referat
Osteoarthritis Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior padaBagian/SMF Ilmu Bedah RSUDZA/FK Unsyiah Banda Aceh
Oleh:
Aulia Rachman Ridha Chaharsyah Mulya Pembimbing
dr. Safrizal Rahman, M.Kes, Sp.OT
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH 2016
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWTkarena dengan berkat rahmat dan hidayah-Nya, penulisan laporan kasusyang berjudul“Osteoarthtritis” dapat diselesaikan. Shalawat dan salam penulis haturkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membimbing umat manusia dari alam kegelapan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan. Adapun laporan kasus ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Mata dr. ZainoelAbidinFakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. safrizal Rahman, M.Kes, Sp.OT yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis untuk penulisan tugas ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan materil sehingga tugas ini dapat selesai.
Banda Aceh, April 2016 Wassalam, Penulis
ii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL.................................................................................................... KATA PENGANTAR.................................................................................................. DAFTAR ISI............................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN............................................................................................ BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................. 2.1 Definisi Osteoarthritis.......................................................................................... 2.2 Etiologi.................................................................................................................... 2.3 Klasifikasi............................................................................................................... 2.4 Epidemiologi........................................................................................................... 2.5 Patogenesis.............................................................................................................. 2.6 Tanda dan Gejala klinis........................................................................................... 2.7 Klasifikasi............................................................................................................... 2.8 Diagnosis................................................................................................................. BAB III KESIMPULAN........................................................................................... DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................
iii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Osteoarthritis (OA) merupakan salah satu penyakit muskoskeletal yang paling sering terjadi pada manusia dan menyerang sendi lutut yang menyebabkan keterbatasan dari fungsi sendi dan dapat mengurangi kualitas hidup penderita. Angka kejadian osteoarthritis dikalangan masyarakat sangatlah tinggi dan terus mengalami peningkatan seiring bertambahnya usia seseorang.1 Menurut British Orthopaedic Assosiation insidensi osteoarthritis pada usia 50 tahun adalah sebesar 20 % dan meningkat pada usian 80 tahun menjadi 40 %, sedangkan di Amerika sebanyak 240 orang dari 100.000 orang menderita osteoarthritis dan di Indonesia Prevalensi osteoarhtritis lutut secara radiologis mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita. sedangkan berdasarkan riset yang dilakukan oleh Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) pada tahun 2007 mencapai 30,3% dan Aceh merupakan salah satu provinsi dari 11 provinsi yang mempunyai prevalensi penyakit sendi diatas angka nasional. Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling sering terjadi dibandingkan semua penyakit sendi lainnya.2,3 Untuk mencegah terjadinya kecacatan pada penderita osteoarthritis, diperlukan penegakan diagnosis secara dini dan penentuan derajat berat osterorthritis secara akurat, namun penilaian derajat beratnya osteorthritis saat ini masih belum
objektif karena sangat tergantung keahlian dan pengalaman
radiologis. Penegakan diagnosis osteoarthritis sering terlambat dimana saat diagnosis osteoarthritis ditegakkan pasien telah berada pada stadium lanjut dikarena keterbatasan kemampuan radiografi dan pemerikasaan fisik dalam mendeteksi kerusakan sendi pada stadium awal. Keadaan ini berimplikasi pada kegagalan yang lebih tinggi dalam mencegah disabilitas pada penderita osteoarthritis.4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Osteoarthritis Osteoarthritis merupakan gangguan pada satu sendi atau lebih, bersifat
lokal, progresif dan degeneratif yang ditandai dengan perubahan patologis pada struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawan/kartilago hialin. Hal tersebut disertai dengan peningkatan ketebalan dan sklerosis dari subchondral yang bisa disebabkan oleh pertumbuhan osteofit pada tepian sendi,
peregangan kapsul artikular, synovitis ringan pada persendian, dan
lemahnya otot-otot yang menghubungkan persendian. 5 2.2 Etiologi Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor biomekanik proses
dan biokimia sepertinya merupakan faktor terpenting dalam
terjadinya
osteoarthritis.
Faktor
biomekanik
yaitu
kegagalan
mekanisme protektif, antara lain kapsul sendi, ligamen, otot-otot persendian, serabut aferen, dan tulang-tulang. Kerusakan sendi terjadi multifaktorial, yaitu akibat terganggunya faktor-faktor protektif tersebut. Osteoarthritis juga bisa terjadi akibat komplikasi dari penyakit lain seperti gout, rheumatoid arthritis, dan sebagainya. 5 2.3 Klasifikasi Menurut penyebabnya osteoarthritis dikategorikan menjadi7 :
a.
Osteoarhritis primer adalah degeneratif artikular sendi yang terjadi pada sendi tanpa adanya abnormalitas lain pada tubuh. Penyakit ini sering menyerang sendi penahan beban tubuh (weight bearing joint), atau tekanan yang normal pada sendi dan kerusakkan akibatproses penuaan. Paling sering terjadi pada sendi lutut dan sendi panggul, tapi ini juga ditemukan pada sendi lumbal, sendi jari tangan, dan jari pada kaki 2
b.
