Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) - Glaucoma II

UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN

TOMÓGRAFO DE RETINA DE HEIDELBERG (HRT)

“

”

Presentado en cumplimiento parcial de la Asignatura de:

Glaucoma II Por: Andrea Candia Saravia Richard Poblete Navarrete

3er año, Tecnología Médica Mención Oftalmología y Optometría.

Docente: Prof. TM Mg Carolina Jaña C. Concepción, diciembre de 2016.

ÍNDICE INTRODUCCIÓN INTRODUCC IÓN ............................................ ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ............................................ 3 DESCRIPCIÓN DEL HRT..................................................................................................................................................... 4 FUNCIONAMIENTO FUNCIONAMIENT O DEL EQUIPO .............................................................................................................................. ................................................................................................................................. ... 6 TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE IMÁGENES ................................................................................................................ 8 Preparación Preparació n del d el paciente paci ente ................................................................................................... ............................................................................................................................................. .......................................... 9 Toma de d e imágenes imágen es .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 9 Revisión de imágenes ..................................................................................................................................................10 RESULTADOS RESULTA DOS ........................................................................................................................................................................12 ........................................................................................................................................................................12 1.

Desviación estándar ........................................................................ ...........................................................................................................................................12 ...................................................................12

2.

Análisis de cambio topográfico topogr áfico (TCA) .......................................................................... ......................................................................................................12 ............................12

3.

Análisis de regresión de Moorfields Moorfield s (MRA) ............................................................................. ...........................................................................................13 ..............13

4.

Perfil de espesores de la CFNR ............................................................................. .....................................................................................................................13 ........................................13

5.

Tabla de valores de referencia.............................................................................. referencia ......................................................................................................................14 ........................................14

6.

Gráfica de análisis de regresión de Moorfields Moorfield s ...................................................................... ....................................................................................14 ..............14

7.

Probabilidad Probabilid ad de glaucoma (GPS) ......................................................................... .................................................................................................................15 ........................................15

EVOLUCIÓN EVOLUCI ÓN DEL EQUIPO ........................................................................................ ...............................................................................................................................................18 .......................................................18 HRT II ............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................18 ......................................................18 HRT III ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................18 ..............18 Continuidad de versiones del HRT .......................................................................................................................19 CONCLUSIÓN CONCLUSI ÓN............................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................20 ..........................................20 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAF ÍA............................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................21 ..........................................21

2 Tomógrafo de Retina de Heidelberg H eidelberg

INTRODUCCIÓN El Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) es un equipo usado en oftalmología que se basa su funcionamiento en mediciones topográficas rápidas y reproducibles, y en la obtención y análisis de imágenes de dos a tres dimensiones y de alta resolución de la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas adyacentes; las cuales permitirán evaluar de manera temprana el inicio y progresión de daños de origen glaucomatoso. El HRT adquiere gran importancia clínica, pues mediante el análisis cuantitativo de la topografía de la cabeza del nervio óptico y de los cambios que ocurren en ella es posible detectar precozmente daños imperceptibles del glaucoma incluso antes de la existencia de alteraciones visuales del paciente en estudio (a nivel de campo visual (perimetría)), lo que permite el tratamiento preventivo del deterioro causado por esta enfermedad. Mediante el presente informe se buscará explicar, entre otros aspectos, qué es el HRT, su funcionamiento, modo de uso e interpretación de resultados, y la injerencia del operador del equipo –en este caso del Tecnólogo Médico – en su uso.

