Tutoria de Oftalmologia.pdf

OFTALMOLOGÌA CLINICA

Campos visuales manuales y mecánicos

Campos visuales manuales y mecánicos 2012

CAMPOS VISU VIS UALES COMPUTARIZADOS Y MANUALES Contenido INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 3 PRINCIPIOS FÍSICOS DE CAMPIMETRÍA ......................................................................................... ......................................................................................... 3 EL CAMPO VISUAL VIS UAL .......................................................................................................... ..................................................................................................................... ........... 3 TÉCNICAS CAMPIMÉTRICAS ...................................................................................................... ...................................................................................................... 4 PANTALLA TANGENTE ............................................................................................................... ............................................................................................................... 4 CAMPIMETRÍA MANUAL CINÉTICA Y ESTÁTICA ........................................................................ 4 PARÁMETROS QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA PARA VALORAR EL CAMPO VISUAL ............. 5 EDAD.................................................................................................................... EDAD................................................. ......................................................................................... ...................... 5 TAMAÑO PUPILAR ......................... ............................................................................................... ............................................................................................ ...................... 6 OPACIDAD DE MEDIOS ............................................................................. .............................................................................................................. ................................. 6 LENTES CORRECTORAS ........................................................................................ .............................................................................................................. ...................... 6 ARTEFACTOS .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 7 CONCEPTOS BASICOS Y REALIZACION DE LA PRUEBA ................................................................. ................................................................. 7 UMBRAL Y SENSIBILIDAD....................................... SENSIBILIDAD.......................................................................................................... ................................................................... 7 SELECCIÓN DEL TIPO DE EXAMEN A REALIZAR ......................................................................... ......................................................................... 8 LENTE DE PRUEBA A ELEGIR ......................................................... ...................................................................................................... ............................................. 8 COLOCACION DEL PACIENTE ..................................................................................................... ..................................................................................................... 8 COMO REALIZAR LA PRUEBA........................................................ ..................................................................................................... ............................................. 9 INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES ..................................................................................... 9 CONCEPTOS BÁSICOS ................................................................................................................ ................................................................................................................ 9 TIPOS DE CAMPOS VISUALES HUMPHREY .............................................................................. 10 ÍNDICES GLOBALES: ................................................................................................................. ................................................................................................................. 15 TEST DE HEMICAMPO PARA GLAUCOMA ............................................................................... 15 ASPECTOS DE CAMPOS VISUALES NORMALES EN UNA CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA ....... 16 PATOLOGIAS VALORABLES EN CAMPIMETRIA ................................................................... ............................................................................ ......... 17 CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE LOS DEFECTOS DEL CV ..................................................... 17 DEFECTOS PREQUIASMÁTICOS ............................................................................................... ............................................................................................... 18 LOCALIZACIÓN DE LOS DEFECTOS PREQUIASMÁTICOS ...................................................... ...................................................... 18 1

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 DEFECTOS QUIASMÁTICOS .......................................................... ..................................................................................................... ........................................... 22 DEFECTOS POSTQUIASMÁTICOS ............................................................................................. ............................................................................................. 23 TOPOGRAFÍA DE LOS DEFECTOS POSTQUIASMÁTICOS ...................................................... 24 Bibliografía ............................................................. .............................................................................................................................. ................................................................. 28

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CAMPOS VISU VIS UALES COMPUTARIZADOS Y MANUALES INTRODUCCIÓN Campimetría, perimetria visual o estudio del campo visual es el estudio del campo visual y la detección de sus defectos o escotomas, mediante el empleo de un campímetro o perímetro dependiendo de la técnica usada y la información obtenida la campimetría se puede clasificar: Campimetría cualitativa: la más utilizada es la campimetría deconfrontación que es la técnica sencilla sin necesidad de un campímetro dándonos información superficial de a condiciones del campo visual, por tal razón es una prueba de screening. Campimetría cuantitativa: son técnicas más complejas que necesitan de un campímetro. Las más utilizadas son la campimetría de Goldman o dinámica (estímulos lumínicos de igual intensidad en movimiento) y la campimetría computarizada o estática (estímulos lumínicos estáticos de diferente intensidad.

PRINCIPIOS FÍSICOS DE CAMPIMETRÍA EL CAMPO VISUAL Cuando miramos hacia un objeto que está delante de nosotros, somos capaces de apreciar la presencia de otros objetos que están alrededor, sin necesidad de modificar la dirección de la mirada. Todos estos detalles que podemos captar simultáneamente manteniendo la fijación en un punto determinado se denomina campo visual. La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de fijación, hacia el lado nasal se extiende unos 60º, hacia el lado temporal alrededor de90º, la porción superior se extiende alrededor de 60º, y la inferior unos 70º. La sensibilidad visual es mayor en la porción central del campo visual, este punto de máxima agudeza visual se corresponde con la fóvea y va disminuyendo en la medida que se aleja de ella hacia las zonas más periféricas. A pesar de producirse una percepción simultánea de los objetos en ambos campos visuales, estos se verán como 3

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 únicos, gracias a una perfecta superposición de las áreas correspondientes de ambas retinas determinando la binocularidad y la estereopsis

TÉCNICAS CAMPIMÉTRICAS El objetivo fundamental de la campimetría o perimetría es la evaluación de la agudeza visual en todas las regiones del campo visual. Prueba de confrontación Es una técnica campimétrica rudimentaria que bien realizada, sólo podemos detectar defectos importantes situados en el campo periférico, no tiene ningún valor para defectos pequeños o centrales. La prueba se efectúa con el paciente sentado frente al examinador, mirándole fijamente a los ojos, a una distancia de aproximadamente 50 cm. El examinador mueve su dedo índice por los diferentes cuadrantes del campo visual y el paciente debe responder si los ve o no.

