketahui adanya Low back pain dan riwayat keluarga dengan AS. Penilaian status neurologis yang sederhana dan mudah dapat menggunakan skala Frankel, yaitu: Frankel A : Defisit neurologi yang komplit. Frankel B : Hanya terdapat fungsi sensorik pada distal cedera Frankel C: Sebagian motorik nonfungsional pada distal cedera Frankel D: Motorik fungsional pada distal cedera Frankel E: Normal
b) Pemeriksaan Fisik 1. Sikap/postur tubuh Selama perjalanan penyakitnya, sikap tubuh yang normal akan hilang. Lordosis lumbal yang menghilang umumnya merupakan tanda awal. Apabila vertebra cervical terserang, maka pergerakan leher akan terbatas serta menimbulkan rasa nyeri. Leher penderita mengalami pergeseran dibuktikan dengan cara
penderita diminta
ke depan dan hal ini dapat berdiri tegak, apabila terjadi
pergeseran maka occiput tidak dapat menempel pada dinding. 2. Mobilitas tulang belakang Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada keterbatasan gerak. Biasanya ditemukan adanya keterbatasan gerak pada tulang vertebra lumbal, yang dapat dilihat dengan cara melakukan gerakan fleksi badan ke depan, ke samping dan ekstensi. Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerak fleksi badan ke depan. Caranya: penderita diminta untuk berdiri tegak pada prosesus spinosus lumbal Vdiberi tanda (titik), kemudian l0 cm lurus di atasnya diberi
tanda
kedua.
Kemudian
penderita
diminta
melakukan
gerakan
membungkuk (lutut tidak boleh dibengkokkan). Pada orang normal jarak kedua titik tersebut akan bertambah jauh, bila jarak kedua titik tersebut tidak mencapai 15 cm, hal ini menandakan
bahwa mobilitas tulang vertebra
lumbal telah 10
menurun (pergerakan vertebra lumbal mulai terbatas). Di samping itu fleksi lateral juga akan menurun dan gerak putar pada tulang belakang akan menimbulkan rasa sakit.
3. Ekspansi dada Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering dijumpai pada kasus ankylosing spondylitis stadium dini danjangan dianggap sebagai stadium lanjut. Pada pengukuran ini perlu dilihat bahwa nilai normalnya sangat bervariasi dan tergantung pada umur dan jenis kelamin. Sebagai pedoman yang dipakai adalah : ekspansi dada kurang dari 5 cm pada penderita muda disertai dengan nyeri pinggang yang dimulai secara perlahan-lahan, harus dicurigai mengarah adanya ankylosing spondylitis. Pengukuran ekspansi dada ini diukur dari inspirasi maksimal sesudah melakukan ekspirasi maksimal. 4. Sacroilitis Pada sacroilitis penekanan sendi ini akan memberikan rasa sakit, akan tetapi hal ini tidak spesifik karena pada awal penyakit atau pada stadium lanjut sering kali tanda-tanda ini tidak ditemukan. Pada stadium lanjut tidak ditemukan nyeri tekan pada sendi sacroiliaca oleh karena telah terjadi fibrosis atau bony ankylosis.
11
c) Pemeriksaan Penunjang l. Radiologi Radiografi (x-rays) dapat memperlihatkan berkurangnya diskus vertebralis dan osteofit. Sakroiliitis terjadi di awal perjalanan dari ankylosing spondylitis dan dianggap sebagai ciri dari penyakit. Pada foto polos, tanda paling awal adalah kesuraman dari sendi, melebar sebelum akhirnya menyempit. Erosi tulang subchondral di sisi iliaka dari sendi terlihat, ini diikuti oleh sclerosis subchondral dan proliferasi tulang, erosi tulang subchondral dari sendi sakroiliaka biasanya terlihat dini di bagian bawah sendi (karena bagian ini dipagari oleh sinovium) dan di sisi iliaka (karena tulang kartilago ini meliputi sisi sendi)5.
