PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORAC VALORACIÓN IÓN:: A. DATO DATOS S DEMO DEMOGR GRÁFI ÁFICO COS. S. NOMBRE:
F. V. G.
EDAD:
25 días
Nº DE INCUBADORA:
5
NOMBRE DE LA INSTITUCION: Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” INFORMACION DADA:
Por la historia clínica la madre.
•
Servicio:
Neonatología
•
Procedencia:
Trujillo
•
Fecha de nacimiento: 28/06/09
•
Sexo:
Masculino.
ROL EN LA FAMILIA:
Hijo.
RELIGION:
Católico.
B. PROB PROBLE LEMA MA DE SAL SALUD UD:: El día día asig asigna nado do se enco encont ntró ró al paci pacien ente te en el serv servic icio io de neon neonat atolo ologí gía, a, en incubadora, por ser un recién nacido pretérmino, puesto que su nacimiento se produjo cuando solo tenía 28 semanas de edad gestacional debido a Ruptura Prematura de Membranas.
C. ANTEC ANTECEDE EDENTE NTES S MATERN MATERNOS: OS: Durante el embarazo la madre presentó Ruptura Prematura de Membranas con pérdida activa de líquido amniótico por un periodo de 3 días; después de lo cual se realizó una cesárea.
D. EXAM EXAMEN EN FISI FISICO CO..
Apariencia general:
Recién nacido varón pretérmino. presenta hipotonía muscular, con escasos movimientos sin coordinación. Presenta dificultad para respirar, respirar, evidenciados por por respiración periódica.
Signos vitales: T: 36.8ºC FR: 52 X 1 FC: 168 X1 SpO2: 95%; con caídas de hasta 76%.
Medidas antropométricas: antropométricas: Peso:1630 gr.
Piel:
Piel íntegra, rosada y flexible. Sin presencia de lesiones. Presencia lanugo en cantidad moderada.
Cabeza:
neonat neonato o con cabeza cabeza pequeñ pequeña a y viéndol viéndola a desde desde atrás atrás el occipu occipucio cio tiene tiene apariencia plana, Fontanelas anterior y posterior palpables, planas y suaves; sin contusiones, abrasiones o edemas; se palpan suturas.
Cara:
Simétrica. Piel íntegra, sin movimientos involuntarios. Temperatura igual al resto del cuerpo.
Ojos:
los ojos ojos se encuen encuentra tran n muy cercan cercanos os entre entre sí, sí, tiene tiene fisura fisurass palpeb palpebrale raless oblicuas. Esclerótica color blanco. Conjuntiva bulbar color blanco.
Oído:
orejas prominentes, y pegadas al cráneo del neonato.
Nariz:
puente nasal bajo, con nariz pequeña y punteaguda.
Cavidad oral y orofaringe:
Se observ observa a labios labios íntegr íntegros, os, rosados rosados,, sin sin lesion lesiones. es. Ausenc Ausencia ia de diente dientes. s. Presencia de frenillo frenillo y úvula, paladar íntegro, íntegro, bien formado. Lengua Lengua grande, tiene fisuras, reflejo de búsqueda y succión inmaduros.
Cuello:
Corto y delgado, flexible. Sin masas. Piel laxa en el dorso del cuello. Con escas escasa a cantid cantidad ad de tejid tejido o adipos adiposo. o. Escaso Escasoss movimi movimient entos. os. Ausenc Ausencia ia de masas o lesiones.
Tórax:
Redon Redondo, do, simét simétric rico o y discre discretam tament ente e menor menor que la cabeza cabeza;; aréola aréolass poco poco definidas definidas y borde no eleva elevado, do, clavícula clavículass alineadas alineadas y vértebras vértebras simét simétricas. ricas. Respiración irregular.
Abdomen:
Presencia de cicatriz umbilical, sin masas palpables. Ausencia de lesiones o secreciones.
Columna:
Recta y en la línea media: sin defectos visibles.
Extremidades:
Las manos son cortas y delgadas, dedo meñique curvo. Manos y pies con temperatura ligeramente menor a la del resto del cuerpo. Presencia de diez dedos en manos y pies. Limitados movimientos.
Genitales masculinos: masculinos:
Pene Pene y escr escrot oto o pequ pequeñ eños os.. Se apre apreci cian an test testíc ícul ulos os en amba ambass bols bolsas as escrotales. Orificio uretral central.
Ano:
Presente y permeable; cavidad puntiforme.
Reflejos:
Escasa coordinación entre los reflejos de succión y deglución.
E. VALORA VALORACIÓN CIÓN DE PATR PATRONES ONES FUNCIO FUNCIONALES NALES DE SALU SALUD: D:
Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud:
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. Debi Debido do a la inma inmadur durez ez de todos todos sus sus sist sistem emas as orgá orgáni nico coss el neon neonat ato o es vulnerable a cualquier invasión de microorganismos patógenos que pueden ser propios del ambiente hospitalario en el que se encuentre desde hace 25 días,
constantemente entra en contacto con el personal de salud ya sea para su control de funciones vitales o para su alimentación.
