Tinjauan Pustaka Divisi Alergi Imunologi
TRANSPLANTASI
Rizki Aliana Agustina
Pembimbing:
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI / RSMH PALEMBANG 2012
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………….…………………………………..
I
DAFTAR ISI………………………………….………………………………………..
ii
BAB 1. Pendahuluan………………..........…………………………………………….
1
BAB 2. Syok Kardiogenik 2.1 Definisi syok kardiogenik……….………………………………………. 2.2 Etiologi dan epidemiologi syok kardiogenik………..…………………… 2.3 Patogenesis syok kardiogenik ……………….………………………….. 2.3.1 …………………………………………………………… 2.3.2 ……………………. 2.3.3 ………………………… BAB 3. Diagnosis syok kardiogenik 3.
BAB 4. Penatalaksanaan Syok Kardiogenik.................................................................. DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................
3
BAB 1 PENDAHULUAN
Seiring
dengan
kemajuan
dan
perkembangan
zaman,
dunia
juga
mengalami
perkembangannya di berbagai bidang. Salah satunya adalah kemajuan di bidang kesehatan yaitu teknik transplantasi organ.
Transplantasi organ merupakan suatu teknologi medis untuk
penggantian organ tubuh pasien yang tidak berfungsi dengan organ dari individu yang lain. Sampai sekarang penelitian tentang transplantasi organ masih terus dilakukan Sejak kesuksesan transplantasi yang pertama kali berupa ginjal dari donor kepada pasien gagal ginjal pada tahun 1954, perkembangan di bidang transplantasi maju dengan pesat. Permintaan untuk transplantasi organ terus mengalami peningkatan melebihi ketersediaan donor yang ada. Sebagai contoh di Cina, pada tahun 1999 tercatat hanya 24 transplantasi hati, namun tahun 2000 jumlahnya mencapai 78 angka. Sedangkan tahun 2003 angkanya bertambah 356. Jumlah tersebut semakin meningkat pada tahun 2004 yaitu 507 kali transplantasi. Tidak hanya hati, jumlah transplantasi keseluruhan organ di China memang meningkat drastis. Setidaknya telah terjadi 3 kali lipat melebihi Amerika Serikat. Ketidakseimbangan antara jumlah pemberi organ dengan penerima organ hampir terjadi di seluruh dunia. Transplantasi organ yang lazim dikerjakan di Indonesia adalah pemindahan suatu jaringan atau organ antar manusia, bukan antara hewan ke manusia, sehingga menimbulkan pengertian bahwa transplantasi adalah pemindahan seluruh atau sebagian organ dari satu tubuh ke tubuh yang lain atau dari satu tempat ke tempat yang lain di tubuh yang sama. Transplantasi ini ditujukan untuk mengganti organ yang rusak atau tak berfungsi pada penerima. Saat ini di Indonesia, transplantasi organ ataupun jaringan diatur dalam UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan. Sedangkan peraturan pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Pemerintah No. 18 Tahun 1981 tentang Bedah Mayat Klinis dan Bedah Mayat Anatomis serta Transplantasi Alat atau Jaringan Tubuh Manusia. Diantara hambatan-hambatan yang memerlukan penanganan antara lain adalah mengontrol infeksi, matching genetik antara donor dan penjamu dan pengertian proses imun mengenai
perkembangan bahan yang dapt mencegah sistem imun. Kemajuan dalam teknik antiseptik dan antibiotik, telah dapat mengurangi resiko infeksi, sedang typing jaringan dan obat imunosupresif telah dapt meningkatkan keberhasilan transplantasi. Transplantasi melibatkan ketentuan-ketentuan yang kadang menimbulkan persoalan etis pada beberapa individu. Kadang kebiasaan agama dan kultural melarang untuk menjadi donor atau resipien dan bahkan kadang transfusi darah, sehingga kebutuhan untuk donasi organ jauh melebihi persediaan. Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai transplantasi sehingga diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan kita.
.
