BPH

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Pembesaran kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada  populasi pria lanjut usia. Gejalanya merupakan keluhan yang umum dalam bidang bedah urologi. Hiperplasia prostat merupakan salah satu masalah kesehatan utama bagi pria diatas usia 50 tahun dan berperan dalam penurunan kualitas hidup seseorang. Suatu   peneli penelitia tian n menyeb menyebutk utkan an bahwa bahwa sepert sepertiga iga dari dari pria pria berusi berusiaa antara antara 50 dan 79 tahun tahun mengalami hiperplasia prostat. Adanya hiperplasia ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk untuk mengat mengatasi asi obstr obstruks uksii ini dapat dilaku dilakukan kan dengan dengan berbag berbagai ai cara cara mulai mulai dari dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang  paling berat yaitu operasi. Saat Saat ini ini terd terdap apat at pili pilihan han tind tindak akan an non opera operati tiff seir seirin ing g denga dengan n kema kemaju juan an teknologi dibidang urologi, sehingga merupakan suatu pilihan alternatif untuk penderita muda, kegiatan seksual aktif, gangguan obstruksi ringan, high risk operasi dan pada  penderita yang menolak operasi.

I.2 Batasan Penulisan

Pada Pada penulis penulisan an refera referatt ini pembaha pembahasan san masala masalah h dititi dititik k beratk beratkan an pada terapi terapi konservatif non operatif pada penderita hiperplasia hiperplasia prostat.

I.3 Tujuan Penulisan

a. Menge Mengeta tahui hui dan mema memaham hamii tent tentan ang g maca macam m penat penatal alaks aksana anaan an hipe hiperp rpla lasi siaa  prostat secara umum.   b. b. Menge Mengeta tahui hui dan mema memaha hami mi macam macam tera terapi pi konse konserv rvat atif if non non opera operati tiff pada pada  penderita hiperplasia prostat.

1

c. Untuk memenuhi memenuhi salah salah satu satu syarat syarat mengikut mengikutii ujian akhir akhir program program pendidi pendidikan kan   pro profe fesi si di bagi bagian an ilmu ilmu beda bedah h RSUD RSUD PROF PROF.D .Dr. r. Marg Margon ono o Soek Soekar arjo jo Purwokerto.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Benign Prostate Hypertrofia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar kelenjar periuretral periuretral prostat mengalami mengalami hiperplasi hiperplasiaa yang akan mendesak mendesak jaringan jaringan prostat prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. 1,2

II.2 Anatomi

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibrom fibromusk uskule uler,y r,yang ang terlet terletak ak disebel disebelah ah inferi inferior or vesika vesika urinar urinaria, ia, mengel mengelili ilingi ngi bagian bagian  proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.12 Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus : 1.

lobus medius

2.

lobus lateralis (2 lobus)

3.

lobus anterior  

4.

lobus posterior 8,12   Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan

menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadangkadang tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abuabu, dengan kista kecil k ecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.8 Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proximal dari spincter externus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona   periur periuretr etral. al. Kedua Kedua zona terseb tersebut ut hanya hanya merupak merupakan an 2% dari dari seluru seluruh h volume volume prosta prostat. t. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal da ri zona perifer.7,11

3

Pros Prosta tatt memp mempun unya yaii kuran kurang g lebi lebih h 20 dukt duktus us yang yang berm bermuar uaraa dika dikanan nan dari dari verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Disebelah depan didapatkan ligame ligamentu ntum m pubo pubo prosta prostatik tika, a, disebe disebelah lah bawah bawah ligame ligamentu ntum m triang triangula ulare re inferi inferior or dan disebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers. Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan  prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan  peri prostat yang berisi be risi pleksus prostatovesikal.8 Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari : 1.

Kapsul an anatomi

2.

Jari Jaring ngan an stro stroma ma yang yang terd terdir irii dari dari jarin jaringa gan n fibr fibros osaa dan dan jari jaring ngan an

muskuler  3.

Jari Jaring ngan an kele kelenj njar ar yang yang terb terbag agii atas atas 3 kel kelom ompok pok bag bagia ian, n, a.Bagian luar disebut kelenjar prostat sebenarnya. b.

Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini

disebut juga sebagai adenomatous zone c.Disekitar uretra disebut periurethral gland 12 Pada BPH kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis : 1.

kapsul anatomis

2.

kapsu kapsull chirur chirurgi gicu cum, m, ini terja terjadi di akiba akibatt terj terjep epit itny nyaa kelen kelenja jarr pros prosta tatt

yang sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul 3.

kapsu kapsull yang yang terbe terbent ntuk uk dari dari jarin jaringan gan fibr fibrom omus uskul kuler er antar antaraa bagian bagian

dalam (inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.12 BPH sering terjadi pada lobus lateralis lateralis dan lobus medialis medialis karena mengandung mengandung   banyak banyak jaring jaringan an kelenj kelenjar, ar, tetapi tetapi tidak tidak mengal mengalami ami pembes pembesara aran n pada pada bagian bagian poster posterior  ior  daripada daripada lobus medius (lobus (lobus posterior) posterior) yang merupakan merupakan bagian tersering tersering terjadiny terjadinyaa   perkembangan perkembangan suatu keganasan keganasan prostat. prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami mengalami hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.8,12

4

II.3 Epidemiologi

Hiperp Hiperplas lasia ia prosta prostatt merupa merupakan kan penyak penyakit it pada pria pria tua dan jarang jarang ditemu ditemukan kan sebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami mengalami  perubahan hiperplasi.4 Prev Preval alen ensi si yang yang pasti pasti di Indon Indones esia ia belum belum diket diketah ahui ui teta tetapi pi berd berdas asar arkan kan kepustakaan luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan meme memerl rluka ukan n pengo pengobat batan an untu untuk k pros prosta tatt hipe hiperp rpla lasi sia. a. Yang Yang jela jelass prev preval alen ensi si sanga sangatt tergantung tergantung pada golongan golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan perubahan-perubahan kearah terjadinya terjadinya   pembes pembesara aran n prosta prostatt sudah sudah dimula dimulaii sejak sejak dini, dini, dimula dimulaii pada pada peruba perubahanhan-per perubah ubahan an mikroskopoi mikroskopoik k yang kemudian kemudian bermanifest bermanifestasi asi menjadi menjadi kelainan kelainan makroskopik makroskopik (kelenjar  (kelenjar  membesar) dan kemudian baru manifes dengan gejala klinik.7 Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan ditemukan pada usia 30 – 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik mikroskopik ini terus berkembang akan terjad terjadii peruba perubahan han patolo patologi gi anatom anatomi. i. Pada Pada pria pria usia usia 50 tahun tahun angka angka kejadi kejadiann annya ya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik.1

II.4 Etiologi

Hingga Hingga sekara sekarang ng masih masih belum belum diketa diketahui hui secara secara pasti pasti penyeb penyebab ab terjad terjadiny inyaa hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaita kaitanny nnyaa denga dengan n penin peningka gkata tan n kadar kadar dehid dehidro rote test stos oste tero ron n (DHT (DHT)) dan dan pros proses es agin aging g (menjadi tua).11 Beber Beberapa apa teor teorii atau atau hipot hipotes esis is yang yang didug didugaa sebag sebagai ai peny penyeb ebab ab timb timbul ulnya nya hiperplasia prostat adalah: 1.

Teori Hormonal

Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi BPH, BPH, juga juga terj terjad adin inya ya regr regres esii BPH BPH bila bila dila dilaku kukan kan kast kastra rasi si.. Sela Selain in andro androge gen n (tes (testo tost ster eron on/D /DHT HT), ), estr estroge ogen n juga juga berp berper eran an untuk untuk terj terjad adin inya ya BPH. BPH. Denga Dengan n 5

  bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjad terjadii konver konversi si testos testoster teron on menjad menjadii estrog estrogen en pada pada jaring jaringan an adipos adiposaa di perife perifer  r  dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjad terjadiny inyaa hiperp hiperplas lasia ia pada stroma stroma,, sehing sehingga ga timbul timbul dugaan dugaan bahwa bahwa testos testoster teron on diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang   berp berper eran an untu untuk k perk perkem emban banga gan n stro stroma ma.. Kemu Kemung ngki kinan nan lain lain iala ialah h peruba perubaha han n konsent konsentras rasii relati relatiff testos testoster teron on dan estrog estrogen en akan menyeb menyebabka abkan n produk produksi si dan  potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran  prostat. Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin  bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen estrogen oleh sel sertoli. sertoli. Dilihat dari fungsional fungsional histologis, histologis, prostat prostat terdiri terdiri dari dua   bagian bagian yaitu yaitu sentra sentrall sekita sekitarr uretra uretra yang yang bereaks bereaksii terhad terhadap ap estrog estrogen en dan bagian bagian  perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2.

Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan) Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar   prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic transforming growth factor, transforming growth factor  β 1, transforming growth factor  β 2, dan epidermal growth factor.

3.

Teor Teorii Penin Peningk gkat atan an Lama Lama Hidup Hidup Sel-s Sel-sel el Pros Prosta tatt karena karena Berk Berkur uram amgn gnya ya Sel

yang Mati

4.

Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)

6

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewa dewasa sa

bera berada da

dala dalam m

kead keadaa aan n

kese keseim imba bang ngan an

“ste “stead ady y

stat state” e”,,

anta antara ra

 pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar  testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat   berta bertamba mbah h sehing sehingga ga terjad terjadii prolif prolifera erasi si lebih lebih cepat. cepat. Terjad Terjadiny inyaa prolif prolifera erasi si abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

5.

Teor Teorii Dihy Dihydr dro o Test Testos oste tero ron n (DHT (DHT))

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globul globulin in menjad menjadii sex hormon hormon bindin binding g globul globulin in (SHBG (SHBG). ). Sedang Sedang hanya hanya 2% dalam keadaan testosteron testosteron bebas. Testosteron Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk  kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reduct reductase ase menjad menjadii 5 dyhidr dyhidro o testos testoster teron on yang yang kemudi kemudian an bertem bertemu u dengan dengan reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian “hormone recept receptor or comple complex” x” ini mengal mengalami ami transf transform ormasi asi resept reseptor, or, menjad menjadii “nucle “nuclear  ar  receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan menyebabkan transkripsi transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

6. Teor Teorii Rea Reawa wake keni ning ng Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma  pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular   budding” kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona  preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan “glandular morphogenesis” yang terjadi terjadi pada embrio embrio dengan perkembangan perkembangan prostat prostat ini, menimbulkan menimbulkan perkiraan perkiraan adanya “reawakening” yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari 7

 jaringan sekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of embryonic induction potential of prostatic stroma during adult hood. Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang   penye penyebab bab terjad terjadiny inyaa BPH sepert seperti; i; teori teori tumor tumor jinak, jinak, teori teori rasial rasial dan faktor  faktor  sosial, teori infeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan dengan aktif aktifita itass hubunga hubungan n seks, seks, teori teori pening peningkat katan an kolest kolestero erol, l, dan Zn yang yang kesemuanya tersebut masih belum jelas hubungan sebab-akibatnya.3,7,8,12

II.5 Patofisiologi

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan akan meng mengha hamb mbat at alir aliran an urin urine. e. Kead Keadaa aan n ini ini meny menyeba ebabk bkan an peni peningk ngkat atan an tekan tekanan an intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan melawan tahana tahanan n itu. itu. Kontra Kontraksi ksi yang yang terusterus-men meneru eruss ini menyeb menyebabk abkan an peruba perubahan han anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakul sakula, a, dan diver diverti tike kell bulibuli-bu buli li.. Fase Fase peneb penebal alan an otot otot

detr detrus usor or ini ini dise disebut but fase fase

kompensasi. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan semakin meningkatnya meningkatnya resistens resistensii uretra, uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian  buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesicoureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis,  bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.2,11 Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu yaitu komponen komponen mekanik mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dina dinami mik k meli melipu puti ti tonu tonuss otot otot polo poloss pros prosta tatt dan dan kaps kapsul ulny nya, a, yang yang meru merupak pakan an alph alphaa 8

adrener adrenergik gik resept reseptor. or. Stimu Stimulas lasii pada alpha alpha adrene adrenergi rgik k resept reseptor or akan akan menghas menghasilk ilkan an kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari dari stimul stimulasi asi syaraf syaraf simpat simpatis, is, yang yang juga juga tergant tergantung ung dari dari beratn beratnya ya obstr obstruksi uksi oleh oleh komponen mekanik.8

II.6 Gambaran Klinis II.6.1 Gejala

Gejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena karena dide didesa sak k oleh oleh pros prosta tatt yang yang memb membes esar ar dan dan kega kegagal galan an otot otot detru detruso sorr untuk  untuk    berkont berkontrak raksi si cukup cukup kuat dan atau atau cukup cukup lama lama saehin saehingga gga kontra kontraksi ksi terput terputusus-put putus. us. Gejalanya ialah : 1.

Haru Haruss menu menung nggu gu pad padaa perm permul ulaa aan n miks miksii (Hes (Hesis iste tenc ncy) y)

2.

Panc Pancar aran an mik miksi si yang yang lem lemah ah (Po (Poor or str strea eam) m)

3.

Miks Miksii terp terput utus us (Int (Inter ermi mitt tten ency cy))

4.

Mene Menete tess pada pada akhi akhirr mik miksi si (Ter (Termi minal nal drib dribbl blin ing) g)

5.

Rasa belum puas uas sehabis bis miksi ksi (Sensa nsation of incomp omplete bladde dder 

emptying).2,3 Manifes Manifestas tasii klinis klinis berupa berupa obstr obstruks uksii pada penderi penderita ta hipepl hipeplasi asiaa prosta prostatt masih masih tergantung tiga faktor yaitu : 1.

Volume kelenjar periuretral

2.

Elas Elasttisita sitass leh leher er vesi vesika ka,, ot otot pol polos pro prostat stat dan dan kap kapssul pros prosta tatt

3.

Kekuatan kontraksi otot detrusor   Tidak Tidak semua semua prosta prostatt yang yang membes membesar ar akan akan menimb menimbulk ulkan an gejala gejala obstru obstruksi ksi,,

sehing sehingga ga meskip meskipun un volume volume kelenj kelenjar ar periur periureta etall sudah sudah membes membesar ar dan elasti elastisit sitas as leher  leher  vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.7 Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur :

9

a.

Residu Residual al urine urine yait yaitu u jumlah jumlah sisa sisa urin urin setela setelah h pender penderita ita miks miksii spont spontan. an. Sisa Sisa

urin urin ini ini dapa dapatt dihi dihitu tung ng denga dengan n pengu pengukur kuran an lang langsu sung ng yait yaitu u denga dengan n cara cara mela melaku kuka kan n

kate katete teri risa sasi si sete setela lah h

miks miksii

spon sponta tan n

atau atau dite ditent ntuk ukan an deng dengan an

  pem pemer erik iksa saan an ultr ultras asono onogr graf afii sete setela lah h miks miksi, i, dapa dapatt pula pula dila dilaku kuka kan n denga dengan n membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai  batas indikasi untuk melakukan intervensi pad a penderita prostat hipertrofi.  b.

Pancar Pancaran an urin urin atau atau flow flow rate rate dapat dapat dihit dihitung ung seca secara ra sede sederha rhana na yait yaitu u dengan dengan

menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untuk dapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimal di dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (average flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average average flow antara 6-8 ml/detik, ml/detik, sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik  mm/detik  atau atau kura kurang ng.. Denga Dengan n pengu pengukur kuran an flow flow rate rate tidak tidak dapa dapatt dibe dibedak dakan an antar antaraa kelemahan detrusor dengan obstruksi infravesikal. Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu faal ginjal karena hidronefrosis, hidronefrosis, menyebabkan menyebabkan infeksi infeksi dan urolithias urolithiasis. is. Tindakan Tindakan untuk  menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan secara teratur.1,3,11 Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak  sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor  karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering  berkontraksi meskipun belum penuh., gejalanya ialah : 1.

Bertambahnya fr frekuensi mi miksi (F (Frequency)

2.

Nokturia

3.

Miksi sulit ditahan (Urgency)

4.

Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI)

10

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi : Grade I

: Gejala Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml

Grade II : Gejala prostatismus prostatismus + sisa kencing > 50 ml Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml 7 Derajat Derajat berat gejala klinik prostat prostat hiperplasi hiperplasiaa ini dipakai untuk menentukan menentukan derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya volume   prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi miksi yang   biasa biasanya nya lebih lebih dirasa dirasakan kan pada malam malam hari. hari. Sering Sering miksi miksi pada malam malam hari hari disebut disebut nocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkan oleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekanan vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks (over  flow incontinence) incontinence).. Retensi Retensi kronik dapat menyebabkan menyebabkan terjadiny terjadinyaa refluk refluk vesico uretra dan meyebab meyebabkan kan dilata dilatasi si ureter ureter dan sistem sistem pelvio pelviokal kalise isess ginjal ginjal dan akibat akibat tekana tekanan n intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal gagal ginjal ginjal.. Proses Proses kerusa kerusakan kan ginjal ginjal dapat dapat diperc dipercepa epatt bila bila ada infeks infeksi. i. Disamp Disamping ing kerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalu mengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat dan lama lama kelama kelamaan an akan menyeb menyebabk abkan an terjad terjadiny inyaa hernia hernia,, hemoro hemoroid. id. Oleh Oleh karena karena selalu selalu terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica dan   batu batu ini dapat dapat menamb menambah ah keluha keluhan n iritas iritasii dan menimb menimbulk ulkan an hematu hematuri ri.. Disamp Disamping ing  pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya infeksi sehingga terjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga pielonefritis.3 II.6.2 Tanda

11

Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingt spingter er ani, ani, reflek reflek bulbo bulbo caverno cavernosus sus,, mukosa mukosa rektum rektum,, adanya adanya kelain kelainan an lain lain sepe sepert rtii benj benjol olan an pada pada di dala dalam m rekt rektum um dan dan tent tentu u saja saja tera teraba ba pros prosta tat. t. Pada Pada  perabaan prostat harus diperhatikan : Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya k onsistensinya kenyal) Adakah asimetris Adakah nodul pada prostate Apakah batas atas dapat diraba Sulcus medianus prostate Adakah krepitasi Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris simetris dan tidak didapatkan didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada b atu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang kadang-kadang ginjal ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi terjadi pnielonefrit pnielonefritis is akan disert disertai ai sakit sakit pingga pinggang ng dan nyeri nyeri ketok ketok pada pada pingga pinggang. ng. Vesica Vesica urinar urinaria ia dapat dapat teraba teraba apabila apabila sudah sudah terjad terjadii retens retensii total, total, daerah daerah inguin inguinal al harus harus mulai mulai diperh diperhati atikan kan untuk  untuk  mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis. 2. Peme Pemeri riks ksaa aan n labora laborato tori rium um a. Dara Darah h : - Ureum Ureum dan dan Krea Kreati tini nin n -

Elektrolit

-

Blood urea nitrogen 12

-

Prostate Specific Antigen (PSA)

-

Gula darah

  b. Urin Urin :

- Kultur Kultur urin urin + sensit sensitif ifita itass test test

-

Uri Urinal nalisis sis dan dan pem pemeri eriksaa ksaan n mikr mikros osko kopi pik  k 

-

Sedimen

3. Pemeriksaan pencitraan a.

Foto polos abdomen (BNO) Dari sini dapat diperoleh keterangan keterangan mengenai mengenai penyakit penyakit ikutan misalnya misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk  menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.

b.

Pielografi Intravena (IVP) -

pembes pembesar aran an pros prosta tatt dapat dapat dilihat dilihat sebaga sebagaii lesi lesi defek defek isia isian n kont kontra rass (fil (filli ling ng defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter  membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).

-

meng menget etah ahui ui adany adanyaa kelai kelainan nan pada ginjal ginjal maupu maupun n uret ureter er berupa berupa hidr hidrou oure rete ter  r  ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli – buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli – buli.

c.

foto foto setel setelah ah miks miksii dapat dapat diliha dilihatt adanya adanya residu residu urin urin

Sistogram retrograd Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

d.

Transrektal Ultrasonografi (TRUS) -

dete deteks ksii pemb pembes esar aran an pros prosta tatt

-

meng menguk ukur ur volu volume me resi residu du urin urin

e. MRI MRI ata atau u CT jara jarang ng dil dilak akuk ukan an Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam  potongan. 4. Pemeriksaan lain a. Urof Urofllowm owmetr etri Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : -

daya daya kont kontra raks ksii oto otott det detru ruso sor  r  13

-

tekanan nan in intravesica

-

resistensi nsi ure uretra Angka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 –  8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

 b. Pemeriksaan Pemeriksaan Tekanan Tekanan Pancaran Pancaran (Press (Pressure ure Flow Flow Studie Studies) s) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak  dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrus detrusor or yang yang melema melemah. h. Untuk Untuk membed membedakan akan kedua kedua hal terseb tersebut ut dilaku dilakukan kan   pem pemer erik iksa saan an

teka tekanan nan

panca pancara ran n

deng dengan an

meng menggu gunak nakan an

Abram Abramss-Gr Grif iffi fith thss

  Nom Nomog ogra ram. m. Deng Dengan an cara cara ini ini maka maka seka sekali ligu guss teka tekanan nan intr intrav aves esic icaa dan laju laju  pancaran urin dapat diukur. c. Pemeri Pemeriksa ksaan an Volume Volume Residu Residu Urin Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun kurang akurat) dengan membuat foto post voiding atau USG.1,2,3,7,8

II.7 Diagnosis

Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui : 1.

Anam Anamne nesi siss : gej gejal alaa obst obstru rukt ktif if dan geja gejala la iri irita tati tif  f 

2.

Peme Pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k : teru teruta tama ma colo colok k dubu duburr ; hipe hiperp rpla lasi siaa pros prosta tatt tera teraba ba

sebagai prostat yang membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba. 3.

Peme Pemeri riks ksaa aan n labo labora rato tori rium um : berp berper eran an dala dalam m mene menent ntuk ukan an ada ada tida tidakn knya ya

komplikasi. 4.

Pemeriksaan pe pencit citraan :

Pada pielografi intravena terlihat adanya lesi defek isian kontras pada dasar  kandung kemih atau ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti 14

mata kail. Dengan trans rectal ultra sonography (TRUS), dapat terlihat prostat yang membesar. 5.

Urofl oflowm owmetri : tampak laju pa pancaran urin be berkurang. 6.

Meng Menguku ukurr volum volumee resid residu u urin urin : Pada Pada hipe hiperp rpla lasi si pros prosta tatt terda terdapat pat volu volume me

residu urin yang meningkat sesuai dengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi).2

II.8 Diagnosis Banding

1.

Kele Kelema maha han n detr detrus usor or kand kandun ung g kemi kemih h

a. kela kelain inan an medu medula la spin spinal alis is  b. neurop neuropati atiaa diab diabete etess mellit mellitus us c. pasc pascaa beda bedah h radi radika kall di pel pelvi viss d. farm armakol akolog ogiik  2.

Kand Kandun ung g kemi kemih h neur neurop opat ati, i, dis diseb ebab abka kan n oleh oleh :

a. kela kelain inan an neu neuro rolo logi gik  k   b.  b. neur neurop opat atii perif perifer  er  c. diab diabet etes es mell mellit itus us d. alko alkoho hollisme isme e.farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik) 3.

Obstruksi fungsional : a.dis-sinergi a.dis-sinergi detrusor-s detrusor-sfingt fingter er tergangguny terganggunyaa koordinasi koordinasi antara antara kontraksi kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter  b.

4.

ketidakstabilan de detrusor  

Kekakuan leher kandung kemih : a.

5.

fibrosis Resistensi ur uretra ya yang me meningk ngkat di disebab babkan ol oleh :

a.

hipe hiperp rpla lasi siaa pro prost stat at jina jinak k ata atau u gan ganas as

 b.  b.

kela kelain inan an yang yang meny menyum umba batk tkan an uret uretra ra

c.

uretralitiasis

d.

uret uretrriti itis akut akut atau atau kron kroniik 

e.

striktur uretra 15

Prostatitis akut atau kronis 1,2

6.

II.9 Kriteria Pembesaran Prostat

Untuk Untuk menent menentuka ukan n kriter kriteria ia prosta prostatt yang yang membes membesar ar dapat dapat dilakuk dilakukan an dengan dengan  beberapa cara, diantaranya adalah : 1.

Rektal grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum : -

dera derajjat 1 : peno penonj njol olan an 0-1 0-1 cm cm ke ke dal dalam am rekt rektum um

-

dera derajjat 2 : peno penonj njol olan an 1-2 1-2 cm cm ke ke dal dalam am rekt rektum um

-

dera derajjat 3 : peno penonj njol olan an 2-3 2-3 cm cm ke ke dal dalam am rekt rektum um

-

dera derajjat 4 : peno penonj njol olan an > 3 cm ke dala dalam m rek rekttum

2.

Berdasarkan ju jumlah re residual ur urine -

derajat 1 : < 50 ml

-

derajat 2 : 50-100 ml

-

derajat 3 : >100 ml

-

derajat 4 : re retensi ur urin to total

3.

Intra vesikal grading -

dera deraja jatt 1 : pro prost stat at meno menonj njol ol pada pada blad bladde derr inl inlet et

-

dera deraja jatt 2 : pros prosta tatt menon menonjo joll diant diantar araa blad bladde derr inle inlett denga dengan n muar muaraa uret ureter  er 

-

dera deraja jatt 3 : pro prost stat at meno menonj njol ol samp sampai ai muar muaraa ure urete ter  r 

-

dera deraja jatt 4 : pros prosta tatt men menon onjo joll mel melew ewat atii mua muara ra uret ureter  er 

4.