Patrón Nutricional- Metabólico.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. Peso al nacer: 1260gr . Peso actual: 1630 gr. Piel integra y delgada con presencia de lanugo; Reflejo de succión deglución difícilmente coordinados, es por ello que actualmente no se encuentra lactando directamente pero si recibe leche materna que es extraída manualmente. Actualmente se encuentra recibiendo leche materna en un volumen de 35 ml cada 3 horas.
Patrón Actividad-Ejercicio.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. FR: 52 X1
FC: 168 X1
Debido a su deficiente coordinación entre los reflejos de succión y deglución con la respiración existen periodos de desaturación durante la alimentación. Se puede evidenciar el uso de músculos accesorios para la respiración. Es un neonato con movimientos limitados de cabeza, tronco y extremidades. Tamaño de extremidades adecuadas. Respiración irregular. Dado que el neonato no ha completado su maduración intrauterina evidencia por tanto sus sistemas no son totalmente eficientes.
Patrón rol – Relaciones.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. El neonato el hijo primogénito en su familia; según referencias de su madre fue planificados y esperado, debido a su estado actual de prematuridad la madre realiza la extracción manual de la leche y asiste puntualmente a las visitas para poder dejarla y de ese modo el personal pueda alimentarlo; es por ello que su rutina diaria además de su rol en la familia se ha vista alterado pues como ella refiere: estaba preparada para tener un bebé pero no se imaginó que sería prematuro; la madre a tenido pacas oportunidades de entrar en contacto directo con su bebé.
Desde el nacimiento del neonato ha sido hospitalizado en una incubadora y no ha sido amamantado por su madre.
Patrón Sueño-Descanso.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina. Duerme la mayor parte del día, siendo despertado sólo para su alimentación o para realizarle algún control o procedimiento. Es despertado más de tres veces por la noche.
II. FASE DIAGNÓSTICA:
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Neonato prematuro 25 días de vida extrauterina.
•
Reflejo de succión presente.
•
Reflejo de deglución presente.
•
Deficiente coordinación entre ambos reflejos.
ANÁLISIS: El reflejo de succión se hace presente en el feto a las 22 semanas de gestación, mientras que el de deglución lo hace a las 32 semanas, pero ambos se logran coordinar aproximadamente a las 34 semanas y maduran a las 37 semanas; de modo que al nacer a término el bebé cuenta con una adecuada coordinación entre ambos reflejos logrando una lactancia exitosa de modo que se puedan satisfacer sus necesidades fisiológicas. En el caso del paciente, él nació con solo 28 semanas de gestación; por lo que cuenta con un adecuado reflejo de succión mientras que por otro lado el reflejo de deglución aun no madura y ambos no se han coordinado adecuadamente; y actualmente se encuentra en su tercera semana de vida extrauterina lo que correspondería a las 31 semanas de gestación, debido a eso es que en el bebé aun no se presenta una coordinación entre ambos reflejos que permitan lograr la lactancia eficaz, de modo que al alimentarlo la coordinación de ambos reflejos solo se da en breves periodos y posteriormente solo succiona o deglute.
Debido a que el bebe ya no cuenta con la placenta para proveerle los nutrientes necesarios para su supervivencia es de vital importancia una adecuada lactancia; la misma que requiere que el bebe cuente con una coordinación entre ambos ya que la succión consiste en el mecanismo de ordeña que efectúa la lengua del niño sobre el pezón de la madre extrayendo así la leche materna en las proporciones adecuadas para sus necesidades; mientras que el reflejo de deglución permite el empuje; de la leche extraída; mediante la parte posterior de la lengua enviándolo hacia la laringe para su posterior paso al estómago y digestión. Siendo en el caso del paciente que él es un recién nacido prematuro se puede concluir en el siguiente diagnóstico de enfermería:
“Patrón
de alimentación ineficaz del lactante R/c prematuridad E/p
incapacidad para coordinar la succión y deglución”. DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
•
Neonato prematuro 25 días de vida extrauterina.
•
Reflejo de succión presente.
•
Reflejo de deglución presente.
•
Se encuentra recibiendo 35 ml de leche materna por vía oral.
•
Peso al nacer: 1260 gr.
•
Peso actual: 1630 gr.
•
Incremento de peso en 25 días: 370 gr.
