LAPORAN PENDAHULUAN
“VULNUS LACERATUM” INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT TENTARA SOEPRAOEN MALANG Disusun untuk Memenuhi Tu!s L!"#$!n In%i&i%u P$#'esi Ne$s De"!$temen Eme$ensi
Oleh: Pipit Kurniatul Laila 160070301111027 Kelompok 18 Program A
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (AKULT (AKULTAS KEDOKTER K EDOKTERAN AN UNIVERSITAS )RAWI*A+A MALANG ,-./ VULNUS LACERATUM .0 Pen Pene$ e$ti ti!n !n Mansjoe Mansjoerr 2000! 2000! men"ataka men"atakan n #$ulnu #$ulnus s Laseratum Laseratum merupaka merupakan n luka ter%uka ter%uka "ang ter&iri &ari aki%at kekerasan tumpul "ang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot'( $ulnus Laseratum luka ro%ek ! a&allah luka "ang terja&i aki%at kekerasan %en&a tumpul ) ro%ekan jaringan sering &iikuti kerusakan alat &i &alam seperti patah
,0 Eti# Eti#1# 1#i i a( Mekanik *en&a tajam
Merupakan luka ter%uka "ang terja&i aki%at %en&a "ang memiliki sisi tajam atau run+ing( Misaln"a luka iris) luka %a+ok) &an luka tusuk *en&a tumpul Le&akan atau tem%akan Misaln"a luka karena tem%akan senjata api %( ,on Mekanik *ahan kimia -erja&i aki%at e.ek korosi &ari asam kuat atau %asa kuat -rauma .isika Luka aki%at suhu tinggi /uhu tinggi &apat mengaki%atkan terja&in"a heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps. Luka aki%at suhu ren&ah erajat Luka "ang terja&i pa&a kulit karena suhu &ingin &iantaran"a h"peremia) e&ema &an esikel) Luka aki%at trauma listrik Luka aki%at petir Luka aki%at peru%ahan tekanan u&ara Mansjoer) 2001! +( a&iasi
20 (!kt#$ $isik# 1! 2! 3! 4! 30
$ulnus Laseratum &apat &i se%a%kan oleh %e%erapa hal &i antaran"a : Alat "ang tumpul( atuh ke %en&a tajam &an keras( Ke+elakaan lalu lintas &an kereta api( Ke+elakaan aki%at kuku &an gigitan'
An!t#mi %!n P!th#'isi#1#i0 1)
Kulit. Pri+e 2005 men"atakan #/e+ara mikroskopis kulit ter&iri &ari 3 lapisan epi&ermis) &ermis) lemak su%kutan( Kulit melin&ungi tu%uh &ari trauma &an merupakan %enang pertahanan terha&ap %akteri irus &an jamur( Kulit juga merupakan tempat sensasi ra%a) tekan) suhu) n"eri &an nikmat %erkat jahitan ujung s"ara. "ang saling %ertautan'( a( pi&ermis %agian terluas kulit &i %agi menja&i 2 %agian lapisan "aitu : 1! Lapisan tan&uk stratum konsum! ter&iri &ari lapisan selsel ti&ak %er inti 2!
