PRO-JUSTITIA VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL No. VER : A901/04/V/2017/Reskrim No. RM : /VER/ / / /2017 PERMINTAAN Tanggal : 15 Mei 2017 Nama : Nur Rohman Triamtono, S.H No. Pol : NRP : 67030231 Penyidik :Instansi : Ajun Komisaris Polisi PEMERIKSA Tanggal : 15 Mei 2017 Nama : dr. Osi Arosi NIP : 19861015201412.2.001 Instansi : UPTD Puskesmas Kopo-Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
KORBAN PEMERIKSAAN Nama : Tn. Dicky Sukmawan Bin Maman Tanggal : 15 Mei 2017 Kelamin : Laki-laki Pukul : 11.00 WIB Perihal : Keterangan Laporan Medik Tempat Ruang : Balai Pemeriksaan Umum Puskesmas Kopo
Pemeriksaan Luar • Label mayat : Tidak ada..................................................................................................................// ada..................................................................................................................// • Penutup mayat Penutup mayat : Kantong Jenazah berwarna kuning berbahan plastik bertuliskan POLISI dengan risleting di kedua ujungnya ukuran panjang 200 cm dan lebar 100 cm….........................................// cm ….........................................// • Pembungkus mayat : Tidak ada.....................................................................................................// ada.....................................................................................................// • Pakaian mayat mayat : - Bandana berwarna kuning kunyit dan abu menutupi wajah.......................... ....................................................................................................................// - Celana panjang jeans bewarna biru gelap....................................................................................// - Celana dalam berwarna abu bertuliskan kalimat SAY YES...........................................................// • Perhiasan mayat : gelang kombinasi plat dan butiran di pergelangan tangan kiri b erwarna hitam berbahan kayu dengan tali kain................................................................................................. .....// • Pengikat mayat : Tidak ada................................................................................................ .......// • Benda di samping mayat : Tidak ada............................................................................... ada......................... ...................................................... .........// • Identifikasi umum : Dijumpai sesosok jenazah utuh laki-laki, utuh laki-laki, bernama Tn. D, perawakan sedang, panjang badan 160 cm, warna kulit gelap. Rambut berwarna hitam, keriting, dan tidak mudah dicabut................................................................................. ............................................ ........// • Identifikasi Identifikasi khusus : Bermata besar dan berbibir tebal.......................................................... // • Tanda-tanda Tanda-tanda kematian : - Lebam mayat dijumpai dibeberapa bagian tubuh dengan batas ti dak jelas............................................................................................................................................// - Kaku mayat dijumpai di kelopak mata dan rahang.................................................................// - Penurunan suhu: pada perabaan tubuh mayat teraba dingin tapi tidak memakai termometer. .............................................................................................................................// • Pembusukan : bau menyengat.................................................................................................// menyeng at.................................................................................................// • Tanda-tanda Tanda-tanda lain : Tidak ada.................................................................................................//
• Kepala : Bentuk kepala bulat, simetris. .................................................................................// • Rambut : - Berwarna hitam, keriting, tidak gampang dicabut , panjang rambut depan 2 cm, rambut samping 1 cm, belakang 3 cm .............................................................................................// • Wajah : - Simetris, bentuk bulat. .....................................................................................// • Mata : - Alis mata bentuk lurus tebal, simetris, bewarna hitam................................................................................................................................// - Kedua mata tertutup bola mata utu.............................................................................// - Kelopak mata kaku........................................................................................................// - Bulu mata warna hitam lurus dan pendek....................................................................// • Telinga : - Bentuk simetris............................................................................................// • Hidung : - Bentuk simetris, ukuran panjang 4 cm, lebar 4 cm, dan tinggi 2 cm……………………………............................................................................................………// • Mulut : - Simetris, mulut tertutup rapat ...................................................................// - Lidah tertutup katupan gigi ..................................................................................................// - Pendarahan dari rongga mulut .................................................................................// - Rahang kaku...............................................................................................................// - Jumlah gigi sulit ditentukan karena mulut sulit dibuka (rahang kaku). .....................// • Kumis : Tidak ada......................................................................................................// • Jenggot : beberapa helai tipis...................................................................................// • Gigi : - Warna kekuningan........................................................................................// • Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena mulut sulit dibuka. .......................................................................................................................// • Dagu : Tidak dijumpai kelainan. ............................................................................// • Leher : Tidak dijumpai kelainan. ............................................................................// • Dada : - Luka memar di dada kiri bagian atas batas tidak jelas..................................................................................................................// - Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang rusuk..................................................// • Perut : - Bentuk simetris......................................................................................// - luka memar di perut kiri batas tidak jelas.........................................................................................................................// - Luka lecet di perut kiri bawah lanjutan luka memar di perut kiri atas berbentuk titik-titik berukuran setengah senti meter pada area kurang lebih diameter panjang 5 cm, lebar 7 cm...........................................................................................................................// • Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam.....................................................// • Pinggang : Tidak ditemukan luka dan lebam.....................................................// • Anggota gerak atas : - Dijumpai tanda-tanda patah tulang siku lengan kanan....................................................................................................................// - Warna kuku kebiruan.........................................................................................// - Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..............................................................// • Anggota gerak bawah : - tidak dijumpai kelainan.............................................// - Warna kuku pucat............................................................................................// - Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................................// • Kulit : - Berwarna gelap...................................................................................// • Organ kelamin : - Zakar berkhitan...................................................................// • Dubur :-Tidak dijumpai kelainan ataupun feses..............................................//
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. ..............................................................// Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan. ........................................................//
Kesimpulan Telah dilakukan pemeriksaan sesosok jenazah yang dikenal dengan nama D berjenis kelamin laki-laki, perawakan sedang, panjang badan 160 cm, warna kulit gelap, rambut berwarna hitam, keriting, dan tidak mudah dicabut. Lama kematian diperkirakan kurang dari 48 jam sebelum pemeriksaan. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian kemungkinan adalah asfiksia, trauma kepala dan syok hipovolemik e.c hemoragik pada luka memar pada perut kiri akibat ruda paksa tumpul. Penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Penutup Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan lembaran negara No. 350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu. Kopo-Serang, 15 mei 2017 Dokter pemeriksa Dr. Osi Arosi NIP. 19861015 201412.2.001
