Nama Mahasiswa
: Friskilla Elvita Handayani
NIM
: 50120080016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN. RM DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS
School of Nursing
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
I.
Biodata
Nama Pasien (Inisial)
:
Tn. RM
Ruang/Kamar
:
SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
No. MR
:
10198536
Tanggal Masuk
:
26 November 2010
Tanggal Pengkajian
:
26 November 2010 2 Desember 2010
Diagnosa Medis
:
Osteoarthritis
II. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
: Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas
2. Riwayat keluhan utama a. Mulai timbulnya keluhan
: Kurang lebih 1 tahun yang lalu
b. Sifat keluhan
: Hilang timbul
c.
: Sendi lutut kiri dan bahu kanan
Lokasi
d. Keluhan lain yang menyertai
: Sakit kepala dan tulang punggung
e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas. f.
Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan tidur)
g.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)
IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital 29 November 2010 (pukul 11.40)
-
Tekanan darah
: 140/80 MmHg
- Nadi
: 100x/menit
-
Pernapasan
: 24x/ menit
- Suhu badan : 36,6° C
30 November 2010 (pukul 12.25)
-
Tekanan darah
: 130/80 MmHg
- Nadi
: 76x/menit
-
Pernapasan
: 20x/ menit
- Suhu badan : 36,4° C
1 Desember 2010 (pukul 10.30)
-
Tekanan darah
: 130/80 MmHg
- Nadi
: 72x/menit
-
Pernapasan
: 20x/ menit
- Suhu badan : 36,4° C
Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)
-
Tekanan darah
: 130/70 MmHg
- Nadi
: 68x/menit
-
Pernapasan
: 20x/ menit
- Suhu badan : 36,7° C
2. Kepala dan leher
-
Bentuk
: Simetris, kepala maupun leher
-
Tyroid
: Tidak terdapat pembesaran KGB
-
Suara
: Klien mengeluarkan kata kata dengan jelas
4. Pendengaran
-
Bentuk
: Simetris antara kanan dan kiri
-
Lubang telinga
: Terdapat serumen tetapi dalam batas normal
-
Gangguan pendengaran pendengaran
: Tidak
-
Nyeri
: Tidak
-
Peradangan
: Tidak
-
Tinnitus
: Tidak
5. Tenggorokan dan mulut -
Keadaan gigi
: Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan digusi, gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah)
-
Keadaan lidah
: Tidak tampak adanya pendarahan
-
Caries
: Tidak
-
Memakai gigi palsu
: Tidak
-
Bentuk bibir
: Simetris
-
Keadaan bibir
: Agak kering
-
Gangguan bicara
: Tidak
-
Gangguan menelan
: Tidak
-
Pembesaran kelenjar leher
: Tidak
6. Pernapasan
7. Pencernaan Inspeksi
-
Turgor kulit
-
Keadaan bibir
-
-
-
: Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua)
Basah
: Ya
Pecah
: Terlihat agak kering
Keadaan rongga mulut Warna Mukosa
: Merah muda
Luka/ perdarahan
: Tidak ada luka maupun pendarahan
Tanda-tanda radang
: Tidak tampak tanda tanda radang
Keadaan gusi
: Baik, tidak tampak adanya pendarahan
Keadaan abdomen Warna kulit
: Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata
Luka
: Tidak ada luka maupun bekas luka
Peristaltik usus yang nampak Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan Keadaan rektal Luka
: Tidak ada luka
Perdarahan
: Tidak tampak pendarahan
Hemmoroid
: Tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak
8. Cardiovaskuler Inspeksi
-
Kesadaran
: Compos mentis
-
Bentuk dada
: Simetris funnel chest (normal)
-
Bibir
:
pucat/ sianosis: Tidak pucat / sianosis, agak kering
-
Kuku
:
Biru/ pucat
: Kuku berwarna merah muda
Capillary Refill: < 3 detik (normal)
-
Tangan : edema/ tidak
: Tidak edema
Kaki
:
edema/ tidak
: Tidak edema
Sendi
:
edema/ tidak
: Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri
Palpasi
-
Ictus cordis/Apical Pulse
: Teraba
-
Vena
: Teraba
Perkusi
jugularis
-
Kekuatan otot
: 4 (dari rentang 1 - 5)
-
Atropi / hyperthropi
: Tidak ada
-
Range of Motion (ROM)
: Bebas
11. Kulit/ Integumen
-
Rash
: Tidak ada ruam
-
Lesi
: Tidak ada lesi
-
Turgor
: Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut
-
Warna
: Tidak pucat, kemerahan (hitam)
-
Kelembaban
: Tampak agak kering
-
Petechie
: Tidak tampak adanya petechie
12. Reproduksi Pria
-
Pembesaran prostat
-
Lain-lain
: Tidak ada pembesaran prostat : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan reproduksi
V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) 1.