Sakroiliitis yang terlihat di Ankylosing Spondylosis biasanya bilateral, simetris, dan secara bertahap progresif selama bertahun-tahun. Lesi menunjukkan perubahan progresif yaitu “blurring” pada permukaan tulang subchondral menjadi erosi ireguler pada tepi sendi sakroiliaka (pseudowidening) untuk sclerosis, penyempitan, dan akhirnya fusi.
12
Gambar.Antero posterior radiografi tulang belakang pasien dengan ankylosing spondylitis. Pengerasan fibrosus anulus di berbagai tingkat dan squaring dari badan vertebra dapat diamati
Radiograf lateral menunjukkan erosi s udut anterior pada T12 dan L1 tubuh vertebralis.Tanda sudut khas mengkil ap (atau lesi Romanus) hadir (panah).
Pada CT scan dari sendi Sakroiliaka, dapat terlihat seperti erosi sendi, sclerosis subchondral (lihat gambar bawah),dan ankilosis tulang yang divisualisasikan lebih baik pada CT scan dari pada foto polos. MRI mungkin memiliki peran dalam diagnosis awal sakroiliitis. MRI mampu memperlihatkan kelainan diskus, ligament, dan nervus. Bilateral sakroiliitis. Aksial CT scan menunjukkan erosi dan iliaka scl erosis sisisubchondral sendisendi sacroiliac
2. Tes Darah Rutin (Untuk melihat adanya infeksi) 3. Tes HLA-B27
13
Menentukan diagnosis AS juga dapat dilakukan menurut
Kriteria New York
Modifikasi kriteria New York (1984) yaitu, terdiri dari : 1. Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan olah raga dan tidak menghilang dengan istirahat. 2. Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal maupun sagital. 3. Penurunan
relatif derajat ekspansi
dinding dada terhadap umur dan jenis
kelamin. 4. Sacroiliitas bilateral grade 2-4. 5. Sacroiliitis unilateral grade 3-4.
Diagnosis AS definitif apabila terdapat sacroiliitis unilateral grade 3-4 atau sacroiliitis bilateral grade 2-4 disertai dengan salah satu gejala klinis di atas. Menentukan gradenya yaitu : Grade 0= normal spine; Grade 1 = indicates suspicious changes, Grade 2 = indicates sclerosis with some erosion, Grade 3 = indicates severe erosions, pseudodilatation of the joint space, and partialankilosis Grade 4 = denotes complete ankylosis.
2.2.1.5 Tatalaksana
1. Terapi non-medikamentosa a) Mobilitas yang baik dan teratur (olahraga dan latihan) b) Penerangan/penyuluhan c) Radioterapi Operatif
2. Terapi Medikamentosa a) OAINS Bisa menggunakan Indometacyn, naproxen ataupun ibuprofen. Dosis untuk dewasa
Indometacyn, yaitu 100-150 mg/hari dalam dua atau tiga dosis.
Sedangkan untuk anak-anak 1,5-3 mg/kg BB/hari dalam dua atau tiga dosis. b) Sulfasaladzin Dosis untuk dewasa 2-3 gram/hari dibagi dalam dua atau tiga dan dosis anakanak 40-60 mg/kg BB/hari dibagi dalam dua atau tiga dosis. Efek sampingnya 14
yaitu, mual, muntah, diare, dan timbul reaksi hipersensitivitas. Kontra indikasi pada orang-orang yang mempunyai riwayat hipersensitivitas dan prophyria.
2.2.1.7 Prognosis
Pada umunya prognosis untuk Ankylosing Spondylitis berlangsung baik dengan pemberian obat anti inflamasi nonsteroid secara berkala. Cacat fisik parah tidak umum di antara pasien dengan AS, namun masalah mobilitas terjadi pada sekitar 47% pasien. Cacat ini berkaitan dengan durasi penyakit, perifer arthritis, usia yang lebih muda saat onset gejala, dan penyakit sistemik lainnya. Kematian dapat terjadi pada penyakit yang sudah lama dan telah terjadi komplikasiyang parah pada manifestasi ekstra artikular.