Berd Berdas asar arka kan n pemb pembes esar aran an ked kedua ua lob lobus us late latera rali liss yan yang g ter terli liha hatt pad padaa uret uretro rosk skop opii : -

derajat 1 : kissing 1 cm

-

derajat 2 : kissing 2 cm

-

derajat 3 : kissing 3 cm

-

derajat 4 : kissing >3 cm 8

II.10 Komplikasi

Dilihat Dilihat dari sudut pandang perjalanan perjalanan penyakitny penyakitnya, a, hiperplasi hiperplasiaa prostat prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut : 16

1.

Inkontinensia Paradoks

2.

Batu Kandung Kemih

3.

Hematuria

4.

Sistitis

5.

Pielonefritis

6.

Retensi Urin Akut Atau Kronik  

7.

Refluks Vesiko-Ureter  

8.

Hidroureter  

9.

Hidronefrosis

10.

Gagal Ginjal 2

II.11 Penatalaksanaan

Hipe Hiperp rpla lasi si pros prosta tatt yang yang tela telah h memb member erik ikan an kelu keluhan han klin klinik ik bias biasany anyaa akan akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin. Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan  prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml. Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml, sedangk sedangkan an deraja derajatt empat, empat, apabil apabilaa sudah sudah terjad terjadii retens retensii urin urin total. total. Organi Organisas sasii kesehatan kesehatan dunia (WHO) menganjurkan menganjurkan klasifikasi klasifikasi untuk menentukan berat gangguan gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO prostate symptom score). Skor ini berdasarkan  jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan   bila bila WHO PSS PSS tetap tetap dibawah dibawah 15. Untuk Untuk itu itu dianju dianjurka rkan n melaku melakukan kan kontro kontroll dengan dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.1,2 Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunak digunakan an untuk untuk menent menentuka ukan n cara cara penanga penanganan nan.. Pada Pada pender penderita ita dengan dengan deraja derajatt satu satu  biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi 17

untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan  pengobatan konservatif. Pada derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman melakukan TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini  besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar  sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka terbuka.. Pada Pada hiperp hiperplas lasia ia prosta prostatt deraja derajatt empat empat tindak tindakan an pertam pertamaa yang yang harus harus segera segera dikerjakan dikerjakan ialah membebaskan membebaskan penderita penderita dari retensi urin total, total, dengan jalan memasang memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TUR P atau operasi terbuka.1,2 Tera Terapi pi

sedi sedini ni

mung mungki kin n

sang sangat at

dian dianju jurk rkan an

untu untuk k

meng mengur uran angi gi

geja gejala la,,

meni mening ngka katka tkan n kuali kualita tass hidup hidup dan meng menghi hind ndar arii komp kompli likas kasii akib akibat at obst obstru ruks ksii yang yang  berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula   beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor  yait yaitu u pemb pembes esar aran an kele kelenj njar ar peri periur uret etra ral, l, menu menuru runn nnya ya elast elastis isit itas as lehe leherr vesi vesika ka,, dan dan  berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk : 1. Menghi Menghilan langkan gkan atau atau mengura mengurangi ngi volume volume prost prostat at 2. Mengurangi Mengurangi tonus tonus leher leher vesika, vesika, otot otot polos prostat prostat dan kapsul kapsul prostat prostat 3. Melebarkan Melebarkan uretra uretra pars prostatika prostatika,, menambah menambah kekuatan kekuatan detrusor  detrusor 2,7 Terdapat Terdapat beberapa beberapa pilihan pilihan tindakan tindakan terapi terapi didalam didalam penatalaksa penatalaksanaan naan hiperplasi hiperplasiaa  prostat benigna yang dapat dibagi kedalam 4 macam golongan tindakan, yaitu : 1. Observ Observasi asi (Watc (Watchfu hfull waitin waiting) g) 2. Medi Medika kam mento entosa sa a. Pengh Pengham ambat bat adre adrene nerg rgik  ik α  b.  b. Fitot toterap erapii c. Hormonal 3. Operatif  18

a. Pros Prosta tate tekt ktom omii terb terbuk ukaa -

Retr Retrop opub ubic ic inf infra raves vesik ikaa (Tere (Terenc ncee mill millin in))

-

Supr Suprap apubi ubicc tran transv sves esic ica/ a/TV TVP P (Fre (Freye yer) r)

-

Transperineal

 b.  b. Endo Endour urol olog ogii -

Tran Transs uret urethr hral al res resec ecti tion on (TU (TUR) R)

-

Tran Transs uret urethr hral al inc incis isio ion n of pros prosta tate te (TU (TUIP IP))

-

Pembed Pembedahan ahan dengan dengan laser laser (Laser (Laser Prost Prostate atectom ctomy) y) 

Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy (TULIP)



Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)



Teknik koagulasi

4. Inva Invasi siff mini minima mall -

Trans Trans urethr urethral al microw microwave ave thermo thermothe therap rapy y (TUM (TUMT) T)

-

Tran Transs uret urethr hral al bal ballo lon n dila dilata tati tion on (TU (TUBD BD))

-

Tran Transs uret urethr hral al nee needl dlee abla ablati tion on (TU (TUNA) NA)

-

Sten Stentt uret urethr hraa deng dengan an pro prost stac acat ath h 11 Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi

 pada leher buli-buli. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif. Mengenai penatalaksanaan konservatif non operatif akan dibahas pada bab tersendiri, pada bab ini hanya akan dibahas tentang   penata penatalak laksana sanaan an secara secara operat operatif if saja saja yang yang terbag terbagii dalam dalam prosta prostatek tektom tomii terbuk terbukaa dan  prostatektomi endourologi. 1. Pros Prosta tate tekt ktom omii ter terbuk bukaa a. Retrop Retropubi ubicc infrav infravesi esica ca (Teren (Terence ce Milli Millin) n) Keuntungan : -

Tida Tidak k ada ada ind indiikasi kasi abso absolu lutt, bai baik unt untuk uk aden adenom omaa yan yang g bes besar ar pada pada

subservikal -

Mortaliti rate rendah

-

Langsung me melihat fossa pr prostat

-

Dapa Dapatt unt untuk uk mem memper perbaik baikii seg segal alaa jen jeniis ob obstru struks ksii leh leher er bul buli

-

Perdarahan le lebih mu mudah di dirawat 19

-

Tanp Tanpaa mem membuka buka ves vesiika seh sehiingga ngga pem pemas asan anga gan n kat kateter eter ti tidak dak perl perlu u

selama bila membuka vesika Kerugian : -

Dapat memotong pleksus santorini

-

Mudah berdarah

-

Dapat terjadi osteitis pubis

-

Tida Tidak k bisa bisa unt untuk BPH BPH deng dengan an peny penyul uliit intra ntrave vesi sika kall

-

Tidak dak dapat dip dipakai kal kalau diperlukan tindakan kan lain yang ang harus

dikerjakan dari dalam vesika Komplikasi : -

Perdarahan

-

Infeksi

-

Osteitis pu pubis

-

Trombosis

 b. Suprap Suprapubi ubicc Transv Transvesi esica/ ca/TVP TVP (Freey (Freeyer) er) Keuntungan : -

Bai Baik unt untuk uk kel kelenja enjarr bes besar  ar 

-

Banyak Banyak dikerj dikerjaka akan n untuk untuk semu semuaa jenis jenis pembes pembesara aran n prost prostat at

-

Operas Operasii banyak banyak diperg dipergunak unakan an pada hiper hiperpla plasia sia prost prostat at dengan dengan penyu penyulit lit : 1.

Batu buli

2.

Batu ureter distal

3.

Divertikel

4.

Uretrokel

5.

Adanya sistsostomi

6.

Retropubik sulit karena kelainan os pubis -

Keru Kerusa saka kan n spi sping ngte terr eks ekste tern rnaa min minim imal al

Kerugian : -

Memerl Memerlukan ukan pemak pemakain ain katet kateter er lebih lebih lama lama sampai sampai luka luka pada pada dindin dinding g vesica vesica sembuh

-

Suli ulit pada pada oran orang g gemu gemuk  k 

-

Suli Sulitt untu untuk k kont kontro roll perd perdar arah ahan an 20

-

Merusak mu mukosa osa ku kulit

-

Mortality ra rate 1 -5 % Komplikasi :

-

Strik Striktur turaa post opera operasi si (uret (uretra ra anteri anterior or 2 – 5 %, bladder bladder neck neck stenos stenosis is 4%) 4%)

-

Inkon kontinensia (<1 (<1%)

-

Perdarahan

-

Epididimo or orchitis

-

Recurent (10 – 20% 20%)

-

Carcinoma

-

Ejak Ejakul ulas asii ret retrogr rograd adee

-

Impotensi

-

Fimosis

-

Deep Deep veno venous us tromb rombos osiis

c. Tran Transp sper eriineal neal Keuntungan : -

Dapa Dapatt lan langs gssu sung ng pada pada fos fossa sa pros prosta tatt

-

Pemb Pembul uluh uh dar darah ah tam tampa pak k lebi lebih h jela jelass

-

Muda Mudah h untu untuk k ping pinggu gull semp sempit it

-

Lang Langsu sung ng bio biops psii untu untuk k kars karsin inom omaa Kerugian :

-

Impotensi

-

Inkontinensia

-

Bisa te terken kena re rektu ktum

-

Perdarahan he hebat

-

Meru Merusa sak k dia diagf gfra rama ma urog urogen enit ital al

2

Prostatektomi Endourologi

a. Trans Trans urethr urethral al resect resection ion (TUR) (TUR) Yaitu Yaitu reseks reseksii selu seluru ruhn hnya ya

endosko endoskopik pik malalui malalui uretra uretra.. Jaring Jaringan an yang yang direse direseksi ksi hampir  hampir 

terd terdir irii

dari dari

jari jaring ngan an

kele kelenj njar ar

sent sentra rali lis. s.