ANÁLISIS: Para que un neonato pueda llevar a cabo la lactancia materna necesita que los reflejos de succión y deglución puedan coordinarse entre sí, esto se logra aproximadamente a las 34 semanas de gestación, en el caso del paciente el nación a las 28 semanas de gestación por lo que si presentaba un reflejo de succión pero esté no era coordinado con el reflejo de deglución por lo que la alimentación no logra ser totalmente eficaz y no puede responder satisfactoriamente frente a los estímulos proporcionados; además se debe tener en cuenta que los músculos peribucales y faciales que son los que
intervienen en la alimentación aún se encuentra inmaduros por lo que no pueden relajarse y contraerse lo suficiente como para poder llevar a cabo una succión adecuada de la leche materna. En el caso del paciente el ya cuenta con 25 días de vida extrauterina lo que equivale a 31 semanas de gestación, lo que significa que ambos reflejos ya se encuentra en un estado más desarrollado pero no maduro del todo, por lo que aún no logra coordinarlos de modo prolongado. En el neonato la nutrición y el consecuente crecimiento y desarrollo dependen directamente de la lactancia y ésta a su ves se relaciona con el desarrollo neurológico y musculoesquelético, como ya se definió anteriormente ambos se encuentran inmaduros para la edad del niño, pero a pesar de ello es de vital importancia que el bebe cuente con este alimento pues la leche materna contiene los componentes óptimos para el desarrollo adecuado del recién nacido como son los glúcidos aquí tenemos a la
lactosa,
que está compuesta
de glucosa y galactosa de ahí que constituye una gran fuente de calorías para el niño, proporcionándole energía a través de la degradación de la glucosa y la galactosa es esencial para la formación de los galactolípidos, indispensables para el desarrollo del SNC. Los requerimientos de energía del recién nacido tienen tres formas: 1) los requerimientos basales de energía que mantienen la función metabólica de los órganos. 2) La energía necesaria par la actividad física y la digestión de los alimentos. 3) La energía necesaria para el crecimiento. En general los requerimiento diarios de energía durante el 1º año de vida son cercanos a los 108 kcal/kg. El bebé que tiene una deficiencia calórica como resultado de una alimentación inadecuada podrá no tener las energía suficientes para poder alimentarse bien Por lo general un recién nacido pierde el 10% de su peso que tenían al nacer debido a la excreción de líquidos a través de los pulmones, la vejiga y los intestinos y el nivel bajo de consumo durante las primeros días después del nacimiento; un recién nacido a término suele tener una ganancia de peso diario de 20 a 28 gr; siendo en el caso del paciente que el solo a llegado a las 28 semanas de edad gestacional se evidencia que sus sistemas se encuentran
inmaduros tanto para la succión y deglución del alimento como para la asimilación de la misma. Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Desequilibrio nutricional por defecto R/c ingesta insuficiente para los requerimientos nutricionales S/a prematuridad E/p ganancia de peso de 370 gramos en 25 días”.
PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:
DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
•
Neonato de 25 días de vida extrauterina.
•
Uso de músculos accesorios para respirar.
•
Hipotonía.
ANÁLISIS: La respiración en el neonato se realiza en una frecuencia de 30 a 60 por minuto, la respiración apropiada es aquella en donde el neonato logra llevar aire desde las vías aéreas superiores hasta las inferiores permitiendo de ese modo el intercambio gaseoso a nivel de los alvéolos mediante el mecanismo de difusión; el mismo que consiste en el paso de CO 2 desde un área de alta concentración (sangre de los capilares pulmonares) hacia un área de baja concentración (aire alveolar); en el bebé pretérmino la función respiratoria tiende a ser frágil debido a la inmadurez del mismo y este se ve afectado por un número menor de alvéolos funcionales, niveles deficientes de surfactante; sustancia que ayuda a reducir la tensión superficial en los alvéolos y evita que se colapsen cuando el aire entra y sale durante la respiración; luz del tubo bronquial más pequeño; estos factores pueden llevar a que la inspiración o la espiración no proporcionen una ventilación adecuada. La función respiratoria del neonato es en gran parte cuestión de la contracción del diafragma, que al descender crea una presión intratorácica negativa; el empleo del músculo diafragma requiere del consumo de energía, la misma que depende directamente del consumo de la leche materna y debido a que en el
caso del paciente la alimentación no es del todo satisfactoria a consecuencia de la inmadurez de sus reflejos de succión y deglución, no se tiene las suficientes reservas energéticas como para satisfacer la realización de actividades, y al no contar con estas reservas el niño tiende a fatigarse por el uso de los músculos para la respiración como son el diafragma. Como consecuencia de la fatiga producida por el empleo de los músculos respiratorios el bebe hace uso de los músculos accesorios; como son los intercostales, que permiten una mayor compresión de la caja torácica, disminuyendo el diámetro lateral de la misma y promoviendo de ese modo la espiración y la consecuente inspiración.
“Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p uso de músculos accesorios para la respiración”. DATOS SIGINIFICATIVOS:
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
Neonato de 25 días de vida extrauterina.
Desaturación de hasta 76% durante la alimentación.
Deficiente coordinación de la succión, deglución y respiración.
