BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Luka akibat trauma benda tumpul adalah kerusakan jaringan disebabkan oleh benda atau alat yang tidak bermata tajam, konsistensi keras atau kenyal, dan permukaan halus atau kasar.Cara kejadian trauma benda tumpul lebih sering disebabkan oleh kecelakaan atau penganiyaan, jarang karena bunuh diri (Satyo, 2006). Jenis luka yang ditimbulkan akibat trauma benda tumpul yang sering dijumpai dalam kasus kecelakaan lalu lintas antara lain luka memar, luka babras, luka robek dengan tepi tidak rata, serta patah tulang. Bagian tubih yang paling banyak terkena adalah kepala dan anggota gerak atas dan bawah.Luka-luka tersebut dapat menyebabkan dampak kerusakan jaringan maupun organ bervariasi mulai dari ringan hingga berat, bahkan lebih parah yaitu kematian.Sebab kematian terjadi karena kerusakan organ vital atau perdarahan yang banyak (Vincent dan Dominick, 2001). Luka trauma benda tumpul yang terjadi akibat kecelakaan lalu lintas merupakan akibat dari benda yang mengenai atau meluakai orang yang relative tidak bergerak dan orang bergerak ke arah benda yang tidak bergerak. Dalam bidang medikolegal yang diharapkan dapat membantu dalam proses pemeriksaan untuk kepentingan di bidang kedokteran forensik.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.
Trauma Benda Tumpul Trauma benda tumpul adalah luka yang disebabkan karena persentuhan
tubuh dengan benda yang permukaannya tumpul. Benda tumpul yang sering mengakibatkan luka antara lain adalah batu, besi, sepatu, tinju, lantai dan lainlain. Adapun defenisi dari benda tumpul itu sendiri adalah : (Idries, 2006) - Tidak bermata tajam - Konsistensi keras / kenyal - Permukaan halus / kasar Luka akibat trauma benda tumpul dapat terjadi karena dua sebab yaitu benda yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak bergerak dan orang bergerak ke arah benda yang tidak bergerak. Dalam bidang medikolegal kadang-kadang hal ini oerlu dijelaskan, walaupun terkadang sulit dipastikan. Sekilas tampak sama dalam hasil lukanya namun jika diperhatikan lebih lanjut terdapat perbedaan hasil pada kedua mekanisme itu. (Vincent dan Dominick, 2001). Terdapat beberapa pola trauma akibat kekerasan benda tumpul yang dapat dikenali, yang mengarah kepada kepentingan medikolegal.Pola trauma banyak
macamnya
dan
dapat
bercerita
pada
pemeriksa
medikolegal.Kadangkala sukar dikenali, bukan karena korban tidak diperiksa, namun karena pemeriksa cenderung memeriksa per area dan gagal mengenali polanya. Foto korban dari depan maupun belakang cukup berguna untuk menentukan pola trauma. Persiapan diagram tubuh memperhatikan grafik lokasi dan penyebab trauma adalah lathan yang baik untuk mengungkapkan pola trauma (Shkrum dan Ramsay, 2007). Contoh pola trauma: a. Luka terbuka tepi tidak rata pada kulit akibat terkena kaca spion pada saat terjadi kecelakaan, ketika terjadi benturan, kaca spion akan menjadi fragmenfragmen kecil. Luka dapat berupa abrasi, kontusio, dan laserasi yang berbentuk segiempat atau sudut. b. Pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor biasanya mendapatkan fraktur tulang panjang di kaki. Hal ini disebut "bumper fractures". Adanya
fraktur tersebu disertai luka lainnya pada tubuh yang ditemukan di pinggir jalan, memperlihatkan bahwa korban adalah pejalan kaki yang ditabrak oleh kendaraan bermotor dan dapat diketahui tinggi bempernya. Karena hampir seluruh kendaraan bermotor "nose dive"ketika mengerem mendadak, pengukuran ketinggian bemper dan tinggi fraktur dari telapak kaki, dapat mengindikasikan usaha pengendara kendaraan bermotor untuk mengerem pada saat kecelakaan terjadi. c. Penderita serangan jantung yang terjatuh dapat diketahui dengan adanya pola luka pada dan di bawah area "hat band"dan biasanya terbatas pada satu sisi wajah. Dengan adanya pola tersebut mengindikasikan jatuh sebagai penyebab, bukan karena dipukul. d. Pukulan pada daerah mulut dapat lebih terlihat dari dalam. Pukuland dengan kepalan tangan, luka tumpul yang terjadi tidak dapat dilihat dari luar, namun menimbulkan edem jaringan bagian dalam tepat di depan gigi geligi. Frenum