&an %ertan&uk( Lapisan &alam stratum mal.igi! merupakan asal sel permukaan %ertan&uk
setelah mengalami proses &i .erensiasi ( %( ermis ermis terletak &i %aah epi&ermis &an ter&iri &ari sea%utsera%ut kolagen elastin) &an retikulum
"ang tertanam &alam
su%stansi
&asar(
Matrik kulit
mengan&ung pem%uluh pem%uluh &arah &an s"ara. "ang men"okong nutrisi pa&a epi&ermis( isekitar pem%uluh &arah "ang ke+il ter&apat lim.osit( Lim.osit sel masuk &an leukosit "ang melin&ungi tu%uh &ari in.eksi &an in.eksi &an instansi %en&a%en&a
asing( /era%utsera%ut kolagen) elastin khusus menam%ahkan selsel %asal epi&ermis pa&a &ermis( +( Lemak /u%kutan Pri+e 2005! men"atakan #Lemak su%kutan merupakan lapisan kulit ketiga "ang terletak &i %aah &ermis( Lapisan ini merupakan %antalan untuk kulit isolasi 2)
untuk mempertahankan &a"a tarik seksual pa&a ke&ua jenis kelamin'( Jaringan Otot Otot a&alah jaringan "ang mempun"ai kemampuan khusus
"aitu
%erkontraksi &engan se&emikian maka pergerakan terlaksana( Otot ter&iri &ari sera%ut silin&ris "ang mempun"ai si.at sama &engan sel &ari jaringan lain(semua sel &i ikat menja&i %erkas%erkas sera%ut ke+il oleh sejenis jaringan ikat "ang mengan&ung unsur kontaktil( 3) Jaringan Saraf aringan sara. ter&iri &ari 3 unsur: a( 9nsur %erarna a%ua%u "ang mem%entuk sel s"ara.( %( 9nsur putih sera%ut sara.( +( ,euro+lea) sejenis sel pen&ukung "ang &i jumpai han"a &alam sara. &an "ang menghimpun serta menopang sel sara. &an sera%ut sara.( /etiap sel sara. &an prosesn"a &i se%ut neuron( /el sara. ter&iri atas protoplasma "ang %er%utir khusus &engan nukleus %esar &an %er&in&ing sel lainn"a(%er%agai juluran tim%ul prosesus! tim%ul &ari sel sara.) juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan sara. kepa&a &an &ari sel sara.( 40
Ti"e Pen5em6uh!n 1uk! Menurut Mansjoer) ter&apat 3 ma+am tipe pen"em%uhan luka) &imana pem%agian ini &ikarakteristikkan &engan jumlah jaringan "ang hilang( 1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) "aitu pen"em%uhan "ang terja&i segera setelah &iusahakan %ertautn"a tepi luka %iasan"a &engan jahitan( 2) Seon!ary Intention Healing (penyembuhan luka "ekun!er) "aitu luka "ang ti&ak mengalami pen"em%uhan primer( -ipe ini &ikarakteristikkan oleh a&an"a luka "ang luas &an hilangn"a jaringan &alam jumlah %esar( Proses pen"em%uhan terja&i le%ih kompleks &an le%ih lama( Luka jenis ini %iasan"a tetap ter%uka( 3) #ertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) "aitu luka "ang &i%iarkan ter%uka selama %e%erapa hari setelah tin&akan &e%ri&ement( /etelah &i"akini %ersih) tepi luka &ipertautkan 47 hari!( Luka ini merupakan tipe pen"em%uhan luka "ang terakhir(
70
P!t#'isi#1#i $ulnus laserratum terja&i aki%at kekerasan %en&a tumpul) goresan) jatuh) ke+elakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus( Pa&a umumn"a respon tu%uh terha&ap trauma akan terja&i proses pera&angan atau in.lamasi(reaksi pera&angan