15
2.2.2 Spondylitis Tuberkulosis (Spesifik)
Spondilitis tuberkulosis atau Pott’s disease of the spine adalah infeksi yang kronik dan dekstruktif pada vertebra yang disebabkan oleh basil tuberkulosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula pada 3 tempat, yaitu: -
Di dekat diskus intervertebrata atas atau bawah ( tipe marginal)
-
Di tengah korpus ( tipe sentral )
-
Di bagian anterior ( tipe anterior )
Gambar 4 Lokasi permulaan infeksi tuberkulosis pada vertebra
2.2.2.1 Etiologi
Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga menyebabkannya. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional.
Gambar 2.1 M. Tuberculosis
Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. 16
2.2.2.3 Epidemiologi
Penyakit ini lebih banyak mengenai pria, dengan perbandingan pria dan wanita 1,5-2 :1, dan dapat menyerang semua umur baik orang dewasa bahkan anak-anak. Penyakit Spondylitis tuberkulosis ini paling banyak ditemukan di Asia, Afrika, dan Amerika.
2.2.2.4 Patogenesis
Infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang selalu merupakan infeksi sekunder. Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh penderita. Patogenesis penyakit ini sangat tergantung dari kemampuan bakteri menahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host untuk memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri tidak dapat diinaktivasi, maka bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu. Komponenlipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat immunogenik, sehingga akan merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya juga dapat juga bersifat immunosupresif. Virulensi basil tuberkulosa dan kemampuan mekanisme pertahanan host akan menentukan perjalanan penyakit. Pasien dengan infeksi berat mempunyai progresi yang cepat; demam, retensi urine dan paralisis arefleksi dapat terjadi dalam hitungan hari. Respon seluler dan kandungan protein dalam cairan serebrospinal akan tampak meningkat, tetapi basil tuberkulosa sendiri jarang dapat diisolasi. Pasien dengan infeksi bakteri yang kurang virulen akan menunjukkan perjalanan penyakit yang lebih lambat progresifitasnya, jarang menimbulkan meningitis serebral dan infeksinya bersifat terlokalisasi dan terorganisasi. Kekuatan pertahanan pasien untuk menahan infeksi bakteri tuberkulosa tergantung dari : 1. Usia dan jenis kelamin Terdapat sedikit perbedaan antara anak laki-laki dnn anak perempuan hingga masa pubertas. Bayi dan anak muda dari kedua jenis kelamin mempunyai kekebalan yang lemah. Hingga usia 2 tahun infeksi biasanya dapat
terjadi dalam bentuk yang berat seperti
tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa, yang berasal dari penyebaran secara hematogen. Sebelum pubertas, lesi primer diparu merupakan lesi yang berada di area lokal, walaupun kavitas seperti pada orang dewasa. Setelah pubertas daya tahan tubuh mengalami peningkatan dalam mencegah
penyebaran secara hematogen,tetapi menjadi lemah dalam
mencegah penyebaran penyakit di paru-paru.
17
Angka kejadian pada pria terus meningkat pada seluruh tingkat usia tetapi padawanita cenderung menunrun dengan cepat setelah usia anak-anak, insidensi ini kemudian meningkat kembati pada wanita setelah melahirkan anak. Puncak usia terjadinya infeksi berkisar antara usia 40-50 tahun untuk wanita, sementara pria bisa mencapai usia 60 tahun.
2. Nutrisi 3. Faktor toksik Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan daya tahan tubuh. Demikian pula dengan pengguna obat kortikosteroid atau immunosupresan lain.