BAB 2 DASAR-DASAR TRANSPLANTASI
Kemampuan untuk mengganti atau memperbaiki jaringan yang rusak, atau bahkan seluruh bagian tubuh, merupakan impian dari para dokter. Transplantasi adalah memindahkan alat atau jaringan tubuh dari satu orang ke orang lain. Hal tersebut merupakan tindakan pilihan bila suatu alat atau jaringan tubuh yang vital rusak dan tidak dapat diperbaiki lagi akibat proses penyakit. Hokum transplantasi adalah bahwa tandur akan diterima bila resipien dan donor memiliki gen histokompatibilitas tertentu yang sama. Autograf t dan isograft biasanya memberikan hasil yang baik, sedang allograft sering ditolak. 2.1 DASAR-DASAR TRANSPLANTASI 2.1.1 Istilah khusus Istilah khusus pada transplantasi disebut menurut alat jaringan tubuh yang dicangkokkan dari donor ke resipien. Tabel 1. Istilah transplantasi
Gambar 1. Istilah transplantasi menurut alat jaringan
2.1.2 Dasar genetik 1. Histokompatibel dan histoinkompatibel Jaringan dengan sifat antigenik sama disebut histokompatibel, tidak menginduksi respons imun dan menimbulkan penolakan tandur (Gambar 2). Jaringan yang menunjukkan perbedaan antigenic bermakna, disebut histoinkompatibel dan menginduksi penolakan tandur.
Gambar 2. Antigen histokompatibel
2. Antigen histokompatibel mayor Gen histokompatibel adalah gen yang menentukan apakah tandur dapat diterima. Banyak lokus gen yang dapt menolak tandur, tetapi yang terpenting adalah gen MHC. Dengan kekecualian beberapa lokus yang ekspresinya kurang diketahui, produk gen MHC diekspresikan dalam kopi tunggal (heterozigot atau hemizigot) atau 2 kopi (homozigot). Jadi individu heterozigot pada lokus MHC tertentu (mis. H1a/H1 b) akan secara simultan mengekpresikan kedua molekul H1a dan H1 b
pada permukaan sel yang sama. Hal yang sama terjadi untuk lokus histokompatibilitas laim misalnya H2a, H2 b, H3a, H3 b (Gambar 3).
Gambar 3. Antigen isokompatibel 3. Antigen histokompatibel minor Antigen histokompatibel minor biasanya lebih lemah disbanding antigen MHC dan diduga merupakan antigen yang dijadikan sasaran pada penolakan dengan awitan lambat. Contohnya antara lain golongan nonABO dan antigen yang berhubungan dengan kromosom seks.
4. Antigen histokompatibel nonMHC Antigen histokompatibel non-MHC tidak banyak diketahui, kecuali bahwa hal itu meliputi molekul yang disandi oleh sejumlah besar gen yang tersebar di antara kromosom (termasuk X dan Y). Pada prinsipnya setiap fragmen peptida yang dibawa ke permukaan sel dan dipresentasikan atau ke MHC-1 atau MHC-H dapat berperan sebagai antigen histokompatibel. Fragmen demikian dapat berasal dari protein sitosolik atau dari debris sel yang dimakan atau dirusak fagosit. Yang penting adalah bahwa molekul disandi dalam sel donor dan tidak berasala dari bahan infeksi. C. Jaringan Khusus 1. Jaringan yang sedikit mengepresikan MHC Beberapa jaringan tandur alogenik seperti hati, hanya menimbulkan reaksi lemah. Hal tersebut disebabkan karena jaringan hati hanya sedikit mengekspresikan molekul MHC. 2. Sequestered antigen Kornea dan lensa mata tidak memperoleh pasokan aliran limfe sehingga tidak terjadi proses pengenalan dan penolakan. Contoh Sequestered antigen lainnya adalah testis dan selaput otak.