pada bibir atas kadang rusak, terutama bila korban adalah bayi yang sering mendapat pukulan pada kepala. e. Kekerasan benda tumpul pada leher dapat berakibat patah tulang leher, robek pembuluh darah, otot, oesophagus, trachea/larynx, dan kerusakan saraf. f. Kekerasan benda tumpul pada dada dapat berakibat patah tulang kosta, sternum, skapula, klavikula, robek organ jantung, paru, pericardium. g. Kekerasan benda tumpul pada perut dapat berakibat patah os pubis, os sacrum, simfisiolisis, luxation sendi, robek organ hepar, lien, ginjal, pankreas, adrenal, lambung, usus dan vesika urinaria h. Kekerasan benda tumpul pada vertebra dapat berakibat fraktur, dislokasi os vertebrae i. Kekerasan benda tumpul pada anggota gerak dapat berakibat patah tulang, dislokasi sendi, robek otot, pembuluh darah, dan kerusakan saraf. 2.2.
Klasifikasi Trauma Tumpul Luka akibat trauma benda tumpul dapat berupa salah satu atau
kombinasi luka memar, luka lecet, luka robek, patah tulang atau luka tekan. Derajat luka, perluasan luka, serta penampakan dari luka yang disebabkan oleh trauma benda tumpul tergantung kepada: -
Kekuatan dari benda yang mengenai tubuh
-
Waktu dari benda yang mengenai tubuh
-
Bagian dari tubuh yang terkena
-
Perluasan terhadap jaringan tubuh
-
Jenis benda yang mengenai tubuh Organ atau jaringan pada tubuh mempunyai beberapa cara menahan
kerusakan yang disebabkan objek atau alat, daya tahan tersebut menimbulkan berbagai tipe luka.Luka akibat benda tumpul dibagi menurut beberapa kategori.(Vincent dan Dominick, 2001). a. Luka Lecet (Abrasi) Luka lecet adalah luka yang superfisial, kerusakan tubuh terbatas hanya pada lapisan kulit epidermis.Jika abrasi terjadi lebih dalam dari lapisan epidermis pembuluh darah dapat terkena sehingga terjadi perdarahan.Arah dari pengelupasan dapat ditentukan dengan pemeriksaan luka. Dua tanya yang dapat digunakan adalah ; yang pertama dimana epidermis bergulung, tanda yang kedua adalah hubungan kedalaman luka yang menandakan ketidakaturan benda yang mengenainya (Vincent dan Dominick, 2001). Karakteristik luka lecet : - Sebagian/ seluruh epitel hilang terbatas pada lapisan epidermis - Disebabkan oleh pergeseran dengan benda keras dengan permukaan kasar dan tumpul - Permukaan tertutup exudasi yang akan mengering (krusta) - Timbul reaksi radang (Sel PMN) - Sembuh dalam 1-2 minggu dan biasanya pada penyembuhan tidak meninggalkan jaringan parut Pola abrasi sendiri dapat menentukan bentuk dari benda yang mengenainya.Waktu terjadinya luka sulit dinilai dengan mata telanjang. Perkiraan kasar usia luka dapat ditentukan secara mikroskopik. Kategori yang digunakan untuk menentukan usia luka adalah saat ini (beberapa jam sebelum), baru terjadi (beberapa jam sebelum sampai beberapa hari). Efek lanjut dari abrasi sangat jarang terjadi.Infeksi dapat terjadi pada abrasi yang luas (Idries, 2008). Memperkirakan umur luka lecet : - Hari ke 1-3 : warna coklat kemerahan - Hari ke 4-6 : warna pelan-pelan menjadi gelap dan lebih suram
- Hari ke 7-14 : pembentukan epidermis baru -Beberapa minggu : terjadi penyembuhan lengkap Luka lecet juga harus dibedakan terjadinya, apakah ante mortem atau post mortem. Berikut ini tabel yang menunjukkan perbedaan dari keduanya : ANTE MORTEM
POST MORTEM
Coklat kemerahan
Kekuningan
Terdapat sisa-sia epitel
Epidermis terpisah sempurna dari dermis
Tanda intravital (+)
Tanda intravital (-)
Sembarang tempat
Pada daerah yang ada penonjolan tulang
Sesuai dengan mekanisme terjadinya, luka lecet dapat diklasifikasikan sebagai luka gores (scratch), luka lecet serut (scrape), luka lecet tekan (impact abrasion) dan luka berbekas (patterned abrasion). -
Luka lecet gores (Scratch) Disebabkan oleh benda runcing (misalnya kuku jari yang menggores
kulit) yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis) di depannya dan mengakiatkan lapisan tersebut terangkat, sehingga dapt menunjukkan arah kekerasan yang terjadi. -
Luka lecet serut (Scraping) Adalah variasi dari luka lecet gores
yang daerah persentuhannya
dengan permukaan kulit lebih lebar. Arah kekerasan ditentukan dengan melihat tumpukan epitel.