akan terja&i apa%ila jaringan terputus(&alam kea&aan ini a&a peluang %esar tim%uln"a in.eksi "ang sangat he%at( Pen"e%a%n"a +epat "ang &i se%a%kan oleh mikroorganisme "ang %iasan"a ti&ak %er%aha"a( eaksi pera&angan itu se%enarn"a a&alah peristia "ang &i koor&inasikan &engan %aik "ang &inamis &an kontin"u untuk menim%ulkan reaksi pera&angan maka jaringan harus hi&up &an harus &i mikrosekulasi .ungsional( ika jaringan "ang nekrosis luas maka reaksi pera&angan tak &i temukan &i tengah jaringan "ang hi&up &engan sirkulasi "ang utuh terja&i pa&a tepin"a antara jaringan mati &an hi&up( ,"eri tim%ul karena kulit mengalami luka in.eksi sehingga terja&i kerusakan jaringan(seksel "ang rusak akan mem%entuk at kimia sehingga akan menurunkan am%ang stimulus terha&ap reseptormekano sensiti. &an hernosenssiti.( Apa%ila n"eri &i atas hal ini &apat mengaki%atkan gangguan rasa n"aman n"eri "ang %erlanjut istirahat atau ti&ur terganggu &an terja&i keterti%an gerak(
Etologi vulnus
/0
P!th8!5 Mekanik : benda ajam, benda umpul, embakan/ledakan, gigian binaang
Non mekanik: bahan kimia, suhu tnggi, radiasi
Kerusakan integritas jaringan
Traumatc jaringan Kerusakan pembuluh darah Kerusakan intergritas kulit
Terpuusnya kontnuias jaringan %endarahan berlebih
'usaknya barrier
Kerusakan syara perier
perahanan primer Keluarnya cairan ubuh
Terpapar lingkungan
!tmulasi neuroransmi"er #hisamine, prosaglandin, bradikinin, prosagladin$
Resiko nggi infeksi
&ipoensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik Nyeri akut ansietas
%ergerakan erbaras
Gangguan mobilitas fsik
Gangguan pola dur
90
M!ni'est!si K1inis Mansjoer 2000! men"atakan #Mani.estasi klinis ulnus laseratum a&alah: a( %( +( &( e( .(
:0
Luka ti&ak teratur aringan rusak *engkak Pen&arahan Akar ram%ut tampak han+ur atau ter+a%ut %ila kekerasan"a &i &aerah ram%ut -ampak le+et atau memar &i setiap luka(
Peme$iks!!n Penun;!n a( Pemeriksaan &iagnostik "ang perlu &i lakukan terutama jenis &arah lengkap(tujuan"a untuk mengetahui tentang in.eksi "ang terja&i(pemeriksaann"a melalui la%oratorium( %( /elsel &arah putih(leukosit &apat terja&i ke+en&erungan &engan kehilangan sel pa&a lesi luka &an respon terha&ap proses in.eksi( +( ;itung &arah lengkap(hematokrit mungkin tinggi atau lengkap( &( Laju en&ap &arah L! menunjukkan karakteristik in.eksi( e(
.-0 Pen!t!1!ks!n!!n alam manajemen peraatan luka a&a %e%erapa tahap "ang &ilakukan "aitu ealuasi luka) tin&akan antiseptik) pem%ersihan luka) penjahitan luka) penutupan luka) pem%alutan) pem%erian anti%oitik &an pengangkatan jahitan( 1( aluasi luka meliputi anamnesis &an pemeriksaan .isik lokasi &an eksplorasi!( 2( -in&akan Antiseptik) prinsipn"a untuk mem%ersihkan kulit( 9ntuk melakukan pen+u+ian=pem%ersihan luka %iasan"a &igunakan +airan atau larutan antiseptik seperti: Alkohol) si.atn"a %akterisi&a kuat &an +epat e.ekti. &alam 2 menit!( ;alogen &an sen"aan"a a! Yodium, merupakan antiseptik "ang sangat kuat) %erspektrum luas &alam konsentrasi 2> mem%unuh spora &alam 23 jam
&an
%!
Po$i!on %o!ium*eta&ine) septa&ine &an iso&ine!) merupakan kompleks "o&ium &engan polyvinylpirrolidone "ang ti&ak merangsang) mu&ah &i+u+i
karena larut &alam air &an sta%il karena t i&ak menguap( +! Yodoform, su&ah jarang &igunakan( Penggunaan %iasan"a untuk antiseptik %orok( &! Klorhesidin ;i%is+ru%) salon) hi%itane!) merupakan sen"aa %iguani& &engan si.at %akterisi& &an .ungisi&) ti&ak %erarna) mu&ah larut &alam air) ti&ak merangsang kulit &am mukosa) &an %aun"a ti&ak menusuk hi&ung( Oksi&ansia Kalium permanganat) %ersi.at %akterisi& &an .unngisi&a agak lemah
