TUTORIAL UROLOGI
BENIGN PROSTA PROSTATIC HYPERPLASIA HYPERPLASIA
( BPH )
Presentan : Devintha Tiza Ariani
Pembimbing : dr. haidir A ! "#U
"$bbagian Ur%&%gi De#artemen I&m$ Bedah 'UIR"UP*+, A#ri& -/
0
PENDAHULUAN Pembesaran Prostat Jinak atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Istilah BPH atau Benign Prostatic Hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. BPH bisa disertai LUT, maupun tanpa LUT ! lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi !voiding symptoms" dan gejala iritasi !storage symptoms ). BPH simptomatik dapat menyebabkan bladder outlet obstruction !B##", yakni obstruksi pada leher buli dan urethra yang jika dibiarkan dapat menyebabkan perubahan struktur buli maupun ginjal. $ %engan meningkatnya usia harapan hidup , meningkat pula pre&alensi BPH. Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar '( ) pria di atas usia *( tahun. +ngka ini akan meningkat hingga ( ) pada pria berusia di atas ( tahun.BPH ada yang asimptomatik sedangkan pre&alansi BPH simptomatik ditemukan pada $) pria usia /(-/ tahun , 0) pria usia (- tahun , dan /1) pria usia *( tahun.
$
BPH merupakan penyakit tersering kedua di klinik urologi di indonesia setelah batu saluran kemih.Hospital prevalence BPH di 234 /01 kasus september $/ 5 agustus $'" dan 2 umber 6aras pada periode yang sama men7apai *$' kasus. 0 Pengobatan BPH tergantung pada berat ringannya keluhan , komplikasi yang terjadi , ketersediaan 8asilitas , dan pilihan terapi yang dikehendaki pasien. $
ANATOMI Prostat se7ara anatomi memiliki bentuk seperti keru7ut terbalik. e7ara embriologi prostat yang merupakan organ kompleks yang terdiri dari unsur kelenjar, stroma dan otot polos atau 8ibromioglanduler yang mulai terbentuk pada kehamilan minggu ke $0 dengan pengaruh hormon androgen yang berasal dari testis 8etus. ebagian besar kompleks prostat berasal dari sinus urogenitalis tetapi mungkin sebagian dari duktus ejakulatorius, sebagian &erumontanum dan sebagian dari bagian asiner prostat !9ona sentral " berasal dari duktus :ol8ii.
0
Prostat normal memiliki berat $ g dan berukuran 1,/ 7m panjang dan /,/ 7m lebar dan ketebalan 0,* 7m dan dilalui oleh uretra pars prostatika. Prostat memiliki permukaan anterior, posterior, dan lateral dengan pun7ak yang sempit dibagian ba:ah dan dasar yang luas dibagian atas, prostat terbungkus oleh kapsul kolagen dan elastin dan otot .
1
1
$.
gambar $. anatomi prostat !47 ;ary <.T.4anagement o8 benign prostate hypertrophy. =e: jersey Humana press>0((/?p 1"
@ambar 0 Bagan skematik pembagian prostat menurut 47 =eal.
4enurut 47 =eal prostat dibagi menjadi bagian yang glanduler yaitu yang berada pada daerah luar yang disebut 9ona peri8er !peri8eral 9one" dan 9ona sentral yang ke7il !7entral 9one" yang keduanya kira-kira merupakan ) dari seluruh kelenjar. 0 Aona transisional yang terletak periurethral sekitar &erumontanum yang merupakan hanya ) dari seluruh &olume prostat dan tampaknya bagian ini yang dapat mengalami pembesaran prostat jinak. edang keganasan prostat *(-'() berasal dari 9ona peri8er.