PANTALLA TANGENTE Explora adecuadamente los 30º centrales, que son los que habitualmente proporcionan más información. La técnica consiste en mover unos estímulos, en forma de pequeños discos de color blanco, a través de una pantalla negra situada a 1 ó 2 metros de distancia del paciente, mientras más alejada está la pantalla, más eficaz es la prueba para detectar pequeños escotomas.

CAMPIMETRÍA MANUAL CINÉTICA Y ESTÁTICA Campimetría cinética: el estímulo se mueve a través del campo visual pudiéndose determinar en que puntos nos interesa que el paciente lo visualice. Existen áreas dentro de las cuales se perciben determinados estímulos condicionados por su tamaño y brillantez, estas áreas reciben el nombre de isópteras. Su principal inconveniente es su falta de reproductibilidad. Es imposible efectuar dos campimetrías cinéticas iguales, la velocidad, dirección y localización del estímulo serán diferentes en cada prueba, por tanto si se obtienen 2 resultados diferentes no sabremos si es una alteración real o es por modificaciones en la forma de tomar la l a prueba Campimetría estática: el estímulo permanece inmóvil y lo que q ue se modifica es su tamaño y su intensidad que vamos incrementando hasta que el paciente sea capaz de percibirlo. Puede resultar agobiante y tedioso debido a su larga duración (30 a 90minutos), que depende de la distribución y el número de puntos a explorar. 4

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 El campímetro de Goldman es el campímetro manual más ampliamente utilizado, consiste en una cúpula de 33 cm. de radio con controles en la parte posterior capaces de modificar el tamaño y la intensidad del estímulo. Un dispositivo fotométrico mantiene constante el cociente entre la intensidad del estímulo y la iluminación del fondo de la cúpula. El campimetrista proyecta un estímulo preseleccionado hacia la cúpula y controla la fijación a través de un telescopio que enfoca al ojo del paciente, este solo tiene que apretar el pulsador mediante el cual efectúa las respuestas y de esa manera se va configurando la prueba.

PARÁMETROS QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA PARA VALORAR EL CAMPO VISUAL EDAD El nivel de sensibilidad retiniana a los estímulos luminosos disminuye con la edad,se demostro que la sensibilidad disminuye en promedio de 0,5 dB por década en el punto de fijación. En el resto del campo visual la disminución fue de 0,6 dB, pero ni la forma, ni la inclinación de la isla de la visión se vieron afectados por esas diferencias.

Campo visual normal en un sujeto de 67 años.

Campo visual normal en un paciente de 19 años.

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TAMAÑO PUPILAR El tamaño pupilar puede producir modificaciones en el campo visual. Si durante la realización de una campimetría la pupila se encuentra en miosis provocará una disminución en los niveles de sensibilidad de los campos c ampos centrales y periféricos aun en pacientes normales..

OPACIDAD DE MEDIOS Cualquier opacidad en los medios transparentes del ojo, producirá una dificultad en la percepción retiniana del estímulo.

Depresión generalizada en una paciente diagnosticada de cataratas

LENTES CORRECTORAS Para ejecutar una campimetría en un paciente amétrope es preciso conocer la corrección óptica en visión lejana, la adición adici ón de lentes esféricos para la visión próxima dependerá de la edad del paciente, si es afáquico ó no, y de si está bajo el efecto deciclopléjicos. La corrección estará además condicionada por el tipo de lentes requerida. 6

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 ARTEFACTOS Llamados también falsos defectos en el campo visual visual ocurren con mayor frecuencia en la campimetría computarizada, por esta razón debemos tenerlos presentes a la hora de interpretar los resultados.

Falso defecto del campo visual que simula una contracción periférica pero realmente está provocado por el borde de la lente correctora.

CONCEPTOS BASICOS Y REALIZACION DE LA PRUEBA El perímetro automático o computarizado es un instrumento asistido por un computador, cuya función consiste en determinar el campo visual. Tiene dos componentes principales: 1.-La unidad perimétrica. Es una superficie semiesférica iluminada sobre la cual se proyecta estimulos luminosos. Tiene una mentonera a una distancia de visión próxima. 2.-La unidad de control. Es un panel, desde donde el perimetrista puede acceder a los pasos para realizar la prueba.

UMBRAL Y SENSIBILIDAD El umbral luminoso deferencial deferencial se define como la mínima densidad densidad de contraste que un sujeto es capaz de percibir sobre un punto determinado del campo o lo que es lo mismo, su máxima sensibilidad. 7

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 Se le muestra al paciente en estímulo inicial, de modo que se va aumentando la intensidad del estímulo hasta que el paciente lo detecta. Luego se va disminuyendo la intensidad del estímulo hasta que deja de verlo.