%er&asarkan si.at oksi&ator( Perhi&rol Peroksi&a air) ;2O2!) %erkhasiat untuk mengeluarkan kotoran &ari
&alam luka &an mem%unuh kuman anaero% Logam %erat &an garamn"a Merkuri klori&a su%limat!) %erkhasiat mengham%at pertum%uhan %akteri &an
jamur( Merkurokrom o%at merah!&alam larutan 510>( /i.atn"a %akteriostatik
lemah) memper+epat keringn"a luka &engan +ara merangsang tim%uln"a kerak korts! Asam %orat) se%agai %akteriostatik lemah konsentrasi 3>!( eriat .enol -rinitro.enol asam pikrat!) kegunaann"a se%agai antiseptik ajah &an genitalia eksterna se%elum operasi &an luka %akar( ;eksakloro.an p;isohe?!) %erkhasiat untuk men+u+i tangan( *asa ammonium kuartener) &ise%ut juga etakri&in rianol!) merupakan turunan ari&in &an %erupa ser%uk %erarna kuning &am konsentrasi 0)1>( Kegunaann"a se%agai antiseptik %orok %ernanah) kompres &an irigasi luka terin.eksi Mansjoer) 2001!( alam proses pen+u+ian=pem%ersihan luka "ang perlu &iperhatikan a&alah pemilihan +airan pen+u+i &an teknik pen+u+ian luka( Penggunaan +airan pen+u+i "ang ti&ak tepat akan mengham%at pertum%uhan jaringan sehingga memperlama aktu raat &an meningkatkan %ia"a peraatan( Pemelihan +airan &alam pen+u+ian luka harus +airan "ang e.ekti. &an aman terha&ap luka( /elain larutan antiseptik "ang telah &ijelaskan &iatas a&a +airan pen+u+i luka lain "ang saat ini sering &igunakan "aitu &ormal Saline0 ,ormal saline atau &ise%ut juga ,a@l 0)>( @airan ini merupakan +airan "ang %ersi.at .isiologis) non toksik &an ti&ak mahal( ,a@l &alam setiap litern"a mempun"ai komposisi natrium klori&a )0 g &engan osmolaritas 308 mOsm=l setara &engan ionion ,a B 154 mC=l &an @l 154 mC=l D/O Dn&onesia)2000!(
3( Pem%ersihan Luka
-ujuan &ilakukann"a pem%ersihan luka a&alah meningkatkan) memper%aiki &an memper+epat
proses
pen"em%uhan
lukaE
menghin&ari
terja&in"a
in.eksiE
mem%uang jaringan nekrosis &an &e%ris( *e%erapa langkah "ang harus &iperhatikan &alam pem%ersihan luka "aitu : i( Drigasi &engan se%an"ak%an"akn"a &engan tujuan untuk mem%uang jaringan mati &an %en&a asing( ii( ;ilangkan semua %en&a asing &an eksisi semua jaringan mati( iii( *erikan antiseptik i( *ila &iperlukan tin&akan ini &apat &ilakukan &engan pem%erian anastesi lokal ( *ila perlu lakukan penutupan luka 4( Penjahitan luka Luka %ersih &an &i"akini ti&ak mengalami in.eksi serta %erumur kurang &ari 8 jam %oleh &ijahit primer) se&angkan luka "ang terkontaminasi %erat &an atau ti&ak %er%atas tegas se%aikn"a &i%iarkan sem%uh per sekun&am atau per tertiam( 5( Penutupan Luka A&alah mengupa"akan kon&isi lingkungan "ang %aik pa&a luka sehingga proses pen"em%uhan %erlangsung optimal( 6( Pem%alutan Pertim%angan &alam menutup &an mem%alut luka sangat tergantung pa&a penilaian kon&isi luka( Pem%alutan %er.ungsi se%agai pelin&ung terha&ap penguapan) in.eksi) mengupa"akan lingkungan "ang %aik %agi luka &alam proses pen"em%uhan) se%agai .iksasi &an e.ek penekanan "ang men+egah %erkumpuln"a rem%esan &arah "ang men"e%a%kan hematom( 7( Pem%erian Anti%iotik Prinsipn"a pa&a luka %ersih ti&ak perlu &i%erikan anti%iotik &an pa&a luka terkontaminasi atau kotor maka perlu &i%erikan anti%iotik( ..0 K#m"1ik!si Kerusakan arteri: Pe+ahn"a arteri karena trauma %isa &itan&ai &engan ti&ak a&an"a na&i) @