4. Penyakit Lain 5. Lingkungan yang buruk (kemiskinan).
2.2.2.5
Patofisiologi
Spondilitis tuberculosis kebanyakan melibatkan vertebra thoracal. Ruang diskus biasanya dapat bertahan lebih lama di bandingkan dengan infeksi pyogenik lainnya. Abses Paraspinal merupakan hal yang sering muncul pada penyakit ini. Karakter infeksi tuberkulosis ialah adanya destruksi tulang (osteolysis) vertebra yang progresifitasnya berjalan lambat. Destruksi timbul dibagian anterior korpus vertebra disertai osteoporosis regional. Proses perkijuan yang menyebar akan menghambat timbulnya pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan akan menimbulkan segmen-segmen yang avaskular membentuk sekuester , terutama pada vertebra daerah torakal. Secara bertahap jaringan granulasi akan menembus korteks korpus vertebra yang sudah tipis sehingga menimbulkan abses paravertebra yang meliputi beberapa korpus vertebra. Selain itu proses infeksi dapat menyebar keatas dan kebawah melalui ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior. Diskus intervertebralis yang avaskular, awalnya relatif resisten terhadap infeksi tuberkulosis. Tetapi kemudian karena dehidrasi, diskus akan menyempit dan akhirnya akan timbul kerusakan akibat penjalaran jaringan granulasi. Destruksi progresif pada bagian anterior menyebabkan korpus bagian anterior kolaps , mengakibatkan kifosis yang progresif. Melalui mekanisme reaksi hipersensitif lambat, vertebra mengalami destruksi dengan membentuk nekrosis perkijuan. Nekrosis perkijuan ini mencegah pembentukan tula ng baru dan menyebabkan tulang menjadi avaskular sehingga terbentuk sekuester tuberkulosa yaitu serpihan tulang yang lepas dan nekrosis. Secara bertahap jaringan granulasi menembus korteks vertebra membentuk abses paravertebra yang dapat melewati beberapa segman 18
vertebra, menyebar dibawah ligamentum longitudinale anterior dan posterior mencari tempat paling rendah dengan tahanan yang paling lemah. Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu : a) Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang b) Ditengah korpus, disebut tipe sentral c) Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal
Kumar membagi perjalanan penyakit ini ke dalam 5 stadium : 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang,maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 23 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat berbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra
yang
menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10 % dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis maka perlu di catat derajat kerusakan paraplegia yaitu : Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
19
Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak / aktivitas penderita serta hipestesia / anestesia Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.
Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosa paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.
5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 35 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan
2.2.2.6 Penegakan Diagnosa
Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat, bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.
Anamnesa dan inspeksi : 1. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi
20
sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat
badan dan berkurangnya
nafsu makan akan terlihat
dengan jelas. 2. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika
terjadi pembesaran
dari nodus
limfatikus, tuberkel di subkutan, dan pembesaran hati dan limpa. 3. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. 4. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. 5. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi
dagu
disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis. Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio servikal. 6. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test). Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika menekan abses ini berjalan ke 21
bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis. 7. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pelvis
dan mencapai
permukaan di belakang
sendi panggul. Pasien
tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi
dan menyokong
tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul. 8. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang),
skoliosis,
bayonet
deformity, subluksasi,
spondilolistesis, dan
dislokasi. 9. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif,
pola
jalan
yang
spastik
dengan kelemahan
motorik
yang
bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal. 10. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.
Palpasi : 1. Bila terdapat diatasnya
abses maka akan teraba massa
terasa
sedikit
hangat
(disebut
yang berfluktuasi
cold
abcess,
dan kulit
yang membedakan
dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha,
fossa
iliaka,
retropharynx,
sternokleidomastoideus),
tergantung
atau
di
sisi
dari level
leher
lesi.
(di
belakang
Dapat juga
otot
teraba di
sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold a bscess. 2. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.