SELECCIÓN DEL TIPO DE EXAMEN A REALIZAR Al ir a realizar un campo visual, previamente debe revisarse la historia clínica del paciente. Evaluar el grado de colaboración del paciente antes de elegir el test a realizar pues múltiples factores que pueden alterar el resultado del campo visual, dando un test mucho menos real. Si se realiza un campo visual en un estudio rutinario de la función visual en una persona sana, el test más rentable en este caso son los de “screening”. No se desea cuantificar la sensibilidad luminosa punto por punto, ni se pretende obtener un estudio de la morfología de los defectos encontrados. En pacientes con controles controles de tensión ocular, con enfermedades de la retina o coroides, lesiones de nervio óptico, óptico, opacidades de los medios o enfermedades neurológicas, neurológicas, el tipo de test más aconsejable es de detección de umbral. El test realizado debe ser muy sensible en la detección de los l os defectos del campo visual y debe proporcionar una descripción cuantitativa y morfológica de los posibles defectos encontrados. De forma que el estudio de este campo permita decir si está dentro de la normalidad, o sino que tipo de anomalía está presente o cual es la localización probable de la lesión.

LENTE DE PRUEBA A ELEGIR Se debe de usar siempre un lente cuando se necesite necesite mejorar la AV de cerca. En astigmatismo se recomienda el uso de lente cuando el defecto pase de 1Dp. En personas mayores de 40 hay que tomar en cuenta la presbicia-

COLOCACION DEL PACIENTE 1. Se coloca un parche en el ojo que no se va a evaluar. 2. La cabeza del paciente se coloca sobre la mentonera del instrumento y con la frente bien apoyada. 3. Se debe ajustar la altura del instrumento de forma que el paciente quede a una distancia y altura del instrumento apropiadas. 4. La cabeza debe estar ligeramente torsionada lateralmente de modo que la nariz quede más alejada de la fijación, es decir el ojo ligeramente en abducción. 5. Se debe comprobar que la barbilla este totalmente metida para de esta manera evitar que la ceja reduzca la amplitud del campo superior. 8

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 6. A continuación se observara la posición posición del ojo a través través del monitor y ajustaremos la altura y centrado del ojo del paciente, de forma que la pupila quede centrada frente al punto de fijación. f ijación. 7. Luego se acercara la lente de prueba lo más próximo posible al ojo del paciente sin tocar las pestañas.

COMO REALIZAR LA PRUEBA Es necesario realizarla en una habitación totalmente oscura. Se introducirá los datos del paciente en la pantalla, la fecha de nacimiento ayuda a que el instrumento analice estadísticamente con precisión el campo. El paciente debe mantener la mirada de forma fija hacia el frente situada en una luz. Al paciente se le indica que q ue hay un botón de respuesta que el paciente presionara cada vez que ve un estímulo.

INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES La sensibilidad de la perimetría automatizada para detectar defectos del campo visual es muy alta, muchos pacientes considerados normales pueden presentar campos visuales anormales debido al gran número de artefactos que pueden aparecer al realizar un campo visual automatizado.

CONCEPTOS BÁSICOS Apostilbs: unidad de intensidad luminosa Decibel: unidad de sensibilidad retiniana Isla de visión: es la analogía tridimensional que se hace del campo visual computarizado. El tamaño de la isla isl a representa la extensión del campo visual y la altura representa el umbral visual (sensibilidad retiniana). La zona más alta representa la fóvea, el área de máxima sensibilidad retinal. Umbral diferencial a la luz: Es la intensidad del estímulo luminoso más débil y visible, sobre la iluminación de fondo. Iluminación de fondo: El perímetro Humphrey usa una iluminación de fondo de 31.5 apostilb. Intensidad de la luz del estímulo: Los estímulos usados pueden variar en intensidad en un rango muy amplio que va desde 0.08 a 10000 apostilbs o su equivalente 51 a 0 dB. Estos valores son inversamente proporcionales y tienen su equivalencia con el campímetro de Goldmann. Tamaño del estímulo: El campímetro Humphrey ofrece 5 tamaños que se designan en números romanos del I al V. El estándar es III, que subtiende un ángulo de 0.43 grados, que es lo suficientemente grande como para ser percibido aún si hay una ametropía residual.

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Campos visuales manuales y mecánicos 2012 

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Duración del estímulo: La duración del estímulo es 0.2 s, que es un tiempo menor que la latencia de los movimientos voluntarios oculares (0.25 s) frente a un objeto que estimula la fijación. Presentación aleatoria del estímulo: Esta característica del campímetro de Humphrey hace que mejore la fijación y evita la adaptación local de la retina.

TIPOS DE CAMPOS VISUALES HUMPHREY Existen dos tipos de campos visuales con el equipo de Humphrey: 

Test Supraumbrales: la máquina detecta la capacidad del paciente para ver o no ver un estímulo, a esto se le denomina de screening o detección. Se detecta el umbral en 4 puntos y luego se comienzan a presentar estímulos de 5dB sobre el umbral. Si el paciente no las ve se trata de un defecto.  Relativo: si el paciente lo ve con estímulo 6dB sobre el umbral  Absoluto si aún así no lo ve. o

o

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Test Umbrales: determinan en cada punto la sensibilidad sensibilidad retinal. El campímetro determina el umbral de un punto. La estrategia mas usada es la de FULL THRESHOLD. o o

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Campos visuales manuales y mecánicos 2012 HOJA DEL RESULTADO DE UN CAMPO VISUAL 30 -2

1. Tipo de examen: CENTRAL 30-2 THRESHOLD TEST Léase: 30 grados centrales, Test Umbral = determinación de la sensibilidad retiniana 

2. Identificación del paciente: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, fecha del examen, ojo a examinar. 

3. Estímulo y control de fijación: 11


Se señalan el tamaño del estímulo que puede ir de I a V, Estándar el III (4mm2); El color es blanco o rojo y la intensidad de iluminación de fondo que es 31.5 asb. El tipo de fijación puede ser central o en diamante.. o o

o

4. Estrategia : 

En general se usa “Full Threshold”.