3 Tomógrafo de Retina de Heidelberg

DESCRIPCIÓN DEL HRT El Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) es un equipo usado en oftalmología que basa su funcionamiento en mediciones topográficas rápidas y reproducibles, y en la obtención y análisis de imágenes de dos a tres dimensiones y de alta resolución de la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas adyacentes; las cuales permitirán evaluar de manera temprana el inicio y progresión de daños de origen glaucomatoso. Este tomógrafo, diseñado por la empresa alemana Heidelberg Engineering, posee elementos típicos de un equipo oftalmológico en general, es decir, cuenta con un sistema óptico; una fuente luminosa que emite un rayo láser y que permitirá alcanzar una correcta imagen de la retina del paciente; una lámpara externa de fijación ; un sistema de escaneo o detector , que automáticamente indicará al software qué ojo se está estudiando; un panel de control; y un computador externo, en donde mediante un software especial se recibirán y procesaran las imágenes obtenidas por el equipo. Según la descripción de Sampaolesi (2000), la fuente luminosa del equipo es un diodo que emite un láser con una longitud de onda de 670 nanómetros. Este diodo emite un haz de intensidad 0,5 mW/cm2 para capturar las imágenes, la cual es hasta 100 veces menor que el flash de un tomógrafo regular al momento de obtener fotografías del fondo de ojo. Tal como fue mencionado anteriormente, el equipo cuenta con un sistema de montaje del paciente similar a otros equipos oftalmológicos y analogable al de una lámpara de hendidura: cuenta con una mentonera, una banda para la acomodación de la frente del paciente, un sistema óptico, la fuente del láser, diafragmas y dos espejos controlados electrónicamente responsables de la exploración del fondo. A todo esto se le denomina, de acuerdo al manual de usuario del equipo, como “cámara del láser”.

El computador debe tener instalado el software usado para analizar la información obtenida. Este equipo debe contar con un disco duro de 1 GB de tamaño (mínimo); además de contar con un OS igual o superior a Windows 2000; un procesador de 1,7 GHz Intel Pentium (mínimo); 256 MB de RAM (mínimo); entrada VGA de alta resolución; un monitor de 1024x768 de resolución (mínimo); y una impresora. El panel de control del equipo, de acuerdo a la descripción de Sampaolesi (2000), cuenta con 6 reguladores y 3 botones. Los reguladores o “switches” ajustan la intensidad del láser emitido, la sensibilidad del detector, el tamaño del campo a examinar (10,5 o 20 grados), la profundidad de la examinación retiniana (0,5 a 4 mm) y la refracción en dioptrías o ¼ de dioptrías. De los botones, los dos más utilizados cumplen como función activar la emisión del láser (el primero) y hacer la captura de la imagen que aparece en el monitor (el segundo). El tercer botón solamente es usado para resetear el equipo bajo ciertas circunstancias.


Figura 1. Esquema de panel de control presente en HRT. (1) Regulador de intensidad. (2) Regulador de sensibilidad del detector. (3) Regulador de tamaño del campo a analizar. (4) Regulador de profundidad de análisis. (5) Regulador de poder dióptrico en dioptrías. (6) Regulador de poder dióptrico en ¼ de dioptría. (a) Botón de reset. (b) Botón de emisión de láser. (c) Botón de captura de imagen. Fuente: Sampaolesi (2000).


FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO Alencar et al (2011) –citados por Espinosa (2014) – afirman que “el signo más temprano que detecta el desarrollo y la progresión del glaucoma es el cambio de espesor en la capa de fibras nerviosas de la retina y el nervio óptico”. El HRT obtiene una serie de 32 planos dentro del estudio de profundidad elegido, que provienen del estudio de estas ramas nerviosas. De acuerdo a la descripción de Sampaolesi (2000), cuando el sistema láser es activado, se generan 32 imágenes confocales, bidimensionales y secuenciales del fondo de ojo. Cada imagen corresponde a un plano focal individual compuesto de 256 líneas verticales de estudio por 256 horizontales (figura 2).

Figura 2. Esquema de alineamiento de los 32 planos obtenidos por HRT. La calidad y definición de la imagen final es inversamente proporcional a la profundidad de estudio de la retina, es decir, a mayor profundidad de estudio, la calidad de la imagen final será menor. El volumen virtual obtenido de la combinación de estos 32 planos es de 256 x 256 x 32 líneas de estudio. Fuente: Sampaolesi (2000)

En palabras simples, se toman 32 imágenes de distintos planos de profundidad que inician en la cara posterior del vítreo y terminan en la capa externa de la retina. Una vez obtenidas estas imágenes, son secuenciadas y ordenadas de forma axial según el eje anteroposterior del ojo. Cada plano o imagen es obtenida gracias a un espejo que desvía el disparo de láser 256 veces en el plano anteroposterior. Una vez terminado el primer plano, el espejo se mueve hacia el siguiente plano, y así sucesivamente hasta completar los 32 planos confocales. Las 32 imágenes bidimensionales obtenidas son unidas por el software generando una imagen final en tercera dimensión, compuesta de los 32 planos que se analizaron por separado. 6 Tomógrafo de Retina de Heidelberg

Tal como se muestra en la figura 2, si multiplicamos las 256 líneas horizontales de análisis por las 256 verticales obtendremos un plano compuesto de 65.536 puntos, lo que considerando los 32 planos obtenidos, nos entrega una imagen final compuesta de 2.192.153 puntos. En la actualidad, existen equipos que trabajan incluso con series de hasta 64 imágenes bidimensionales (Mesiwala et al , 2012).


TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE IMÁGENES Tal como cualquier otro equipo, es de vital importancia que el operador del HRT conozca adecuadamente la técnica para la obtención de imágenes. Como fue mencionado anteriormente, el Tomógrafo de Retina de Heidelberg funciona gracias a un sistema de emisión de láser que se refleja en la retina a nivel de nervio óptico, el cual regresa a la cámara del equipo y genera una serie de imágenes que se traducirán en una imagen completa y tridimensional de nuestra área de estudio. Antes de describir paso a paso la técnica, es preciso señalar que el tipo de paciente objetivo para este examen es aquel que aún no presenta defectos perimétricos, pues lo que se busca a través de este examen es prevenir estas manifestaciones glaucomatosas mediante el estudio de las fibras nerviosas retinianas y especialmente del nervio óptico. Claramente, los pacientes con defectos ya establecidos también arrojarán resultados anormales en el examen, pero la funcionalidad del HRT está abocada a los pacientes con defectos preperimétricos. Tal como se muestra en la Figura 3, el HRT es capaz de detectar defectos preperimétricos, es decir, que aún no son detectables en el campo visual. Por esta razón este equipo adquiere tanta importancia a la hora de prevenir el avance de una enfermedad tan preocupante como es el glaucoma. Según la misma figura, y como más adelante también revisaremos, el HRT detecta cambios a nivel de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL o CFNR) a fin de detectar precozmente daños imperceptibles del glaucoma en sus etapas iniciales.

Figura 3. Esquema de progresión del glaucoma desde la normalidad hasta la ceguera; desde la fase imperceptible de la enfermedad hasta el deterioro funcional; desde la sospecha de glaucoma hasta la confirmación de glaucoma; y desde la fase molecular hasta la fase de daño funcional en glaucoma. Además, se indica hasta qué fase el daño es considerado como preperimétrico. Fuente: Weinreb (2004). Observación: se señala con una estrella el nivel mínimo de daño que el HRT es capaz, en teoría, de detectar.


A continuación detallaremos los pasos necesarios para obtener una imagen correcta a partir de este equipo:

Preparación del paciente Antes de iniciar, debo ingresar en el computador los datos del paciente para que sus datos queden guardados bajo su identificador. A diferencia de otros exámenes, como el de fondo de ojo, éste no requiere dilatación pupilar del paciente, por lo que no es necesaria una mayor preparación antes de realizar el examen. La buena ubicación del paciente es vital para una buena toma del examen: su cabeza es acomodada sobre la mentonera procurando mantenerla siempre derecha, con su frente apoyada en la banda de apoyo. Luego de esto, se solicita al paciente que con su ojo a examinar observe la figura que se muestra desde dentro de la máquina a través del ocular (generalmente es un punto o cruz verde). En algunos modelos, existe una luz de fijación externa donde se le solicita al paciente que además fije su ojo contralateral sobre esta fuente luminosa.

Toma de imágenes Una vez bien ubicado el paciente, el examinador presiona el botón de activación de láser. Aquí se debe verificar que éste pase por el centro de la pupila del paciente, lo cual se logra moviendo el soporte sobre el que se monta la cámara, horizontal y verticalmente. Una vez logrado, comienzan a aparecer los movimientos circulares y verticales con el fin de encontrar el área a estudiar en la retina. Luego, se ajusta la sensibilidad del detector casi en el máximo. El control de las dioptrías se ajusta hasta que el monitor se vuelva blanco y brillante, y desaparezca la imagen. Al hacer esto, la sensibilidad disminuye y comenzarán a aparecer las pr imeras imágenes en la pantalla. En caso de que se oscurezca algún borde o ángulo de la pantalla, la cámara laser se debe mover hasta centrar el haz en la pupila otra vez (zonas blancas con manchas negras son signos de saturación). Se debe mover perpendicularmente el regulador de dioptrías para que en el plano de la superficie del disco óptico a nivel retiniano, el enfoque sea a nivel de donde emergen los vasos desde el disco óptico. Éste paso es muy importante, ya que este plano es el decimoprimero de una serie de 32 planos, lo que significa que son 10 planos anteriores y 21 planos posteriores a partir de éste. Se debe pedir al paciente que mantenga la atención en el punto luminoso y que no parpadee. Aproximadamente son 1,6 segundos donde el HRT toma 32 planos y se obtiene la imagen. Los planos estarán ordenados de izquierda a derecha y de arriba abajo, y en cuanto a dirección desde anterior hasta posterior.


