TUTORIAL KLINIK OSTEOARTRITIS
Diajukan Oleh: Almas Nur Prawoto 20120310077
Diajukan kepada Yth: dr. H. Moammad !"#owo$ S%.P&
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PEN'AKIT &ALAM RS PKU P KU MUHAMMA&I'AH 'O('AKARTA 'O('AKARTA )AKULT )AKULTAS AS KE&OKTERAN KE& OKTERAN &AN ILMU KESEHATAN KESEHATAN UNI*ERSITAS MUHAMMA&I'AH 'O('AKARTA 'O('AKARTA 2017
HALAMAN PEN(ESAHAN TUTORIAL KLINIK
Disusun oleh: Almas Nur Prawoto 20120310077
&"s+tu,u" da- d"saa- %ada ta-//al
M+" 2017
M+-/+tau"$ &os+- P+m#"m#"-/
dr. H. Moammad !"#owo$ S%.P&
1. P+-/alamaSeorang pasien, Tn. M, usia 61 tahun datang ke RS PK Muha!!adi"ah Yog"akarta
dengan !untah dan #$# %erdarah sejak & hari se%elu! !asuk ru!ah sakit. Keluhan ini disertai dengan n"eri perut di %agian epigastrik dan rasa le!as. 1 tahun se%elu! !asuk ru!ah sakit pasien !engeluh n"eri dan kekakuan sendi pada lutut kanan ketika %erjalan le%ih dari setengah ja!. 6 %ulan se%elu! !asuk ru!ah sakit pasien !en"atakan n"eri lutut se!akin parah disertai dengan lutut %er%un"i ketika %erjalan dan kaku sendi saat pagi hari. Pasien !e!iliki ri'a"at osteoartritis dan sudah %ero%at ke dokter spesialis sara( sejak & %ulan "ang lalu. Pasien di%erikan o%at Ketopro(en ) kali sehari dan *lu+osa!ine sekali sehari. Pasien ta!pak le!ah, kesadaran M dan status gi-i +ukup. Pe!eriksaan ital sign didapatkan hasil tekanan darah 1/0122, 3R 4&5!enit, suhu )6, o , RR &25!enit. Pe!eriksaan (isik didapatkan S1S& reguler, SD7 88, # 8 nor!al, kedua ekstre!itas hangat, RT 9 &. Pada pe!eriksaan (isik di dapatkan suara krepitasi saat lutut digerakkan, kaku pada otot;otot sekitar patela, n"eri tekan dan tidak terdapat jejas !e!ar. Pada penilaian %erat ringann"a n"eri, Pasien !enilai intensitas n"eri pada lutut "ang dirasakan adalah 0 dari skala 2 < 12 7$S =7isual $nnalog S+ale> "aitu n"eri sedang dan !engganggu aktiitas. La#orator"um 3% : ),1 gdl $? : 11,222 $T : &60 3!t : 12 @ $s. rat : 6,A 3%s$g : =;> Diagnosis Melena e.+. *astritis erosi(, Osteoartritis, $ne!ia Terapi : Trans(usi PR ) kal(, Bnj. To!it 1 $/ ja!, Pantopra-ol 1 $1& ja!,
e(ota5i!e 1 gr1& ja!, B!pepsa 1 +th/ ja!. 2. Masala a-/ d"a," $pa itu osteoartritisC #agai!ana terjadin"a osteoartritisC #agai!ana terapi dan e(ek sa!ping terapi pada osteoartritisC 3. A-al"s"s Osteoartritis =O$> !erupakan pen"akit sendi degenerati( "ang %erkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi. 7erte%ra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering
terkena O$. Prealensi O$ lutut radiologis di Bndonesia +ukup tinggi, "aitu !en+apai 10.0@ pada pria dan 1&.4@ pada 'anita. Et"o%ato/+-+s"s Ost+oartr"t"s