Nutrisi
-
Kebiasaan Pola makan
: : Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20
2.
Eliminasi
-
Buang air kecil (BAK) a. Kebiasaan Frekuensi dalam sehari
: 8 10 kali
Warna
: Kuning jernih
Bau
: Menyengat (normal) Jumlah/ hari :
b. Perubahan selama sakit
-
Buang air besar (BAB) a. Kebiasaan
: Teratur
Frekuensi dalam sehari
: 2-3 kali sehari
Warna
: Coklat (normal)
Bau
: Khas (normal)
Konsistensi
: Padat (normal)
b. Perubahan selama sakit 3.
4.
: Tidak ada yang spesifik (normal)
: Tidak ada yang spesifik (normal)
Olah raga dan Aktivitas
-
Kegiatan olah raga yang disukai
: Jalan kaki atau jogging
-
Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur
: Tidak
Istirahat dan tidur
-
Tidur malam
-
Bangun
: 21.00 : 04.30
VIII.
IX.
-
Cukup / tidak
: Cukup
-
Bising / tidak
: Tidak (tenang)
-
Banjir / tidak
: Tidak
Kegiatan Keagamaan
-
Ketaatan menjalankan ibadah
: Iya (shalat 5 waktu)
-
Keterlibatan dalam organisasi keagamaan
: Tidak
Keadaan Psikologis Selama Sakit
-
Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh
-
Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga
-
Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya
a. Pemeriksaan Darah
c. Pemeriksaan urine:
Diagnostik Test
-
Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago
-
Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)
X. Penatalaksanaan/pengobatan -
klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain: 1. Pariet (PO) 20 mg 1x1
ANALISA DATA
Nama Klien/Umur
: Tn. Rm (55 tahun)
Nama Mahasiswa
: Friskilla Elvita Handayani
Ruang/No Kamar/Bed
: SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
NIM
: 50120080016
Nomor MR
: 10198536
Data Subjektif (DS) (Keluhan Pasi en + laporan k eluarga)
Tgl
29/11/10
-
Klien
mengatakan
nyeri
dibagian lutut kiri dan bahu
Data Objektif (DO) ( hasil hasil observasi, pemeriksaan
fisik, laboratoriu m , diagnostik) - Wajah klien tampak menahan nyeri
kanannya
Masalah Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
(Kesi m pulan DS dan DO)
(PES)
Nyeri kronis
Nyeri kronis berhubungan
dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya
P= nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok Q= nyeri tajam seperti tertusuk tusuk pisau R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan S= skala nyeri 4 dari 1-10 T= nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum
osteofit dan fibrilasi pada karligo) ditandai dengan klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak menahan nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri tajam
masuk RS
-
Vital
seperti tertusuk tusuk
Sign:
pisau, R= nyeri dirasakan
BP : 140/90 MmHg
pada lutut kiri dan bahu
P
kanan, S= skala nyeri 4
: 100x/menit
RR : 24x/menit
dari 1-10, T= nyeri
T
dirasakan kontinu sejak 1
: 36,6 °C
- Klien mengalami diaphoresis
tahun lalu sebelum masuk
- Klien tampak memijat mijat
RS, vital Sign: BP : 140/90
-
-
lutut kiri dan bahu kanannya
MmHg, P: 100x/menit, RR:
saat dilakukan pengkajian
24x/menit, T: 36,6 °C, klien
Gambaran radiologi foto X-
mengalami diaphoresis
Ray konvensional lutut
dan tampak memijat
tampak osteofit pada pinggir
mijat lutut kiri dan bahu
sendi (osteoarthritis)
kanannya saat dilakukan
Pada pemeriksaan
pengkajian
arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago
30/11/10
-
Pasien
berulang
menanyakan
Apa
kali jenis
penyakit saya, sus ?, apa penyebabnya? pengkajian dilakukan
selama
- Klien ketika
tampak ditanya
kebingungan mengenai
penyakitnya
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
Ketidakefektifan
Ketidakefektifan
manajemen regimen
manajemen regimen
terapeutik
terapeutik berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan klien
penyebab dan terapi penyakit