ANÁLISIS: Para la realización de actividades se requiere que el recién nacido cuente con dos factores importantes el cumplir con los requerimientos nutricionales y que los tejidos cuenten con una adecuada oxigenación. Para que el organismo realice las actividades se requiere del empleo del energía que se libera del ATP, producida por la degradación de la glucosa procedente de la digestión de la leche materna que contiene
lactosa,
compuesta por galactosa y glucosa; pero en el caso del paciente al no tener una adecuada coordinación entre los reflejos de succión y deglución su alimentación no es del todo eficaz, además que por ser prematuro su sistema gastrointestinal aún no ha madurado ya que este lo hace aproximadamente a las 36 semanas, debido a todo esto es por lo que no cuenta con reservas energéticas suficientes para satisfacer sus necesidades energéticas. Por otro lado no solo se necesita de energía para la realización de las actividades sino también de la adecuada oxigenación de los tejidos; para esto
es necesario que la respiración del niño sea capaz de proveerle las concentraciones necesarias de O 2; pero dado el caso que el niño no puede coordinar adecuadamente su alimentación con la respiración; es durante estos momentos que se hace presente desaturaciones de hasta 76% debido a que durante la alimentación se incrementa el empleo de músculos además de l movimiento propia del niño que también implica el consumo O 2 y energía. Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Intolerancia a la actividad R/c desequilibrio entre los aportes y las demandas de oxígeno E/p desaturación hasta 76% durante la alimentación”.
PATRÓN PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Recién nacido prematuro de 28 semanas de gestación.
•
Tiempo de vida extrauterina 25 días
•
No puede adoptar posturas corporales de manera independiente.
ANÁLISIS: La aspiración consiste en la penetración en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o líquidas, en el recién nacido este es uno de los principales riesgos debido a la inmadures que se presenta en el esfínter del cardias y el control nervioso del estómago aún no está definido de manera que puede presentarse algo de regurgitación durante o después de la alimentación. Debido a la inmadures de la musculatura del recién nacido y aún más si éste es prematuro, se puede observar la poca eficiencia del esfínter cardias; situado al final de esófago; de modo que al ingresar la leche y no poder ser totalmente retenida ya que este anillo no se contrae adecuadamente es posible que se presente la regurgitación de pequeñas cantidades de la sustancia láctea; por otro lado también tenemos que la digestión en los recién nacidos suele ser lenta debido también a la inmadures del sistema gastrointestinal y enzimático debido a esto el vaciamiento gástrico tiene un tiempo aproximado de entre 2 a
4 horas dependiendo del tiempo que dura la alimentación, el tipo de alimento y la capacidad del estómago que puede encontrarse entre los 30 a 90 ml dependiendo del tamaño del bebe. Si durante la regresión de este contenido gástrico el bebé se encuentra en una posición desfavorable como decúbito dorsal o trendelenburg, ya que estas permite que la sustancia regurgitada pueda ascender sin dificultad en esta situación es posible que al realizar la respiración, para la cual se requiere la abertura de la epiglotis, al encontrarse abierta para el paso del aire puede actuar como una puerta de entrada del contenido gástrico hacia la tráquea y ocasionar otras complicaciones como la neumonía, asfixia, etc. La posibilidad de que este contenido gástrico pueda penetrar en el árbol traqueobronquial depende como ya se mencionó de la posición del niño, que está directamente relacionado con la supervisión del personal encargado del cuidado del paciente. Según lo anteriormente analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Riesgo de aspiración R/c retraso en el vaciado gástrico e incompetencia del esfínter esofágico inferior”. DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Neonato pretérmino de 28 semanas de gestación.
•
Neonato de 25 días de vida extrauterina.
•
Sistema inmunológico inmaduro.
•
Exposición al ambiente hospitalario.
•
Sujeto a manipulación.
ANÁLISIS: Durante el tercer trimestre, hay albúmina y globulina presentes en el feto. La única inmunoglobulina que atraviesa la placenta es la IgG, lo que confiere inmunidad pasiva adquiridas contra toxinas bacterianas específicas. El feto produce la IgM hacia el final del primer trimestre. Éstas se producen en respuesta a los antígenos de los grupos sanguíneos, los organismos entéricos gramnegativos y algunos virus. El feto no produce IgA. No obstante, el
calostro, el precursor de la leche materna, contiene grandes cantidades de IgA y puede conferir inmunidad pasiva al neonato alimentado con pecho. El recién nacido a término normal puede combatir la infección pero no con tanta efectividad como los niños mayores; mientras que el bebé pre término tiene una infección mucho mayor de adquirir una infección dado su inmadurez; en el caso del paciente él nació a las 28 semanas de gestación, en la actualidad se encuentra alimentándose con leche materna; pero otro factor que puede influir en el desarrollo de procesos infecciosos es la estancia hospitalaria, ya que en este ambiente se puede encontrar una flora bacteriana que en muchos casos resulta ser resistente a una serie de antibióticos y que al ingresar al organismo del recién nacido resultaría totalmente agresivos; otro factor que podría influir en el desarrollo de los procesos infeccioso es la continua manipulación a la que es sometido en bebé y como se sabe los objetos inanimados pueden servir como medio de transporte para las bacterias y de no conservarse las adecuadas medidas asépticas el personal de salud que es el encargado de proteger y velar por la recuperación del paciente podría estar promoviendo el desarrollo de unas infección. Los bebes prematuros tienen un riesgo elevado de infección porque sus reservas de inmunoglobulinas maternas se hallan reducidas y su capacidad para sintetizar anticuerpos al igual que su sistema tegumentario se encuentra deteriorado (piel delgada y capilares frágiles). Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Riesgo de infección R/c sistema inmunológico deprimido, exposición a ambiente hospitalario y manipulación”.
