BAB I PENDAHULUAN 1. Lat Latar Be Belaka lakang ng
Prostat Prostat hipertrofi hipertrofi merupakan merupakan kelainan yang sering dijumpai dijumpai di klinik klinik urologi urologi di Indonesia. Di Jakarta prostat hipertrofi merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih. Di Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), subbagian urolog urologii
setiap setiap tahun tahun ditemu ditemukan kan antara antara 200200- 300 penderit penderitaa baru baru dengan dengan prostat prostat
hipertrofi.1 Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat oleh karena sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer. 1 BPH umumnya tumor jinak yang ditemukan pada laki- laki dan kejadianny kejadiannyaa berhubungan berhubungan dengan umur, kira- kira 20% BPH ditemukan ditemukan pada umur 41- 50 tahun, 50% pada umur 51-60% dan lebih 90% pada umur lebih dari 80%. 2 Berd Berdas asark arkan an data data yang yang ada, ada, sedi sediki kitn tnya ya gejal gejalaa yang yang timb timbul ul pada pada BPH BPH berhubungan dengan umur, pada umur 55 tahun 25% gejala berkaitan dengan obtruksi yaitu susah untuk buang air kecil. Pada umur 75 tahun, 50% laki- laki mengeluh kekuatan dan pancaran urine berkurang.
2
Mengingat tingginya angka kejadian BPH, maka dari itu penulis tertarik untuk mempelajari lebih lanjut tentang penyakit ini.
2. Perumusan Masalah
Dari latar belakang tersebut diatas, dapat diambil perumusan masalah sebagai berikut: 1. Apa yang dimaksud dengan Benign Prostatic Hyperplasia? 2. Bagaimana pathogenesis Benign Prostatic Hyperplasia? 3. Apa saja gejala dan tanda dari Benign Prostatic Hyperplasia? 4. Jenis pemeriksaan apa sajakah yang dapat dilakukan pada Benign Prostatic
Hyperplasia? 5. Apa saja diagnosis banding dari Benign Prostatic Hyperplasia? 6. Bagiamana penatalaksanaan penyakit Benign Prostatic Hyperplasia?
1
3. Tujuan 1. Tujuan um umum
Mengetahui lebih mendalam tentang Benign Prostatic Hyperplasia. 2. Tuj Tujuan uan khusus khusus a.
Mengetahui terminologi Benign Prostatic Hyperplasia
b.
Mengetahui pathogenesis dari penyakit Benign Prostatic Hyperplasia
c.
Menget Mengetahu ahuii Klasif Klasifika ikasi si dan derajat derajat dari dari penyak penyakit it Benign Benign Prosta Prostatic tic Hyperplasia Mengetahui tanda dan gejala dari penyakit Benign Prostatic
d.
Hyperplasia Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit
e.
Benign Prostatic Hyperplasia f.
Mengetahui diagnosis banding dari Benign Prostatic Hyperplasia
g.
Mengetahui Penatalaksanaan dari Benign Prostatic Hyperplasia
3. Manfaat Bagi Mahasiswa.
a.
Meni Mening ngka katk tkan an kema kemamp mpua uan n dala dalam m peny penyus usun unan an suatu suatu makal makalah ah dari dari beberapa sumber dan teknik penulisan.
b. b. c.
Mela Melati tih h kerj kerjas asam amaa tim dal dalam am pen penyu yusu suna nan n suat suatu u maka makala lah. h. Mena Menamb mbah ah
peng penget etah ahua uan n
meng mengen enai ai
peny penyak akit it
Beni Benign gn
Pros Prosta tati ticc
Hyperplasia
Bagi instansi terkait (RSPAD GATOT SOEBROTO) a.
Menamb Menambah ah bahan bahan referen referensi si bagi bagi dokter dokter dalam dalam memaha memahami mi penyak penyakit it Benign Prostatic Hyperplasia
b.