mengenai proses penyakit
yang yang dijalaninya
serta terapi yang dijalaninya.ditandai
dengan Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis penyakit saya, sus ?, apa penyebabnya? selama pengkajian dilakukan, klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya, klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
1/12/10 -
Klien mengeluh persendian
- Klien terlihat memijat - mijat
bahu kanan terasa kaku dan
bahunya ketika baru bangun
berhubungan dengan
sulit digerakkan setelah
tidur
faktor usia yang sudah
bangun tidur
- Klien berusaha melakukan
Intoleran aktifitas
Intoleran aktifitas
lansia yang mengakibatkan
-
Klien mengatakan sulit
teknik relaksasi dengan cara
penurunan fungsi tulang
mengambil benda benda
meregangkan bahunya
dan sendi serta
berat disekelilingnya
melemahnya kekuatan
- Klien memberi minyak urut ke bahunya
otot ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda benda berat disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara meregangkan bahunya, klien memberi minyak urut ke bahunya
2/12/10 - Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga
- Klien terlihat berhati hati ketika berjalan
Resiko tinggi cedera
Resiko tinggi cidera
berhubungan dengan
malas keluar rumah sakit
-
-
Klien selalu berada di Rumah
faktor usia yang sudah
Sakit dan jarang keluar
lansia yang mengakibatkan
Klien lebih suka tidur di
penurunan fungsi tulang
banding berjalan
dan sendi ditandai dengan
- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan
dengan
cara
menyeret nyeret kakinya
- Klien memegang tembok atau
klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit, Klien terlihat
benda benda disekitarnya
berhati hati ketika
ketika berjalan
berjalan, selalu berada di rumah sakit dan jarang keluar, lebih suka tidur di banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret nyeret kakinya, memegang tembok atau benda benda disekitarnya ketika berjalan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN Nama Pasien (Inisial)
:
Tn. RM
Ruang/Kamar
:
SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
No. MR
:
10198536
Tanggal Masuk
:
26 November 2010
Tanggal Pengkajian
:
26 November 2010 2 Desember 2010
Diagnosa Medis
:
Osteoarthritis
School of Nursing
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
No
Tanggal
1
29/11/10
Dx. Keperawatan
Tujuan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Kriteria Evaluasi Intervensi
Nyeri kronis berhubungan
Nyeri
dengan kerusakan tulang
berkurang
berkurang dari
rawan sendi (terjadinya
sampai
skala 4 menjadi
osteofit dan fibrilasi pada
dengan hilang
2 (dari rentang
- Skala nyeri
karligo) ditandai dengan klien
1-10) dalam 1
mengatakan nyeri dibagian
hari.
Mandiri : -
Kaji intensitas, lokasi,
-
radiasi, durasi dan faktor
Untuk keefektifan dalam penanganan nyeri pasien
penyebab nyeri muncul dan hilang -
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
Rasional
Ajarkan teknik relaksasi dan
-
Mengalihkan perhatian 2010
lutut kiri dan bahu kanannya,
- Wajah pasien
wajah klien tampak menahan
menunjukkan
nyeri, dengan: P = nyeri
ekspresi rileks.
bertambah saat beraktifitas
distraksi seperti d ee ee p br eathing exercis exercise e
-
- Pasien tidak
posisi supine, semi fowler
tajam seperti tertusuk tusuk
nyeri.
pada klien
pada lutut kiri dan bahu
rentang normal
kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-
nyaman pada pasien
-
-
Monitor TTV
Untuk memantau adanya perubahan TTV
Kolaborasi :
-
10, T= nyeri dirasakan
Untuk memberikan rasa
kepada pasien seperti
mengeluh
- TTV dalam
-
Berikan posisi yang nyaman
seperti jongkok, Q= nyeri
pisau, R= nyeri dirasakan
pasien dari rasa nyeri
-
Berikan obat pereda nyeri
Untuk meredakan rasa nyeri.
kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : 140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami diaphoresis dan tampak memijat mijat lutut kiri dan bahu kanannya saat dilakukan pengkajian 2
30/11/12
Resiko tinggi cidera
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
Klien dapat
- Klien bebas dari
Mandiri 2010
berhubungan dengan faktor
mem-
cedera jaringan
usia yang sudah lanjut yang
pertahankan
lunak atau
mengakibatkan penurunan
keselamatan
Fraktur
fungsi tulang dan sendi
fisik.
ditandai dengan klien
-
Pasang bedrail pada tempat tidur klien
-
- Berkurangnya
Kendalikan lingkungan dengan menyingkirkan
resiko cedera
bahaya yang ada, seperti
mengatakan takut jatuh kalau
menghindari lantai licin,
berjalan jauh sehingga malas
jangan menaruh keset kaki
keluar rumah sakit, Klien
licin sembarangan
terlihat berhati hati ketika
-
Anjurkan pasien untuk
berjalan, selalu berada di
bangkit berdiri dari tempat
rumah sakit dan jarang
duduk atau tempat tidur
keluar, lebih suka tidur di
dengan perlahan
banding berjalan, terlihat
-
Anjurkan klien
kesulitan ketika berjalan
menggunakan alat bantu
dengan cara menyeret
yang dibutuhkan seperti
nyeret kakinya, memegang
tongkat (apabila
tembok atau benda benda
dibutuhkan)
- Menjaga keselamatan fisik klien -
Lingkungan yang bebas bahaya akan mengurangi resiko cedera.
- Berdiri maupun berjalan perlahan akan Menurunkan resiko cedera - Penggunaan alat bantu seperti tongkat akan mengurangi resiko cedera pada klien
disekitarnya ketika berjalan
Kolaborasi - Anjurkan teman atau keluarga klien untuk Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
- Keberadaan orang lain akan meningkatkan 2010
menemani klien disaat
keamanan pasien ketika
saat tertentu (misal saat
beraktifitas
pergi jalan - jalan)
3
1/12/10
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan faktor usia yang sudah lansia yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan sendi serta melemahnya kekuatan otot
ditandai dengan Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit mengambil benda benda berat disekelilingnya, klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur, klien berusaha
Klien mampu
- Klien mampu
berpartisipasi
meng-
pada aktivit ak tivitas as
identifikasi
yang
faktor-faktor
diinginkan
-
penyebab intoleransi
menurunkan toleransi
-
duduk bila diperlukan -
kamajuan
mungkin (pergerakan
Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan
ketingkat yang
mobilitas yang
Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau
- Klien mem-
lebih tinggi dari
- Klien tahu mengenai faktor faktor penyebab intoleransi aktifitas
aktivitas
aktifitas
perlihatkan
Edukasi kepada klien mengenai faktor faktor
- yang
tidak sendi Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
Mandiri
seminimal mungkin -
Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi, dan berjalan
- Untuk mencegah kelelahan dan mempertahankan kekuatan - Menaikan fungsi sendi, kekuatan otot, dan stamina umum - Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas - Menghindari cedera akibat 2010
melakukan teknik relaksasi
-
Berikan lingkungan yang
kecelakaan
aman dan menganjurkan kaku)
untuk menggunakan alat
dengan cara meregangkan
bantu seperti tongkat
bahunya, klien memberi
Kolaborasi
minyak urut ke bahunya
-
Berikan obat obatan
- Untuk menekan inflamasi
sesuai dengan indikasi -
Melakukan fisioterapi yang
sistemik - Untuk melatih sistem otot
diperlukan sesuai dengan indikasi
4 2/12/10
Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien mengenai proses penyakit serta terapi yang dijalaninya.ditandai dengan Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
Manajemen
- Pasien dapat
regimen
memahami
terapeutik
proses penyakit
efektif
Mandiri : - Berikan pendidikan
dan
kesehatan berkaitan dengan
pengobatannya
penyakit yang diderita
- berpartisipasi dalam program pengobatan
pasien. - Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
-
Meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakitnya.