BAB 3
PENOLAKAN DAN REAKSI ALLOGRAFT A. Spesifisitas dan memori Penolakan allograft terjadi dengan spesifisitas dan memori dan kecepatan penolakannya bervariasi menurut jaringan terlibat. Pada umumnya, tandur kulit ditolak lebih cepat disbanding jaringan lain seperti ginjal dan jantung. Proses keberhasilan atau kegagalan tandur dapat dilihat pada Gambar 20.4. Tandur dari donor singeneik dengan cepat diterima resipien dan mendapat vaskularisasi dan berfungsi normal. Tandur yang berasal dari donor alogeneik akan diterima untuk sementara dan mendapat vaskularisasi, tetapi selanjutnya akan terjadi penolakan yang lamanya tergantung dari derajat inkompatibilitas. B. Mekanisme Sistem imun yang berperan pada proses penolakan adalah sistem imun yang juga berperan terhadap mikroba. 1. Peran selular Reaksi penolakan pada umunya berlangsung sesuai respons CMI. Gejala timbul sesudah terjadi vaskularisasi; mula-mula terjadi invasi tandur oleh sel limfosit dan monosit melalui pembuluh darah. Reaksi inflamasi ini segera menimbulkan kerusakan pembuluh darah yang diikuti nekrosis jaringan tandur (Gambar 20.5). Reaksi penolakan ditimbulkan oleh sel Th resipien yang mengenal antigen MHC alogenik dan memacu imunitas humoral (antibodi). Sel CTL/Tc juga mengenal antigen MHC alogenik dan membunuh sel sasaran melalui imunitas selular. Namun sejumlah studi pada mencit menunjukkan bahwa bila tidak ada sel CD4 +, allograft dapat diterima
Memang penolakan dapat diperantai sel CD4 tanpa adanya sel CD8, mungkin karena sel CD4 kadang potensial sitotoksit untuk sasaran MHC-II. Namun pada hewan utuh, sekresi sitokin asal CD4 akan dikerahkan dan mengaktifkan CD8, sel B, sel NK dan makrofag yang semuanya mempunyai potensi dan peran dalam proses penolakan. Makrofag yang dikerahkan ketempat tandur atas pengaruh limfokin asal sel Th, akan menimbulkan kerusakan, serupa dengan yang terjadi pada reaksi hipersensitivitas tipe IV dan Gell dan Coombs/DTH. Selanjutnya IFN-y yang dilepas makrofag meningkatkan ekspresi antigen pada sel tandur sasaran sehingga juga meningkatkan sitotoksitas CD8. Peran sel T pada penolakan allograft terlihat pada Gambar 20.6, 20.7 dan 20.8. 2. Peran antibody
Sel alogenik dapat dihancurkan melalui hipersensitivitas Tipe II yang melibatkan antibody humoral. C. Jenis Penolakan 1. Penolakan hiperakut Penolakan hiperakut terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam sesudah tranplantasi, ditandai oleh lambatnya gerakan SDM dan timbulnya mikrotrombi dalam glomerulus yang disebabkan oleh inkompatibilitas darah. Hal itu terjadi pada individu yang sudah mengandung antibody terhadap tandur/antigen donor, akibat transplantasi atau transfusi darah atau kehamilan sebelumnya. Tidak seperti tandur lain, ginjal mengekspresikan antigen ABO pada endotel pembuluh darahnya. Jadi bila donor mempunyai golongan darah lain dari resipien, antibody akan menimbulkan reaksi hipersensitivitas Tipe 2, mengaktifkan komplemen yang menimbulkan edem dan pendarahan interstisial dalam jaringan tandur sehingga mengurangi aliran darah keseluruh jaringan (Tabel 20.2). Sel alogenik dapat dihancurkan oleh hipersensitivitas tipe II yang melibatkan antibody humoral. Resipien menderita demam, menunjukkan leukositosis dan memproduksi sedikit urin dengan berbagai elemen selular seperti eritrosit atau tidak sama sekali. Tahapan penolakan hiperakut terlihat pada Gambar 20.9. Dewasa ini belum ada penolakan hiperakut, karena antibody sudah ada dalam resipien. 2. Penolakan akut Penolakan akut terlihat pada resipien yang sebelumnya tidak disensitasi terhadap tandur. Hal ini merupakan penolakan umum yang sering dialami resipien yang menerima tandur yang mismatch atau allograft dan pengobatan imunosupresif yang kurang. Penolakan biasanya terjadi sekitar 10 hari setelah transplantasi. Penolakan akut disertai pembesaran ginjal yang disertai rasa sakit, penurunan fungsi dan aliran darah serta sel darah dan protein dalam urin. Pemeriksaan histologist menunjukkan inflitrasi limfosit dan monosit tang diaktifkan. Reaksi akut terjadi melalui aktivasi dan proliferasi sel T. antibody berperan, tetapi juga sel CTL/Tc, Tdth dan monosit/makrofag. Bila resipien sebelumnya sudah disensitasi antigen donor, reaksi dapat terjadi dalam 2-5 hari. Penolakan akut dapat dihambat melalui imunosupresi misalnya serum antilimfosir, steroid dan lainnya. a. Penolakan akut dini Penolakan terjadi dalam 10 hari atau lebih, ditandai oleh inflitrasi pada selular dan rupture kapiler peritubular. Nampaknya terjadi melalui hipersensitivitas selular terutama melibatkan CD8+ yang menyerang sel tandur yang ekspresi MHC-nya ditingkatkan oleh IFN. Antibodi tidak berperan dalam proses penolakan disini.