#erdasa rkan patogenesisn"a O$ di%edakan !enjadi dua "aitu O$ pri!er dan O$ sekunder. a. O$ pri!er dise%ut juga O$ idiopatik "aitu O$ "ang kausan"a tidak diketahui dan tidak ada hu%ungann"a dengan pen"akit siste!ik !aupun proses peru%ahan lokal pada sendi. %. O$ sekunder adalah O$ "ang didasari oleh adan"a kelainna endokrin, in(la!asi, !eta%olik, pertu!%uhan, herediter, jejas !ikro dan !akro serta i!o%ilisasai "ang terlalu la!a. Sela!a ini O$ sering dipandang se%agai aki%at dari suatu proses penuaan "ang tidak dapat dihindari. Para pakar "ang !eneliti pen"akit ini sekarang %erpendapat %ah'a O$ tern"ata !erupakan pen"akit gangguan ho!eostasis dari !eta%olis!e kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago "ang pen"e%a%n"a %elu! jelas diketahui. ejas !ekanis dan ki!ia'i pada sinoia sendi "ang terjadi !ulti(aktorial antara lain karena (aktor u!ur, stres !ekanis atau penggunaan sendi "ang %erle%ihan, de(ek anato!ik, o%esitas dan genetik. ejas !ekanis dan ki!ia'i ini diduga !erupakan (aktor penting "ang !erangsang ter%entukn"a !olekul a%nor!al dan produk degradasi kartilago didala! +airan sinoial sendi "ang !engaki%atkan terjadi in(la!asi sendi, kerusakan kondrosit dan n"eri. Osteoartritis ditandai dengan (ase hipertro(i kartilago "ang %erhu%ungan dengan suatu peningkatan ter%atas dari sintesis !atriks !akro!olekul oleh kondrosit se%agai ko!kpensasi per%aikan =repair). O$ terjadi se%agai hasil ko!%inasi antara degradasi ra'an sendi, remodelling tulang dan in(la!asi +airan sendi.
Kartilago terdiri dari sel kondrosit =&@> dan !atriks ekstraseluler =A/@>. Kondrosit %erperan dala! sintesis kolagen dan proteoglikan, sedangkan !atriks ekstraseluler se%agian %esar terdiri dari air =60;/2@>, kolagen tipe BB =10;&0@>, proteoglikan =12@>, dan sisan"a kolagen tipe 7B, BE, EB, dan EB7. Proteoglikan terdiri dari inti protein dengan +a%ang;+a%ang glikosa!inoglikan, teruta!a krondoitin sulfat dan keratin sulfat . Proteoglikan !e!%entuk kesatuan dengan asa! hialuronat, dan keduan"a %erperan dala! !en"okong sta%ilitas dan kekuatan kartilago. Selain itu, proteoglikan juga %erperan dala! !enahan %e%an tekanan =tensile strength>, sedangkan kolagen %erperan dala! !enahan %e%an regangan dan %e%an gesekan = shear strength>. Peru%ahan "ang paling !en+olok pada O$ %iasan"a diju!pai di daerah tulang ra'an sendi "ang !endapat %e%an. Pada stadiu! a'al, tulang ra'an le%ih te%al daripada nor!al, tetapi seiring dengan perke!%angan O$ per!ukaan sendi !enipis, tulang ra'an !elunak, integritas per!ukaan terputus, dan ter%entuk +elah ertikal =(i%rilasi>. Dapat ter%entuk ulkus kartilago dala! "ang !eluas ke tulang. Dapat ti!%ul daerah per%aikan (i%rokartilaginosa, tetapi !utu jaringan per%aikan ini le%ih rendah daripada kartilago sendi hialin asli, dala! ke!a!puann"a !enahan stress !ekanis.