5. Refracción usada : 

Se señala la refracción para cerca del paciente.

6. Diámetro pupilar: 

Se expresa en milímetros.

7. Pérdidas de fijación: 

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Se chequean presentando estímulos sobre la mancha ciega, que el paciente no debe ver si está fijando correctamente. Si las pérdidas de fijación son más del 20% aparecerá una XX frente a este item. it em. Falsos Positivos: El campímetro suena como si presentara un estímulo, pero no lo presenta. y el paciente aprieta el botón, este será un falso positivo, màs de 33% es significativo. Falsos Negativos: El paciente no responde pese a que se le presenta un estímulo más brillante que el umbral en un punto retinal en el que previamente vio el estímulo. Indica un paciente fatigado, que no presta atención al examen. 33% o más es significativo.

La duración del examen que en el test 30-2 es 15 minutos y en el 24-2, de 10 minutos aproximadamente, con el objeto de hacer más corta la duración del examen, se puede usar la modalidad Fast-Pac, pero su validez esta en discusión, por lo que únicamente se debe considerar si el examen habitual no es posible. También se ha introducido recientemente el algoritmo SITA (Swedish Interaction Threshold Algorithm) que acorta la duración del examen en un 70 % sin perder la validez.

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Campos visuales manuales y mecánicos 2012 8. Gráfico Numérico: 

Los números representan la sensibilidad retiniana para cada punto expresada en decibeles. Los números entre paréntesis, indica que se chequeo el umbral. o

9. Gráfico de grises: 



Expresa lo mismo que el gráfico numérico pero a cada c ada punto se le asigna una tonalidad del gris de acuerdo a su sensibilidad. Cuánto más oscuro, menor sensibilidad.

Total Deviation Corresponde a la diferencia en dB entre el e l resultado obtenido por el paciente y los valores normales corregidos por edad para ese punto, obtenidos de una base de datos que trae el programa. Se expresa en dos gráficos, uno numérico y uno de grises. o

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Pattern Deviation o o

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No es universalmente aceptada en el análisis del campo visual. Resulta de una manipulación estadística de los datos para eliminar una disminución generalizada de la sensibilidad.

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 ÍNDICES GLOBALES: Se encuentran en la esquina inferior derecha de la impresión, si alguno de estos se encuentra por fuera del rango normal, una “p” aparecerá al frente. Este valor “p” representa la proporción de sujetos normales en los cuales se ha

encontrado un índice de ese valor, entonces si p<1% aparece al lado de MD (Defecto Medio), quiere decir que menos del 1% de los sujetos normales para esa edad van a tener un MD a ese nivel. Cualquier índice global con un valor p menor de 5 % tiene una alta probabilidad de ser anormal. 

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Median Defect (MD): Es el promedio de los valores del gráfico numérico del Total Deviation. Indica cuan lejos esta el paciente de lo normal. No distingue deterioro difuso del localizado. Da el índice del tamaño del defecto del campo visual. Se acepta como normal hasta 2dB o p mayor a 5. Pattern Standard Deviation (PSD): Es la desviación estandar entre valores deficitarios alrededor del promedio. Si p es menor a 5, es patológico e indica presencia de escotomas. Short Fluctuation (SF): Es la fluctuación del valor obtenido respecto al umbral. Representa la variabilidad de las respuestas del paciente durante el examen. Para determinarlo se mide la sensibilidad dos veces en 10 puntos. Un p menor a 5 indica que es patológico. Se usa como indicador de confiabilidad del examen. Corrected PSD (CPSD): Es el resultado del PSD menos la SF.

TEST DE HEMICAMPO PARA GLAUCOMA Provee información acerca de la diferencia existente entra la mitad superior e inferior de un campo visual. Existen cinco diferentes mensajes interpretativos: 1. Within normal limits: se refiere a que no hay una diferencia significativa y que la sensibilidad es de aprox. 99.5%. 2. Outside normal limits: aparece cuando las diferencias existentes entre las mitades superior en inferior son mayores a las esperadas en el 99% de la población. 3. Borderline: cuando las diferencias son mayores al 97% de las esperadas en la población normal. 4. Reducción generalizada de la sensibilidad: aparece cuando la sensibilidad general esta por debajo del 99.5 %, pero no hay diferencias entre las mitades superior en inferior del campo visual. 5. Sensibilidad anormalmente alta: aparece cuando la sensibilidad general es mayor a la esperada, es decir > 99.5%. Generalmente se relaciona con una rata alta de falsos positivos o la presencia de artefactos. 15

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 ASPECTOS DE CAMPOS VISUALES NORMALES NORMALES EN UNA CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA Si representamos un campo visual normal mediante el esquema de la “isla de la visión”, la cima corresponderá a la fóvea, que es el punto de mayor sensibilidad visual,

luego se produce una acusada disminución en el valor de los umbrales (normal: 3239dB) entre la fijación y los 10º centrales. A partir de este punto el declive de la “isla de la visión” es menos pronunciado, hasta que se acerca a las regiones periféricas, donde

los bordes se vuelven más accidentados.