b. Penolakan akut lambat Penolakan terjadi mulai hari ke 11 pada penderita yang ditekan dengan prednisone dan azathioprin. Mekanismenya mungkin terjadi melalui hilangnya imunosupresi oleh respons imun atau ditimbulkan oleh ikatan Ig (diduga spesifik untuk tandur) terhadap arteriol dan kapilar glomerulus dan komplemen yang dapat dilihat dengan IFT. Endapan Ig didinding vaskular menginduksi agregasi trombosit dalam kapilar glomerulus yang menimbulkan gagal ginjal akut. Kerusakan yang terjadi oleh antibody melalui ADCC, perlu pula dipertimbangkan. 3. Penolakan tersembunyi dan lambat Penolakan tersembunyi atau lambat disertai endapan Ig dan C3 subendotel di membrane basal glomerulus, mungkin ditimbulkan oleh kompleks imun atau pembentukan kompleks dengan antigen larut asal ginjal yang dicangkokkan. Efek dan interaksi antara faktor selular dan humoral pada penolakan tandur adalah cukup kompleks. Ringkasan mekanisme postulat terlihat pada Tabel 20.3. 4. Penolakan kronis Penolakan kronis menimbulkan hilangnya fungsi organ yang dicangkokkan secara perlahan dalam beberapa bulan-tahun sesudah organ berfungsi normal. Hal ini disebabkan oleh sensitivitas yang timbul terhadap antigen tandur atau oleh timbulnya intoleransi terhadap sel T. Kadang timbul sesudah pemberian imunosupresan dihentikan. Infeksi yang ada akan mempermudah timbulnya penolakan yang kronik (Gambar 20.10). Gejala gagal ginjal terjadi perlahan dan progresif. Pemeriksaan histologik menunjukkan proliferasi sejumlah besar sel mononuclear yang memacu teruama sel T. Mekanisme penolakan tidak jelas, terjadi terjadi sesudah transplantasi, respons memori (dan primer) yang menimbulkan produksi antibody dan imunitas selular terhadap HLA yang memerlukan waktu lama dapat berperan. Antigen transplantasi minor juga dapat memacu respons imun yang cukup berarti dan menimbulkan penolakan. Oleh karena kerusakan sudah terjadi, pengobatan dengan imunosupresi saat ini tidak banyak berguna. D. Penyakit Graft versus Host dan Host versus Graft Penyakit Graft versus Host ialah keadaan yang terjadi bila sel yang imunokompeten asal donor (pada transplantasi sumsum tulang) ditransfusikan kepada resipien dengan supresi sistem imun atau bila transfusi darah segar diberikan kepada anak atau neonates yang imunokompromais dan menimbulkan reaksi selular (CMI) diberbagai tempat. Sel leukosit donor yang terdapat dalam jaringan tandur dan dapat bermigrasi ke luar dari tandur dan masuk ke dalam sistem limfoid resipien disebut sel passenger.