- Memotivasi pasien untuk mempunyai pola hidup sehat
mengenai pola hidup yang
2010
penyakit saya, sus ?, apa
sehat dan kaitannya dengan
penyebabnya? selama
penyakit.
pengkajian dilakukan, klien
- Diskusi dengan pasien dan
tampak kebingungan ketika
keluarga pasien tentang
ditanya mengenai
terapi yang dijalaninya
- Klien mengetahui terapi yang dijalaninya
penyakitnya, klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
School of Nursing
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
No
Tanggal
Nama Pasien (Inisial)
:
Rahman Manika
Ruang/Kamar
:
SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
No. MR
:
10198536
Tanggal Masuk
:
26 November 2010
Tanggal Pengkajian
:
29 November 2010 2 Desember 2010
Diagnosa Medis
:
Osteoarthritis
Dx. Keperawatan Nyeri kronis berhubungan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya
dengan kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya osteofit dan 1
29/11/10
fibrilasi pada karligo) ditandai
O: Wajah klien tampak menahan nyeri P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok
dengan klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya, wajah klien tampak
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
Q= nyeri tajam seperti tertusuk tusuk pisau R = nyeri dirasakan dirasakan pada lutut lutut kiri dan bahu kanan
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
menahan nyeri, dengan: P =
S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10
nyeri bertambah saat
T = nyeri dirasakan dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum
beraktifitas seperti jongkok, Q=
masuk RS
nyeri tajam seperti tertusuk
-
Vital Sign:
tusuk pisau, R= nyeri dirasakan
BP : 140/90 MmHg
pada lutut kiri dan bahu kanan,
P
S= skala nyeri 4 dari 1-10, T=
RR : 24x/menit
nyeri dirasakan kontinu sejak 1
T
: 100x/menit
: 36,6 °C
tahun lalu sebelum masuk RS,
diaphoresis - Klien mengalami diaphoresis
vital Sign: BP : 140/80 MmHg, P:
- Klien tampak memijat mijat lutut kiri dan bahu kanannya
100x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami
saat dilakukan pengkajian -
diaphoresis dan tampak memijat mijat lutut kiri dan
Nama & Td. Tangan
Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis) (osteoarthritis)
-
Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago
bahu kanannya saat dilakukan pengkajian
A: Masalah belum teratasi P: Mandiri : -
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab 2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
nyeri muncul dan hilang -
Ajarkan teknik relaksasi relaksasi dan distraksi seperti seperti d ee ee p br eathing exercis exercise e
-
Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi supine, fowler pada klien
-
Monitor TTV
Kolaborasi : -
Berikan obat pereda nyeri
I: 08.20: Memberikan obat untuk sendi Artrodar (50 Mg 2x1) 09.40 : Mengkaji intensitas, intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab nyeri muncul dan hilang pada lutut kiri dan bahu kanan klien 10.00: Memberikan posisi nya man kepada k epada klien(posis klien(posisii supine) 11.00: Memonitor TT V (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 11.45: Memberikan Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien seperti seperti Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar per oral (50 Mg 2 x 1) 13.30: Memberikan Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien (posisi fowler 90°) 13.45: Mengajarkan Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing exercise exercise pada klien
E: S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi 2 (dari rentang 1- 10),
O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg, P=84x/ menit, RR=20x/menit, RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien menunjukkan ekspresi lebih rileks
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan Resiko tinggi cidera berhubungan
dengan faktor usia yang sudah
S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas keluar rumah sakit
lanjut yang mengakibatkan penurunan fungsi tulang dan
O:
sendi ditandai dengan klien
- Klien terlihat berhati hati ketika berjalan
mengatakan takut jatuh kalau
- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar
berjalan jauh sehingga malas
- Klien lebih suka tidur di banding berjalan
keluar rumah sakit, Klien terlihat 2
1/12/10
Nama & Td. Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
- Klien
berhati hati ketika berjalan,
terlihat
kesulitan
ketika
berjalan
dengan
cara
menyeret nyeret kakinya
selalu berada di rumah sakit dan
- Klien memegang tembok atau benda benda disekitarnya
jarang keluar, lebih suka tidur di
ketika berjalan
banding berjalan, terlihat kesulitan ketika berjalan dengan
A: Masalah belum teratasi
cara menyeret nyeret kakinya,
P:
memegang tembok atau benda
Mandiri
benda disekitarnya ketika Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
-
Pasang bedrail pada tempat tidur klien 2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan berjalan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN -
Nama & Td. Tangan
Kendalikan lingkungan dengan menyingkirkan bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan menaruh keset kaki licin sembarangan
-
Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat duduk atau tempat tidur dengan perlahan
-
Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan seperti tongkat (apabila dibutuhkan)
Kolaborasi - Anjurkan teman atau keluarga klien untuk menemani klien disaat saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)
