BAB I PENDAHULUAN
Trauma thorak kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera thorak sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk.
1
Cedera thorak yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hematothoraks besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, dada gail ( flail chest ), ), pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini menyebabkan gawat toraks akut yang analog dengan gawat perut, dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan pernapasan, pernapasan, ventilasi paru, dan perdarahan.
1
– 15 % cedera thorak yang Pada dasarnya, dari angka mortalitas yang tinggi, hanya 10 – 15 memerlukan torakotomi. Manuver kontrol pernapasan yang sederhana atau pipa torakostomi dapat menyelamatkan mayoritas korban trauma thorak.
2
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks t horaks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang menyebabkan menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian.
3
Dalam penatalaksanaan trauma harus selalu diingat ABC yaitu airway, breath dan circulation, agar kemungkinan adanya trauma torak tidak terlupakan. Juga penting sekali
dilakukan pengamatan yang tepat terhadap fungsi kardiovaskuler. kardiovaskuler.
Penanganan Trauma Thorak
4
1
BAB II ISI
DEFINISI
Trauma thorak adalah trauma tajam atau tembus thorak yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematom pneumothoraks 5
(FKUI, 1995)
Trauma thorak adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan menyebabkan kerusakan pada dinding thorak ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
4
KLASIFIKASI
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul. 1. Trauma tembus (tajam)
Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.
Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru
Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi.
3
ETIOLOGI
Trauma tembus/tajam :
Luka tembak
Luka tikam/tusuk.
5
Trauma Tumpul :
Kecelakaan Kecelakaan kendaraan bermotor
Penanganan Trauma Thorak
2
Jatuh
Pukulan pada dada.
5
PATOFISIOLOGI TRAUMA TUMPUL
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: 1. Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan 2.
Deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal 3
sehingga menyebabkan menyebabkan ruptur dari organ – organ – organ organ yang berisi cairan atau gas .
TRAUMA TEMBUS
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.
3
Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor – faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang 3
maksimal.
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat
Penanganan Trauma Thorak
3
menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru.
3
BEBERAPA KEADAAN PADA TRAUMA DADA
1.
Open pneumothoraks Pada pneumothoraks terbuka terjadi hubungan antara rongga dada dengan dunia luar. Terjadi karena adanya luka pada dinding dada. Gejala dan tanda yang nampak biasanya sama dengan pneumothoraks spontan yaitu terjadi sesak napas, gerakan dada pada sisi yang sakit akan berkurang, dada yang sakit akan tampak lebih mengembang, suara napas akan melemah, stem fremitus pada sisi sakit akan melemah sampai hilang, pada perkusi didapatkan suara perkusi hipersonor, dan kebocoran udara yang ada akan terdengar dan tampak, penderita akan sesak napas. Untuk penanganan pada kejadian ini dapat dilakukan dengan pemasangan pemasangan kasa pada tempat l uka dan menutup ketiga sisinya dengan plester sehingga kasa menjadi seperti klep, pada saat inspirasi udara dari luar tidak terhisap masuk dan pada saat ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga dada akan dapat terdorong keluar.
5
Penanganan Trauma Thorak
4
Pneumothorax terbuka. Mediastinum bergerak dari kiri kekanan dan sebaliknya (gerak bandul). A. Inspirasi : udara masuk melalui luka dan menggeser mediastinum kesisi yang sehat krn tekanan inspirasi tidak seimbang dikiri dan kanan B. Ekspirasi : udara keluar dari luka, mediastinum pindah ke sisi yang luka. Pernapasan disisi yang tidak luka tentu terganggu dan ventilasi jauh dari optimal.
2.