Tanda dari respon GvH adalah pembesaran kelenjar getah bening, limpa, hati, diare, kemerahan di kulit, rambut rontok, berat badan menurun dan akhirnya meninggal. Kematian diduga terjadi karena destruksi sel penjamu dan jaringan akibat respons CMI yang berlebihan terhadap banyak sel sasaran pada penjamu yang memiliki antigen MHC-I. Respons GvH ini lebih mudah terjadi bila sebelumnya transplantasi atau transfusi tidak diusahakan untuk menyingkirkan semua sel T matang yang imunokompeten (Tabel 20.4). III. PENCEGAHAN PENOLAKAN TANDUR Golongan darah dan molekul MHC di antara berbagai individu berbeda. Reaksi penolakan dapat dikurangin dengan menggunakan anggota keluarga sebagai donor, tissue typing dan obat imunosupresi. Reaksi imun yang menimbulkan penolakan tandur bersifat spesifik yang disertai memori. Allograft kulit pada manusia biasanya ditolak dalam 10-14 hari, tetapi billa allograft kedua dari individu yang sama dicangkokkan lagi, resipien akan menolaknya lebih cepat, biasanya dalam 5-7 hari. A. Antigen rhesus Antigen Rhesus pada permukaan SDM berupa protein. Seseorang dengan SDM Rh yang terpajan dengan SDM Rh + akan memproduksi antibody yang beberapa diantaranya adalah isotip IgG. Tipe antigen Rh yang ditentukan sebelum transfusi dan reaksi transfusi yang berhubungan dengan Rh dapt mencegah reaksi transfusi resipien Rh- dengan darah Rh+ (Tabel 20.5). B. ABO Typing Antigen golongan darah ABO diekspresikan pada SDM, sel epitel dan sel endotel. Antibodi yang diproduksi resipien terhadap slah satu antigen tersebut dapt ditemukan di jaringan tandur, sehingga akan dapat menimbulkan lisis sel donor inkompatibel dengan bantuan komplemen. Pemeriksaan kompatibilitas golongan darah ABO merupakan hal yang pertama harus dilakukan. Subyek dengan golongan A mempunyai antibodi terhadap B, golongan darah B mempunyai antibodi terhadap A, golongan O mempunyai antibodi terhadap A dan B sedang golongan AB tidak mempunyai antibodi terhadap A atau B. Transfusi golongan darah yang tidak sama/cocok akan ditolak. Hukum untuk transfusi dan transplantasi darah dalam sistem ABO adalah sama (Tabel 20.6 dan 20.7). Oleh karena antigen ABO juga diekspresikan pada endotel vaskular, maka bila organ padat ditransplantasikan ke resipien yang ABO inkompatibel, resipien akan membentuk antibodi (isohemaglutin) yang akan bereaksi dengan endotel donor. Hal ini akan menimbulkan koagulasi vaskular dan kegagalan tandur yang segera. C. Cross-matching dan Tissue Typing 1. Cross-matching
Cross matching serum penderita harus dilakukan untuk menyakinkan tidak mengandung antibodi yang preformed terhadap antigen/HLA donor yang dapat memacu penolakan hiperakut. Serum asal resipien potensial dicampur dengan limfosit donor dan dievaluasi untuk lisis dengan bantuan komplemen atau teknik pewarnaan imunofluoresen atau flow cytometry . Adanya sel mati atau positif fluoresen berarti ada antibodi antidonor yang dapat menimbulkan penolakan hiperakut. Hal ini berarti kotraindikasi untuk menggunakan kombinasi donor-resipien tersebut. Antibodi monoklonal sudah dapat digunakan untuk menemukan antigen yang secara serologis sudah dapat ditentukan. Limfosit dari donor dan resipien yang tergolong antigen kelas I dan II direaksikan dengan satu seri antibodi. Reaksi tersebut dapat menetukan tipe serologi dari setiap antigen transplantasi pada sel. 2. Tissue Typing Tissue Typing adalah identifikasi antigen MHC. MHC-1 (HL-A, HL-B dan HL-C) yang diekspresikan pada semua sel dengan nucleus tubuh. MHC-I menetukan antigen permukaan semua sel dalam tubuh yang memiliki nucleus yang dapat menjadi sasaran peolakan pada transplantasi atas pengaruh sel CTL/Tc, antibodi dan komplemen. MHC-II diekspresikan pada segolongan sel yang lebih terbatas seperti APC, sel B dan sel T yang diaktifkan. MHC-II merupakan antigen yang mengaktifkan sel Th dan antigen terpenting pada penolakan tandur. D. Seleksi penderita Kriteria seleksi penderita untuk transplantasi bervariasi di antara berbagai senter. Usia lanjut, sepsis berat, osteoporosis, kecenderungan pendarahan atau kotraindikasi lainnya terhadapa dosis tinggi steroid menjadikan penderita sulit diterima sebagai resipien potensial (Tabel 20.8). MHC merupakan induktor terkuat dari reaksi penolakan yang terjadi melaui sel T. Masa hidup tandur ditentukan oleh banyaknya spesifisitas yang dimiliki bersama oleh donor dan resipien (Tabel 20.9). Kusus untuk donor hidup harus dilakukan evaluasi penyakit jantung, keganasa, infeksi kronis dan diabetes. Jika menggunakan donor yang sudah meninggal, sebaiknya tidak menggunakan mereka yang menderita infeksi penyakit menular, penyakit ginjal, keganasan atau penyakit sistemik yang dapat menggangu fungsi ginjal. Walau sudah meninggal tetap harus dilakukan typing ABO dan HLA dengan mengambil specimen dari KGB atau limpa sebagai sumber limfosit. Pada umumnya tandur tidak akan hidup bila donor dan resipien tidak memiliki satu haplotip DR pun yang sama. Sel Th resipien akan memberikan respons terhadapa antigen donor sedang sel Th donor akan memberikan respons yang sama terhadap antigen resipien dengan akibat matinya tandur. Kemungkinan antigen HLA dari 2 individu akan sama adalah sangat kecil (1 dalam 10 juta) (Gambar 20.11).