0
47 =eal yakin bah:a pembesaran prostat jinak tidak terjadi pada 9ona peri8eral dan juga berpendapat bah:a sebagian besar karsinoma prostat yang berasal dari 9ona transisional, biasanya jenis karsinoma dengan gradasi rendah !lo: grade". 0
2
9ona peri8eral dan 9ona transisional berasal dari sinus urogenitalis, sedangkan 9ona sentralis berasal dari duktus :ol8ii.Aona 8ibromuskuler memiliki
serat otot polos sehingga
mempunyai peranan pada tekanan uretra !urethral pressure". 0 +pabila terjadi pembesaran prostat jinak yang biasanya berasal dari 9ona transisional maka biasanya terjadi pertumbuhan ke lateral dan kranial sehingga jaringan pembesaran prostat jinak itu mendesak jaringan prostat lain ke peri8er dan kelenjar prostat menonjol ke dalam, &esika, menjadi lobus medius. Pada :aktu trans uretral rese7tion ot the prostate !TU2-P" atau prostatektomi. 4aka yang dikerok atau di enukleasi adalah jaringan adenomatosa yang berasal dari kelenjar periurethral sedang kapsul bedah !surgi7al 7apsule" tetap dibiarkan intak. 0
STRUKTUR Prostat terdiri dari '() elemen glanduler dan 1() element stroma 8ibromuskuler. troma melanjutkan diri dengan kapsul yang terdiri dari kolagen dan otot polos yang melimpah yang mengelilingi prostat dan kelenjarnya, jaringan tersebut akan berkontraksi selama ejakulasi untuk mengeluarkan sekret prostat kedalam uretra. 1 Uretra berjalan didalam dari prostat dan biasanya lebih dekat kebagian anterior dari prostat. Uretra ini di tutupi oleh epitel transisional dan dibagian luar dikelilingi oleh otot polos longitudinal interna dan sirkular eksterna.
ETIOLOGI tiologi molekuler yang pasti dari proses hyperplasia pada BPH masih belum jelas. Peningkatan jumlah sel mungkin disebabkan proli8erasi stroma dan epitel prostat maupun gangguan pada proses kematian sel terprogram !+poptosis". +ndrogen , estrogen , interaksi stroma-epitel , 8aktor-8aktor pertumbuhan , dan neurotransmitter dapat berperan dalam proses hiperplasia ini , baik se7ara tunggal maupun bersama-sama.
/
3
Peran androgen +ndrogen tidak menyebabkan BPH , namun perkembangan BPH memerlukan androgen testis dalam proses perkembangan prostate, pubertas , dan proses menua. Pada prostate en9im -al8a reduktase yang terikat pada membrane inti sel mengubah testosterone menjadi dihidrotestosteron !%HT" , suatu androgen utama pada jaringan ini !()". %HT bersi8at lebih poten daripada testosteron dengan a8initas terhadap reseptor androgen yang lebih tinggi. +ndrogen reseptor kemudian berikatan dengan %=+ spesi8ik pada inti sel , meningkatkan transkripsi gen-gen yang tergantung androgen yang akhirnya menyebabkan peningkatan sintesis protein. Prostat , tidak seperti organ-organ tergantung androgen lainnya mempertahankan kemampuannya merespons androgen sepanjang kehidupan.
Peran estrogen
/
Regulasi kematian sel terrogram !aotosis" +ndrogen ! testosteron dan %HT" menekan kematian sel terprogram pada jaringan prostat. %iduga hal ini terjadi akibat pengaruh androgen terhadap 8aktor-8aktor pertumbuhan lokal dan reseptor 8aktor pertumbuhan yang menyebabkan meningkatnya proli8erasi dan menurunnya apoptosis. /
Interaksi stroma#eitel %iduga BPH terjadi akibat adanya de8ek pada salah satu komponen stroma yang pada keadaan normal ber8ungsi menghambat proli8erasi sel. Lebih jauh proses pembentukan kelenjar baru pada BPH menyiratkan suatu proses reawakening proses embrionik yang mana stroma prostat menginduksi pertumbuhan sel epitel.
/
Growth factor Pada BPH 8aktor-8aktor pemi7u pertumbuhan , seperti basic fibroblastic growth factor ! bD@D " , epidermal growth factor !@D" , keratinocyte growth factor !<@D" , dan insulin-like growth factor !I@D" berperan dalam proli8erasi sel dengan %HT ber8ungsi memodulasi e8ek 8aktor8aktor pertumbuhan tersebut. ebaliknya pada BPH transforming growth factor beta !T@DE" yang ber8ungsi menghambat laju proli8erasi epitel ditekan 8ungsinya.