PATRÓN ROL RELACIONES:
DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Único hijo recién nacido hospitalizado.
•
Madre asiste a visitas diarias al recién nacido.
•
Madre pasa menos tiempo en casa.
ANÁLISIS:
La familia es la base de nuestra sociedad, la cual se encarga de la formación integral de cada uno de sus miembros y fuente de experiencias primarias que sirven como base para la interrelación con otros miembros de la sociedad. La familia en sí misma tiende a enfrentar los cambios u obstáculos, proporcionado que cada uno de sus miembros asuma papeles sociales apropiados. Cada familia establece sus propios límites entre ella y la sociedad; a la vez promueven que cada miembro establezca canales de comunicación con medios externos para poder interactuar con la sociedad. Cada familia establece su reglas internas, códigos de conducta y rutinas diarias de acuerdo a sus concepciones, además de encargarse de la distribución de responsabilidades a cada miembro; en conclusión cada familia cuenta con una dinámica propia que les proporciona estabilidad. Con la llegada de un nuevo miembro a la familia se van a ver alterados algunos de los procesos internos; ya que un bebé si bien es fuente de regocijo y alegría también necesita de muchos cuidados y atenciones que pueden interferir o alterar el funcionamiento habitual de las actividades familiares previamente establecidas. En el caso del paciente; él es el primer hijo de una pareja adulta y que ha sido planeado; debido al estado de prematuridad del niño, las actividades que habían sido planeadas por la familia para su recibimiento se han visto alteradas; dado que el pequeño tuvo que ser hospitalizado por su estado de prematuridad; ahora la familia se ve frente a una situación totalmente nueva e inesperada ya que en el caso de la madre, ella tiene que estar asistiendo diariamente a visitar a su bebé, para dejar su leche materna; situación que le impide pasar tiempo de calidad con los otros miembros de su familia y realizar actividades importantes para la madre como persona. Según lo antes analizado se llega al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Alteración de los procesos familiares R/c hospitalización de uno de sus miembros E/ p cambios en la realización de tareas asignadas”. DATOS SIGNIFICATIVOS: •
Neonato de 28 semanas de gestación.
•
Neonato con 25 días de vida extrauterina.
•
En estado de hospitalización en incubadora.
•
No se encuentra siendo amamantado por su madre.
ANÁLISIS: La leche materna contiene muchos factores y sustancias apropiadas solo para el bebé humano y que promueven su crecimiento y su desarrollo. Tiene propiedades antibacterianas y antivirales que incluyen inmunoglobulinas del tipo A que protegen al bebé contra muchas infecciones y enfermedades; dado que esta se fija a los microorganismos en el tracto digestivo así previene su paso a través de las paredes del intestino hacia los tejidos corporales; así como también previene la respuesta alérgica; contiene además factores de crecimiento, enzimas digestivas y proteínas que promueven el proceso de maduración que comenzó en el útero. Además de todos sus beneficios fisiológicos antes mencionados, la lactancia materna también contribuye con el fortalecimiento del vínculo afectivo, es decir el proceso por el cual un padre llega a amar y aceptar al niño y viceversa, este debe darse inmediatamente después del parto, permitiendo la pronta proximidad e interacción con el bebé, a través de la cual los padres se reconocen en él, lo identifican como un individuo y lo reclaman como un miembro de su familia; muchos estudia afirman que mientras más pronto y prolongado sea el contacto mejor será el desarrollo del niño. Debido a que el paciente nació a las 28 semanas de gestación sus reflejos de succión y deglución aún no se encontraban correctamente coordinados; es por ello que no le es posible al neonato lactar eficazmente además de que por su estado de prematuridad, sus sistemas orgánicos no se encontraban preparados para afrontar exitosamente los periodos de adaptación debido a ello ha tenido que ser hospitalizado para estar en continua monitorización y permitir la óptima maduración de sus sistemas.
“Interrupción de la lactancia materna R/c hospitalización E/p separación madre-hijo.”
PATRÓN SUEÑO REPOSO:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
•
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
•
Neonato con 25 días de vida extrauterina.