IV. ORGAN/SEL YANG DAPAT DITRANSPLANTASIKAN Untuk sejumlah penyakit, transplantasi merupakan satu-satunya cara pengobatan. Organ-organ utama dan tandur sel yang dapat diransplantasikan dewasa ini terlihat pada Gamabar 20.12. Di samping itu kombinasi organ tertentu seperti jantung dan paru atau ginjal dan pancreas dapat ditransplantasikan secara simulan. Jaringan yang tersedia untuk transplantasi dapat berasala dari berbagai sumber. Biasanya, diperoleh dari donor hidup voluntir atau dari cadaver. Izin biasanya harus diperoleh melaui izin tertulis donor sebelum meninggal atau melalui persetujuan keluarga. Tergantung dari sifat jaringan, sel yang diberikan kadang dapat disimpan atau diubah in vitro sebelum tindakan. A. Ginjal Transplantasi ginjal dilakukan pada gagal ginjal tingkat akhir dengan menggunakan ginjal asal anggota keluarga atau mayat sebagai donor. Matching lokus HLA-B dan HLA-DR sangat penting, sedang matching lokus HLA-A tidak memberikan keuntungan yang lebih bila resipien mendapat pengobatan dengan imunosupresan seperti siklosporin. Adanya sensitasi terhadap antigen donor yang sudah terjadi sebelum transplantasi juga penting diketahui oleh karena dapat merugikan. Hal tersebut misalnya terjadi akibat transplantasi terdahulu yang menimbulkan antibodi anti-HLA. Antibodi anti-HLA juga dapat digunakan sebagai indikator dari adanya reaksi penolakan. Mereka yang sebelum transplantasi tidak mengandung anti-HLA, tetapi kemudian mengandungnya, menunjukkan masa hidup yang rendah (12 %). Sebaliknya, mereka yang sebelumnya menunjukkan anti-HLA dan kemudian tidak menunjukkannya lagi, mempunyai masa hidup tinggi (100 %). IL-2 dalam serum dapat pula digunakan sebagai petanda dari penolakan. B. Jantung dan paru Meskipun HLA matching dapat menguntungkan pada transplantasi jantung dan paru, namun hal tersebut sering tidak sempat dilakukan. Masa hidup satu tahun mencapai 80 % pada penderita yang ditangai dengan baik. Penolakan dini jantung yang menunjukkan adanya peningkatan ekspresi MHC-I dapat diukur dari perubahan elektrokardiogram dan biopsy miokard. Adanya perubahan tersebut menunjukkan diperlukannya dosis imunosupresan yang lebih tinggi. C. Hati Hati merupakan imunogen yang lemah dan masa hidup satu tahun me;ebihi 80 %. Mismatch HLA sering tidak praktis dan tidak menunjukkan keuntungan pula, tetapi anti-HLA pada resipien dapat menimbulkan kerusakan saluran empedu. Transplantasi hati telah menunjukkan kemajuan pada 10 tahun terakhir. Ahli bedah hati menghadapi persoalan khusus seperti kecenderungan pendarahan resipien dengan gagal hati dan kesulitan teknik bedah yang diperlukan untuk resurkulasi hati
transplantasikan. Namun dengan transplant organ lain, imunosuporesan yang diperlukan memberikan masa hidup yang lebih lama (Tabel 20.10). D. Kornea Transplantasi kornea sangat efektif dan behasil untuk waktu yang lama. Tempat kornea tersebut terlindung dari aliran limfe sehingga biasanya tidak mempunyai kapiler (sequestered antigen). Bila terjadi vaskularisasi (misalnya akibat trauma) maka risiko penolakan bertmbah. Matching HLA-DR mempunyai keuntungan dan imunosupresan yang menggunakan tetes steroid juga diperlukan untuk mencegah penolakan. Kornea diperoleh dari cadaver donor. Resipien yang menerima donor kornea dari cadaver tidak memerlukan HLA typing atau imunosupresif sistemik karena penolakan kornea tidak terjadi kecuali bila tandur menjadi tervaskularisasi. E. Kulit Transplantasi