Perubahan Sel pada Osteoartritis
Sel For!al
O$ : 3iposeluler
Kartilago sendi "ang !erupakan sasaran uta!a O$, !e!iliki dua (ungsi !ekanis uta!a. Perta!a, kartilago !e!%entuk per!ukaan "ang sangat halus sehingga pada pergerakan sendi satu tulang !enggelin+ir tanpa ha!%atan terhadap tulang "ang lain =dengan +airan sinoiu! se%agai pelu!as>. Kedua, kartilago sendi !erupakan pen"erap %e%an = shock absorber > dan !en+egah pengu!pulan tekanan pada tulang sehingga tulang tidak patah se'aktu sendi !endapat %e%an. O$ dapat terjadi pada dua keadaan, "aitu =1> si(at %io!aterial kartilago sendi dan tulang su%kondral nor!al, tetapi terjadi %e%an %erle%ihan terhadap sendi sehingga jaringan rusakG atau =&> %e%an "ang ada se+ara (isiologis nor!al, tetapi si(at %ahan kartilago atau tulang kurang %aik. Terdapat dua peru%ahan !or(ologi uta!a "ang !e'arnai O$, "aitu kerusakan fokal kartilago sendi yang progresif dan pembentukan tulang baru (osteofit) pada dasar lesi
kartilago dan tepi sendi. Peru%ahan !ana "ang le%ih dahulu ti!%ul, korelasi, dan patogenesisn"a sa!pai sekarang %elu! dipaha!i dengan %aik. Pada O$ terjadi peningkatan aktiitas en-i!;en-i! degradati(. Peningkatan produk hasil degradasi !atriks kartilago akan %erku!pul disendi sehingga !engaki%atkan in(la!asi pada sinoia. Produksi !akro(ag sinoia seperti B?;1, TFH;I dan !etalloproteinase !enjadi !eningkat "ang akan !engaki%atkan adan"a destruksi pada kartilago. Peningkatan produk hasil degradasi !atriks kartilago akan %erku!pul disendi sehingga !engaki%atkan in(la!asi pada sinoia. Produksi !akro(ag sinoia seperti B?;1, TFH;I dan !etalloproteinase !enjadi !eningkat "ang akan !engaki%atkan adan"a destruksi pada kartilago. Pe!%entukan tulang %aru =osteo(it> dipandang oleh %e%erapa ahli se%agai suatu per%aikan untuk !e!%entuk ke!%ali persendian, sehingga dipandang se%agai kegagalan sendi "ang progresi(. Dengan !ena!%ah luas per!ukaan sendi "ang dapat !eneri!a %e%an, osteo(it !ungkin dapat !e!pengaruhi peru%ahan;peru%ahan a'al kartilago sendi pada O$, akan tetapi kaitan "ang se%enan"a antara osteo(it dengan kerusakan kartilago sendi !asih %elu! jelas, karena osteo(it dapat ti!%ul pada saat kartilago sendi !asih ta!pak nor!al. Melihat adan"a proses kerusakan dan proses per%aikan "ang sekaligus terjadi, adalah le%ih tepat kalau O$ dipandang se%agai kegagalan sendi "ang progresi(. Sa!a seperti proses
kegagalan organ "ang lain =!isaln"a jantung dan ginjal>, dala! proses O$ juga terdapat usaha;usaha tertentu untuk !engatasin"a se%elu! kegagalan tak dapat diatasi. F"eri ti!%ul oleh karena aktiasi dan sensitisasi siste! nosisepti(. Dala! keadaan nor!al, reseptor terse%ut tidak akti(. Dala! keadaan in(la!asi, nosiseptor !enjadi sensiti( %ahkan hipersensiti(. $dan"a kerusakan jaringan akan !e!%e%askan %er%agai jenis !ediator in(la!asi seperti prostaglandin, %radikinin dan hista!in. Mediator in(la!asi dapat !engaktiasi nosiseptor "ang !en"e%a%kan !un+uln"a n"eri. #era'al dari peru%ahan (os(olipid !enjadi asa! arakidonat "ang !erupakan su%strat %agi en-i! prostaglandin endopero5ide s"nthase =P*3SG OE, +"+loo5"genase> !enjadi P**&, dan reduksi pero5idatie P**& !enjadi P*3&. Selanjutn"a se%agai %ahan %aku prostaglandin, endopero5ide P*3& diru%ah !enjadi %er%agai prostaglandin. Saat ini dikenal dua iso;en-i! OE, "aitu OE;1 dan OE; &. OE;1 se%agai en-i! J+onstitutieJ !eru%ah P*3& !enjadi %er%agai jenis prostaglandin =P*B&, P*&> dan tro!%o5an =TE$&> "ang di%utuhkan dala! (ungsi ho!eostatis. OE;& "ang terdapat di dala! sel;sel i!un =!a+rophage dll>, sel endotel pe!%uluh darah dan (i%ro%last sinoial, sangat !udah diinduksi oleh %er%agai !ekanis!e, akan !eru%ah P*3& !enjadi P*& "ang %erperan dala! kejadian in(la!asi, n"eri dan de!a!.