•
Sueño entrecortado.
ANÁLISIS: Los periodos de sueño en el recién nacido son importante ya que durante estos momentos es que se libera la hormona somatotropina; producida por la adenohipófisis; que es la encargada de estimular el crecimiento de todos los órganos, moviliza las moléculas de alimento y aumenta la glicemia. El sueño en el recién nacido consta de dos periodos; el sueño profundo y el sueño liviano, al nacer los bebé duermen casi 22 horas al día, pero conforme va adaptándose al medio externo sus periodos de sueño van siendo más cortos y espaciados entre sí. El sueño es beneficioso ya que permite el reposo de los sistemas orgánicos, por ello el menor empleo de glucosa; en consecuencia se pueden acumular las reservas de energía, además de ser fuente de relajamiento para el pequeño. Debido a la estancia hospitalaria por el estado de prematuridad en el que se encuentra, estos períodos de sueño se ven interrumpidos por los propios ruidos del entorno; monitores; la luz; que puede ser de los focos o de las fluorescentes empleados para las fototerapias; los horarios de alimentación y la propia manipulación por parte del personal de salud. Todos estos procedimiento interrumpen los periodos de sueño del neonato y en general de cualquier persona. Según lo antes analizado se llega al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Alteración del patrón del sueño R/c estímulos externos E/p ser despertado tres o más veces por la noche”.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
“Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p uso de músculos accesorios para la respiración”. “Intolerancia a la actividad R/c desequilibrio entre los aportes y las demandas de oxígeno E/p desaturación hasta 76% durante la alimentación”. “Patrón
de alimentación ineficaz del lactante R/c prematuridad E/p
incapacidad para coordinar la succión y deglución”. “Desequilibrio nutricional por defecto R/c ingesta insuficiente para los requerimientos nutricionales S/a prematuridad E/p ganancia de peso de 370 gramos en 25 días”. “Interrupción de la lactancia materna R/c hospitalización E/p separación madre-hijo.” “Alteración del patrón del sueño R/c estímulos externos E/p ser despertado tres o más veces por la noche”. “Alteración de los procesos familiares R/c hospitalización de uno de sus miembros E/ p cambios en la realización de tareas asignadas”. “Riesgo de infección R/c sistema inmunológico deprimido, exposición a ambiente hospitalario y manipulación”. “Riesgo de aspiración R/c retraso en el vaciado gástrico e incompetencia del esfínter esofágico inferior”.
III.
PLANIFICACIÓN:
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Patrón El neonato Mejoró su Realizar el control de funciones Permite realizar un seguimiento respiratorio mantendrá vitales: FR, FC, Tº. del estado hemodinámico del función ineficaz R/c una función neonato e identificar cualquier respiratoria •
fatiga
de los respiratoria
músculos
adecuada.
respiratorios E/p
•
uso
•
Vigilar
la
saturación
de
oxígeno. de
La concentración de O2 que uso ingresa con la inspiración permite músculos •
determinar la efectividad de la accesorios.
músculos
respiración.
accesorios para la respiración”.
disminuyendo el
alteración en el mismo.
•
•
Valorar las características de la
respiración.
Las
características
respiración
normal
de
la son:
frecuencia, uso de músculos accesorios. Presencia de ruidos agregados, aleteo nasal; una alteración en cualquiera de los criterio
podría
significar
disminución en la efectividad de la respiración. •
•
Colocar al neonato en posición
La ligera extensión del cuello
permite mantener despejada las
corporal optima con la cabecera
vías aéreas superiores.
ligeramente elevada.
•
Ante
el
frío
en
neonato
de
Proveer un ambiente tibio y sin
responde
incrementando
su
cambios bruscos de temperatura.
consumo
de
el
•
O2
con
consecuente aumento
de la
frecuencia respiratoria. •
Tener
el
material
de
reanimación al alcance para
•
Permite agilizar el proceso
frente a una emergencia.
cualquier emergencia. •
Vigilar la adecuada colocación
del sensor de oximetría.
•
El sensor de la oximetría de
pulso es frágil a cambios como la posición, temperatura y tiempo de permanencia en un mismo lugar.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA “Intolerancia a El neonato Realizar el control de Permite realizar un seguimiento del la actividad R/c tolerará la funciones vitales cada 3 estado hemodinámico del neonato e desequilibrio realización horas. identificar cualquier alteración en el mismo. •
entre
los de
•
aportes y las actividades demandas oxígeno
de como
Evitar la manipulación
excesiva del neonato. la
sin
alimentación”.
la desaturación.
manipulaciones se disminuyeron
mínimo Todo contacto con el neonato produce al una respuesta física por parte del mismo, posible y se •
orgánicos no puede ser provisto de manera frecuencia de desaturación. satisfactoria.