Jari Jaring ngan an

peri perife fer  r 

ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil 21

guna, guna, bisa bisa terj terjad adii ejak ejakul ulas asii retr retrogr ograd ad dan pada pada seba sebaga gaia ian n keci kecill dapat dapat meng mengal alam amii impo impote tens nsi. i. Hasi Hasill terb terbai aik k

dipe dipero role leh h pasi pasien en yang yang sung sunggu guh h

membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik  sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi obstruksi dari pasien nonobstruk obstruksi. si. Evalua Evaluasi si ini berper berperan an selekt selektif if dalam dalam penent penentuan uan perlu perlu tidakn tidaknya ya dilakukan dilakukan TUR. Suatu peneliti penelitian an menyebutkan menyebutkan bahwa hasil obyektif obyektif TUR  meni mening ngka katt dari dari 72% 72% menj menjad adii 88% 88% denga dengan n mengi mengikut kutse sert rtaka akan n evalu evaluas asii urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152 pasien. Mortalitas TUR sekitar  1% dan morbiditas sekitar 8%. Saat Saat ini ini tinda tindaka kan n TUR TUR P meru merupa paka kan n tind tindaka akan n oper operas asii pali paling ng bany banyak  ak  dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan akan dire direse seks ksii teta tetap p tera terang ng dan dan tida tidak k tert tertut utup up oleh oleh dara darah. h. Cair Cairan an yang yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak  terjad terjadii hantar hantaran an listr listrik ik pada pada saat saat operasi operasi.. Cairan Cairan yang yang sering sering dipaka dipakaii dan harganya cukup murah adalah H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia hiponatremia relatif relatif atau gejala intoksikasi intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya  jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR TUR P dipak dipakai ai cair cairan an non ioni ionik k yang yang lain lain teta tetapi pi harg hargany anyaa lebi lebih h maha mahall daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin , membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk  mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat. Keuntungan : -

Luka in incisi ti tidak ada 22

-

Lama Lama pera perawa wata tan n leb lebih ih pend pendek  ek 

-

Morb Morbid idit itas as dan mort mortal alit itas as renda rendah h

-

Pros Prosta tatt fib fibro rous us mud mudah ah dia diang ngka katt

-

Perd Perdar araha ahan n muda mudah h dili diliha hatt dan dan dik dikon ontr trol ol Kerugian :

-

Tehnik sulit

-

Resi Resiko ko mer merusak usak uret uretra ra

-

Intoksikasi ca cairan

-

Trau Trauma ma spi sping ngte terr eks ekste tern rnaa dan dan tri trigo gonum num

-

Tida Tidak k dia dianj njur urka kan n untu untuk k BPH BPH yang yang besa besar  r 

-

Alat mahal

-

Ketrampil pilan kh khusu usus

 b. Trans Trans Uret Urethra hrall Incis Incision ion of Prosta Prostate te (TUI (TUIP) P) Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran  prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar  dan pada pada pasien pasien yang yang umurny umurnyaa masih masih muda muda umumny umumnyaa dilaku dilakukan kan metode metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat mema memakai kai alat alat sepe sepert rtii yangg yangg dipa dipaka kaii pada pada TUR TUR P teta tetapi pi mema memaka kaii alat alat  pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak  kapsul prostat. Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR  dan menuru menurunny nnyaa kejadi kejadian an ejakul ejakulasi asi retrog retrograd radee diband dibanding ingkan kan dengan dengan cara cara TUR. c. Pembed Pembedahan ahan denga dengan n laser (Las (Laser er prostat prostatect ectomy omy)) Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat  prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT dan TURF belum dapat memberikan memberikan hasil yang sebaik dengan opera operasi si maka maka dicob dicobaa cara cara opera operasi si yang yang dapa dapatt dila dilaku kuka kan n hamp hampir ir tanpa tanpa  perdarahan.

23

Penggunaan laser untuk operasi prostat pertamakali diusulkan oleh Sander  (1984). Untuk mengobati ca prostat yang masih lokal dengan memakai Nd YAG (Neodymium, (Neodymium, Yttrium Yttrium Aluminium Aluminium Garnet) Garnet) Solid Solid state Nd YAG ini   pertam pertamakal akalii diperk diperkenal enalkan kan tahun tahun 1964 tapi tapi baru baru tahun tahun 1975 baru baru dicoba dicoba dibidang urologi untuk mengablasi tumor buli superficial (Hoffstetter). Pc Phee Phee menu menuli liss menge mengena naii pengg pengguna unaan an YAG YAG lase laserr untuk untuk phot photo o irra irradi dias asii segmental pada mukosa buli. YAG laser ini mempunyai panjang gelombang yang cocok untuk pengobatan  prostat oleh karena mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Mula-mula laser untuk prostat ini hanya dipakai untuk pengobatan tambahan setelah TUR  P pada pada ca pros prosta tat, t, yang yang bias biasan anya ya dibe diberi rika kan n 3 ming minggu gu sete setela lah h TUR TUR P (Shanberg 1985, Mc Nicholas 1990). Kemudi Kemudian an Shenber Shenberg g mengaj mengajuka ukan n pemaka pemakaian ian Nd YAG ini untuk untuk melase melaser  r    prost prostat at pada pada pender penderita ita yang yang tidak tidak dapat dapat mentol mentolera eransi nsi perdar perdarahan ahan apabila apabila dilakukan TUR. Roth dan Aretz (1991) menjadi pelopor penggunaan laser  Transuretral Ultrasound Guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP), yang dibimb dibimbing ing dengan dengan pemaka pemakaian ian USG USG untuk untuk dapat dapat menemb menembak ak prosta prostatt yang yang disempurnaka disempurnakan n dengan menggunakan alat pembelok pembelok (deflektor (deflektor)) sinar laser  dengan sudut 90 derajat sehingga sinar laser dapat diarahkan ke arah kelenjar   prostat yang membesar.  Nd YAG mempunyai panjang gelombang 1064 nm sehingga gelombang ini tida tidak k banya banyak k dise disera rap p oleh oleh air air seper seperti ti lase laserr CO2 CO2 dan dan memp mempun unya yaii sifa sifatt divergensi tetapi masih mempunyai daya penetrasi yang c ukup dalam. Apabila laser Nd YAG ini mengenai jaringan prostat energinya akan berubah menjadi energi termal yang dapat menguapkan jaringan dengan Nd YAG tanpa kontak  dengan dengan jaring jaringan an mempun mempunyai yai efek efek laser laser maksim maksimal al pada pada kedalam kedalaman an 3mm diba dibawa wa mukos mukosaa dan efek efek term termal al dapa dapatt menca mencapa paii 100 100°C sehi sehing ngga ga pada pada kekuatan 40 – 60 watts akan menyebabkan koagulasi pada kedalaman 3mm sehingga akan terjadi letusan kecil yang disebut “pop corn effect”. Nd YAG ini aman untuk pengobatan prostat oleh karena pembuluh darah yang agak 

24

 besar dan pembuluh darah pada kapsul prostat akan menjadi penahan panas (heat sink) sehingga tidak akan terjadi penjalaran panas keluar dari prostat. Tahun 1989 Johnson menemukan alat pembelok Nd YAG sehingga sinar laser  tersebut dapat dibelokkan 90° dengan menggunakan pembelok dari emas yang ditemp ditempelk elkan an diujun diujung g serat serat laser, laser, sehing sehingga ga sinar sinar laser laser dapat dapat diarah diarahkan kan ke  jaringan  jaringan prostat dari dalam uretra. Dengan alat pembelok ini 92% dari energi laser masih dapat mencapai jaringan preostat. Costello (1992) mempelopori   penggunaan penggunaan laser ini utnuk ablasi pembesaran prostat jinak menggunakan menggunakan laser yang dibelokkan 90° melalui sistoskopi. Waktu Waktu yang yang diperl diperlukan ukan untuk untuk melase melaserr prosta prostatt biasan biasanya ya sekit sekitar ar 2-4 menit menit untuk masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sist sistos oskop kop terj terjadi adi abla ablasi si pada pada perm permuka ukaan an pros prosta tat, t, sehi sehing ngga ga uret uretra ra pars pars  prostatika akan segera akan menjadi lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang kan menyebabkan “laser nekrosis” lebih dalam setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam  prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR. Keuntungan bedah laser ialah : 1. Tidak Tidak menyebabk menyebabkan an perdar perdaraha ahan n sehing sehingga ga tidak mungkin mungkin terjadi terjadi retensi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi 2. Tekn Teknik ik lebi lebih h sede sederh rhana ana 3. Wa Wakt ktu u oper operas asii leb lebih ih cep cepat at 4. Lama Lama tinggal tinggal di di rumah rumah saki sakitt lebih lebih sing singkat kat 5. Tidak Tidak memer memerluk lukan an terap terapii antiko antikoagul agulan an 6. Resi Resiko ko imp impot oten ensi si tid tidak ak ada ada 7. Resiko Resiko ejakul ejakulasi asi retrog retrograd rad mini minimal mal Kerugian : Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional) 1,2,3,7,8,11