Gambar 2.1. Bentuk dari abrasi dapat menandakan jenis permukaan yang kontak dengan kulit. -
Luka lecet tekan (Impact abrasion) Disebabkan oleh penjejakan benda tumpul pada kulit. Karena kulit
adalah jaringan yang lentur maka, bentuk luka lecet tekan belum tentu sama dengan bentuk permukaan benda tumpul tersebut, tetapi masih memungkinkan identifikasi benda penyebab yang mempunyai bentuk yang khas, misalanya kisi-kisi radiator mobil, jejas gigitan dan sebagainya. Gambaran luka lecet tekan yang di temukan pada mayat adalah daerah kulit yang kaku dengan warna yang lebih gelap dari sekitarnya akibat menjadi lebih padatnya jaringan yang tertekan serta terjadinya pengeringan yang berlangsung pada kematian.
b. Kontusio (luka memar) Kontusio terjadi karena tekanan yang besar dalam waktu yang singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada pembulu darah kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit atau organ dibawahnya. Kontusio adalah suatu keadaan dimana terjadi pengumpulan darah dalam jaringan sewaktu orang masih hidup, dikarenakan pecahnya pembuluh darah kapiler akibat kekerasan benda tumpul (Vincent dan Dominick, 2001).
Bila kekerasan benda tumpul yang mengakibatkan luka memar terjadi pada daerah dimana jaringan longgar, seperti di daerah mata, leher, atau pada orang lanjut usia, maka luka memar yang tampak seringkali tidak sebanding dengan kekerasa, dalam arti sering kali lebih luas; dan adanya jaringan longgar memudahkan berpindahnya “memar” ke daerah yang lebih rendah berdasarkan gravitasi. Salah satu bentuk luka memar yang dapat memberikan informasi mengenai bentuk benda tumpul, ialah apa yang dikenal dengan istilah perdarahan tepi (marginal haemorrhages), misalnya bila tubuh korban terlindas ban kendaraan, dimana pada tempat yang terdapat tekanan justru tidak menunjukkan kelainan, kendaraan akan menepi sehingga terbentuk perdarahan tepi yang bentuknya sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang ban yang berdekatan. Perubahan warna pada memar berhubungan dengan waktu lamanya luka, namun waktu tersebut bervariasi tergantung jenis luka dan individu yang terkena. Tidak ada standar pasti untuk menentukan lamanya luka dari warna yang terlihat secara pemeriksaan fisik. Luka memar dapat diklasifikasikan sebagai luka memar superfisial, luka memar dalam (Deep), dan luka memar berbekas (patterned). a. Luka memar superfisial Luka memar superfisial dapat terjadi secara segera, disebabkan oleh akumulasi darah secara subkutan. b. Luka memar dalam Luka memar dalam menandakan adanya akumulasi pendarahan lebih dalam dari lapisan kulit subkutan.Biasanya jenis luka ini memerlukan 1 sampai 2 hari untuk dapat terlihat dipermukaan kulit. c. Luka memar berbekas Luka memar berbekas disebabkan oleh penekanan pada tubuh, biasanya objek yang menekan tubuh meninggalkan bekas pada permukaan kulit.Pada mayat waktu terjadinya luka memar, kematian dan pemeriksaan menentukan juga karakteristik memar yang timbul. Semakin lama waktu antara kematian dan pemeriksaan luka akan semakin membuat luka memar menjadi gelap. Pemeriksaan mikroskopik adalah sarana yang dapat digunakan untuk menentukan waktu terjadinya luka sebelum kematian.Namun sulit
menentukan secara pasti karena hal tersebut pun bergantung pada keahlian pemeriksa.