Osteoarthritis sekunder, paling sering terjadi pada trauma atau terjadi
akibat dari suatu pekerjaan, atau dapat pula terjadi pada kongenital dan adanya penyakit sistem sistemik. Osteoarthritis sekunder biasanya terjadi pada umur yang lebih awal daripada osteoarthritis primer. 2.4 Epidemiologi Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada orang tua. Prevalensinya
meningkat
seiring
bertambahnya
usia.
Di Amerika
Serikat, prevalensi osteoartritis pada populasi dengan usia di atas 65 tahun mencapai 80% dan diperkirakan akan meningkat pada tahun 2020. OA terjadi pada 13,9% orang dewasa berusia lebih dari 25 tahun dan 33,6% dari mereka yang berusia lebih dari 65 tahun. Prevalensi sendi yang terkena OA menurut temuan radiologis adalah pada tangan 7,3%, kaki 2,3%, lutut 0,9%, dan panggul 1,5%. Prevalensi OA menurut gejala yang ditemui yaitu pada tangan 8%, kaki 2%, lutut 12,1% pada orang dewasa berusia lebih dari 60 tahun dan 16% pada orang dewasa berusi 45 – 60 tahun, dan panggul 4,4%. Angka kematian yang diakibatkan osteoarthritis adalah sekitar 0,2 hingga 0,3 kematian per 100.000 (1979-1988). Angka kematian akibat OA sekitar 6% dari semua kematian akibat arthritis. Hampir 500 kematian per tahun disebabkan OA dan angka tersebut meningkat selama 10 tahun terakhir6.7. 2.5 Patogenesis Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapat dihindari. Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum jelas diketahui. Kerusakan tersebut diawali oleh kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti oleh beberapa mekanisme lain sehingga pada akhirnya menimbulkan cedera. Pada Osteoarthritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktifitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini 3
menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi. Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu substansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menhasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler. Gambaran utama pada Osteoarthritis adalah : 1. Dektruksi kartilago yang progresif 2. Terbentuknya kista subartikular 3. Sklerosis yang mengelilingi tulang 4. Terbentuknya osteofit 5. Adanya fibrosis kapsul Patologik pada OA ditandai oleh kapsul sendi yang menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat subkondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit8. Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendon atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstraartikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral. Sinovium mengalami keradangan dan akan memicu terjadinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena. Permukaan rawan sendi akan retak dan terjadi fibrilasi serta fisura yang lama-kelamaan akan menipis dan tampak kehilangan rawan sendi fokal. Selanjutnya akan tampak respon dari tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik dan pembentukkan kista. Pada 4
ujung tulang dapat dijumpai pembentukan osteofit serta penebalan jaringan ikat sekitarnya. Oleh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah persendian yang terkena itu bengkak6,8. 2.6 Tanda dan Gejala Klinis Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakannya telah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA : a.
Nyeri sendi Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah
dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini ( secara radiologis). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur, Hambatan gerak dapat konsentris ( seluruh arah gerakan ) maupun eksentris ( salah satu arah gerakan saja)7. Kartilago tidak mengandung serabut saraf dan kehilangan kartilago pada sendi tidak diikuti dengan timbulnya nyeri. Sehingga dapat diasumsikan bahwa nyeri yang timbul pada OA berasal dari luar kartilago7. Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi ( sinovitis ), efusi sendi, dan edema sumsum tulang. Osteofit merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembusi bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang Hal ini menimbulkan nyeri5. Nyeri dapat timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursae di dekat sendi. Sumber nyeri yang umum di lutut adalah akibat dari anserine bursitis dan sindrom iliotibial band. b.
Hambatan gerakan sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan sejalan 5
dengan pertambahan rasa nyeri7. c.
Kaku pagi Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau
tidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari9. d.
Krepitasi Krepitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. Gejala
ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu.9 e.
Pembesaran sendi ( deformitas ) Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar.
f.
Pembengkakan sendi yang asimetris Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendi yang
biasanya tidak banyak ( < 100 cc ) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan sendi berubah.9 g. Tanda – tanda peradangan Tanda – tanda adanya peradangan pada sendi ( nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan ) dapat dijumpai pada OA karena adanya synovitis. Biasanya tanda – tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang lebih jauh. Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut.9 h.
Perubahan gaya berjalan Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakan
ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada OA lutut.9 2.7 Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya, OA dibedakan menjadi dua jenis yaitu OA primer dan OA Sekunder. OA primer adalah jenis OA yang tidak diketahui secara pasti penyebabnya atau biasanya disebut idiopatik. OA primer atau idiopatik dapat 6
dibedakan lagi beradasarkan tempatnya, yaitu lokal dan menyeluruh (generalized osteoarthritis). Sedangkan secara radiologis, OA lutut klasifikasikan menjadi 5 grade yaitu 0-4, menurut Kellgren-Lawrence yang dibedakan berdasarkan gambaran osteofit, jarak anatara sendi, sklerosis subkondral dan kista yang terbentuk.10 Grade Klasifikasi Deskripsi Grade 0 1
Deskripsi Normal tidak ada gambaran osteoartritis Meragukan gambaran sendi normal, tetapi terdapat osteofit
2 3
minimal Ringan osteofit kecil, kemungkinan penyempitan sendi Sedang osteofit sedang, deformitas ujung tulang, dan celah
4
sendi sempit Berat osteoartritis berat dengan osteofit besar, deformitas ujung tulang, celah sendi hilang, serta adanya sklerosis dan kista subkondral Tabel Klasifikasi derajat OA lutut berdasarkan Kellgren-Lawrence.