25

BAB III TERAPI KONSERVATIF NON OPERATIF

Sampai dengan tahun 1980-an kasus-kasus BPH selalu diatasi dengan operasi. Didorong oleh faktor biaya dan morbiditas post operatif yang tidak nyaman maka terus dicari dicari pendeka pendekatan tan yang yang lebih lebih aman, aman, nyaman nyaman dan bahkan bahkan lebih lebih ekonom ekonomis. is. Di dalam dalam   penatalaksa penatalaksanaan naan terapi terapi hiperplasi hiperplasiaa prostat prostat ini terdapat istilah istilah terapi konservatif konservatif yang merupakan terapi non operatif. Untuk penderita yang oleh karena keadaan umumnya tidak memungkinkan dilakukan operasi dapat diusahakan pengobatan konservatif.3,9 Terapi konservatif ini masih terbagi lagi ke dalam berbagai kelompok, yaitu : 1. Observ Observasi asi (W (Watc atchfu hfull wait waiting ing)) Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadangkadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.11 2. Medi Medika kam mento entosa sa a. Pengh Pengham ambat bat adre adrene nerg rgik  ik α Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsu kapsull pros prosta tatt teru teruta tama ma oleh oleh sera serabut but-s -ser erab abut ut sara saraff simp simpat atis is,, teru teruta tama ma mengand mengandung ung resept reseptor or alpha, alpha, jadi jadi dengan dengan pember pemberian ian obat golonga golongan n alpha alpha adrener adrenergik gik bloker bloker,, teruta terutama ma alpha alpha 1 adrener adrenergik gik bloker bloker maka maka tonus tonus leher  leher  vesik vesika, a, otot otot polo poloss pros prosta tatt dan dan kapsu kapsull pros prosta tatt akan akan berkur berkuran ang, g, sehi sehing ngga ga sehing sehingga ga mengha menghasil silkan kan pening peningkat katan an laju laju pancara pancaran n urin urin dan memper memperbai baiki ki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada retensio urin urin ini adalah pertan pertanda da bahwa bahwa tonus tonus otot otot polos polos prosta prostatt mening meningkat kat atau atau 26

  berkontraks berkontraksii sehingga sehingga pemberian pemberian obat ini adalah sangat rasional. rasional. Episode Episode serangan biasanya cepat teratasi. Conto Contoh h obat obatny nyaa adal adalah ah Pheno Phenoxy xy benza benzanm nmin inee (Dib (Diben enyl ylin ine) e) dosis dosis 2x10 2x10 mg/har mg/hari. i. Sekara Sekarang ng telah telah tersed tersedia ia obat obat yang yang lebih lebih selekt selektif if untuk untuk alpha alpha 1 adrener adrenergik gik bloker bloker yaitu yaitu Prazos Prazosine ine,, dosisn dosisnya ya adalah adalah 1-5 mg/har mg/hari, i, obat obat lain lain selain selain itu adalah adalah Terazos Terazosin in dosis dosis 1 mg/har mg/hari, i, Tamzul Tamzulosi osin n dan Doxazo Doxazosin sin.. Pengobatan dengan penghambat alpha ini pertama kali dilakukan oleh Caine dan kawankawan-kawa kawan n yang yang dilapor dilaporkan kan pada tahun tahun 1976. 1976. Dengan Dengan pengoba pengobatan tan secara ini ditemukan perbaikan sekitar 30-70% pada symptom skore dan kirakira 50% pada flow rate. Tetapi kelompok obat ini tidak dapat digunakan  berkepa  berkepanja njangan ngan karena karena efek efek sampin samping g obat ini berupa berupa hipote hipotensi nsi ortost ortostati atik, k,  palpitasi, astenia vertigo dan lain-lain yang sangat mengganggu kualitas hidup kecuali bagi penderita hipertensi. Peneli Penelitia tian n terakhi terakhirr di Ameri Amerika ka Serika Serikatt menyeb menyebutk utkan an bahwa bahwa Doxazos Doxazosin in terbukti terbukti efektif efektif dalam pengobatan pengobatan hiperplasi hiperplasiaa prostat prostat jangka panjang pada  pasien hipertensi dan normotensi. Prazosine diketahui lebih selektif sebagai alpha 1 adrenergik adrenergik bloker, sedang phenoxy benzanmine benzanmine meskipun meskipun lebih kuat teta tetapi pi tidak tidak sele selekt ktif if untu untuk k rese resept ptor or alph alphaa 1 dan dan alpha alpha 2, dan dan seka sekara rang ng ditakutkan phenoxy benzanmine bersifat karsinogenik. Jadi kelompok obat   penghambat adrenoreseptor alpha ini hanya dapat digunakan untuk jangka  pendek dan akan lebih fungsional pada terapi tahap awal, obat ini mempunyai efek efek

positi positiff segera segera terhadap terhadap keluhan, keluhan, tetapi tetapi tidak tidak mempeng mempengaru aruhi hi proses proses

hiperplasi hiperplasiaa prostat prostat sedikitpun. sedikitpun. Bila respon dari pengobatan pengobatan ini baik maka ini merupak merupakan an indika indikator tor untuk untuk masuk masuk kedala kedalam m tahap tahap perawa perawatan tan “W “Watc atch h and wait”.2,3,5,6,7,8,9  b.  b. Fitot toterap erapii Kelo Kelomp mpok ok

kemo kemote tera rapi pi

pada pada

umum umumny nyaa

tela telah h

memp mempun unya yaii

info inform rmas asii

farmak farmakoki okinet netik ik dan farmak farmakodi odinam namik ik tersta terstandar ndar secara secara konvens konvension ional al dan univer universal sal.. Kelomp Kelompok ok obat obat ini juga juga disebut disebut dengan dengan “obat “obat modern modern”. ”. Tidak  Tidak  semua penyakit dapat diobati secara tuntas tuntas dengan kemoterapi kemoterapi ini. Banyak   penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum 27

ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang   belum belum bisa bisa ditunt dituntask askan an pengobat pengobatann annya. ya. Termas Termasuk uk ini adalah adalah:: BPH, BPH, DM, hipert hipertens ensi, i, remati rematik, k, dll. dll. Sehing Sehingga ga diperl diperluka ukan n terapi terapi komple komplemen menter ter atau atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena  berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.   Namun Namun secara secara empiri empirik, k, manfaa manfaatt sudah sudah lama lama tercat tercatat at dan semaki semakin n diakui diakui.. Diantara Diantara sekian banyak fitoterapi fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya diantaranya yang terkenal terkenal adalah Serenoa Serenoa repens atau Saw Palmetto Palmetto dan Pumpkin seeds seeds yang digunakan untuk pengobatan pengobatan BPH. Keduanya, Keduanya, terutama terutama Serenoa Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam dalam kontek kontek “watch “watchful fulll waiti waiting ng strate strategy” gy”.. Di Jerman Jerman 90% kasus kasus BPH BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat. a.