/
4
Peran sel#sel in$lamasi dan sitokin el-sel lim8osit T yang ditemukan pada kelenjar prostat mampu menghasilkan mitogenmitogen stroma dan epitel yang akan memi7u hiperplasia kelenjar dan stroma. /
%aktor genetik dan $amilial Terdapat beberapa bukti bah:a BPH memiliki komponen genetik yang diturunkan. Pada suatu penelitian ditemukan bah:a pada () pria yang menjalani prostatektomi pada usia F *( tahun dan pada ) pria yang menjalani prostatektomi pada usia G *( tahun , dapat diprediksi adanya risiko 8amilial untuk BPH. Populasi dengan ri:ayat anggota keluarga dengan prostat membesar dan BPH memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami gejala LUT sedang sampai berat. BPH yang bersi8at 8amilial di7irikan dengan ukuran prostat yang besar dibandingkan dengan BPH sporadik.
/
%aktor#$aktor etiologik lainn&a Terdapat beberapa 8aktor etiologik lain yang diduga berperan dalam pertumbuhan kelenjar prostat pada BPH , seperti substansi nonandrogen dari testis , mikrotrauma pada ejakulasi dan proses miksi , serta prolaktin. /
PATO%ISIOLOGI Pato8isiologi
BPH
sangatlah
kompleks.
BPH
meningkatkan
resistensi
urethra
menyebabkan perubahan-perubahan pada 8ungsi buli untuk mengkompensasi kondisi ini. =amun tekanan detrusor yang meningkat yang diperlukan untuk mempertahankan aliran urin pada resistensi out8lo: yang meningkat memerlukan 8ungsi penyimpanan buli yang normal. Perubahan 8ungsi detrusor akibat obstruksi bersama dengan penurunan 8ungsi buli dan persara8an seiring bertambahnya usia akan menyebabkan timbulnya gejala-gejala LUT.
/
Pada prostat manusia terdapat kapsul prostat yang diduga berperan menghantarkan tekanan yang dihasilkan oleh ekspansi jaringan prostat ke urethra , menyebabkan peningkatan resistensi urethra. ehingga gejala klinis BPH disebabkan peningkatan ukuran prostat dan struktur anatomik yang unik dari prostat manusia. Tindakan transurethral incision of the prostate !TUIP" mengurangi hambatan out8lo: urin se7ara signi8ikan meskipun tidak mengurangi &olume prostat. 0 Ukuran prostat tidak berkorelasi dengan derajat obstruksi. Pada sejumlah kasus pertumbuhan predominan dari nodul-nodul periurethra di leher buli menyebabkan timbulnya lobus medius yang juga meskipun berukuran ke7il dapat menimbulkan B##. Juga 8aktor resistensi urethra yang bersi8at dinamik !kontraksi otot polos prostat " yang diregulasi oleh sistem persara8an adrenergik turut berperan meningkatkan resistensi urethra pars prostatika. /
5
@ejala LUT pada BPH berhubungan dengan perubahan 8ungsi buli akibat obstruksi , yang dibagi menjadi 0 tipe , yaitu > $. perubahan-perubahan yang menyebabkan terjadinya instabilitas detrusor atau penurunan compliance ! klinis > urgensi dan 8rekuensi " 0. perubahan-perubahan yang menyebabkan penurunan kontraktilitas detrusor klinis > perburukan pan7aran urin , hesitansi , intermitensi , dan peningkatan post voiding residual urine (PVR) 2espons a:al detrusor terhadap obstruksi adalah hipertro8i otot polos yang berhubungan dengan perubahan intra dan ekstraseluler pada otot polos yang berakhir pada terjadinya instabilitas detrusor. #bstruksi yang tidak diatasi menyebabkan penambahan kolagen detrusor. Peningkatan kolagen detrusor menyebabkan timbulnya trabekulasi. Trabekulasi berat berhubungan dengan P;2 yang signi8ikan , tampak pada penyakit yang sudah lanjut. Juga terdapat bukti-bukti bah:a obstruksi mempengaruhi respons sara8-detrusor yang berakibat berkurangnya kontraktilitas buli , dan terganggunya sensasi berkemih. /
Pato8isiologi BPH /
DIAGNOSIS Anamnesis Pada anamnesis digali keluhan yang dirasakan oleh pasien dan sudah berapa lama keluhan itu mengganggu , ri:ayat 7edera , in8eksi , dan operasi traktus urogenital , keadaan kesehatan pasien se7ara umum dan 8ungsi seksual pasien , obat-obatan yang sedang dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi , dan juga tingkat kebugaran pasien. $ alah satu piranti guna menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah nternational Prostat !ymptom !core !IP" yang telah disahkan oleh 6H# dan +U+.