La presentación de los campos visuales se realiza mediante gráficos o mapas que representan la “isla de la visión” vista desde arriba. Estarán divididas, por dos líneas,

una vertical y otra horizontal que se cruzan en el punto de fijación en cuatro cuadrantes, dos temporales y dos nasales, superior e inferior, respectivamente. A pesar de que en los resultados perimétricos los cuadrantes se presentan casi iguales, la mitad nasal y la temporal son muy diferentes debido a la situación excéntrica del punto de fijación. Esta excentricidad del campo visual es dada por la anatomía facial del paciente órbita, puente nasal y ceja, dando como resultado que los cuadrantes temporales sean de mayor tamaño que los nasales. La mancha ciega de Mariotte se localiza en los cuadrantes temporales a unos 15° de la fijación (punto deonde se cruzan el eje vertical y horizontal) y a 1,5° por debajo del meridiano horizontal. Habitualmente su ubicación y tamaño son constantes aunque en muchos pacientes puede sufrir ligeras variaciones. 16

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 El diámetro medio de la mancha ciega es de unos 5,5° y su altura de 7,5°, suele estar rodeada por una zona con sensibilidad disminuida de aproximadamente 1° de ancho.

PATOLOGIAS VALORABLES EN CAMPIMETRIA CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE LOS DEFECTOS DEL CV

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DEFECTOS PREQUIASMÁTICOS Defectos prequiasmáticos son aquellos que afectan a la retina, capa de fibras nerviosas o nervio óptico. Presentan una serie de características generales: 

Son estrictamente unilaterales. Excepción: aparición simultánea de lesiones retinianas o del nervio óptico bilaterales. Puede cruzar el meridiano vertical y frecuentemente no cruce el meridiano horizontal nasal, determinando la producción de un escalón nasal. o

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La lesión suele ser evidente en la exploración oftalmoscópica, o

Excepciones: neuritis ópticas retrobulbares, dependiendo de su localización y extensión acompañandose de disminución de la agudeza visual y defecto pupilar aferente relativo en algunos casos

LOCALIZACIÓN DE LOS DEFECTOS PREQUIASMÁTICOS

Pueden estar localizados a nivel prerretiniano, retiniano, en la capa de fibras nerviosas o en nervio óptico, produciendo diferentes manifestaciones. a) Prerretiniano: Cualquier opacidad de medios, siendo la más frecuente una catarata, produce una depresión difusa global de todo el CV del ojo afecto, dado que deprime la llegada de estímulos de forma uniforme sobre todos los fotorreceptores.

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b) Retina externa o coroides: Dibuja en el CV exactamente la forma y localización de la lesión que observamos a nivel oftalmoscópico, lo que explica que no respete ningún meridiano

c) Capa de fibras nerviosas-nervio óptico: las lesiones campimétricas observadas se representan en el CV por la mancha ciega fisiológica. 1) Lesiones del nervio óptico o cercanas: pueden producir aumento de la mancha ciega. a. Síndrome de la mancha ciega grande b. Síndrome de los múltiples puntos blancos evanescentes (MEWDS) c. Retinopatía externa oculta zonal aguda (AZOOR) d. Papiloflebitis. 19


2) Haz papilo-macular: Producción de un escotoma central, paracentral o centrocecal siendo este último característico, pero no patognomónico de neuropatías tóxicas/nutricionales

A: escotoma paracentral. B: escalón nasal de Rönne. C: escotoma cuneiforme temporal. D: escotoma arciforme en área

ESCOTOMA CENTROCECAL

3) Haces de fibras nerviosas arqueados: Las fibras de la mitad temporal de la retina se arquean antes de penetrar en los polos superior e inferior del nervio óptico, lo que determina la producción de típicos escotomas arqueados o en cimitarra en el área de Bjerrum. 20


En ocaciones pueden limitarse a una extensión en forma de coma de la mancha ciega denominado escotoma de Seidel. Además si tenemos en cuenta la distribución del rafe medio horizontal, lo que explica la aparición del típico t ípico escalón nasal de Rönne.

4) Haces de fibras nerviosas nasales: fibras nerviosas que entran en el lado nasal del nervio óptico siguiendo un curso radial, explica que su afectación produzca defectos campimétricos cuneiformes que proceden de la mancha ciega y que no respetan el meridiano horizontal. 5) Defecto difuso: No debemos olvidar que el 50% de las neuritis debutan con un defecto difuso. 6) Neuropatía óptica distal o síndrome del quiasma óptico anterior: las fibras nerviosas inferonasales tienen un recorrido en el nervio óptico contralateral antes de continuar hacia las cintillas ópticas, por lo que su afectación determinaría un defecto unilateral del campo temporal predominantemente superior, denominado escotoma yuncional de Traquair. 