Revisión de imágenes Los parámetros a considerar para corroborar la obtención de una imagen adecuada son los siguientes: Fijación del paciente: Una vez obtenidas las imágenes, lo primero que se observar si el

paciente perdió la fijación. Esto queda en evidencia si alguna de las imágenes se desplaza abruptamente respecto de las otras. En este caso se debe repetir el examen. Rango de profundidad de estudio: Por otro lado, tal como se grafica en la Figura 4, debo

observar si profundidad escogida del estudio coincide con el espesor retiniano del paciente. Sabremos que ésta no coincide, cuando la serie de imágenes que arroja el equipo aparezca completamente iluminada, lo que se debe corregir mediante el aumento de la profundidad del estudio; y en caso de que las imágenes aparezcan muy oscuras, se debe disminuir.

Figura 4. Esquema que grafica acción a seguir en el examen con HRT, según características de las imágenes obtenidas. Fuente: Sampaolesi (2000).

Para corregir lo anterior, se debe iluminar progresivamente las imágenes en los primeros 5 planos, siendo máxima luminosidad en el plano diez y luego disminuir la luminosidad hasta la oscuridad total en los últimos planos que se tomen. En este caso diremos que la profundidad de estudio escogida es la adecuada para el paciente, tal como se muestra en la Figura 5.

Figura 5. Esquema que indica que profundidad de estudio de examen en HRT es adecuado, según características de las imágenes obtenidas. Fuente: Sampaolesi (2000).

Contraste: En el caso de que en el estudio la imagen carezca de su contraste habitual, entonces

la profundidad del estudio debe aumentarse y viceversa, pues la cantidad de contraste es inversamente proporcional a la profundidad del estudio. Poder dióptrico: En ocasiones, los primeros planos obtenidos son muy brillantes, y la

iluminación disminuye progresivamente. Este fenómeno puede ser producido por un error en la refracción seleccionada para el paciente. Debo corregir y volver a tomar el examen.


Defectos glaucomatosos profundos: También puede ocurrir que el brillo de las imágenes no

aumente progresivamente. Esto ocurre, generalmente, en estudio de profundidad 4 mm, lo que indica que el objeto de estudio es demasiado profundo para ser examinado. Esto nos indica que probablemente el disco óptico analizado tenga ya un defecto terminal, o que exista un y agujero macular profundo. En este caso, para corregir el error, debo disminuir la profundidad del estudio. Finalmente, una vez que se obtiene la serie de planos, el software del equipo nos permitirá guardar y almacenar esta serie en nuestra base de datos, de forma que el examinador pueda capturar una segunda y tercera serie. Siempre se debe recordar al paciente que puede pestañar entre cada toma. Una vez finalizado el examen de este ojo, seguir con el contralateral.