Saw Palmetto Berry (SPB) yang dis disebut juga Serenoa repen pens

adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu  back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini. BuktiBukti-bukt buktii empir empirik ik lapanga lapangan n dan empir empirik ik uji klinik klinik semaki semakin n banyak  banyak  mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior superior terhadap terhadap placebo placebo dan efektifita efektifitasnya snya sama dengan finasteride. finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi stud studii terd terdapa apatt cata catata tan n bahwa bahwa extra extract ct dari dari SPB SPB ini ini seca secara ra sign signif ifik ikan an menunjukan perbaikan klinis dalam hal : a) Frek Frekuen uensi si nokt noktur uria ia → berkurang  b)  b) Alir Aliran an ken kenci cing ng → bertambah lancar  c) Volume Volume residu residu dikandu dikandung ng kenc kencing ing → berkurang d) Gejala Gejala kurang kurang enak enak dalam dalam mekanis mekanisme me urinoi urinoir  r → berkurang 28

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia : a)

Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan

memblokir reseptor androgen b)

Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara

menghambat aktifitas enzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.  b. Pumpki Pumpkin n seeds seeds (Cucur (Cucurbit bitae ae peponis peponis seme semen) n) Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austri Austriaa sejak sejak abad 16 untuk untuk ganggua gangguan n “urino “urinoir” ir” dan belaka belakanga ngan n ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didala didalam m konteks konteks farmak farmakote oterapi rapi maupun maupun uji klinis klinis kombin kombinasi asi dengan dengan ekstraks serenoa repens. Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigma stigmaste sterol rol untuk untuk mengoba mengobati ti hiperp hiperplas lasia ia prosta prostat. t. Hasiln Hasilnya, ya, terjad terjadii  perbaikan  perbaikan seperti seperti halnya halnya terapi terapi menggunakan menggunakan penghambat penghambat reseptor reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan.9,10 c.

Hormonal

Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu yaitu obat obat yang yang menjad menjadii kompet kompetit itor or LH-RH LH-RH mempuny mempunyai ai afinit afinitas as yang yang lebi lebih h besa besarr deng dengan an rese resept ptor or bagi bagi LH-R LH-RH, H, sehi sehing ngga ga obat obat ini ini akan akan “mengh “menghabi abiska skan” n” resept reseptor or dengan dengan memben membentuk tuk LH-RH LH-RH super super agonis agonistt reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super super agonist agonist yang yang menangk menangkap ap resept reseptor, or, pada permul permulaan aan justru justru akan akan terjad terjadii kenaika kenaikan n produk produksi si LH oleh oleh hypofi hypofisis sis.. Tetapi Tetapi setela setelah h resept reseptor  or  “habis”maka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500

µ g s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 µ g, 3 kali sehari.

29

Pemb Pember eria ian n obat obat-o -oba batt anti anti andro androgen gen yang yang dapat dapat mula mulaii pada pada ting tingka katt hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan   produ produksi ksi LH, yang yang menyeb menyebabk abkan an produks produksii testos testoster teron on oleh oleh sel leydig leydig  berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena  penurunan kadar testosteron darah. Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan   bal balik ik deng dengan an mene meneka kan n prod produk uksi si FSH dan dan LH, LH, sehi sehing ngga ga prod produk uksi si testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari. Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat   jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk  hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi orchiectomi masih dikerjakan dikerjakan oleh karena pertimbangan pertimbangan kemungkinan kemungkinan  penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua. Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah mengubah testoster testosteron on menjadi menjadi dehidrotest dehidrotestoster osteron on (DHT), (DHT), suatu hormon hormon androg androgen en yang yang mempeng mempengaru aruhi hi pertum pertumbuh buhan an kelenj kelenjar ar prosta prostat, t, sehi sehing ngga ga juml jumlah ah DHT DHT berk berkur uran ang g teta tetapi pi juml jumlah ah test testos oste tero ron n tida tidak  k   berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif  dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat terseb tersebut ut ialah ialah Fines Finester teride ide,, Prosca Proscarr dengan dengan dosis dosis 5 mg/har mg/harii dalam dalam  jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang  bermakna. Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap 30

reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHTReseptor. Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone 15 mg2 kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak tidak menuru menurunkan nkan kadar kadar testos testoster teron on pada darah, darah, sehing sehingga ga libid libido o tidak  tidak  menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk untuk metabo metabolis lisme me steroi steroid, d, meneka menekan n LH dan FSH, FSH, menjad menjadii saingan saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300500 mg/hari. mg/hari. Kesulitan Kesulitan pengobatan konservatif konservatif ini adalah menentukan  berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.2,3,7,8 3. Inva Invasi siff Mini Minima mall a.

Tran Transs Ure Ureth thra rall Mic Micro rowa wave ve Ther Thermo moth ther erap apy y (TU (TUMT MT)) Cara memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C ini mulai diperkenalkan dalam dalam tiga tiga tahun tahun terakhi terakhirr ini. ini. Dikata Dikatakan kan dengan dengan memana memanaska skan n kelenj kelenjar  ar   periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus tonus otot otot polos polos dan kapsul kapsul prosta prostatt sehing sehingga ga tekana tekanan n uretra uretra menuru menurun n sehing sehingga ga obstru obstruksi ksi berkur berkurang. ang. Prinsi Prinsip p cara cara ini ialah ialah memasa memasang ng katete kateter  r  semacam Foley dimana proximal dari balon dipasang antene pemanas yang  baru dipanaskan dipanaskan dengan gelombang gelombang mikro mikro melalui melalui kabel kecil yang berada didal didalam am kate katete ter. r. Pema Pemana nasa san n dila dilaku kukan kan anta antara ra 1-3 1-3 jam. jam. Denga Dengan n cara cara  pengobatan ini dengan mempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil  perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira 50-60%  perbaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti mengenai efek   pemanasan prostat ini belum semuanya jelas, salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan terjadi perusakan  pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan prostat. Di Jaka Jakart rtaa telah elah terse ersedi diaa dua dua maca macam m alat alat yai yaitu Prost rostat atrron yang yang menggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini 31

disebut disebut dengan Trans Urethral Urethral Microwave Treatment Treatment (TUMT). (TUMT). Sedangkan Sedangkan alat alat yang yang lain lain meng menggun gunak akan an radi radio o capac capacit itiv ivee freq freque uenc ncy y yang yang dapat dapat memana memanaska skan n prost prostat at sampai sampai

44,5°C - 4 7°C sela selama ma 3 jam jam (TUR (TURF) F)..

Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati dengan cara ini didapatkan didapatkan hasil : perbaikan perbaikan “symptom score” pada 79 penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita (60%) tetapi perbaikan  pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55 penderita (50%). Cara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut mengen mengenai ai cara cara kerja kerja dasar dasar klinik klinikal, al, efekti efektifit fitasn asnya ya serta serta side side efek efek yang yang mungkin timbul. Car Cara

ker kerja TUMT TUMT ial ialah ant antene ene yang ang ber berada ada

pada pada kat kateter eter dapa dapatt

memancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur   pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar  tidak tidak merusa merusak k mucosa mucosa ureter ureter.. Dengan Dengan proses proses pendin pendindin dingan gan ini memang memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang. Cara Cara TURF TURF (trans (trans Uretra Uretrall Radio Radio Capacit Capacitive ive Freque Frequency ncy)) memanca memancarka rkan n gelomb gelombang ang “radio “radio frequen frequency” cy” yang yang panjang panjang gelomb gelombang angnya nya lebih lebih besar  besar  daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga   pem peman anas asan an bisa bisa lebi lebih h lama lama,, dan dan sela selama ma pemana pemanasa san n urin urinee teta tetap p dapa dapatt mengalir keluar.2,7,8  b.  b.

Trans Trans Uret Urethr hral al Ball Ballon on Dila Dilata tati tion on (TUB (TUBD) D)

Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan  jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan dan Franc Franck k 1930. 1930. Kemu Kemudi dian an Deist Deistin ing g 1956 1956 mela melaku kuka kan n denga dengan n dila dilato tor  r  transuretr transuretral. al. Tetapi Tetapi sebenarnya sebenarnya pelopor penggunaan penggunaan balon adalah H.Joachus H.Joachus Burhenne yang mula-mula mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba di klinik. 32

Castan Castaneda eda bersam bersama-s a-sama ama Reddy Reddy dan Hulber Hulbertt kemudi kemudian an menyem menyempur purnaka nakan n tehn tehnik ik Burh Burhen enne ne ters terseb ebut ut..

Kons Konsep ep dila dilata tasi si deng dengan an

balo balon n

ini ini

iala ialah h

mengusahakan agar uretra pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme: 1.

Pros Prosttat di teka tekan n men menjjadi adi deh dehiidras drasii seh sehiingga ngga lumen umen uret uretrra mel meleb ebar  ar 

2.

Kapsul prostat di diregangkan

3.

Tonu Tonuss ot otot pol polos pros prosttat dihi dihila lang ngka kan n den denga gan n pen penek ekan anan an terse ersebu butt

4.

Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars

 prostatika dirusak  Prosed Prosedur ur ini meskip meskipun un bisa bisa dilakuk dilakukan an dengan dengan aneste anestesi si topika topikal, l, sebaik sebaiknya nya dilaku dilakukan kan dengan dengan narkos narkose. e. Balon Balon mempuny mempunyai ai diamet diameter er 30 mm kemudi kemudian an dengan alat dikembangkan dikembangkan sampai 4 atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber uretra menjadi 30 mm atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskan dikempeskan kembali kateter dilepaskan dengan menggunakan menggunakan guide wire dan kate katete terr dile dilepas pas memu memuta tarr kebal kebalik ikan an dari dari arah arah jaru jarum m jam jam seme sement ntar araa dapa dapatt dipasang cystostomi dengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat sementara.2,7,8 c.