Gambar derajat OA lutut berdasarkan kellgren-Lawrence
7
2.8 Diagnosis Diagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris 11 a. Klinis: Nyeri sendi lutut dan 3 dari kriteria di bawah ini: 1. umur > 50 tahun 2. kaku sendi < 30 menit 3. krepitus 4. nyeri tekan tepi tulang 5. pembesaran tulang sendi lutut 6. tidak teraba hangat pada sendi Catatan: Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%. b. Klinis, dan radiologis: Nyeri sendi dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini: 1. umur > 50 tahun 2. kaku sendi <30 menit 3. krepitus disertai osteofit Catatan: Sensitivitas 91% dan spesifisitas 86%. c. Klinis dan laboratoris: Nyeri sendi ditambah adanya 5 dari kriteria di bawah ini: 1. usia >50 tahun 2. kaku sendi <30 menit 3. Krepitus 4. nyeri tekan tepi tulang 5. pembesaran tulang 6. tidak teraba hangat pada sendi terkena 7. LED<40 mm/jam 8. RF <1:40 9. analisis cairan sinovium sesuai osteoarthritis Catatan: Sensitivitas 92% dan spesifisitas 75%.
8
Kriteria diagnosis osteoarthritis tangan adalah nyeri tangan, ngilu atau kaku dan disertai 3 atau 4 kriteria berikut: 1.
pembengkakan jaringan keras > 2 diantara 10 sendi tangan
2.
pembengkakan jaringan keras > 2 sendi distal interphalangea (DIP)
3.
pembengkakan < 3 sendi metacarpo-phalanea (MCP)
4.
deformitas pada ≥ 1 diantara 10 sendi tangan
Catatan: 10 sendi yang dimaksud adalah: DIP 2 dan 3, PIP 2 dan 3 dan CMC 1 masing-masing tangan. Sensitivitas 94% dan spesifisitas 87%.
9
BAB III KESIMPULAN Osteoarthritis merupakan gangguan pada sendi yang ditandai dengan perubahan patologis pada struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawan/kartilago prevalensi
yang
cukup
hialin.
Penyakit
ini
memiliki
tinggi, terutama pada orang tua. Selain itu,
osteoarthritis ini juga merupakan penyebab kecacatan paling banyak pada orang tua. Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor biomekanik dan biokimia sepertinya merupakan faktor terpenting proses
terjadinya
osteoarthritis.
dalam
Osteoarthritis menyerang sendi-sendi
tertentu terutama sendi-sendi yang mendapat beban cukup berat dari aktivitas sehari-hari. Osteoarthritis
dapat didiagnosis
berdasarkan
kelainan
struktur
anatomis dan atau gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Gejala yang sering muncul pada osteoarthritis adalah nyeri sendi yang diperburuk oleh aktivitas dan gejala akan mereda setelah istirahat. Diagnosis osteoarthritis didasarkan pada pemeriksaan fisik dan dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologis berupa foto sinar-x sebagai penunjang/pemastian diagnosis. Sampai saat ini belum ada terapi definitif untuk mengobati osteoarthritis. Terapi yang sudah ada bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan meminimalisasi hilangnya
fungsi
fisik.
Hal
ini
bertujuan
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan cara membantu pasien agar tetap bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
10
DAFTAR PUSTAKA 1. Arya
RK,
Jain
V.
Osteoarthritis
of
the
Knee
Joint
:
an
Overview.2013.JIACM ; 14(2):154-62, Newdelhi 2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. RISKESDAS 2007. Jakarta:Kementerian Kesehatan RI, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; 2008. 3. British Orthopaedic Association (BOA). Commissioning Guide : Painful Osteoarthritis of the Knee.2013.London. 4. Andriyasa K, Putra TR. Korelasi antara derajat beratnya osteoarthritis lutut dan cartilage oligomeric matrix protein serum. 2012. J penyakit dalam : vol 13 N 1, Jakarta. 5. David, T. 2006. Osteoarthritis of the knee. The New England Journal of Medicine 6. Lozada, Carlos J. 2009. Osteoarthritis. http://emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 19 April 2016. 7. Iannone
F,
Lapadula
G.
2003.
The
pathophysiology
of
osteoarthritis. Aging Clin Exp Res. 15(5):364–372. 8. Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3):737–747. 9. Tjokroprawiro, Askandar, 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press. 10. Michael JWP, Brust KUS, Eysel P. The Epidemiology, Etiology,Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Deutsches Ärzteblatt International. 2010; 107: p. 152-162. 11. Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3):737–747.
11