6
istem skoring ini meliputi ' pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai (- dengan nilai maksimum 1. •
skor (-'
> gejala ringan
•
skor -$
> gejala sedang
•
skor 0(-1
> gejala berat
elain ' pertanyaan tersebut juga terdapat $ pertanyaan mengenai kualitas hidup ! "uality of life atau oL".
Namun sistim skoring AUA / IPSS ini agak sulit diterapkan pada pasien di Indonesia, dimana penderita umumna !erusia tua dan sulit untuk mengisi "a#a!an ang si$atna self assessment, se%ingga sering digunakan s&oring menurut 'adsen I(erson) Pem!agian ge"ala menurut 'adsen I(erson * •
Skor 0 +
* ge"ala ringan
•
Skor 10 + 20 * ge"ala sedang
•
Skor 21 + 2- * ge"ala !erat
Pemeriksaan %isik 3olok dubur atau digital rectal e#amination !%2" merupakan pemeriksaan 8isik yang mutlak pada BPH di samping pemeriksaan regio suprapubik guna men7ari kemungkinan adanya distensi buli. Pada %2 ditentukan pembesaran prostat , konsistensi , dan adaKtidaknya nodul pada prostat. ensiti8itas %2 untuk mendeteksi karsinoma prostat hanya 11). tatus neurologis , status mental se7ara umum, dan neuromuskuler ekstremitas ba:ah juga perlu dinilai. Pada %2 juga ditentukan tonus s8ingter ani dan re8leks bulboka&ernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan lengkung re8leks di daerah sakral. $
Urinalisis Urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria , biasanya pada BPH dengan komplikasi I< , batu buli , dan penyakit lain penyebab kelainan miksi , misalnya striktur urethra dan karsinoma buli in situ. Pada ke7urigaan adanya I< perlu dilakukan kultur urin dan pada ke7urigaan karsinoma buli perlu diperiksa sitologi urin. Pada pasien BPH dengan retensi urin yang telah memakai kateter seringkali sudah ditemukan leukosituria dan eritrosituria. $
Pemeriksaan $ungsi gin'al Pemeriksaan 8ungsi ginjal berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya pen7itraan traktus urinarius bagian atas. Pasien LUT yang di-U@ didapatkan pelebaran sistem pel&iokalises (,) jika kadar kreatinin serum normal dan $,) jika kadar kreatinin serum meningkat. $
-
@agal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak (,1-1() dengan rata-rata $1,*). @agal ginjal menyebabkan risiko terjadinya komplikasi pas7a bedah lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal dan mortalitas menjadi * kali lebih banyak. $
Prostate Specific Antigen !PSA" •
/(-/ tahun > (-0, ngKml
•
(- tahun > (-1, ngKml
•
*(-* tahun > (-/, ngKml
•
'(-' tahun > (-*, ngKml $ Pada kadar P+ G$( ngKml (-) terbukti kanker , pada kadar /-$( ngKml 0() terbukti
kanker , dan pada kadar F /ngKml -0') terbukti kanker. 4aka dari itu dianjurkan biopsi pada kadar P+ G $( ngKml atau terabanya nodul pada 7olok dubur. Terdapat beberapa modi8ikasi nilai P+ serum yang dapat digunakan untuk meningkatkan spesi8isitas P+ untuk deteksi dini kanker prostat > •
P+ density > P+ serumK &olume prostat total ! dari hasil transrectal ultrasonography " indikasi biopsi pada P+ density G (,$ ngKmlKml
•
P+ velocity > peningkatan P+ serum K tahun indikasi biopsi pada P+ &elo7ity G (,' ngKmlKtahun
•
$ge ad%ustment P+ > kadar P+ normal menurut umur indikasi biopsi > P+ G0, ngKml pada laki-laki usia /(-/ tahun , P+ G1, ngKml pada laki-laki usia (- tahun , P+ G /, ngKml pada laki-laki usia *(-* tahun , P+ G *, ngKml pada laki-laki usia G '( tahun/,
(atatan Harian Miksi ! voiding diaries " %engan men7atat berapa jumlah asupan 7airan dan berapa jumlah urin yang dikemihkan dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik , instabilitas detrusor akibat obstruksi in8ra&esika atau karena poliuria akibat asupan 7airan berlebih. @una mendapat hasil yang baik sebaiknya pen7atatan dilakukan ' hari berturut-turut. $
.