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Una lesión en la unión del nervio óptico con el quiasma produciría un defecto de CV homolateral acompañado de un defecto superotemporal contralateral, denominándose a la conjunción de ambas lesiones, escotoma yuncional. Ante un escotoma yuncional debemos pensar en la presencia de una lesión compresiva en la unión del nervio óptico y el quiasma hasta que no se demuestre lo contrario, esto obliga a la realización de pruebas de neuroimagen. Los pacientes que refirien una pérdida visual estrictamente unilateral muchas veces no son conscientes de la presencia del defecto superotemporal contralateral, entonces es obligatorio la realización de un CV bilateral en cualquier paciente que refiera una pérdida visual compatible con una neuropatía óptica unilateral.

d) Neuropatía óptica bilateral: Puede producir cualquier combinación de las lesiones previamente referidas, quizás la más curiosa es la llamada hemianopsia altitudinal heterónima o en damero, que produce un defecto altitudinal superior en un ojo e inferior en el contralateral y que suele ser secundaria la mayoría de las veces a una neuropatía óptica isquémica anterior bilateral afectando a zonas contrapuestas en ambos ojos. Las neuritis ópticas presentan además una serie de particularidades respecto a la neuropatía óptica glaucomatosa que merece la pena reseñar. 

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El daño en las neuritis suele residir en la mielina determinando una transmisión de estímulos variable.


El haz papilomacular se afecta tan frecuentemente como los haces de fibras arcuatas, por lo que la visión central se afecta de forma precoz. Esto determina una gran variabilidad en el CV residual tras una neuritis óptica resuelta, oscilando entre -3 y -20 dB, no sólo de un día a otro, sino en ocasiones a lo largo del día. o

DEFECTOS QUIASMÁTICOS a) Hemianopsia bitemporal heterónima Etiología La causa más frecuente los tumores hipofisarios. Debido a la localización, comienza afectando las fibras inferiores y por tanto las mitades superiores de los campos visuales, para irse extendiendo de forma progresiva hacia abajo hasta hacerse completa (comprometiendo las partes inferiores de los campos visuales). Otra posible etiología son los craniofaringiomas, que debido a su localización local ización producen una hemianopsia bitemporal que progresa de forma inversa a los tumores hipofisarios, es decir inicialmente es más densa en la porción inferior del campo visual.

No debemos olvidar que los adenomas hipofisarios también pueden producir inicialmente un defecto hemianópico o cuadrantanópico unilateral, consistente con el escotoma yuncional de Traquair. Por otro lado, la afectación campimétrica determinada por los tumores hipofisarios depende también de la situación anatómica del quiasma. Dentro del diagnóstico diferencial de las la s hemianopsias bitemporales debemos tener siempre en mente que un nervio óptico de inserción oblicua (disco oblicuo o «tilted disc») puede producir una pseudohemianopsia bitemporal, por lo que ante una hemianopsia bitemporal la presencia de un disco oblicuo podría evitar la realización de test de neuroimagen que tan sólo servirían para confirmar la malformación del nervio óptico referida. Sintomatología Característicamente la agudeza visual (AV) suele ser normal a menos que se afecte el nervio óptico y suelen acompañarse de atrofia en banda ambos nervios ópticos por degeneración axonal retrógrada. Los pacientes afectos de una hemianopsia bitemporal heterónima suelen presentar una alteración de la percepción de profundidad, que se manifiesta por dificultad en enhebrar agujas, coser, etc. Se debe a que la convergencia determina el cruzamiento de los dos hemicampos temporales ciegos, lo que delimita un área triangular del campo visual completamente ciega con el ápex en la fijación, por lo que un objeto posterior a la fijación cae en las mitades nasales ciegas de las retinas y no es percibido. 22

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 b) Hemianopsia binasal Es muy raro que una compresión lateral del quiasma produzca una hemianopsia binasal, como sería el caso de la dilatación de una o ambas carótidas internas, atrapando el quiasma entre las carótidas y las cerebrales c erebrales anteriores. Más frecuentemente se origina por daño de las fibras temporales de ambos nervios ópticos. Otro posible mecanismo en casos de hidrocefalia es la distensión III ventrículo que determina un desplazamiento lateral l ateral de los nervios ópticos contra la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna.

DEFECTOS POSTQUIASMÁTICOS En las cintillas ópticas se reúnen las fibras temporales homolaterales y nasales contralaterales, por tanto el defecto postquiasmático típico es una hemianopsia homónima contralateral. Uno de los datos que nos orienta sobre la localización de los mismos es el grado de congruencia, es decir la similitud en localización, forma, tamaño y profundidad de las alteraciones campimétricas presentes en ambos ojos. La congruencia depende de la cercanía de las fibras nerviosas de puntos correspondientes de ambas retinas entre sí; este acercamiento se va produciendo de forma gradual a lo largo de la vía óptica, de forma que las fibras nerviosas de puntos correspondientes acaban por estar adyacentes en el córtex occipital. Por tanto el grado de congruencia será tanto mayor cuanto más posterior sea la lesión, aunque la congruencia sólo será valorable en hemianopsias incompletas. Otro dato de valor localizador es la motilidad ocular intrínseca, dado que las fibras pupilares dejan la cintilla óptica antes de alcanzar el cuerpo geniculado lateral. La localización más frecuente de los defectos postquiasmáticos es el lóbulo occipital (40%), seguida por el parietal (33%) y temporal (24%), siendo muy infrecuente la afectación del tracto óptico o el e l ganglio geniculado. Etiología Las lesiones vasculares suelen producir una hemianopsia de desarrollo súbito, teniendo unos límites perfectamente delimitados. Dentro de las afecciones vasculares, la arteria cerebral posterior es la más frecuentemente afectada. Por el contrario, los tumores producen una hemianopsia lentamente progresiva, con más tendencia a superponerse que las lesiones vasculares. Característicamente, la afectación campimétrica de etiología tumoral comienza en la periferia y va extendiéndose hacia el 23