menurun) +"anosis %agian &istal) hematoma "ang le%ar) &an &ingin pa&a ekstrimitas "ang &ise%a%kan oleh tin&akan emergensi splinting) peru%ahan posisi pa&a "ang
sakit) tin&akan re&uksi) &an pem%e&ahan( Kompartement /"n&rom Kompartement /"n&rom merupakan komplikasi serius "ang terja&i karena terje%akn"a otot) tulang) sara.) &an pem%uluh &arah &alam jaringan parut( Dni &ise%a%kan oleh oe&ema atau per&arahan "ang menekan otot) sara.) &an pem%uluh
&arah Dn.eksi /ho+k /ho+k terja&i karena kehilangan %an"ak &arah &an meningkatn"a permea%ilitas kapiler "ang %isa men"e%a%kan menurunn"a oksigenasi Kontraktur
;ipertropi jaringan parut
KONSEP DASAR KEPERAWATAN .0 (#kus Penk!;i!n oenges 2000) p(217! men"atakan %aha untuk mengkaji pasien &engan ulnus laseratum &i perlukan &ata&ata se%agai %erikut: a( Akti.itas atau istirahat
+(
&(
e(
rentang gerak) peru%ahan akti.itas( /irkulasi
&aerah +i&era ) kemerahmerahan( .( ,"eri = ken"amanan
luka
%ila
&i
sentuh
atau
&i
tekan(
-an&a : ajah meringis) respon menarik pa&a rangsang n"eri "ang he%at) gelisah) ti&ak %isa ti&ur( g( Kulit
20 Inte$&ensi Ke"e$!8!t!n
Di!n#s! Ke"e$!8!t!n< M!s!1!h K#1!6#$!si
Ren=!n! ke"e$!8!t!n Tu;u!n %!n K$ite$i! H!si1
Inte$&ensi
N5e$i !kut %erhu%ungan &engan: Agen injuri %iologi) kimia) .isik) psikologis!) kerusakan jaringan /: - Laporan se+ara er%al O: - Posisi untuk menahan n"eri - -ingkah laku %erhatihati -
NOC > NIC > Pain Leel) Lakukan pengkajian n"eri pain +ontrol) se+ara komprehensi. +om.ort leel /etelah &ilakukan termasuk lokasi) tin.akan keperaatan
karakteristik)
selama
.rekuensi)
ti&ak
hasil: Mampu
mengontrol
n"eri
tahu
pen"e%a%
n"eri)
non.armakologi
jalan) menemui orang lain &an=atau
untuk
aktiitas) aktiitas %erulangulang! - espon autonom seperti &arah) peru%ahan na.as) na&i &an &ilatasi pupil! - Peru%ahan autonomi+ &alam tonus
%erkurang
manajemen n"eri Mampu mengenali n"eri
gelisah) merintih) menangis)
skala)
intensitas) .rekuensi
aspa&a) irita%el) na.as
men+ari
&an
menemukan &ukungan lingkungan "ang Kontrol
seperti
suhu
ruangan)
pen+aha"aan
&an presipitasi
untuk
menentukan
.armakologi:
napas
&ala)
relaksasi) &istraksi) kompres hangat= &ingin analgetik *erikan
untuk
mengurangi n"eri: GG((( &an tan&a n"eri! -ingkatkan istirahat Men"atakan rasa *erikan in.ormasi tentang n"aman
minum
untuk
interensi Ajarkan tentang teknik non
menggunakan
&ari keti&akn"amanan *antu pasien &an keluarga
n"eri %aha Kaji tipe &an sum%er n"eri
&engan
otot mungkin &alam rentang &ari
.aktor presipitasi O%serasi reaksi noner%al
ke%isingan men+ari Kurangi .aktor
%antuan! Melaporkan n"eri
&an
mengurangi
n"eri)
kualitas
&apat mempengaruhi n"eri
menggunakan tehnik
orang &an lingkungan! - -ingkah laku &istraksi) +ontoh : jalan
panjang=%erkeluh kesah! - Peru%ahan &alam na.su makan &an
mengalami
mampu
%erpikir) penurunan interaksi &engan
lemah ke kaku! - -ingkah laku ekspresi. +ontoh :
Pasien
n"eri) &engan kriteria
persepsi aktu) kerusakan proses
&iaphoresis) peru%ahan tekanan
G(
&urasi)
setelah
n"eri
seperti
pen"e%a%
n"eri) %erapa lama n"eri
n"eri %erkurang -an&a ital &alam
rentang normal -i&ak mengalami
antisipasi keti&akn"amanan
gangguan ti&ur