Uro$lometri Uro8lometri merupakan pen7atatan tentang pan7aran urin selama miksi se7ara elektronik guna mendeteksi obstruksi traktus urinarius bagian ba:ah se7ara nonin&asi8 sebelum dan sesudah terapi. %ari pemeriksaan ini dapat diperoleh data tentang &olume miksi , pan7aran maksimum !ma" , pan7aran rata-rata !a&e", :aktu untuk men7apai pan7aran maksimum , dan lama pan7aran. Uro8lometri tidak spesi8ik menunjukkan penyebab kelainan pan7aran urin sebab pan7aran lemah dapat disebabkan B## atau kelemahan detrusor. ma normal pun belum tentu tidak ada B##. korelasi antara ma dan B## adalah > ma F $( mlKdetik () B## , ma $(-$/ mlKdetik *') B## , dan ma G $ mlKdetik 1() B##. ma dapat dipakai untuk meramalkan hasil pembedahan. Pasien tua dengan LUT dan ma normal biasanya bukan karena BPH dan keluhan tidak berkurang pas7aoperasi. Pasien dengan maF $( mlKdetik biasanya disebabkan oleh obstruksi dan akan berespons baik dengan pembedahan. Untuk menentukan adanya B## digunakan kombinasi skor IP , &olume prostat , dan ma. =ilai ma dipengaruhi oleh usia , jumlah urin yang dikemihkan, serta &ariasi indi&idual. Hasil uro8lometri baru bermakna jika &olume urin G $( ml dan diperiksa berulang kali pada kesempatan berbeda ! untuk menilai adanya B## sebaiknya dilakukan pengukuran pan7aran urin / kali ". $,/
Pemeriksaan urin residual ! post voiding residual urin , P)R " P;2 adalah sisa urin yang tertinggal di dalam buli setelah miksi. #rang normal mempunyai P;2 tidak lebih dari $0 ml. Pemeriksaan P;2 dapat dilakukan se7ara in&asi8 dengan kateterisasi urethra pas7a berkemih spontan atau nonin&asi8 dengan U@. Pasien yang diukur P;2-nya pada :aktu yang berlainan menunjukkan perbedaan &olume P;2 yang 7ukup bermakna. ;ariasi ini tampak nyata pada P;2 G $( 77. Peningkatan &olume P;2 tidak selalu menunjukkan bera tnya gangguan pan7aran urin atau beratnya obstruksi. =amun adanya P;2 menunjukkan telah terjadi gangguan miksi. Jika P;2 7ukup banyak biasanya watchful waiting akan gagal. Bila P;2 G 1( 77 seringkali sudah terdapat dis8ungsi buli sehingga terapi medikamentosa kurang berhasil. Pemeriksaan P;2 ! dengan U@ transabdominal " sebaiknya dilakukan G $ kali mengingat &ariasi intraindi&idual yang 7ukup tinggi. $
Pen*itraan traktus urinarius Pen7itraan di sini meliputi pen7itraan traktus urinarius atas dan ba:ah dan prostat. Pen7itraan traktus urinarius bagian atas pada pasien BPH dilakukan bila pada pemeriksaan a:al
ditemukan adanya hematuria , I< , insu8isiensi renal ! dengan U@ " , ri:ayat urolithiasis , dan ri:ayat operasi traktus urogenital. istogra8i masih berguna pada BPH dengan retensi urin , demikian pula urethrogra8i dilakukan pada ke7urigaan adanya striktur urethra. U@ prostat dapat menilai bentuk , besar prostat , dan men7ari kemungkinan karsinoma prostat. 4enilai bentuk dan ukuran prostat dapat dilakukan melalui pemeriksaan transabdominal ulrasonography ! T+U" maupun transrectal ultrasonography !T2U". T2U dikerjakan jika terdapat peningkatan kadar P+ serum guna men7ari kemungkinan adanya karsinoma prostat. $