Trans Urethral Needle Ablation (TUNA) Yait Yaitu u

deng dengan an

meng menggu guna naka kan n

gelo gelomb mban ang g

radi radio o

frek frekue uens nsii

ting tinggi gi

untu untuk  k 

menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang   baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.2,7,8 d.

Stent Urethra Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spir spiral al dibu dibuat at dari dari loga logam m berc bercam ampur pur emas emas yang yang dipa dipasa sang ng diuj diujun ung g kate katete ter  r  (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditemp ditempatk atkan an dengan dengan bantuan bantuan endosko endoskopi pi atau atau bimbin bimbingan gan pencit pencitraa raan. n. Untuk  Untuk  memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih dipilih alat yang panjang panjangnya nya sesuai, sesuai, lalu alat

tersebut tersebut dimasukk dimasukkan an dengan dengan

kateter kateter pendorong dan bila bila letak sudah benar di uretra uretra pars prostati prostatika ka maka spiral spiral terseb tersebut ut dapat dapat dilepa dilepass dari dari katete kateterr pendoro pendorong. ng. Pemasa Pemasangan ngan stent stent ini 33

merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan mendapatkan terapi yang lebih lebih invasif. Akhir-akhi Akhir-akhirr ini dikembangkan dikembangkan  juga  juga stent stent yang yang dapat dapat dipert dipertahan ahankan kan lebih lebih lama, lama, misaln misalnya ya Porges Porges Urospi Urospiral ral (Parker dkk.) atau Wallstent (Nording, A.L. Paulsen). Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars   prost prostati atika ka dengan dengan katete kateterr pendoro pendorong ng dan kemudi kemudian an didil didilata atasi si dengan dengan balon balon sampai mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.2,7,8,11

34

BAB IV KESIMPULAN

1. Benign Benign Prostate Prostate Hypertro Hypertrofia fia sebenarny sebenarnyaa merupak merupakan an suatu suatu hiperp hiperplas lasia ia kelenj kelenjar  ar   periuretral. 2. Hiperplasi Hiperplasiaa prostat prostat mempunyai mempunyai angka angka kejadian kejadian yang bermakna bermakna pada pada populasi populasi pria lanjut usia. 3. Etiolo Etiologi gi dari hiperplas hiperplasia ia prostat prostat hingga saat ini masih masih belum belum diketahui diketahui secara secara  pasti, beberapa teori menyebutkan hal ini berkaitan dengan meningkatnya kadar DHT dan karena proses aging (menjadi tua). 4. Hiperplasi Hiperplasiaa prostat prostat menyebabkan menyebabkan gejala gejala obstruksi obstruksi dan dan iritasi iritasi saluran saluran kemih. kemih. 5. Tanda-tanda Tanda-tanda obyektif obyektif hiperpl hiperplasia asia prostat prostat adalah adalah pembesaran pembesaran prostat, prostat, pengurangan pengurangan laju pancaran urin, dan volume residu urin yang besar. 6. Derajat Derajat beratnya beratnya obstruksi obstruksi pada pada hiperplasi hiperplasiaa prostat prostat tidak bergantu bergantung ng pada ukuran ukuran  besar prostat melainkan ditentukan oleh volume residu urin dan laju pancaran urin waktu miksi. 7. Guna Guna menent menentukan ukan derajat derajat pembesar pembesaran an prostat prostat dapat dilakuka dilakukan n dengan dengan beberapa beberapa cara , seperti rektal grading, berdasarkan jumlah residual urin, intra vesikal grading dan berdasarkan pembesaran kedua kedu a lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi. 8. Dera Deraja jatt bera beratt gejal gejalaa klin klinik ik hipe hiperp rpla lasi siaa pros prosta tatt diba dibagi gi menj menjad adii empa empatt grada gradasi si   berdasarkan penemuan pada pemeriksaan colok dubur dan sisa volume urin yang digunakan untuk menentukan cara penanganan atau penatalaksanaannya. 9. Klas Klasiifika fikasi si lai lain unt untuk mene menent ntuk ukan an bera beratt gang ganggu guan an miks miksii yai yaitu deng dengan an menggunakan menggunakan skor WHO PSS, dimana dimana skor dibawah 15 dianjurkan untuk terapi non   bedah atau terapi konservatif, sedangkan skor 25 lebih atau bila timbul obstruksi dianjurkan terapi bedah. 10. Penata Penatalak laksan sanaan aan terapi terapi pada pada hiperp hiperplas lasia ia prosta prostatt dapat dapat dibagi dibagi menjad menjadii empat empat macam, yaitu : 35

a. Obse Observ rvas asii (Watc (Watchf hful ul waiti waiting) ng)  b.  b. Medi Medika kame ment ntos osaa c. Operatif  d. Inva Invasi siff mini minima mall 11. Tindakan bedah baik itu prostatektomi terbuka maupun maupun prostatektomi endourologi masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (>90%) meskipun akhirakhir ini dikembangkan beberapa terapi non-bedah yang kurang invasif. 12. Trans Trans Urethr Urethral al Resect Resection ion (TUR) (TUR) masih masih merupak merupakan an prosrd prosrdur ur bedah bedah yang yang lebih lebih disukai untuk penanganan hiperplasia prostat. 13. Yang termasuk di dalam terapi konservatif konservatif non operatif yaitu yaitu : a. Obse Observ rvas asii (Watc (Watchf hful ul waiti waiting) ng)  b.  b. Medi Medika kame ment ntos osaa -

Peng Pengha hamb mbat at adre adrene nerg rgik ik alph alphaa

-

Fitoterapi

-

Hormonal

c. Invas nvasif if mi minima nimall -

Trans Trans Urethr Urethral al Microw Microwave ave Thermo Thermothe therap rapy y (TUM (TUMT) T)

-

Tran Transs Uret Urethr hral al Bal Ballo lon n Dila Dilata tati tion on (TU (TUBD BD))

-

Tran Transs Ure Ureth thra rall Nee Needl dlee Abla Ablati tion on (TU (TUNA NA))

-

Stent Urethra

14. Selain pada kelompok hiperplasia prostat derajat 1 dan mungkin juga pada derajat 2, tindakan terapi konservatif non bedah ini dapat dilakukan jika keadaan umum  penderita tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi. 15. Tujuan Tujuan terapi terapi pada pada pasien pasien hiperp hiperplas lasia ia prosta prostatt adalah adalah menghi menghilan langkan gkan obstru obstruksi ksi  pada leher buli-buli.

36

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997. Tengg Tenggar araa T. Gamba Gambara ran n Klin Klinis is dan Pena Penata tala laks ksan anaa aan n Hiper Hipertr trof ofii Pros Prosta tat, t, Maja Majala lah h Kedokteran Indonesia volume: 48, Jakarta : IDI, 1998. Reksopr Reksoprodj odjo o S. Prost Prostat at Hipert Hipertrof rofi, i, Kumpul Kumpulan an Kuliah Kuliah Ilmu Ilmu Bedah Bedah cetaka cetakan n pertam pertama, a, Jakarta : Binarupa Aksara, 1995. Sabiston, David C. Hipertrofi Prostat Benigna, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC, 1994. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi VI, Jakarta : EGC, 1997. Rahardja K, Tan Hoan Tjay. Obat - Obat Penting; Khasiat, Penggunaan, dan Efek – Efek  Sampingnya edisi V, Jakarta : Gramedia, 2002. Rahardj Rahardjo o D. Pembes Pembesara aran n Prosta Prostatt Jinak; Jinak; Bebera Beberapa pa Perkem Perkemban bangan gan Cara Cara Pengoba Pengobatan tan,, Jakarta : Kuliah Staf Subbagian Urologi Bagian Bedah FK UI R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo, 1993. Priyanto J.E. Benigna Prostat Hiperplasi, Semarang : Sub Bagian Bedah Urologi FK  UNDIP.   Nasuti Nasution on I. Pendek Pendekata atan n Farmak Farmakolo ologis gis Pada Pada Benign Benign Prosta Prostatic tic Hyperp Hyperplas lasia ia (BPH), (BPH), Semarang : Bagian Farmakologi dan Terapeutik FK UNDIP. Soebadi D.M. Fitoterapi Dalam Pengobatan BPH, Surabaya : SMF/Lab. Urologi RSUD Dr. Soetomo-FK Universitas Airlangga, 2002. Purnomo B.P. Buku Kuliah Dasar – Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung Seto, 2000. Anonim. Kumpilan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Kh usus, Jakarta : Aksara Medisina, 1997. Hugh. A.F. Dudley. Hamilton Bailey’s Emergency Surgery 11th edition, Gadjah Mada University Press, 1992.

37

LAMPIRAN

38