Campos visuales manuales y mecánicos 2012 centro, mientras que en caso de mejoría, ésta comienza en el centro y va extendiéndose hacia la periferia. TOPOGRAFÍA DE LOS DEFECTOS POSTQUIASMÁTICOS

SÍNDROME DE CINTILLA ÓPTICA La etiología es variable (tumoral, vascular, desmielinizante, traumática). Se caracteriza por la siguiente triada: hemianopsia homónima incongruente, atrofia óptica hemianópsica y anomalías pupilares.

Hemianopsia homónima izquierda con desdoblamiento de mácula (no valor localizador). Dada la localización anterior la hemianopsia producida es incongruente. Respecto a la atrofia óptica, la degeneración axonal retrógrada produce una atrofia óptica contralateral a la cintilla y una atrofia óptica temporal homolateral. En cuanto a las anomalías pupilares, se ha descrito un defecto pupilar aferente relativo contralateral a la cintilla afecta, debido a que el campo visual temporal es 60-70% mayor que el nasal. CUERPO GENICULADO LATERAL La afectación aislada y localizada es rara, siendo el defecto campimétrico más frecuente una hemianopsia homónima incongruente, aunque sin valor localizador alguno. Caracteres asociados Las lesiones del ganglio geniculado lateral pueden manifestarse por defectos campimétricos aislados o acompañarse de signos neurológicos por afectación talámica o del tracto t racto corticoespinal (alteraciones sensitivas o hemiparesia contralateral). Al igual que en el síndrome de las cintillas, la degeneración axonal retrógrada conduce a una atrofia hemianópsica o sectorial de nervio óptico. Dado que las fibras pupilares abandonan la vía óptica antes de alcanzar el cuerpo geniculado lateral, la motilidad ocular intrínseca no se ve afectada, lo que le diferencia del síndrome de cintillas ópticas. Sin embargo, un tercio de pacientes con lesiones geniculadas o postgeniculadas pueden acompañarse de defecto pupilar aferente relativo contralateral a la lesión, a causa de la interrupción de las conexiones entre vías visuales y los núcleos pretectales. RADIACIONES ÓPTICAS

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Campos visuales manuales y mecánicos 2012 Las radiaciones ópticas de Gratiolet se separan en una mitad superior que discurre por el lóbulo parietal y una mitad inferior que se dirige al lóbulo temporal, rodeando el cuerno temporal del ventrículo lateral (asa de Meyer). Después del cuerpo geniculado, la afectación campimétrica no se acompaña de atrofia óptica ni de anomalías pupilares, con la excepción de lesiones muy próximas a este, que como acabamos de comentar pueden presentar defecto pupilar aferente relativo contralateral. LÓBULO TEMPORAL La extensión anterior de las radiaciones ópticas se sitúa más rostral que la punta del cuerno temporal del ventrículo lateral, lo que explica que resecciones limitadas de la parte anterior del lóbulo temporal puedan producir, no infrecuentemente, defectos campimétricos. La patología del lóbulo temporal típicamente se manifiesta con cuadrantanopsia homónima superior contralateral. Esta cuadrantanopsia puede ser congruente o no según la localización de la lesión; si se encuentra en la porción más anterior de la radiación la lesión será incongruente, mientras que si la lesión es más posterior será más congruente. En ocasiones, cuando la lesión es más localizada y sólo afecta a la parte anterior no llega a completarse la cuadrantanopsia, y se limita a producir un defecto cuneiforme homónimo («trozo de pastel en el cielo»). ciel o»).

Hemianopsia hemónima derecha incompleta de predominio superior. Aunque podría corresponder a una lesión del lóbulo temporal, su elevada congruencia apunta más a una lesión occipital. Otras características clínicas típicas son que la agudeza visual no suele estar afectada y que los defectos campimétricos pueden pasar desapercibidos o no dificultar la vida rutinaria del paciente por afectar a los campos superiores, menos imprescindibles que los inferiores. LÓBULO PARIETAL Los defectos suelen ser más congruentes que en el lóbulo temporal, ya que la radiación óptica completa pasa a través del lóbulo parietal. El defecto campimétrico típico a este nivel es una cuadrantanopsia homónima inferior contralateral, que al igual que en las lesiones del lóbulo temporal puede ser incompleta (trozo de pastel en el suelo) o si la lesión es extensa determinar una hemianopsia homónima incompleta de mayor densidad en la zona inferior.