Uret+rosistoskoi Pemeriksaan ini berguna untuk menilai kondisi buli dan urethra pars prostatika. Pemeriksaan ini dilakukan sebelum tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan transurethral resection of the prostate !TU2P" atau transurethral incision of the prostate !TUIP" atau prostatektomi terbuka , juga pada kasus dengan hematuria atau dugaan adanya karsinoma buli guna men7ari lesi pada buli. $
Pemeriksaan urodinamik Pemeriksaan urodinamik mampu membedakan apakah pan7aran urin yang lemah disebabkan oleh B## atau kelemahan detrusor di mana tindakan desobstruksi tidak akan berman8aat. Indikasi pemeriksaan urodinamik pada BPH adalah usia pasien F ( tahun atau G ( tahun dengan P;2 G 1(( 77, maG$(mlKdetik , pas7a pembedahan radikal daerah pel&is , gagal dengan terapi BPH in&asi8 , atau ke7urigaan akan adanya neurogenic bladder . $
PILIHAN TERAPI Watchful waiting Pada watchful waiting pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakit dan keadaannya tetap dia:asi oleh dokter. Pilihan ini ditujukan pada pasien BPH dengan skor IPF' , yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu akti&itas sehari-hari. Pasien dengan IPG' , maF $0 mlKdetik , dan prostat G 1( gram tidak dianjurkan untuk watchful waiting& Pasien dianjurkan untuk tidak banyak minum dan tidak mengonsumsi kopiKalkohol setelah makan malam , mengurangi konsumsi makananKminuman yang menyebabkan iritasi pada buli !kopiK7oklat" , membatasi penggunaan obat-obat in8luen9a yang banyak mengandung 8enilpropanolamin , mengurangi makanan pedas dan asin , dan tidak menahan ken7ing terlalu lama. etiap * bulan pasien diminta untuk kontrol untuk menilai ulang IP , ma , P;2. Jika terjadi perburukan mungkin diperlukan pilihan terapi lain. $,/
10
Medikamentosa Jika IPG' berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau mengurangi &olume prostat sebagai komponen statik. Jenis-jenis obat yang digunakan adalah sebagai berikut > $. antagonis reseptor adrenergik al8a > - preparat nonselekti8 > 8enoksiben9amin - preparat selekti8 masa kerja pendek > pra9osin , a8lu9osin , indoramin - preparat selekti8 masa kerja lama > tamsulosin , doksa9osin , dan tera9osin 0. inhibitor -al8a reduktase > 8inasteride , dutasteride 1. 8ito8armaka
+ntagonis reseptor adrenergik al8a Pengobatan dengan antagonis reseptor adrenergik al8a bertujuan menghambat kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli dan urethra. Denoksiben9amin adalah preparat pertama golongan ini yang bersi8at nonselekti8 , di mana ia bekerja pula pada reseptor
adrenergik
al8a-0
sehingga
menyebabkan
hipotensi
&askuler
dan
komplikasi
kardio&askuler lainnya.