Pneumothoraks desak / ventil pneumothoraks
Pneumothoraks desak terjadi karena terjadinya mekanisme katup pada luka di dinding thoraks atau luka di pleura viseralis. Tekanan pada rongga pleura akan semakin tinggi Penanganan Trauma Thorak
5
secara progesif karena penderita berusaha mendapatkan oksigen dengan melakukan inspirasi kuat sehingga udara masuk dari paru ke dalam rongga pleura tetapi ketika penderita melakukan ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga pleura tidak dapat keluar karena adanya mekanisme katup. Mediastinum akan terdesak ke sisi yang sehat dan memperburuk keadaan umum penderita karena paru sisi yang sehat tertekan. Penderita pneumothoraks ventil biasanya akan meninggal dengan cepat bila tidak segera ditolong karena pembuluh vena besar terutama v.cava superior dan v.cava inferior terdorong atau terlipat oleh desakan paru yang sakit, sehingga darah tidak dapat kembali ke jantung. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada pasien dengan ventil penumothoraks adalah pengembangan thoraks satu sisi (pernapasan pada sisi yang sakit tertinggal), suara nafas berkurang, sesak napas progesif, emfisema sub-kutis (bila disertai trauma pada dinding thoraks), trakea terdorong ke sisi yang sehat. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan dalam keadaan ini adalah dengan melakukan tusukan dengan jarum yang berongga (jarum dari spuit) di ICS II, setelah itu dapat dipasang WSD di dekat apex paru. Pada pneumothoraks ventil yang traumatik dapat terjadi emfisema karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga pleura sehingga udara ditekan masuk ke jaringan lunak (kulit/subkutis) melalui luka dan dapat naik ke daerah wajah. Leher dan wajah dapat terlihat membengkak seperti terjadi edema hebat . Pada perabaan dapat terjadi
krepitasi yang mungkin meluas ke jaringan sub-kutis thoraks.
Penanganan Trauma Thorak
5
6
3.
Hemothorak pasif Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Ada perkusi terdengar redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi.
Penanganan Trauma Thorak
5
7
4.
Flail Chest Patah tulang iga mungkin tunggal atau multipel. Jika multipel, bentuk dan gerak toraks mungkin masih memadai atau mungkin tidak.
1
Diagnosis patah tulang ditentukan berdasarkan gejala dan tanda nyeri lokal. Nyerinya berupa nyeri lokal dan nyeri kompresi kiri-kanan atau depan-belakang, dan nyeri pada gerak nafas.
1
Pada flail chest terjadi pernapasan paradoksal artinya pada saat inspirasi dada yang sakit tidak akan mengalami pengembangan dan pada saat ekpirasi justru mengalami pengembangan, hal ini disebabkan oleh karena pada saat inspirasi iga yang patah akan tertarik ke dalam menusuk paru karena tekanan negatif dalam rongga pleura, dan saat ekspirasi iga yang patah akan terdorong keluar karena tekanan positif dalam rongga pleura. Penderita akan menjadi sesak napas karena gerakan pernapasan paradoksal tersebut menimbulkan rasa nyeri saat inspirasi sehingga penderita tidak dapat bernapas dalam padahal pada saat tersebut penderita sangat membutuhkan zat asam/oksigen, asam/oksigen, lama kelamaan penderita akan menjadi sianosis, paru dapat mengalami atelektasis karena tidak mengembang/kolaps, hipoksia, dan hiperkapnia, laju pernapasan dapat mencapai 40x/menit atau lebih (bila pasien tidak pingsan/sadar, sedangkan bila dalam keadaan tidak sadar, pasien tampak berupaya bernapas dengan keras tetapi hanya sedikit udara yang dikeluarkan/mengalir; juga dapat dilihat gerakan napas paradoksal) Penanganan pada kejadian flail chest yang pertama kali dilakukan adalah dengan memfiksasi iga yang patah agar tidak bergerak, dapat dipakai kasa yang ditutup plester yang kuat atau dapat juga dengan menggunakan traksi pada tulang iga yang patah. Prinsip dari pertolongan pada flail chest adalah mencegah gerakan iga yang tidak beraturan pada saat gerakan pernapasan berlangsung, sehingga iga tidak menusuk ke paru dan tidak timbul rasa sakit dan akhirnya penderita dapat bernapas dengan normal kembali, mengurangi ruang rugi (dead space) pada pernapasan serta menangani contusio paru yang terjadi akibat trauma. Rasa sakit dapat dihilangkan dengan pemberian analgetik.