Pemeriksaan Penunjang : 1. Laboratorium : 1.1 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari
22
100mm/jam. 1.2 Tuberculin skin test/Mantoux test/Tuberculine Purified Pr otein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacter ium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter ≥ 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada ± 20% kasus dengan
tuberkulosis
berat (tuberkulosis
pasien yang immunitas selulernya tertekan
milier)
dan pada
(seperti baru saja terinfeksi,
malnutrisi atau disertai penyakit lain) 1.3 Kultur urin
pagi (membantu
bila terlihat
adanya keterlibatan
ginjal),
sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paru- paru yang aktif) 1.4 Apus
darah
tepi
menunjukkan
leukositosis
dengan
limfositosis
yang
bersifat relatif. 1.5 Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding. 1.6 Cairan
serebrospinal
tuberkulosa).
dapat
Normalnya
abnormal
cairan
(pada kasus dengan
serebrospinal
tidak
meningitis
mengeksklusikan
kemungkinan infeksi TBC.
2. Radiologis a) Foto polos vertebra Diagnosis biasanya dapat ditegakkan pada plain radiography dan gambaran yang ditemukan meliputi penyempitan disk space, pelibatan diskus sentralis dan kolaps corpus anterior. Diperlukan pengambilan gambar dua arah , antero-posterior (AP) dan lateral (Lat). Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior korpus vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan ruang diskus intervertebralis, menujukkan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan jaringan lunak disekitar vertebra menimbulkan bayangan fusiform.
23
Foto polos tulang vertebra orang dewasa dengan spondilitis tuberkulosis yang menunjukkan erosi end-plate vertebra setinggi L3 dan L4.
Foto Thoracolumbar AP : Paravertebral mass (tanda panah) yang merupakan gambaran klasik dari spondilitis TB. Khas dari spondilitis TB adalah adanya destruksi 2 atau lebih vertebra, erosi, kalsifikasi jaringan lunak dan adanya paravertebral mass. Infeksi biasanya terdapat pada sudut superior atau inferior anterior pada korpus vertebra berdekatan dengan discovertebral junction. Terjadinya abses merupakan hal yang sering terjadi dan semakin berkembangnya penyakit ini mengarah pada kolapsnya satu atau lebih vertebra.. Di bawah diafragma, abses yang terbentuk biasanya bermigrasi ke sepanjang muskulus psoas dan keluar melalui sinus pada region groin dan buttock. Klasifikasi pada abses memperkuat kecurigaan infeksi tuberkulosa. Pada fase lanjut didapatkan penyempitan diskus intervertebralis akibat herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah rusak atau destruksi diskus intervertebralis akibat gangguan nutrisi. 24
b) Computed Tomography – Scan (CT) Ct Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Dilain hal CT Scan juga dapat digunakan untuk follow up pada pasien yang sedang menjalani kemoterapi anti tuberkulosis. Fragmentasi dan paravertebral kalsifikasi dapat terlihat dengan alat yang satu ini. CT Scan juga dapat menentukan derajat tulang yang terkena dan dapat menjadi panduan dalam proses biopsi. Serta dapat memperlihatkan bagian-bagian vertebra secara rinci dan melihat kalsifikasi jaringan lunak, membantu mencari fokus yang lebih kecil, menentukan lokasi biopsi dan menentukan luas kerusakan.
c) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Memiliki kelebihan dalam menggambarkan jaringan lunak dan aman digunakan. MRI juga sangat efektif dalam mendeteksi dini spondilitis TB untuk lesi multipel dibandingkan CT dan pemeriksaan radiologik konvensional. Gambaran lesi pada T1 weighted image adalah hypointense sedangkan pada T2 weighted image adalah hiperintens. Lesi juga dapat menjadi lebih jelas dengan injeksi Gadolinium DTPA intravena. Pada spondilitis tuberkulosa akan didapat gambaran dengan lingkaran inflamasi dibagian luar dan sekuester ditengah yang hipointens ; tetapi gambaran ini mirip dengan infeksi piogenik dan neoplasma sehingga tidak spesifik untuk spondilitis tuberkulosa.