Kr"t+r"a d"a/-os"s Terdapat kriteria diagnosis osteoarthritis %erdasarkan kriteria American Collage of
Rheumatology (ACR): +rdasara- r"t+r"a l"-"s •
F"eri sendi lutut dan paling sedikit ) dari 6 kriteria di %a'ah: 1. Krepitasi saat gerakan akti( &. Kaku sendi 9)2 !enit ). !ur L 02 tahun . Pe!%esaran tulang sendi lutut 0. F"eri tekan tepi tulang 6. Tidak tera%a hangat pada sinoiu! sendi lutut.
•
S+-s"t""tas 456 da- s%+s""s"tas 846 •
+rdasara- r"t+r"a l"-"s da- rad"olo/"s F"eri sendi lutut dan adan"a osteo(it dan paling sedikit 1 dari ) kriteria •
di%a'ah ini: 1. Kaku sendi 9 )2 !enit &. !ur L 02 tahun ). Krepitus pada gerakan sendi akti( S+-s"t""tas 416 da- s%+s""s"tas 986 •
+rdasara- r"t+r"a l"-"s da- la#orator"+s ; F"eri sendi lutut dan paling sedikit 0 dari A kriteria %erikut: 1. sia L 02 tahun &. Kaku sendi 9 )2 !enit ). Krepitus pada gerakan akti( . F"eri tekan tepi tulang 0. Pe!%esaran tulang 6. Tidak tera%a hangat pada sinoiu! sendi terkena 4. ?D 9 2 !!ja! /. RH 9 1:2 A. $nalisis +airan sinoiu! sesuai O$
S+-s"t""tas 426 da- s%+s""s"tas 756 Am+r":a- ;oll+/+ o R+umatolo/<1497= m+-d+sr"%s"a- +s+ata- s+s+ora-/ #+rdasara- d+ra,at +%araa- . $ntara lain se%agai %erikut: &+ra,at 0: Tidak !erasakan tanda dan gejala. &+ra,at 1: Ter%entuk taji ke+il, n"eri dirasakan ketika %erakti(itas +ukup %erat, tetapi
!asih %isa dilokalisir dengan +ara !engistirahatkan sendi "ang terkena osteoartritis. &+ra,at 2: Osteo(it "ang pasti, !ungkin terdapat +elah antar sendi, n"eri ha!pir selalu dirasakan, kaku sendi pada pagi hari, krepitus, !e!%utuhkan %antuan dala! !enaiki tangga, tidak !a!pu %erjalan jauh, !e!erlukan tenaga asisten dala! !en"elesaikan pekerjaan ru!ah.
&+ra,at 3>?: Osteo(it sedang;%erat, terdapat +elah antar sendi, ke!ungkinan terjadi
peru%ahan anato!is tulang, n"eri disetiap hari, kaku sendi pada pagi hari, krepitus pada gerakan akti( sendi, ketidak!a!puan "ang signi(ikan dala! %eraktiitas
T+ra%" Penatalaksanaa O$ di!odi(ikasi %erdasarkan guideline $R =update tahun &222> ; Taa% %+rtama
penurunan 0 @ dari %erat %adan dan targe #MB nor!al d. Progra! latihan aero%ik e. Terapi (isik !eliputi latihan per%aikan lingkup gerak sendi, penguatan ;
otot;otot Taa% +dua
%. $+eta!inophen =9 gra! per hari> c. Terapi intrasrtikular seperti pe!%erian h"aluronan atau kortikosteroid
jangka pendek pada O$ lutut. Pe!%erian h"aluronan %er(ungsi untuk !engurangi n"eri dan diindikasikan pada pasien "ang tidak responsi( pada penggunaan terapi non (ar!akologis !aupun penggunaan FS$BD. #iasan"a pen"untikan intrartikular dilakukan pada O$ grade &;).
;
Taa% +t"/a Bndikasi untuk tindakan le%ih lanjut =rujuk ke dokter %edah ortopedi>
dengan adan"a ke+urigaan dan %ukti arthritis in(eksi, resiko sepsis tinggi, kasus ga'at darurat, pasien dengan gejala klinis O$ "ang %erat, !enetap atau %erta!%ah parah, terdapat de(or!itas arus atau algus, pasien !enghendaki operasi penggantian sendi lutut.