akan
%erkurang
&an
&ari prose&ur Monitor ital sign se%elum &an
sesu&ah
pem%erian
analgesik pertama kali
Di!n#s! Ke"e$!8!t!n< M!s!1!h K#1!6#$!si G!nu!n "#1! ti%u$ %erhu%ungan &engan: - Psikologis : usia tua) ke+emasan) agen %iokimia) suhu tu%uh) pola aktiitas) &epresi) kelelahan) takut) kesen&irian( - Lingkungan : kelem%a%an) kurangn"a pria+"=kontrol ti&ur) pen+aha"aan) me&ikasi &epresan) stimulan!)ke%isingan( Fisiologis : emam) mual) posisi) urgensi urin( /: - *angun le%ih aal=le%ih lam%at - /e+ara er%al men"atakan ti&ak .resh sesu&ah ti&ur O : - Penurunan kemempuan .ungsi - Penurunan proporsi ti&ur M - Penurunan proporsi pa&a tahap 3
-
&an 4 ti&ur( Peningkatan proporsi pa&a tahap
-
1 ti&ur umlah ti&ur kurang &ari normal sesuai usia
Ren=!n! ke"e$!8!t!n Tu;u!n %!n K$ite$i! H!si1 ,O@: An?iet" @ontrol @om.ort Leel Pain Leel est : ?tent an& Pattern /leep : ?tent ang
Inte$&ensi NIC > /leep nhan+ement e.ek - eterminasi e.ek
-
Pattern /etelah &ilakukan tin&akan keperaatan selama G(
terha&ap pola ti&ur elaskan pentingn"a
-
me&ikasi
ti&ur
"ang a&ekuat Fasilitasi untuk
gangguan pola ti&ur pasien
mempertahankan
teratasi &engan kriteria
aktiitas
hasil: umlah jam ti&ur &alam
ti&ur mem%a+a! @iptakan
-
%atas normal Pola ti&ur)kualitas &alam %atas normal Perasaan .resh sesu&ah ti&ur=istirahat Mampu mengi&enti.ikasi halhal "ang meningkatkan ti&ur
lingkungan
-
se%elum
"ang
n"aman Kola%urasi pem%erian ti&ur
o%at
Di!n#s! Ke"e$!8!t!n< M!s!1!h K#1!6#$!si K#nsti"!si %erhu%ungan &engan o Fungsi:kelemahan otot a%&ominal) Aktiitas .isik ti&ak men+ukupi o Perilaku &e.ekasi ti&ak teratur o Peru%ahan lingkungan o -oileting ti&ak a&ekuat: posisi o
&e.ekasi) priasi Psikologis: &epresi) stress emosi)
o
gangguan mental Farmakologi: antasi&) antikolinergis) antikonulsan) anti&epresan) kalsium kar%onat)&iuretik) %esi) oer&osis
o
laksati.) ,/AD) opiat) se&ati.( Mekanis: keti&akseim%angan
Ren=!n! ke"e$!8!t!n Tu;u!n %!n K$ite$i! H!si1 ,O@: *ol limination ;i&ration /etelah &ilakukan tin&akan
Inte$&ensi NIC > Manajemen konstipasi - D&enti.ikasi .aktor .aktor
keperaatan selama G(
men"e%a%kan
konstipasi pasien teratasi &engan kriteria hasil: Pola *A* &alam %atas normal Feses lunak @airan &an serat
-
-
a&ekuat Aktiitas a&ekuat ;i&rasi a&ekuat
rasionalisasi
tin&akan
-
pa&a
pasien Konsultasikan &engan
&okter
tentang peningkatan
pas+a %e&ah) a%ses rektum) tumor Fisiologis: peru%ahan pola makan
penurunan
&an jenis makanan) penurunan
-
-
&an %ising
usus Kola%urasi jika a&a tan&a
intake serat &an +airan kurang) perilaku makan "ang %uruk /: - ,"eri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pa&a rektum - ,"eri kepala - Peningkatan tekanan a%&ominal - Mual - e.ekasi &engan n"eri O: - Feses &engan &arah segar - Peru%ahan pola *A* - Feses %erarna gelap - Penurunan .rekuensi *A* - Penurunan olume .eses - istensi a%&omen - Feses keras - *ising usus hipo=hiperakti. - -era%a massa a%&omen atau rektal - Perkusi tumpul - /ering .latus
%oel=peritonitis elaskan pen"e%a% &an
neurologis) o%esitas) o%struksi
motilitas gastrointestnal) &ehi&rasi)
konstipasi Monitor tan&atan&a ruptur
elektrolit) hemoroi&) gangguan
o
"ang
&an
gejala
konstipasi
"ang
menetap elaskan
pa&a
pasien man.aat &iet +airan &an serat!