Gambar 2.3. Luka memar pada bagian dada kiri. Efek samping yang terjadi pada luka memar antara lain terjadinya penurunan darah dalam sirkulasi yang disebabkan memar yang luas dan masif sehingga dapat menyebabkan syok, penurunan kesadaran, bahkan kematian. Yang kedua adalah terjadinya agregasi darah di bawah kulit yang akan mengganggu aliran balik vena pada organ yang terkena sehingga dapat menyebakan saturasi oksigen menjadi rendah sehingga kuman anaerob dapat hidup, kuman tersering adalah golongan clostridium yang dapat memproduksi gas gangrene (Idries, 2006). Memperkirakan umur luka memar : - Hari ke 1 : terjadi pembengkakan warna merah kebiruan - Hari ke 2-3 : warna biru kehitaman - Hari ke 4-6 : biru kehijauan-coklat - > 1 minggu- 4 minggu : menghilang/ sembuh Lebam mayat atau livor mortis sering salah diinterpretasikan dengan luka memar.Livor mortis merupakan perubahan warna ungu kemerahan pada area mengikuti posisi tubuh disebabkan oleh akumulasi darah oleh pembuluh darah kecil secara gravitasi. Berikut ini perbedaan luka memar dengan lebam mayat : (Vincent dan Dominick, 2001). LUKA MEMAR
LEBAM MAYAT
Di sembarang tempat
Bagian tubuh yang terendah
Pembengkakan (+)
Pembengkakan (-)
Tanda intravital (+)
Tanda intravital (-)
Ditekan tidak menghilang
Ditekan menghilang
Diiris : tidak hilang
Diiris: dibersihkan menjadi bersih
Luka memar atau kontusio juga dapat terjadi pada organ dan jaringan dalam.Kontusio pada tiap organ memiliki karakteristik yang berbeda.Pada organ vital seperti jantung dan otak jika terjadi kontusio dapat menyebabkan kelainan fungsi dan bahkan kematian. Kontusio pada otak, dengan perdarahan pada otak, dapat menyebabkan terjadi peradangan dengan akumulasi bertahap produk asam yang dapat menyebabkan reaksi peradangan bertambah hebat.Peradangan ini dapat menyebabkan penurunan kesadaran, koma dan kematian. Kontusio dna peradagan kecil pada otak dapat menyebabkan gangguan fungsi organ lain yang luas dan kematian jika terkena pada bagian vital yang mengontrol pernapasan dan peredaran darah. Hampir seluruh kontusio otak superfisial, hanya mengenai daerah abuabu.Bebearpa dapat lebih dalam, mengenai daerah putih otak. Rupturnya pembuluh darah dengan terhambatnya aliran darah menuju otak menyebabkan adanya pembengkakan dan seperti lingkaran kekerasan dapat terbentuk apalia kontusio yang terbentuk cukup besar, edema otak dapat menghambat sirkulasi darah yang menyebabkn kematian otak, koma, dan kematian total. Poin kedua terpenting dalam hal medikolegal adalah penyembuhan kontusio tersebut yang dapat menyebabkan jaringan parut yang akan menyebabkan adanya fokus epilepsi. c. Laserasi (Luka robek) Suatu pukulan yang mengenai bagian kecil area kulit dapat menyebabkan kontusio dari jaringan subkutan, seperti pinggian balok kayu, ujung dari pipa, permukaan benda tersebut cukup lancip untuk menyebabkan sobekan pada kulit yang menyebabkan laserasi. Laserasi disebabkan oleh benda yang permukaannya runcing tetapi tidak begitu tajam sehingga merobek kulit dan jaringan bawah kulit dan menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan bawah kulit.Tepi dari laserasi ireguler dan kasar, disekitarnya terdapat luka
lecet yang diakibatkan oleh bagian yang lebih rata dari benda tersebut yang mengalami indentasi (Vincent dan Dominick, 2001). Pada beberapa kasus, robeknya kulit atau membran mukosa dan jaringan dibawahnya tidak sempurna dan terdapat jembatan jaringan.Jembatan jaringan tepi luka yang ireguler, kasar dan luka lecet membedakan laserasi dengan luka oleh benda tajam (Shkrum dan Ramsay, 2007).