d) Myelography dan Sidik Tulang Melalui punksi lumbal dimasukkan zat kontras kedalam ruang subdural . Secara konvensional dibuat foto AP/L atau dilakukan pemeriksaan dengan CT-Scan , disebut CTmielografi. Pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran adanya penyempitan pada kanal spinalis dan atau tekanan terhadap medula spinalis. 6
3. Patologi anatomi Secara histopatologik, hasil biopsi memberi gambaran granuloma epiteloid yang khas dan sel datia Langhans, suatu giant cell multinukleotid yang khas. Pada inflamasi kronis berupa : - infiltrasi sel sel mononuklear, makrofag,limfosit, sel plasma - destruksi jaringan - Penggantian jaringan rusak oleh jaringan ikat melalui angiogenesis dan fibrosis 25
2.2.2.7 K omplik asi
1) Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (Pott’s paraplegia – prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (menigomyelitis – prognosa buruk). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. 2) Ruptur abses paravertebra Pada vertebra torakal maka nanah akan turun kedalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberculosis. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold absces 3) Pott’s paraplegia Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun sequester atau invasi jaringan granulasi pada medulla spinalis. Paraplegia ini membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulla spinalis dan saraf. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) diatas kanalis spinalis
2.2.2.8 Diagnosis Banding
1. Infeksi pyogenik grade rendah (Brucellosis) Membedakan dengan penyakit pott adalah pada penyakit ini tidak terdapat kalsifikasi paravertebral mass dan gibbus . Karakter yang ada pada brucellosis adalah tidak terdapat kifosis dan prediksi lokasi brucellosis terdapat pada lumbar bawah . Selain itu progresifitas penyakit spondilitis tuberkulosa cenderung lambat dan kronis. Pada penyakit infeksi pyogenik terjadi sklerosis aktif dan osteoporosis yang tampak tidak senyata pada spondilitis tuberkulosis. Dilain hal dari segi pemeriksaan laboratorium, peningkatan laju endap darah lebih tinggi pada spondilitis tuberkulosa dibanding spondilitis brucellosis. 2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). 3. Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkin’s disease, eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewing’s sarcoma). Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus vertebra tetapi berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. 26
Secara radiologis kelainan karena infeksi
mempunyai bentuk yang lebih difus
sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas. 4. Scheuermann’s disease Mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.
2.2.2.9 Tatalaksana
Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah : 1. Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresifitas penyakit 2. Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defisit neurologis
A. TERAPI KO NSER VATIF 1. Pemberian nutrisi yang ber gizi 2. Pemberian kemoterapi atau terapi anti tuber kulosa. OAT primer, antara lain: a) Isoniazid (INH) Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler, bekerja untuk basil tuberkulosa yang berkembang cepat. Efek
sampingnya
hepatitis, peripheral
neuropathy karena defisiensi piridoksin, namunelatif aman untuk kehamilan.Dosis INH adalah 5 mg/kg/hari – 300 mg/hari b) Rifampin (RMP) Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi
cepat ataupun lambat dari
basil, baik di intra ataupun ekstraseluler. Keuntungannya melawan aktivitas
metabolik
samping
yang paling
basil
dengan
yang paling rendah (seperti pada nekrosis perkijuan). Efek sering terjadi perdarahan
pada traktus gastrointestinal,
cholestatic jaundice, trombositopenia dan dose dependent peripheral neuritis. Hepatotoksisitas meningkat bila dikombinasi dengan INH. Dosisnya : 10 mg/kg/hari – 600 mg/hari. c) Pyrazinamide (PZA) Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan yang bersifat asam
dan paling
efektif
di intraseluler
(dalam
makrofag)
atau dalam lesi
perkijuan. Efek sampingnya Hepatotoksisitas, asam urat dan arthralgia. Dosis : 1530mg/kg/hari.
27
d) Ethambutol (EMB) Mempunya efek samping toksisitas okular (optic neuritis) dengan timbulnya kondisi buta warna,
berkurangnya ketajaman penglihatan dan adanya cent r al scotoma.