-
terha&ap eliminasi elaskan pa&a klien konsekuensi menggunakan la?atie
-
&alam
aktu "ang lama Kola%urasi &engan ahli gii &iet tinggi
-
serat &an +airan orong peningkatan aktiitas optimal
"ang
- Muntah
/e&iakan
-
&an
pria+" keamanan
selama *A*
Di!n#s! Ke"e$!8!t!n< M!s!1!h K#1!6#$!si G!nu!n m#6i1it!s 'isik *erhu%ungan &engan : -
Ren=!n! ke"e$!8!t!n Tu;u!n %!n K$ite$i! H!si1 NOC > oint Moement : A+tie Mo%ilit" Leel /el. +are : ALs -rans.er per.orman+e /etelah &ilakukan
sensori - -i&ak n"aman) n"eri - Kerusakan muskuloskeletal &an neuromuskuler - Dntoleransi aktiitas=penurunan
latihan &an lihat respon pasien saat
latihan Konsultasikan &engan terapi .isik
&engan ke%utuhan *antu klien untuk
mo%ilitas .isik teratasi
&alam aktiitas .isik Mengerti tujuan &ari
sesuai &engan usia - Kerusakan persepsi
Monitoring ital sign se%elm=sesu&ah
selamaG(gangguan
struktur tulang - -erapi pem%atasan gerak - Kurang pengetahuan
&iatas 75 tahun per+entil
tentang ren+ana am%ulasi sesuai
&engan kriteria hasil: Klien meningkat
pergerakan .isik - Dn&eks massa tu%uh
NIC > E?e$=ise the$!"5 > !m6u1!ti#n
tin&akan keperaatan
kar&ioaskuler - Kehilangan integritas
tentang kegunaan
Inte$&ensi
peningkatan mo%ilitas Memer%alisasikan
tongkat saat %erjalan &an +egah terha&ap +e&era pasien Ajarkan kesehatan
mo%ilisasi Latih pasien ke%utuhan
kekuatan &an kemampuan
%erpin&ah Memperagakan penggunaan alat *antu untuk mo%ilisasi alker!
lain
am%ulasi Kaji kemampuan
perasaan &alam meningkatkan
menggunakan
tenaga
tentang
teknik
pasien
&alam
&alam
ALs
pemenuhan
se+ara
man&iri
sesuai kemampuan ampingi &an *antu pasien saat mo%ilisasi
atau
&an
%antu
ke%utuhan ALs ps( *erikan alat *antu
penuhi
jika
klien
memerlukan( Ajarkan pasien %agaimana meru%ah posisi &an &iperlukan
%erikan
%antuan
jika
kekuatan &an stamina - epresi moo& atau +emas - Kerusakan kogniti. - Penurunan kekuatan otot) kontrol &an atau masa - Keengganan untuk memulai gerak -
Di!n#s! Ke"e$!8!t!n< M!s!1!h K#1!6#$!si Ke$us!k!n inte$it!s ku1it%erhu%ungan &engan : ksternal : - ;ipertermia atau
-
hipotermia /u%stansi kimia Kelem%a%an Faktor mekanik
Ren=!n! ke"e$!8!t!n Tu;u!n %!n K$ite$i! H!si1
Inte$&ensi
NOC : -issue Dntegrit" : /kin an&
NIC : P$essu$e M!n!ement Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mu+ous Mem%ranes Houn& ;ealing : primer
pakaian "ang longgar ;in&ari kerutan pa&a tempat ti&ur aga ke%ersihan kulit agar tetap %ersih
&an sekun&er /etelah tin&akan selamaG((
&ilakukan
keperaatan kerusakan
&an kering Mo%ilisasi pasien u%ah posisi pasien! setiap &ua jam sekali
misaln"a : alat "ang
integritas
&apat menim%ulkan luka)
teratasi &engan kriteria
tekanan) restraint! - Dmmo%ilitas .isik - a&iasi - 9sia "ang ekstrim - Kelem%a%an kulit - O%ato%atan Dnternal : - Peru%ahan status meta%olik - -onjolan tulang - e.isit imunologi - *erhu%ungan &engan &engan perkem%angan - Peru%ahan sensasi - Peru%ahan status nutrisi
-
o%esitas) kekurusan! Peru%ahan status +airan Peru%ahan pigmentasi Peru%ahan sirkulasi Peru%ahan turgor elastisitas kulit!