76% evidenciar
durante
EVALUACIÓN Las
esta respuesta requiere del consumo de O 2 evidenciaron que debido a la inmadurez de los sistemas menor
E/p alimentación
desaturación hasta
•
•
Colocar al bebé en una
•
El
proveer
una posición
de ligera
posición adecuada para
extensión del cuello permite el mejor paso
la ventilación.
de del aire a través de las vías respiratorias.
•
Acomodar los pañales
de
Los arrullos y caricias disminuyen la
incubadora
tensión del neonato y contribuyen a un
simulando un nido de
mejor reposo y con ello la disminución del
contención.
metabolismo y consumo de O 2.
•
la
•
Proveer
arrullos
caricias al neonato.
y
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA “Patrón de El neonato Establecer un horario fijo El horario en el que se realiza la alimentación desarrollará de alimentación para el alimentación va a contribuir a ineficaz del la neonato. establecer el patrón de lactante R/c capacidad alimentación ya que la digestión en •
•
prematuridad
de
el
E/p
coordinar
aproximadamente en 2 horas,
incapacidad
sus reflejos
dependiendo
para coordinar de succión la
succión
deglución”.
y y deglución.
neonato
se
Proveer la leche materna
en
de la capacidad
a
una
La dieta fraccionada evita la
dieta
saciedad excesiva del neonato y
fraccionada con intervalos
contribuye a la mejor recepción de
de tres horas entre cada
la leche materna que es la fuente
alimentación.
ideal de nutrientes para el bebé.
•
base
•
Durante la alimentación
•
Los masajes de los músculos
realizar la estimulación de
faciales durante la alimentación
los reflejos de succión y
contribuyen a la maduración de los
deglución.
reflejos de succión y deglución frente a la presencia de la leche
•
Realizar suaves masajes
materna.
deficiente para
una
capacidad
coordinar
los
reflejos de succión y
realiza deglución.
gástrica. •
EVALUACIÓN Continuó con
a nivel dorsal para agilizar
•
la eliminación de los gases
atrapado en el estómago da la
estomacales.
sensación de saciedad durante
El gas que se encuentra
la alimentación y puede llevar al
desarrollo
de
cólicos
estomacales frente a los cuales el
neonato
alimentación.
rechazará
la
DIAGNÓSTICO “Desequilibrio
OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA El neonato Realizar la valoración de la La capacidad gástrica varía nutricional por incrementará la tolerancia gástrica del neonato. en cada neonato. defecto R/c ingesta ingesta de Promover el incremento La leche materna contiene •
•
EVALUACIÓN Se incrementó la ingesta de leche materna de 27ml.
•
•
progresivo del volumen de
los nutrientes necesarios para 32 ml.
los requerimientos
leche
el crecimiento y desarrollo del
nutricionales
S/a
neonato.
prematuridad
E/p
insuficiente
para nutrientes.
materna
provista
al
directamente con el volumen
ganancia de peso de 370 gr. En 25 días”.
neonato y esta se relacione digerido.
•
Administrar los suplementos
vitamínicos prescritos.
•
Los
suplementos
vitamínicos contribuyen con el reforzamiento y desarrollo del organismo.
•
Realizar la valoración diaria
del peso.
•
Los recién nacidos tiene un
incremento diario de peso de entre 20y 28 gr.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA “Interrupción de El neonato Estimular los músculos Los masajes de los músculos faciales la lactancia se faciales que interviene en la durante la alimentación contribuyen a la materna R/c encontrará succión y la deglución. maduración de los reflejos de succión y •
•
hospitalización preparado E/p separación para madre-hijo.”
al
lactancia
materna.
encuentra preparado para
deglución frente a la presencia de la leche la reinserción a la lactancia materna.
la
reinserción a
EVALUACIÓN Aun no se
•
Promover la contacto de
las madre con el bebé. •
procedimiento
Permite el reforzamiento del vínculo materna.
afectivo.
Educar a la madre acerca
del
•
•
Se coloca una mano sobre el pecho en
de
el borde de la areola, con el pulgar arriba y
extracción manual de la
los otros dedos debajo presiona hacia la
leche.
pared del pecho y con suavidad comprime la mama a medida que rueda el pezón y
•
Preparar a la madre y al
los dedos hacia delante.
niño para la reinserción a la
•
Esto se logra estimulando a la succión
lactancia materna.
del bebé y preparando los pechos de la madre para amantar, realizando ejercicios con
el
extracción
pezón,
continuando
manual
y
con
la
estimulando
directamente al bebé si no hay respuesta se puede dejar caer unas gotas de leche
sobre la boca del bebé. DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA “Alteración del El neonato Proveer un ambiente Contribuye a la patrón del sueño establecerá un tranquilo y propicio para el mejor conciliación y R/c estímulos patrón de sueño descanso. mantenimiento del •
externos E/p ser adecuado
•
para
sueño.
despertado tres o su edad. más veces por la noche”.
•
•
Evitar
la
manipulación
innecesaria del neonato.