Menambah pengetahuan bagi dokter tentang penyakit Benign Prostatic Hyperplasia
Bagi masyarakat
Memberikan informasi dan pengetahuan kepada masyarakat tentang penyakit Benign Prostatic Hyperplasia 2
BAB II PEMBAHASAN
1. Anatomi Kelenjar Prostat Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya ± 2 cm dan panjangnya ± 3 cm dengan lebarnya ± 4 cm, dan berat 20 gram. Prostat mengelilingi uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius. 3
Gambar 1. Anatomi Prostat Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai 3
kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil. 3
Gambar 2. Anatomi Kelenjar Prostat Potongan Longitudinal Batas-batas prostat 3 a. Batas superior : basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot
polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain. b. Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma urogenitalis. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior. c. Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan
dari
simphisis
oleh
lemak
ekstraperitoneal
yang
terdapat
pada
cavum
retropubica(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior
os
pubis
dan
ligamentum
puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi vascia pelvis. d. Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior
ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus perinealis. e. Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus 4
bagian atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus prostaticus Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus :
3
a. Lobus medius b. Lobus lateralis (2 lobus) c. Lobus anterior d. Lobus posterior
5 zona pada kelenjar prostat:
3
a. Zona Anterior atau Ventral . Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat. b. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat.Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak. c. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.
Gambar 3. Posisi Zona Perifer dan Transisional d. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).
5
e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.
Aliran darah prostat Merupakan percabangan dari arteri pudenda interna, arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Pembuluh ini bercabang-cabang dalam kapsula dan stroma, dan berakhir sebagai jala-jala kapiler yang berkembang baik dalam lamina propria. Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan isinya ke vena iliaca interna. Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler dalam stroma dan mengikuti pembuluh darah dan mengikuti pembuluh darah. Limfe terutama dicurahkan ke nodus iliaka interna dan nodus sakralis. Persarafan prostat berasal dari pleksus hipogastrikus inferior dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel- sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh darah. 3
2. Fisiologi Kelenjar Prostat Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol. 3
3. Definisi Hiperplasia Prostat Jinak BPH merupakan pembesaran kelenjar prostat yang bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang biasanya pada usia pertengahan atau lanjut.
4
6
Gambar 4. Normal Prostat dan Prostat yang membesar
4. Etiologi Hiperplasia Prostat Jinak Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua) . Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel. 5
Teori dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5αreduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 5
Ketidakseimbangan antara estrogen –testosterone
Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif 7
meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel – sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.
5
Interaksi stroma-epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator ( growth factor ) tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel- sel
stroma mensintesis
suatu growth
factor yang selanjutnya
mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin, serta mempengaruhi sel- sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel- sel epitel maupun stroma.
5
5. Faktor Predisposisi Hiperplasia Prostat Jinak Pada usia 40an, seorang pria mempunyai kemungkinan terkena BPH sebesar 25%. Menginjak usia 60-70 tahun, kemungkinannya menjadi 50%. Dan pada usia diatas 70 tahun, akan menjadi 90%. 4
6. Patofisiologi Hiperplasia Prostat Jinak Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional , sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5α reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 5 Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli8
buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula , sakula, dan
divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom
(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus. 5 Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 5
Hiperplasia Prostat ↓ Penyempitan lumen uretra posterior ↓ Tekanan intravesika meningkat ↓ Buli-buli:
↓ Ginjal dan ureter:
•
Hipertrofi otot detrusor
Refluks VU
•
Trabekulasi
Hidroureter
•
Selula
Hidronefrosis
•
Divertikel buli-buli
Gagal ginjal
Bagan1. Pengaruh Hiperplasia prostat Pada Saluran Kemih
Hidronefrosis
Hidroureter
9
Hipertofi otot detrusor Benigna prostat hiperplasi
Gambar 5. Penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih
Gambaran klinis Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)
5
Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi Obstruksi Hesitansi •
Iritasi
Pancaran miksi lemah
Nokturi
Intermitensi
Urgensi
Miksi tidak puas
Disuria
•
Frekuensi
Menetes setelah miksi Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain : Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak) Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi prostat) Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic α) Sistem skoring I-PSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Skor ringan (0-7), sedang (8-19), berat (≥ 20)
Gejala pada saluran kemih bagian atas 5 10
Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis)
Pemeriksaan fisik 5,6,7: a. Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. b. Pada colok dubur yang harus diperhatikan 1) tonus
sfingter
ani/reflex
bulbo-kavernosus
untuk
menyingkirkan
buli-
bulineurogenik 2) mukosa rectum 3) keadaan prostat antara lain : Kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetris antar lobus dan batas prostat. Pada colok dubur pembesaran prostat benigna menunjukan konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Volume yang normal pada dewasa adalah 20-30 g. Pengukuran lebih tepat dapat menggunakan transrektal ultrasonografi (TRUS). Raba apakah terdapat fluktuansi (abses prostat)/ nyeri tekan (prostatitis). Konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin diantara lobus prostat tidak simetris.