kulit
pasien
hasil: Dntegritas kulit "ang %aik
%isa
&ipertahankan sensasi) elastisitas) temperatur)
hi&rasi)
pigmentasi! -i&ak a&a luka=lesi pa&a kulit Per.usi jaringan %aik Menunjukkan pemahaman proses
&alam
per%aikan
kulit &an men+egah terja&in"a
se&era
%erulang melin&ungi Mampu kulit
O: -
-
tu%uh Kerusakan lapisa kulit
-
&ermis!
Di!n#s! Ke"e$!8!t!n< M!s!1!h K#1!6#$!si
&an
mempertahankan
Monitor kulit
akan a&an"a kemerahan Oleskan lotion atau min"ak=%a%" oil pa&a &erah "ang tertekan Monitor aktiitas &an mo%ilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Meman&ikan pasien &engan sa%un &an air hangat Kaji lingkungan &an peralatan "ang men"e%a%kan tekanan O%serasi luka : lokasi) ke&alaman +airan)
luka)
karakteristik)arna
granulasi)
jaringan nekrotik)
tan&atan&a
in.eksi
lokal)
&an peraatan luka Kola%urasi ahli gii pem%erian &iae -K-P) itamin @egah kontaminasi .eses &an urin Lakukan tehnik peraatan luka &engan steril *erikan
posisi
"ang
tekanan pa&a luka
peraatan alami Menunjukkan proses
pen"em%uhan luka
Ren=!n! ke"e$!8!t!n Tu;u!n %!n K$ite$i! H!si1
.ormasi
traktus Ajarkan pa&a keluarga tentang luka
kelem%a%an kulit &an
terja&in"a
&imensi)
Inte$&ensi
mengurangi
Risik# in'eksi
NOC > NIC > Dmmune /tatus Pertahankanteknikasepti. Knole&ge : Dn.e+tion *atasipengunjung %ila perlu @u+itangansetiapse%elum +ontrol
Faktor.aktor risiko : - Prose&ur Dn.asi. - Kerusakan jaringan &an peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Dmonusupresi - -i&ak a&ekuat pertahanan sekun&er penurunan ;%) Leukopenia) penekanan
-
respon in.lamasi! Pen"akit kronik Dmunosupresi Malnutrisi Pertahan primer ti&ak a&ekuat kerusakan kulit) trauma jaringan) gangguan peristaltik!
&an
sesu&ahtin&akankeperaatan
alat pelin&ung
sesuai &engan petunjuk umum
isk +ontrol /etelah &ilakukan tin&akan
keperaatan
selamaGG pasien ti&ak mengalami
in.eksi
&engan kriteria hasil: Klien %e%as &ari tan&a &an gejala in.eksi Menunjukkan kemampuan men+egah
untuk
menurunkan in.eksi kan&ung ken+ing -ingkatkan intake nutrisi *erikan terapi
anti%iotik:((((((((((((((((((((((((((((((((( Monitor tan&a &an gejala
tim%uln"a
in.eksi umlah leukosit &alam %atas normal Menunjukkan perilaku hi&up sehat /tatus
%atas normal
gastrointestinal) genitourinaria
imun)
&alam
untuk
in.eksi
sistemik &an lokal Pertahankan teknik isolasi k=p Dnspeksi kulit &an mem%ran mukosa terha&ap kemerahan) panas) &rainase Monitor a&an"a luka orong masukan +airan orong istirahat Ajarkan pasien &an keluarga tan&a &an gejala in.eksi Kaji suhu %a&an
pa&a
neutropenia setiap 4 jam
pasien
DA(TAR PUSTAKA @arpenito L(( 2000( iagnosa Keperaatan Aplikasi Pa&a Pe&iatrik Klinis( terjemahan! &isi 6( <@: akarta( @ha&a) P($( 13( @atatan Kuliah Dlmu Forensik I -eknologi -erjemahan!( Hi&"a Me&ika: akarta(