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal. Dosis : 15-25 mg/kg/hari. e) Streptomycin (STM) Efektif dalam lingkungan ekstraseluler yang bersifat basa sehingga dipergunakan untuk melengkapi pemberian PZA. Efek sampingn y a ototoksisitas (kerusakan syaraf VIII), nausea dan vertigo (terutama sering mengenai pasien lanjut usia). Dosis : 15 mg/kg/hari – 1 g/kg/hari Pada pasien-pasien yang diberikan kemoterapi harus selalu dilakukan pemerik saan klinis, radiologis dan pemeriksaan laboratorium secara periodik.
3. Istirahat tirah baring (r esting) Berupa local rest pada turning frame / plaster bed
atau continous bed rest disertai
dengan pemberian kemoterapi, bila tidak dapat dilakukan operasi dan terdapat masalah teknik yang berbahaya, dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium. Secara klinis ditemukan berkurangnya rasa nyeri, makan
dan
berat
hilangnya
spasme
otot paravertebral,
nafsu
badan meningkat, suhu badan normal. Secara laboratoris
menunjukkan penurunan laju endap darah, Mantoux test umumnya < 10 mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak dijumpai bertambahnya destruksi tulang, kavitasi ataupun sekuester. Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi dengan body cast jacket; sedangkan pada daerah lumbal bawah, lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body jack et atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan. Terapi untuk Pott’s paraplegia pada dasarnya juga sama yaitu immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan selama tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa
sangatlah
28
penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral.
B. TERAPI OPER ATIF Intervensi kompresif Setelah
operasi banyak bermanfaat
secara
tindakan
radiologis operasi
dan
pasien
untuk pasien yang mempunyai
menyebabkan
biasanya
timbulnya kelainan
beristirahat
lesi
neurologis.
di tempat tidur selama 3-6
minggu. Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif) dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi dengan operasi secara langsung dan tumpul untuk mengevakuasi “ pus” tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat. Selain indikasi diatas, operasi debridement dengan fusi dan dekompresi juga diindikasikan bila: 1. Diagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan biopsi 2. Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan 3. Terdapat abses yang dapat dengan mudah didrainase 4. Untuk
penyakit
yang
lanjut dengan kerusakan tulang yang nyata dan mengancam
atau kifosis berat saat ini 5. Penyakit yang rekuren
Pott’s paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya suatu tindakan operasi (Hodgson) akan tetapi Griffiths dan Seddon mengklasifikasikan indikasi operasi menjadi: A. Indikasi absolut 1. Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi tidak dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis, tetapi ditunda hingga terjadi kelemahan motorik. 2. Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun diberikan terapi konservatif. 3. Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan walaupun telah diberi terapi konservatif. 4. Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau terdapat resiko adanya
29
nekrosis karena tekanan pada kulit. 5. Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan tekanan yang besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau kecelakaan mekanis; dapat juga disebabkan karena trombosis vaskuler yang tidak dapat terdiagnos. 6. Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi, hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan pemberikan terapi konservatif).
B.