I: 07.40: Memasang Memasang bedrail pada tempat tidur klien 07.45: Menyingkirkan benda benda yang memicu resiko Cedera seperti sandal, keset kaki, serta mendekatkan bel ke tempat tidur klien 09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor faktor penyebab intoleransi aktivitas
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
10.20: Menganjurkan Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat tidur dan berjalan perlahan ketika hendak ke kamar mandi 10.25: 10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu berjalan apabila diperlukan seperti tongkat untuk berjalan 11.30: Memonitor TT V (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 12.50: 12.50: Menemani klien berjalan jalan kelorong bangsal 13.15: Menganjurkan Menganjurkan teman klien untuk lebih sering menemani klien apabila hendak berjalan jauh
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
E: S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor faktor penyebab intoleran aktifitas O= - Klien mampu menjelaskan faktor faktor penyebab intoleran aktifitas - Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
S:
Intoleran Intoleran aktivitas
berhubungan dengan faktor
Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa k aku dan - Klien sulit sulit digerakk an setelah bangun tidur
usia yang sudah lansia yang mengakibatkan penurunan penurunan
Klien mengatakan sulit mengam bil benda benda benda berat - Klien disekelilingnya
fungsi tulang dan sendi serta melemahnya kekuatan otot
ditandai dengan Klien
O:
- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru
mengeluh persendian bahu 3
1/12/10
kanan terasa kak u dan sulit
bangun tidur berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara - Klien berusaha
digerakkan setelah bangun tidur, klien mengatakan sulit
meregangkan bahunya
- Klien memberi minyak urut ke bahunya
mengambil benda benda berat disekelilingnya, klien terlihat terlihat memijat - mijat
A: Masalah belum teratasi P: Mandiri
bahunya bahunya k etika baru bangun tidur, klien berusaha melakukan teknik relaksasi Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran aktifitas - Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila diperlukan 2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
dengan cara meregangkan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN - Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal mungkin
bahunya, bahunya, k lien memberi minyak urut ke bahunya
Nama & Td. Tangan
- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi, dan berjalan - Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu seperti tongkat
Kolaborasi - Berikan obat obatan sesuai dengan indikasi Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan Indikasi
I: 08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan ak tifitas berat dan banyak duduk atau istirahat 11.00: Mengobservasi Mengobservasi tanda tanda vital (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 12.20: Menganjurkan Menganjurkan klien untuk makan mandiri dengan bantuan seminimal mungkin Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
12.30: 12.30: Mendekatkan benda benda penting seperti bel pasien, air minum, dan tissue 12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai fakto faktor penyebab intoleran aktifitas seperti seperti proses pengapuran tulang, faktor usia, dll 13.05: 13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan memberikan fisioterapi kepada klien
E: S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar kamar rumah sakit O: - Klien lebih berani turun turun dari tempat tidur tidur - Klien mau diajak keluar kamar A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik berhubungan
S: - Pasien berulang kali menanyakan Apa jenis penyakit saya, sus ?, apa penyebabnya? selama pengkajian dilakukan
dengan kurangnya pengetahuan klien mengenai proses penyakit
Nama & Td. Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
O:
serta terapi yang dijalaninya.
ditandai dengan Pasien berulang
- Klien
3
2/12/10
ketika
ditanya
mengenai
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
penyebabnya? selama pengkajian dilakukan, klien
kebingungan
penyakitnya
kali menanyakan Apa jenis penyakit saya, sus ?, apa
tampak
A: Masalah belum teratasi
tampak kebingungan ketika
P:
ditanya mengenai penyakitnya,
Mandiri :
klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien. - Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai pola hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit. - Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
yang dijalaninya dijalaninya
I: 16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat seperti mengangkat angkat benda berat 16.10: Mengedukasi klien mengenai proses penyakitnya, manifestasi, etiologi dan terapi yang dijalaninya 16.30: Mengobservasi Mengobservasi tanda tanda vital (tekanan darah, pulse, respirasi, dan suhu) 17.55: Memberikan Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte per oral dengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per oral 50 Mg 2x1, Pariet per oral 20 Mg 2x1, skaligus menjelaskan indikasi pemberiannya
E: S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit serta terapi yang dijalaninya
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010
No
Tanggal
Dx. Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
Nama & Td. Tangan
O: - Klien bisa menjelaskan menjelaskan penyebab,manifestasi, penyebab,manifestasi, dari penyakitnya - Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat yang diterimanya A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing
2010