non kardio&askuler yang dapat timbul
antara lain ejakulasi retrograd ! pada /,-$() kasus dengan pemakaian tamsulosin". 4akin tinggi dosis obat antagonis adrenergik al8a , makin nyata e8ek yang diinginkan namun komplikasi kardio&askuler pun semakin nyata sehingga dosis harus ditingkatkan perlahan-lahan !titrasi", ke7uali tamsulosin yang tidak memerlukan titrasi dan masih tetap aman dan e8ekti8 :alaupun diberikan hingga * tahun. $,/
11
Inhibitor al8a-reduktase Dinasteride adalah obat inhibitor C reduktase pertama yang dipakai untuk mengobati BPH. #bat ini bekerja dengan menghambat kon&ersi %HT dari testosteron, yang dikatalisis oleh en9im C reduktase di dalam sel-sel prostat.#bat ini mampu menurunkan ukuran prostat hingga 0(-1() meningkatkan skor gejala sampai $) atau skor +U+ hingga 1 poin dan meningkatkan pan7aran urin. 8ek maksimum setelah * bulan. Pemberian 8inasteride mg per hari selama / tahun ternyata mampu menurunkan &olume prostat, meningkatkan pan7aran urin, menurunkan kejadian retensi urin akut, dan menekan kemungkinan tindakan pembedahan hingga (). Dinasteride digunakan bila &olume prostat G/(7m 1. 8ek samping yang terjadi minimal , yaitu> impotensi , penurunan libido, ginekomastia atau timbul ber7ak-ber7ak kemerahan dikulit. Dinasteride dapat menurunkan kadar P+ sampai () dari harga yang semestinya sehingga perlu diperhitungkan pada deteksi dini kanker prostat. $
Dito8armaka Ditoterapi kemungkinan bekerja sebagai antiestrogen , antiandrogen , menurunkan kadar se# hormone binding globulin , inhibisi basic fibroblast growth factor dan epidermal growth factor , menga7aukan metabolisme prostaglandin , e8ek antiin8lamasi , menurunkan outflow resistence , dan memperke7il &olume prostat. =amun data-data 8armakologik tentang kandungan 9at akti8 yang mendukung mekanisme kerja obat 8itoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. 3ontoh 8itoterapi > Pygeum africanum , !erenoa repens , Hypo#is rooperi ' Radi# urtica& $
Terai Inter,ensi Terapi inter&ensi dibagi menjadi 0 , yaitu > $. teknik ablasi jaringan prostat ! pembedahan "> Pembedahan terbuka, TU2P, TUIP, TU;P, Laser prostatektomi. 0. teknik instrumentasi alternati8> interstisial laser coagulation, TU=+, TU4T, dilatasi balon, dan stent urethra.
Pem-eda+an Indikasi pembedahan adalah BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya> $.
2etensi urin karena BP#
0.
In8eksi saluran kemih berulang karena BP#
1.
Hematuria makroskopik karena BP
/.
Batu buli karena BP#
.
@agal ginjal yang disebabkan oleh BP#
*.
%i&ertikel buli yang 7ukup besar karena BP# $
12
%i beberapa negara terapi pembedahan diindikasikan pada pasien BPH dengan keluhan sedang hingga berat, tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi nonbedah, dan pasien yang menolak terapi medikamentosa. +da 1 ma7am teknik pembedahan yang dianjurkan, yaitu prostatektomi terbuka, TUIP, danTU2P. Prostatektomi terbuka merupakan 7ara yang paling tua, paling in&asi8, dan paling e8isien dan memberikan perbaikan gejala BPH ). Pembedahan dikerjakan melalui pendekatan trans&esika !Hryns7ha7k" dan pendekatan retropubik !4illin". Pendekatan trans&esika hingga saat ini sering dipakai pada BPH yang 7ukup besar disertai dengan batu buli multipel, di&ertikel besar, dan hernia inguinalis. Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat dengan &olume lebih dari ($((7m1. %ilaporkan bah:a prostatektomi terbuka menimbulkan komplikasi striktur urethra dan inkontinensia urin lebih sering dibandingkan dengan TU2P ataupun TUIP. Prosedur TU2P merupakan () dari semua tindakan pembedahan prostat pada pasien BPH. Pada pasien dengan keluhan derajat sedang, TU2P lebih berman8aat daripada watchful waiting . TU2P lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. e7ara umum TU2P dapat memperbaiki gejala BPH hingga (), meningkatkan laju pan7aran urin hingga $((. M+@ , Holmium>M+@ , M+@ , dan dioda yang dapat dipan7arkan melalui bare fibre ' right angle fibre ' atau interstisial fibre. Prinsip kerja laser adalah menimbulkan koagulasi ! pada suhu *(-* (3 " dan
13
&aporisasi ! pada suhu G $(( (3 ". M+@ ". Pemakaian =d>M+@ menunjukkan hasil hampir sama dengan TU2P namun e8ek lebih lanjut dari laser masih perlu diteliti lebih lanjut. Teknik laser ini dianjurkan pada pasien dengan terapi antikoagulan jangka panjang dan pasien yang kesehatannya tidak memungkinkan untuk TU2P.