Indikasi relatif 1. Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan sebelumnya 2. Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi diperkuat karena kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi 3. Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan karena spasme atau kompresi syaraf 4. Komplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu
C. Indikasi yang jarang 1. Posterior spinal disease 2. Spinal tumor s yndr ome 3. Paralisis berat sekunder terhadap penyakit servikal 4. Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina
Pilihan pendekatan operasi dilakukan berdasarkan lokasi lesi, bisa melalui pendekatan dari arah anterior atau posterior. Secara umum jika lesi utama di anterior maka operasi dilakukan melalui pendekatan arah anterior dan anterolateral sedangkan jika lesi di posterior maka dilakukan operasi dengan pendekatan dari posterior. Saat ini terapi operasi dengan menggunakan pendekatan dari arah anterior merupakan suatu prosedur yang dilakukan hampir di setiap pusat kesehatan. Pemberian kemoterapi tambahan 10 hari sebelum operasi telah direkomendasikan. Pendapat lain menyatakan bahwa kemoterapi diberikan 4-6 minggu
sebelum
fokus
tuberkulosa dieradikasi secara langsung dengan pendekatan anterior. Area nekrotik dengan perkijuan yang mengandung tulang mati dan jaringan granulasi dievakuasi yang kemudian rongga yang ditinggalkannya diisi oleh autogenous bone graft dari tulang
30
iga. Pendekatan langsung secara radikal ini mendorong penyembuhan yang cepat dan tercapainya stabilisasi dini tulang belakang dengan memfusikan vertebra yang terkena. Fusi spinal posterior dilakukan hanya bila terdapat destruksi dua atau lebih korpus vertebra, adanya intabilitas karena destruksi elemen posterior atau konsolidasi tulang terlambat serta tidak dapat dilakukan pendekatan dari anterior. Pada
kasus
dengan
kifosis
berat
atau
defisit
neurologis,
kemoterapi
tambahan dan bracing merupakan terapi yang tetap dipilih, terutama pada pusat kesehatan yang tidak mempunyai perlengkapan untuk operasi spinal anterior. Terapi operatif juga biasanya selain tetap disertai pemberian kemoterapi, dikombinasikan dengan 6-12 bulan tirah baring dan 18-24 bulan selanjutnya menggunakan spinal bracing. Pada pasien dengan lesi-lesi yang melibatkan lebih dari dua vertebra, suatu periode tirah baring diikuti dengan sokongan eksternal dalam TLSO direkomendasikan hingga fusi menjadi berkonsolidasi. Hodgson dan kawan-kawan menghindari tindakan laminektomi sebagai prosedur utama terapi Pott’s paraplegia dengan alasan bahwa eksisi lamina dan elemen neural posterior akan mengangkat satu-satunya struktur penunjang yang tersisa dari penyakit yang berjalan di anterior. Laminektomi hanya diindikasikan pada pasien dengan paraplegia karena penyakit di laminar atau keterlibatan corda spinalis atau bila paraplegia tetap ada setelah dekompresi anterior dan fusi, serta mielografi menunjukkan adanya sumbatan.
2.2.2.10 Prognosis
Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan. Mortalitas
pasien
seiring dengan ditemukannya
spondilitis
tuberkulosa
mengalami
penurunan
kemoterapi ( < 5 % ) .
Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru. Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.
31
BAB III KESIMPULAN
Walaupun insidensi spondilitis secara umum di dunia telah berkurang pada beberapa
dekade
belakangan
ini
dengan
adanya
perbaikan distribusi
pelayanan
kesehatan dan perkembangan regimen kemoterapi yang efektif, penyakit ini akan terus menjadi suatu masalah kesehatan di negara-negara yang belum dan sedang berkembang dimana diagnosis dan terapi mungkin dapat tertunda. Pada spondilitis tuberkulosa kemoterapi yang tepat dengan obat anti tuberkulosa biasanya
bersifat kuratif, akan tetapi morbiditas yang berhubungan dengan deformitas
spinal, nyeri dan gejala sisa neurologis dapat dikurangi secara agresif dengan intervensi operasi, program rehabilitasi serta kerja sama yang baik antara pasien, keluarga dan tim kesehatan. Sedangkan pada Ankylosing Spondylitis prognosisnya berlangsung baik dengan pemberian obat anti inflamasi nonsteroid secara berkala. Cacat fisik parah tidak umum di antara pasien dengan AS, namun masalah mobilitas terjadi pada sekitar 47% pasien, berkaitan dengan durasi penyakit, perifer arthritis, usia yang lebih muda saat onset gejala, dan penyakit sistemik lainnya. Kematian dapat terjadi pada penyakit yang sudah lama dan telah terjadi komplikasiyang parah pada manifestasi ekstra artikular.
32