Gambar 2.
Luka robek dengan terdapatnya jembatan jaringan
Tepi dari laserasi dapat menunjukkan arah terjadinya kekerasan.Tepi yang paling rusak dan tepi laserasi yang landai menunjukkan arah awal kekerasan.Sisi laserasi yang terdapat memar juga menunjukkan arah awal kekerasan. Bentuk dari laserasi dapat menggambarkan bahan dari benda penyebab kekerasan tersebut.Karena daya kekenyalan jaringan regangan jaringan yang berlebihan terjadi sebelum robeknya jaringan terjadi.Sehingga pukulan yang terjadi karena palu tidak harus berbentuk permukaan palu atau laserasi yang berbentuk semisirkuler. Sering terjadi sobekan dari ujung laserasi yang sudutnya berbeda dengan laserasi itu sendiri yang disebut dengan "swallow tails". Beberapa benda dapat menghasilkan pola laserasi yang mirip. Seiring waktu, terjadi perubahan terhadap gambaran laserasi tersebut, perubahan tersebut tampak pada lecet dan memarnya.Perubahan awal yaitu
pembekuan dari darah, yang berada pada dasar laserasi dan penyebarannya ke sekitar kulit atau membran mukosa.Bekuan darah yang bercamput dengan bekuan dari cairan jaringan bergabung membentuk eskar atau krusta.Jaringan parut pertama kali tumbuh pada dasar laserasi, yang secara bertahap mengisi saluran luka.Kemudian, epitel mulai tumbuh ke bawah di atas jaringan skar dan penyembuhan selesai. Skar tersebut tidak mengandung apendises meliputi kelenjar keringat, rambut dan struktur lain. Perkiraan kejadian saat kejadian pada luka laserasi sulit ditentukan tidak seperti luka atau memar.Pembagiannya adalah sangat segera, beberapa hari, dan lebih dari beberapa hari.Laserasi yang terjadi setelah mati dapat dibedakan dengan yang terjadi saat korban hidup yaitu tidak adanya perdarahan. Laserasi dapat menyebabkan perdarahan hebat.Sebuah laserasi kecil tanpa adanya robekan arteri dapat menyebabkan akibat yang fatal bila perdarahan terjadi terus menerus.Laserasi yang multipel yang mengenai jaringan kutis dan sub kutis dapat menyebabkan perdarahan hebat. Adanya diskontiniuitas kulit atau membran mukosa dapat menyebabkan kuman yang berasal dari permukaan luka maupun dari sekitar kulit yang luka masuk ke dalam jaringan. Port d'entree tersebut tetap ada sampai dengan terjadinya penyembuhan luka yang sempurna. Bila luka terjadi dekat persendian maka akan terasa nyeri, khususnya pada saat sendi tersebut di gerakkan ke arah laserasi tersebut sehingga dapat menyebabkan disfungsi dari sndi tersebut. Benturan yang terjadi pada jaringan bawah kulit yang memiliki jaringan lemak dapat menyebabkan emboli lemak pada paru atau sirkulasi sistemik.Laserasi juga dapat terjadi pada organ akibat dari tekanan yang kuat dari suatu pikulan seperti pada jantung, aorta, hati dan limfa.Hal yang harus diwaspadai dari laserasi organ yaitu robekan yang komplit yang dapat terjadi dalam jangka waktu lama setelah trauma yang dapat menyebabkan perdarahan hebat (Idries, 2008).