Penanganan Trauma Thorak
5
8
Flail Chest
PEMERIKSAAN FISIK :
INSPEKSI o
Menentukan laju pernapasan (RR)
o
Melihat dinding dada asimetri, Gerakan paradoks dinding dada
o
Luka memar, jejak seatbelt, jejak stir
PALPASI o
Deviasi trakea
Penanganan Trauma Thorak
9
Gerakan dinding dada
o
Kelenturan dinding dada atau iga
o
Subcutaneus emphysema
adequat dan simetris
indikasi fraktur
PERKUSI o
o
Pekak ( dullness)
AUSKULTASI o
Bunyi suara napas normal, keras kiri dan kanan sama. Terutama di apex, axilla dan dipunggung belakang.
5
Seat belt injury
Subcutaneus emphysema
Pemeriksaan Penunjang
CT scan
Angiography
Oesophagoscopy / oesophagram
Bronchoscopy .
5
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX Prinsip
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey)
Penanganan Trauma Thorak
10
Tidak dibenarkan melakukan langkah – langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)
Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.
Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.
Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.
Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).
Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation)
merupakan
bidang
keahlian
spesialistik
Ilmu
Bedah
Toraks
Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.
3
Water Sealed Drainage
Pada trauma thorak water sealed drainage (WSD) dapat berarti:
Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak sebelum penderita jatuh dalam renjatan.
Terapi, untuk mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura.
Preventif, untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga mekanisme pernapasan tetap baik.
Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi.
Penanganan Trauma Thorak
2
11
Teknik Pemasangan
Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin setengah duduk. Bila tidak mungkin juga, penderita tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat.
Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila dikanan pada sela iga ke 7 atau ke 8. Di kiri pada sela iga 8 atau ke 9 di garis aksilaris posterior atau kira – kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferior scapula. Bila di dada bagian depan dipilih sela iga ke 2 garis midklavikuler kanan atau kiri
Ditentukan kira – kira tebal dinding thorak
Secara steril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir selang WSD setebal dinding thorak, misalnya dengan ikatan benang
Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic
Tutup dengan duk steril
Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianastesi setempat secara infiltrasi dan blok
Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga
Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura
Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar secara tumpul
Selang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit tekanan
Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda nadi.
Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara
Selang WSD disambung dengan botol WSD steril
Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H 2 O .
2
Penanganan Trauma Thorak
12
PRIMARY SURVEY Airway
Assessment :
perhatikan patensi airway
dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management Management :
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi traheostomi atau intubasi (oral ( oral / nasal).
3
Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
Lakukan bantuan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, pneumotoraks, hemotoraks, flail fl ail chest.
Penanganan Trauma Thorak
3
13
Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut d enyut nadi
Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya ( adanya sianosis)
Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency.
3
KOMPLIKASI
1. Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada :
Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau jaringan parut yang menekan saraf interkostal. Terapi konservatif dengan analgesik atau pelunak jaringan parut.
Osteomylitis, dilakukan squesterisasi dan fiksasi.
Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni. Diperlukan pemberian mukolitik.
4
2. Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru:
Infiltrat paru dan efusi pleura, yang memerlukan pemasangan pemasangan WSD untuk waktu yang lama.
Empiema, yang terjadi lambat dan memerlukan WSD dan antibiotik.
Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya dan perlu diberi pengobatan yang optimal. Bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan respirator.
Penanganan Trauma Thorak
14
Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik. Memerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupan fistelnya.
Chylotoraks lambat.
4
3. Komplikasi lain di luar paru dan pleura :
Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila terjadi pernanahan maka harus dilakukan drainase mediastinum.
Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura dan menimbulkana empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk menutup fistel.
Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah.
Kelainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung. Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka.
Penanganan Trauma Thorak
4
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat. R, De Jong Wim. Trauma Thorak. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. Hal: 406-414 2. Mansjoer, A.dkk. Bedah Thorak dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Medis Aesculapius. 2005. Hal 293-301. 3. Trauma Thorak Available from : ml.scribd.com/doc/36672360/Traum ml.scribd.com/doc/36672360/Trauma-Thorax a-Thorax
4. Trauma Thorak Available from : http://bedah-mataram.org/ 5. Trauma Thorak Availble from : http://www.scribd.com/doc/46473130/Trauma-Thoraks
Penanganan Trauma Thorak
16