kulit terbanyak dilakukan dengan jaringan autologus, namun dalam keadaan luka bakar yang berat kadang digunakan tandur kulit asing yang disimpan dalam keadaan beku di bank organ/jaringan. Tandur ini tidak mengandung elemen selular hidup dan tidak tumbuh pada pejamu, hanya merupakan sebagai penutup biologis. Tandur ditingalkan untuk beberapa haru tetapi pada umumnya diganti. Tandur kulit alogenik murni menggunakan kulit yang hidup dari donor hidup. Penolakan daoat dicegah dengan imunosupresan. Hal ini sebetulnya tidak diinginkan oleh karena korban dengan luka bakar berisiko tinggi mengalami infeksi dan pengurangan imunosupresan meningkatkan risiko tersebut. F. Pankreas Transplantasi pankreas menunjukkan keberhasilan yang pada penderita DM menormalkan ambang insulin. Akhir-akhir ini tingkat keberhasilan 1 tahun transplantasi pankreas dilaporkan 55 %. Transplantasi tidak perlu menggunakan seluruh pankreas. Hanya dengan mentransplantasikan pulau-pulaunya saja, fungsi pankreas dapat kembali normal. Prosedur yang digunakan untuk memanen dan implant sel pulau Langerhans terlihat pada Gambar 20.13. G. Sumsum tulang Hal yang ideal adalah donor dan resipien ABO kompatibel dan MHC identik, tetapi kemungkinan bahwa 2 sibling akan memperoleh pasangan haplotip identik hanya terjadi pada 1 dari 4. Indikasi transplantasi sumsum tulang terlihat pada Tabel 20.11. Sumsum tulang sangat imunogenik dan donor terbaik adalah saudara kembar yang HLA identik. Kompatibilitas ABO tidaklah terlalu penting, oleh karena sel darah merah sudah disingkirkan dari sumsum tulang dan sel asal tidak menunjukkan antigen ABO. Resipien sudah mendapat iradiasi total dan atau dosis tinggi imunosupresan sebelum
dilakukan transplantasi untuk mengurangi risiko penolakan GvHD. Pada transplantasi sumsum tulang selalu ada risiko terjadinya komplikasi berupa GvHD, mengingat sumsum tulang mengandung sel T matang. Oleh karena itu selalu diusahakan untuk menurunkan jumlah sel T tersebut (misalnya melalui biji besi magnetic yang dilapisi antibodi), meskipun tindakan tersebut tidak selalu meningkatkan keberhasilan. Sel T yang aloreaksitf mengerahkan sel-sel efektor pejamu ketempat transplantasi yang biasanya terjadi dalam 4 minggu (GvHD akut). Organ yang dijadikan sasaran adalah hati (terutama epitel bilier), kulit dan saluran cerna. Reaksi kronis dapat terjadi kemudian, biasanya menyusul GvHD akut responsive terhadap peningkatan dosis imunosupresan, akhirnya resipien sering menjadi sangat rentan terhadap infeksi/virus oportnistik. H. Sel punca Transplantasi sel punca dilakukan pada difisiensi imun, aplasia hematologis dan untuk mengganti sumsum tulang pada penderita yang mendapat pengobatan agresif seperti leukemia. Masa hidup berbeda yang tergantung dari berat dan jenis penyakit yaitu 70 % pada anemia aplastik dan 10-50 % pada leukemia. Transplantasi sel punca yang menjanjikan pengobatan cara baru menunjukkan harapan untuk memperoleh regenerasi jaringan yang rusak sehingga akan menguntungkan untuk berbagai cedera seperti luka bakar, cedera sumsum tulang dan berbagai penyakit lainnya (arthritis, diabetes, penyakit kardiovaskular dan saraf seperti Alzheimer dan Parkinson). 