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Cuadrantanopsia Cuadrantanopsia homónima inferior derecha. Aunque podría corresponder a una lesión del lóbulo parietal, el respeto macular nos aclara la localización occipital (angioma cavernoso occipital izquierdo). Teniendo en cuenta que las etiologías son similares a las encontradas en el lóbulo temporal, en estos casos la RNM es obligada. LÓBULO OCCIPITAL La afectación a este nivel produce defectos casi exclusivamente homónimos y extraordinariamente congruentes, siendo la causa más frecuente el infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior. El respeto macular es atribuido a la combinación de dos factores, la presencia de una circulación colateral abundante de la arteria cerebral media y a que la representación macular está magnificada a nivel occipital. El respeto macular tiene un valor localizador extraordinario, y tan sólo podría producir confusión de forma excepcional con lesiones incipientes de la cintilla inicial, aunque en este caso el respeto sería inferior, y por tanto difícilmente demostrable con las técnicas perimétricas que se utilizan habitualmente. Si además de respeto macular, existe una zona más amplia de CV indemne rodeando a la mácula, se produce la típica lesión en sacabocados («cookie cutter»).

Correlación topográfica de los defectos campimétricos en lesiones del lóbulo occipital izquierdo. A: Hemianopsia homónima derecha con respeto r espeto macular. B: Escotoma central hemianóptico derecho. C: Cuadrantanopsia homónima derecha superior. D: Hemianopsia homónima derecha con preservación de la semiluna temporal derecha. E: Escotoma localizado en la semiluna temporal derecha. F: Cuadrantanopsia Cuadrantanopsia homónima derecha inferior.

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Hemianopsia homónima izquierda con respeto macular, correspondiente a un infarto occipital derecho. Lesiones parciales: Dada la irrigación independiente de ambos labios de la fisura calcarina, puede producirse la afectación aislada de cada uno de ellos: 



Infartos del labio superior, que determinarían una cuadrantanopsia inferior contralateral homónima. Infartos del labio inferior, que producirían una cuadrantanopsia superior contralateral homónima.

Pueden no respetar de forma exacta el meridiano horizontal, ya que la representación de los hemicampos superior e inferior es continua en la profundidad de la fisura calcarina. Lesiones bilaterales Las lesiones bilaterales del córtex estriado no son raras. Dado que ambos córtex están adyacentes el uno al otro en la superficie medial del lóbulo occipital, procesos patológicos como tumores o traumatismos pueden afectar simultáneamente a ambos lados. También una etiología vascular puede producir afectación bilateral, dado que las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda proceden de un origen común, la arteria basilar. Para el diagnóstico diferencial con patología de nervio óptico bilateral no nos sirve el respeto del meridiano vertical, que por tratarse de una afectación bilateral no está presente, por lo que debemos basarnos en el grado elevado de congruencia de las lesiones occipitales, y el examen del fondo de ojo que puede mostrar alteraciones si la lesión es a nivel de nervio óptico y que será normal en lesiones occipitales. La afectación bilateral del córtex occipital puede producirse por una etiología común y simultánea o por eventos consecutivos, caracterizándose por escotomas homónimos bilaterales con algún grado de respeto macular (escotomas anulares), que en casos extremos puede llegar a producir una hemianopsia homónima bilateral o doble hemianopsia con defectos en túnel o en cerradura, debido al respeto macular. También pueden producirse defectos altitudinales bilaterales, generalmente secundarios a heridas de guerra o traumatismos, que cuando afectan a l os hemicampos superiores suelen ser mortales, mientras que si se trata de un defecto altitudinal inferior bilateral suele acompañarse de sintomatología neurológica, especialmente simultanagnosia y prosopagnosia. Más excepcional sería la afectación simultánea o consecutiva de un lóbulo occipital por encima de la fisura calcarina y otro por debajo, que determinaría un defecto campimétrico en damero. 27


Bibliografía INTRODUCCION: INTRODUCCION: “PRUEBAS OFTALMOLOGICAS: OFTALMOLOGICAS: campimetría” – Dra.

Cristina Muñoz Gil. PRINCIPIOS FISICOS DE CAMPIMETRIA: “PRINCIPIOS BASICOS DE CAMPIMETRIA” - http://es.scribd.com/doc/14827380/PRINCIPIOSBASICOS-DE-CAMPIMETRIA

PARAMETROS QUE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA AL VALORAR EL CAMPO VISUAL: “”CAMPOS VISUALES NORMALES” http://es.scribd.com/doc/14827735/CAMPOS-VISUALES-NORMALES

CONDEPTOS BASICOS Y REALIZACION DE LA PRUEBA: “REALIZACI “REALIZACION ON Dra. Beatriz Pérez Alonso. INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES: “INTERPRETACION DE CAMPOS VISUALES” revista científica de oftalmología- Dr. Luis W. Lu, MD, DE UNA PERIMETRIA AUTOMATIZADA” –

FACS ASPECTOS DE CAMPOS VISUALES NORMALES EN UNA CAMPIMETRÍA CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA: “CAMPOS VISUALES NORMALES” http://es.scribd.com/doc/14827735/CAMPOS-VISUALES-NORMALES PATOLOGIAS VALORABLES EN CAMPIMETRIA: “PERIMETRIA AUTOMATICA Y NEURO – OFTALMOLOGIA. CORRELACION TOPOGRAFICA” – Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G. -

http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/3/78B7489B-450E http://www.oftalmo.com/seo/archivos/ma quetas/3/78B7489B-450E-8808-880882D3-00006CC8D8D3/articulo.html

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Tutoria de Oftalmologia.pdf

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