$
Instrumentasi alternati$ Termoterapi Termoterapi prostat menggunakan pemanasan G / (3 guna menimbulkan nekrosis koagulasi jaringan prostat. @elombang panas dihasilkan dari > $. transurethral microwave thermotherapy !TU4T" 0. transurethral needle ablation !TU=+" & aser •
tidak memerlukan ra:at inap
•
tidak banyak menimbulkan perdarahan
•
masih harus memakai kateter dalam jangka :aktu lama
•
kurang e8ekti8 dibandingkan TU2P $
TU4T nergi yang digunakan berasal dari gelombang mikro !panjang gelombang 1((-1((( 4H9" , disalurkan melalui kateter ke dalam prostat sehingga menyebabkan kerusakan jaringan prostat. 4akin tinggi 8rekuensi yang digunakan makin tinggi energi yang dihasilkan namun penetrasi jaringannya lebih rendah. Jaringan prostat mengalami koagulasi bila terpapar suhu G / (3 selama G 1( menit. Jaringan lain dilindungi dengan sistem pendingin ! ambang rasa nyeri urethra adalah pada suhu /(3". 4orbiditas tindakan ini rendah dan tidak memerlukan anestesi. TU4T energi rendah digunakan pada prostat ke7il dan obstruksi ringan , sedangkan TU4T energi tinggi pada prostat yang besar dan obstruksi yang lebih berat. pembesaran lobus medius ! relati8 " , ri:ayat TU2P sebelumnya , implan metal , prosthesis penis , penyakit striktur urethra berat , s8ingter urinarius buatan , pasien dengan alat pa7u jantung.
14
retensi urin pas7a tindakan , iritasi , hematuria , perdarahan urethra , dan hematospermia.
TU=+ nergi yang dipakai berasal dari 8rekuensi radio dengan panas yang ditimbulkan men7apai $(( (3 sehingga menyebabkan nekrosis prostat. hematuria , disuria , retensi urin , dan epididimoorkhitis. $,0
tent tent dipasang di dalam lumen urethra pars prostatika di antara leher buli dan proksimal &erumontanum se7ara temporer !*-1* bulan" atau permanen. tent tidak diindikasikan untuk terapi pada pembesaran lobus medius. +lat ini berguna pada pasien risiko tinggi karena dapat dipasang dalam anestesi lokal. tidak dapat berkemih spontan pas7a pemasangan stent , enkrustasi , obstruksi , nyeri perineum , dan disuria. $,0
Penga.asan -erkala etiap pasien BPH setelah mendapat terapi watchfull waiting perlu mendapatkan penga:asan berkala !follow up" untuk mengetahui hasil terapi serta perjalanan penyakitnya sehingga dapat dilakukan pemilihan terapi lain atau terapi ulang. e7ara rutin dilakukan pemeriksaan IP dan uro8lo:metri. Pasien yang menjalani tindakan inter&ensi perlu dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk mengetahui kemungkinan penyulit in8eksi saluran kemih akibat tindakan tersebut. Berikut itu adalah gambaran jad:al tindakan penga:asan berkala > Terapi 6at7h8ull :aiting +ntagonis adrenergik - C Inhibitor -C reduktase #perasi In&asi8 minimal
* minggu
$0 minggu
* bulan
N N N
N N N
N N N N N
$
&aluasi tahunan N N N N N
15
Da$tar Pustaka $. Panduan
Penatalaksanaan
!@uidelines"
BPH
di Indonesia.
Ikatan +hli
Urologi
Indonesia.0((1. 0.
%joko 2ahardjo, Prostat.
1.
47 ;ary <.T.4anagement o8 benign prostate hypertrophy. =e: jersey Humana press>0((/ ?$-0(.
/.
2oehrborn 3@ , 473onnell J%.tiology , pathophysiology , epidemiology , and natural history o8 benign prostati7 hyperplasia, e&aluation and non surgi7al management o8 benign prostati7 hyperplasia. %alam > 3ampbellOs Urology.edisi ke-.editor > 6ein +J,ka&oussi L2,=o&&i7k +3,Partin +6,Petters +3. Philadelphia >6B aunders 3o.0(('?HT4L?se7tion ;I?3h -'.
.
Aeman P+ , iroky 4B , Babayan 2<. Lo:er urinary tra7t symptoms. %alam > Handbook o8 Urology. disi ke-1.ditor > iroky 4B , #ates 2% , Babayan 2<.Philadelphia> Lippin7ott 6illiams and 6ilkins , 0((/>-$0(.
16
1-