1. Sel punca asal janin Kemampuan transfer sel punca yang sehat yang dapat self-renewing dan memproduksi sel baru dan/atau jaringan merupakan hal yang menguntungkan pada berbagai cedera (mis. luka bakar, cedera korda spinalis) dan penyakit –penyakit seperti arthritis rheumatoid, DM, penyakit kardiovaskular, penyakit Alzheimer dan Parkinson. Hal ini merupakan terapi baru pada beberapa hal, tetapi pada hal lain merupakan kelanjutan dari terapi sebelumnya. Transplantasi pulau Langerhans telah digunakan untuk mengobati DM, tetapi sel yang ditransplantasikan menunjukkan umur terbatas. Transplantasi sel punca dapat memperbaharui sel-sel sehingga dapat merupakan terapi pengganti potensial yang permanen. Sel punca embrionik memiliki kemampuan yang lebih luas untuk regenerasi yang terbukti pada eksperimen dengan hewan; tetapi penggunaannya pada manusia masih terbatas oleh pertimbangan praktis dan etis. 2. Sel punca asal donor dewasa Transplantasi spunca hematopoietik asal sumsum tulang, darah perifer atau darah umbilicus merupakan satu-satunya cara untuk kemungkinan sembuh pada penderita
dengan berbagai penyakit. Seperti dengan transplantasi umumnya, penolakan sering terjadi, tetapi transplantasi sel punca dapat menimbulkan komplikasi unik yang fatal karena sel imunokompeten sebagai tandur mengenal pejamu sebagai asing dan menimbulkan serangan imun. Aplikasi primernya sampai saat ini adalah pengguna sel punca hematopoietik pada transplantasi sumsyung tulang. Sel punca embrionik memiliki kapasitas regenerasi yang lebih luas, namun kegunaanya pada manusia masih terbatas oleh pertimbangan praktis dan etis. Sebenarnya, setiap kelainan sumsum tulang dapat dikoreksi dengan transplantasi sel punca sehat, misalnya bila tidak ada kelainan sel (anemia aplastik) dan keganasan atau defek fungsi. Risiko transplantasi adalah tinggi dan keberhasilannya tergantung dari keseimbangan antara berat penyakit terhadap risiko prosedur. V. XENOTRANSPLANTASI (NON-HUMAN) Kurangnya jumlah organ yang tersedia, berarti bahwa sejumlah penderita akan meninggal dalam proses menunggu organ donor. Mortalitasnya adalah 6 % pada mereka yang menunggu untuk transplantasi ginjal dan 14 % untuk transplantasi jantung. Sumber alternative untuk organ donor telah difokuskan pada xenotransplantasi. Sejumlah besar primate bukan manusia (simpanse dan babon) dapat merupakan donor bagi manusia. Transplantasi dini dari ginjal simpanse ke manusia sudah dilakukan pada tahun 1964. Sesudah itu ada percobaan sporadic untuk mencangkokkan ginjal, hati, jantung dan sumsung tulang dari primata ke manusia, namun tidak ada yang berhasil dengan baik. Penelitian untuk menggunakan organ telah diperluas ke spesies lain dan penggunaan donor babi dilaporkan memberikan beberapa keuntungan, meskipun masih terbatas dengan berbagai persoalan. Pada xenotransplantasi terjadi penolakan imun yang sangat kuat walau kepada resipien sudah diberikan imunosupresan poten. Respons untama melibatkan antibodi dan komplemen yang menimbulkan reaksi penolakan hiperakut. Di samping itu ada kekhawatiran bahwa xenotransplantasi mempunyai isiko penyebaran pathogen dar i donor ke resipien. Pathogen potensial dapat menimbulkan penyakit yang disebut xenozoonosis yang fatal untuk manusia, misalnya virus tertentu seperti family HIV-1 yang ditemukan pada simpanse, dan HIV-2 dan herpes-B pada beberapa primata yang dapat menimbulkan kematian pada manusia. Di samping itu juga ada kekhawatiran terjadinya rekombinasi antara virus primate dengan varian manusia yang menimbulkan agens penyakit baru. VII. MEMPERPANJANG MASA HIDUP ALLOGRAFT Upaya untuk memperpanjang masa hidup allograft kebanyakn dilakukan dengan menggunakan farmakoterapi.