Gambar 6. Pemeriksaan Rektal Digital (DRE)
11
7. Diagnosa banding
8
Diagnosa banding BPH
•
Kondisi Diabetes mellitus Sistitis , kanker buli, batu buli Prostatitits
•
Divertikulum buli
•
Kondisi neurologis (injuri medulla
• •
Gejala Frekuansi, aliran dan volume urin normal Gejala iritasi Gejala iritasi dan obstruksi
spinalis, kelainan medulla spinalis dsb) •
Riwayat minum obat (antikolinergik,
antidepresan, dekongestan, tranquilezer) • Kanker prostat •
Striktur uretra
•
Kontraktur/striktur buli
Gejala obstruksi
Tabel 2. Diagnosa Banding Benigna Prostat Hiperplasia
8. Pemeriksaan laboratorium
5,7,9
:
a. Sedimen urin Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa. b. Kultur urin Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan c. Faal ginjal Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi . d. Gula darah Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik) e. Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen) Jika curiga adanya keganasan prostat 12
9. Pemeriksaan Patologi Anatomi
9
BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia
Gambar 7. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat Hiperplasia
10.
Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia:
a. Foto polos5
Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urine b. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS) 5,7,10
Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat. Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain : •
Metode “step planimetry”. Yang menghitung volume rata-rata area horizontal
diukur dari dasar sampai puncak. •
Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height) ,lebar
(W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : ½ (H x W x L). 13
c. Sistoskopi 7,11
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung, disebut sebuah “cystoscope” , berisi lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.
Gambar 8. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia
d. Ultrasonografi trans abdominal •
10,11
Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran
bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah “surgical capsule”. •
USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun
kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.
Gambar 9. Gambaran Sonografi Prostat Normal
Gambar 10. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia 14
e.Sistografi buli11
Gambar 11.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia
Pemeriksaan lain5,12 :
11.
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur: •
Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG setelah miksi •
Pancaran urin/flow rate :
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.
Gambar 12. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH
15
Keterangan : Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.
Komplikasi 13
12. •
Retensi urine akut – ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi
kandung kemih, nyeri suprapubik •
Retensi urine kronik –residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak
nyeri •
Infeksi traktus urinaria
•
Batu buli
•
Hematuri
•
Inkontinensia-urgensi
•
Hidroureter
•
Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal
Penatalaksanaan5 Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.
16
Observasi Watchful waiting
Medikamentosa Penghambat adrenergi kα Penghambat reduktese α Fisioterapi Hormonal
Operasi Prostatektomi terbuka
Invasive minimal TUMT • TUBD Stent uretra TUNA
Endourologi
1. TURP TUIP TULP Elektovaporasi
Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna 5
Riwayat Pemeriksaan fisik & DRE Urinalisa PSA (meningkat/tidak)
Indeks gejala
Gejala ringan (AUA≤7)/ tdk ada
Gejala sedang
Retensi urinaria+gejala yang berhubungan dg BPH Hematuria persistent Batu buli Infeksi saluran urinaria berulang
Tes diagnostic Uroflow Residu urin postvoid
Operasi
Pilihan terapi
Terapi non-invasif
Watchful
Terapi invasif
Terapi medis
Tes diagnostic Pressure flow Uretrosistoskopi USG prostat
Terapi minimal invasif
Operasi
Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia 14 17
Penatalaksanaan Wactfull waiting
Nilai indeks gejala BPH Gejala hilang/timbul
Efek samping Risiko kecil , dapat terjadi retensi urinaria
Penatalaksanaan medis Alpha-blockers
Sedang 6-8
5 alpha-reductase inhibitors
Ringan 3-4
Terapi kombinasi Terapi invasi minimal Transuretral microwave heat
Sedang 6-7
Gaster/usus halus-11% Hidung berair-11% Sakit kepala-12% Menggigil-15% Masalah ereksi-8% Kehilangan hasrat sex-5% Berkurangnya semen-4% kombinasi
TUNA
Sedang 9
Operasi TURP, laser & operasi sejenis
Berat 14-20
Operasi terbuka
Berat
Sedang-berat 9-11
Urgensi/frekuensi-28-74% Infeksi-9% Prosedur kedua dibutuhkan-1016% Urgensi/frekuensi-31% Infeksi-17% Prosedur kedua dibutuhkan-23% Retensi urinaria-1-21% Urgensi&frekuensi-6-99% Gangguan ereksi-3-13% Inkontinensia 6%
Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat Hiperplasia 15
a. Watchful waiting 5
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat etrapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan 18
pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.
Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obatobatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan c ara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-reduktase. Penghambat reseptor adrenergik α Penghambat 5 α reduktase Fitofarmaka Penghambat reseptor adrenergik α . 5,11 mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH . Efek
samping
dapat
termasuk
sakit
kepala,
kelelahan,
atau
ringan.
Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.
Gambar 13. Distribusi Reseptor Alpha pada Prostat dan Vesika Urinari
19
Gambar 14. Lokasi Reseptor α 1-Adrenergik (α 1-ARs)
Penghambat 5 α reduktase
5,13
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 α reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan. OH
OH
5 α-reductase type 1 and 2
O
O
NADPH
NADP
Testosterone
H Dihydrotestosterone
Gambar 15. Model Aksi Penghambat 5 α reduktase Contoh obat penghambat 5 α reduktase berdasarkan tipenya : Avodart (dutasteride) - pada tipe 1 dan 2 5ARI Proscar(finasteride) - hanya pada tipe 2 5ARI
Fitofarmaka5 20
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi parsial, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fisioterapi sampai sata ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitofarmaka bekerja sebagai : antiestrogen, antiandrogen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factos (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi, menuruknan outflow resistance dan memperkecil volume prostat. Diantara fitofarmaka yang banyak dipasarkan adalah: Pyegeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.
Terapi Invasif Minimal Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan 1) Microwave transurethral. Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.
Gambar 16. Microwave Transurethral
2) Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region 21
prostat yang membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).
Gambar 17. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal
3) Thermotherapy
dengan
air.
Terapi
ini
menggunakan
air
panas
untuk
menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui urin
Gambar 18. Thermotherapy dengan Air
4) Intra-Prostatic Stent Stent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontanum sehingga urine dapat leluasa melewati lumen uretra 22
prostatika. Stent temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi jaringan. Stent yang permanen terbuat dari anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra atau rasa tidak enak di daerah penis.
Gambar 19. Intra-Prostatic Stent
Bedah 1) Operasi transurethral. 5,11,13,16,17
Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan instrumen melalui uretra. Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat (TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh darah. Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan haru smemasang sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik. Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan 23
jaringan dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra. Selama operasi Perdarahan Sindrom TURP Perforasi
Pasca bedah dini Perdarahan Infeksi lokal/sistemik
Pasca bedah lanjut Inkontinensi Dinsfungsi ereksi Ejakulasi retrograde Striktur uretra
Tabel 4. Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan
(a)
(b) (c)
Gambar 20. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.
24
Gambar 21. Prosedur Trans Uretral Incision Prostat (TUIP)
2) Open surgery. 5,12
Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%.
3) Operasi laser 5, 7,11
Kelenjar prostat pada suhu 60-65 oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100 oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan.
Gambar 22. Operasi Laser pada Prostat 25
a) Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.
Gambar 23. Interstitial laser coagulation
b) Potoselectif vaporisasi prostat (PVP). PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.
Gambar 24. Potoselectif vaporisasi prostat b. Kontrol berkala •
5
Watchfull waiting Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terdapat perbaikan klinis
•
Pengobatan penghambat 5α-reduktase Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6
•
Pengobatan penghambat 5α-adrenegik
26
Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi dengan melakukan pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu urin pasca miksi •
Terapi invasive minimal Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain dilakukan penilaian skor miksi, juga diperiksa kultur urin
•
Pembedahan Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan penyulit.
27