O#at NSAI&
FS$BD adalah o%at;o%at "ang !e!iliki e(ek analgesik, antipiretik dan %ila di%erikan dala! dosis "ang le%ih %esar akan !e!%erikan e(ek antiin(la!asi. FS$BD !engurangi n"eri, de!a! dan in(la!asi =peradangan>. Bstilah non steroidN digunakan untuk !e!%edakan o%at;o%at ini dari o%at golongan steroid "ang !e!iliki peran "ang ha!pir serupa, e(ek depresi dan anti in(la!asi. Se%agai analgesik, kekhususan dari o%at FS$BD adalah o%at ini %ukan golongan narkotik. Karena pe!akaian o%at;o%at FS$BD pada O$ ="ang %iasan"a pasien tua> seringkali %erlangsung la!a, e(ek sa!ping "ang uta!a ialah gangguan !ukosa la!%ung =perdarahan, ulkus> dan gangguan (aal ginjal. Di Bndonesia, gastropati FS$BD !erupakan pen"e%a% kedua gastropati setelah 3eli+o%a+ter p"lori dan pen"e%a% kedua perdarahan saluran +erna %agian atas setelah ruptur arises eso(agus. *astropati aki%at FS$BD %erariasi sangat luas, dari han"a %erupa keluhan n"eri ulu hati sa!pai
pada tukak pepti+ dengan ko!plikasi perdarahan saluran +erna %agian atas.
Cyclo-oxygenase =OE>, en-i! "ang terli%at dala! konersi asa! arakidonat !enjadi prostaglandin, %erada dala! dua iso(or!: =1> OE;1, terdapat teruta!a di la!%ung dan !enghasilkan prostaglandin "ang %ersi(at sitoprotekti(, dan =&> OE;&, terli%at teruta!a dala! kaskade in(la!asi dan %erperan dala! !ani(estasi n"eri sendi, pe!%engkakan , dan kekakuan. Dala! penelitian telah dike!%angkan o%at "ang %ekerja se%agai inhi%itor spesi(ik dari OE;& =OE;& inhi%itors>, seperti ro(e+o5i%, +ele+o5i%.
Meskipun data tentang o%at;o%at ini !asih !ini!al, na!un penelitian telah !enunjukkan %ah'a OE;& inhi%itors !e!iliki e(ektiitas "ang sa!a dengan $BFS dala! terapi osteoartritis, tapi dengan e(ek sa!ping gastrointestinal "ang !ini!al. Suatu studi !eta;analisis terhadap ro(e+o5i% !enunjukkan resiko relati( 2,01 terhadap terjadin"a e(ek sa!ping gastrointestinal "ang serius %ila di%andingkan dengan $BFS konensional. Keter%atasan o%at golongan ini adalah hargan"a "ang relati( !ahal, sehingga pe!akaian $BFS dengan atau tanpa o%at sitoprotekti( saluran +erna !asih le%ih %an"ak digunakan.
?. K+s"m%ulaOsteoartritis =O$> !erupakan pen"akit sendi degenerati( "ang %erkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi. 7erte%ra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena
O$. ntuk
!enegakkan diagnosis
O$ terdapat kriteria diagnosis
osteoarthritis %erdasarkan kriteria American Collage of Rheumatology (ACR) %erdasarkan gejala klinis dan hasil radiologi pasien. Terapi O$ dapat %erupa non; (ar!akologis, (ar!akologis dan operati(. Terapi (ar!akologis dengan FS$BD sering di%erikan na!un !e!iliki resiko dan e(ek sa!ping "ang harus !enjadi perti!%angan oleh dokter.
5. &atar Pustaa 1. #randt, Kenneth. Osteoarthritis. Dala! Harrisons !rinciples of "nternal #edicine $% th edition &olume '. S$ : The M+*ra' < 3ill o!panies. &220 &. Tierne", ?., et al. Degeneratie oint Disease =Osteoarthritis>. Dala! Current #edical iagnosis and eratment '**' +$ st edition. S$ : M+*ra' 3ill. &22& : /);6 ). Pri!ar" +are : ((i+a+" o( Topi+al Fon Steroidal < $nti Bn(la!attor" Drugs in the Treat!ent o( Osteoarhtritis : Metanal"ses o( Rando!ised ontralled Trials. #ritish Medi+al ournal 4 $gustus &22. )&A : )& . #uku $jar: Bl!u Pen"akit Dala! =disi Keena!>. Bnterna Pu%lishing. &210.