La estimulación del
neonato interrumpe su periodo de sueño y/o disminuye la calidad del mismo. •
•
Cubrir
la
cúpula
de
la
incubadora.
paso de la luz hacia el neonato. •
•
Disminuir la intensidad dela
luz de la habitación donde se encuentra el bebé.
Permite disminuir el
Disminuiremos
factores
los que
interrumpen el sueño.
EVALUACIÓN Se continúa en proceso de establecer el patrón de sueño del neonato.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA “Alteración de los Los padres Promover las vistas de El poder ver al bebé es fuente procesos organizarán los padres a la unidad de de tranquilidad y alegría para los familiares R/c sus cuidados neonatales. padres además de contribuir al •
hospitalización
actividades
de uno de sus según miembros cambios
fortalecimiento la
E/ p nueva en la situación
realización
•
de enfrentar.
vínculo
afectivo. •
a
del
Promover el contacto
•
El contacto piel a piel de la
físico del bebé con el
madre con el bebé mediante
neonato.
caricias, es fuente de alegría y
tareas
confort tanto para la madre como
asignadas”.
para el bebé y también contribuye a fortalecer el vínculo afectivo. •
Orientar
la
madre
•
El distribuir adecuadamente su
acerca de la distribución
tiempo permite brindar cuidados
adecuada de su tiempo
de calidad a todos los miembros
frente
de la familia y mejorar las
situación.
a esta nueva
relaciones.
EVALUACIÓN No le logró este objetivo por tener poco contacto con lo padres.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA “Riesgo de El neonato Realizar el control de La temperatura en el neonato infección R/c no funciones vitales, prestando se debe encontrar entre los sistema desarrollará atención a la Tº. 36.5º y 37º C. Una elevación •
•
inmunológico
procesos
puede ser la respuesta al
deprimido,
infecciosos.
desarrollo
exposición
a
manipulación”.
un
proceso
infeccioso; ante la elevación de
ambiente hospitalario
de
la Tº también se desarrolla y
taquicardia. •
Valorar la presencia de
•
Los signos de alarma en el
signos de alarma en el
neonato son incremento de la
neonato.
Tº, irritabilidad, llanto excesivo, taquicardia, hipotonía, apnea.
•
Cumplir con la normas de
bioseguridad.
•
Las medidas de bioseguridad
disminuye la contaminación de zonas que para beneficio del paciente y del personal se deben mantener protegidas.
•
Mantener la adecuada
•
La
realización
de
técnica aséptica al entrar
procedimientos como el lavado
en contacto con el neonato.
de manos o uso de guantes al entrar en contacto con el
EVALUACIÓN No se evidenció
el
desarrollo de procesos infecciosos.
neonato evita la contaminación del mismo. •
Evitar
la
manipulación
innecesaria del neonato.
•
El
entrar
en
contacto
frecuente con el neonato puede ser
motivo
de
invasión
bacteriana en la incubadora y podría ocasionar la infección del bebé.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN “Riesgo de El neonato Estimular la eliminación Los gases que se encuentra en el No se presentó proceso aspiración R/c no de los gases atrapados a estómago pueden llegar a la de aspiración. retraso en el presentará nivel gástrico durante la regurgitación de la leche ingerida. •
vaciado
el proceso
gástrico
e de
incompetencia del
esfínter
esofágico
aspiración.
•
alimentación. •
Administrar
la
leche
•
Si se brinda alimentación por
materna en proporción a
encima de la capacidad gástrica este
la capacidad gástrica del
excedente puede ser regurgitado
bebé.
debido a la inmadurez del esfínter
inferior”.
esofágico inferior. •
Colocar al neonato en
•
La
gravedad
impide
que
el
posición adecuada para
contenido gástrico que pudiera ser
el reposo con la cabecera
regurgitado, alcance a ingresar al
ligeramente elevada por
árbol traqueobronquial.
ejemplo: decúbito ventral, decúbito lateral.
IV.
EJECUCIÓN La ejecución de las acciones descritas en la fase de Planeación pudieron ser ejecutadas el día 24 de julio del 2009 de 4 pm a 12 am. en el servicio de Neonatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray con la asesoría de la docente del curso, Gloria Lara.
V.
EVALUACIÓN 1.
Valoración: No se tuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se
contaba con la guía de valoración para la elaboración del proceso de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo y como fuente de datos a la historia clínica del paciente. 2.
Diagnóstico: No se tuvieron problemas para formular los diagnósticos, ya
que contamos con la bibliografía requerida. 3.
Ejecución: Las actividades programadas en el plan de cuidados de
enfermería fueron ejecutadas en un 85% . 4.
Evaluación: Se logró alcanzar el 75% de los objetivos programados,
debido a que no
se contó con el tiempo suficiente para realizar las
intervenciones y por ende tampoco se realizo la evaluación de las mismas, por ser en su mayoría objetivos a mediano plazo.