RESULTADOS La importancia de la obtención de imágenes a partir de la tecnología del HRT, radica en que nos permite detectar a tiempo los daños glaucomatosos del nervio óptico (incluso antes que un examen de campo visual) y hacer un seguimiento de la progresión de los signos del glaucoma a través del tiempo. Otras aplicaciones clínicas del HRT son la medición del espesor de retina para el diagnóstico de edemas retinianos. La tecnología del HRT, como bien dijimos, nos permite adelantarnos a daños más graves en ojos glaucomatosos. Por este motivo es imperante saber interpretar los resultados que obtendremos a partir del equipo en cuestión. Dascalu et al (2010), citado por Espinosa (2014), afirma que el objetivo del HRT es “medir topográficamente los parámetros del nervio óptico, dentro de los que se incluyen: el área de disco óptico, el área del anillo neurorretinal, la relación copa-disco, el radio lineal copa-disco, el volumen de disco, el volumen de copa, el volumen de anillo, el volumen de la relación copadisco y el promedio de espesores de capa de fibras nerviosas de la retina inferior y superior” . En otras palabras realiza una medición completa del nervio óptico y estructuras adyacentes. Según Espinosa (2014), el HRT es de fácil interpretación pues utiliza una técnica de semaforización o símbolos “check” que ofrece al operador información sobre las alteraciones o cambios del nervio óptico a lo largo del tiempo. De hecho, cuando se realiza el examen por primera vez se debe determinar manualmente el contorno de la papila para luego poder realizar el cálculo posterior de la copa, el anillo neurorretinal y la capa de fibras nerviosas de la retina. A partir del ingreso de estos parámetros, el HRT puede llevar a cabo un análisis a través del tiempo de cada ojo, y comparar simetrías entre OD y OI (durante el mismo examen, o a través del tiempo). Todo esto se explicará en detalle más adelante. A continuación, se explicarán los parámetros para la interpretación de resultados del HRT. Cada parámetro se ordenará mediante numeración, la que a su vez indicará en la Figura 6 dónde podremos ubicarlo dentro de la impresión del examen.

1. Desviación estándar: La calidad de la imagen (en micrones) “debe ser menor de 30 um, para calificar el examen como útil. Se recomienda verificar este valor y tener en cuenta que las tomas con valores por debajo o hasta 10 um representan una confiabilidad excelente, y aquellas tomas que estén por encima de 40 um no deberán ser valoradas. ” (Fernández, 2009; citado por Espinosa, 2014).

2. Análisis de cambio topográfico (TCA): De acuerdo con Espinosa (2014), este parámetro describe y especifica los cambios más significativos y repetibles en el material imagenológico, en los llamados superpixeles, sobre el mapa topográfico. El resumen de los parámetros de cambio de TCA se utiliza para describir el tamaño y la ubicación en los sitios donde se registra alteración en la CFNR. 12 Tomógrafo de Retina de Heidelberg

Se muestran colores rojos cuando hay depresión (excavación) y colores verdes cuando hay más espesor (anillo neurorretinal plano). Además, el color azul grafica el área del anillo neurorretinal inclinado.

3. Análisis de regresión de Moorfields (MRA): “Es una herramienta que cataloga y compara los valores del anillo neurorretinal. Los s ímbolos

de revisado (check) en color verde indican valores dentro de los límites normales, los amarillos indican puntos en borde de límites normales y las equis indican valores fuera de los límites normales ” (Egea, 2009; citado por Espinosa, 2014). Como se mencionó anteriormente, cuando se realiza el examen por primera vez se debe determinar manualmente el contorno de la papila para luego poder realizar el cálculo posterior de la copa, el anillo neurorretinal y la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), lo que se traducirá en esta “semaforización” de resultados basada en los valores de normalidad de los parámetros del nervio óptico (que serán detallados más adelante). Regla ISNT

En el análisis de Moorfields debemos considerar la regla ISNT para corroborar que la semaforización entregada por el equipo se condiga con la realidad del paciente. El anillo neurorretinal en la papila normal es igual o más ancha en el cuadrante inferior, luego en superior, luego en nasal y luego en temporal. Según Harizman (2006), la regla ISNT fue descrita originalmente por Jonas et al (1991) gracias al análisis de mediciones del anillo neurorretiniano de ojos normales, calculadas mediante fotografías del disco óptico. Posteriormente, “se midió el grosor de la capa de fibra nerviosa retiniana en los bordes del disco óptico histomorfométricamente y se observó que seguía la misma regla en la gran mayoría de pacientes ”. Dicha regla no se presentaba en pacientes con glaucoma. Debemos siempre observar primero el anillo vertical, pues se ha concluido a través de diversos estudios que lo primero que frecuentemente manifiesta alteraciones es el anillo vertical, antes que el horizontal. Lo que no quita que prestemos profunda atención de igual manera al eje horizontal. En resumen, si la regla ISNT no se cumple, es muy probable que estemos frente a un paciente con glaucoma y que nuestro parámetro de “checks” aparezca alterado.

4. Perfil de espesores de la CFNR: Muestra el grosor de la capa de las fibras nerviosas de la retina. Se debe inspeccionar este perfil o gráfica de CFNR para localizar regiones fuera de límites normales y áreas asimétricas entre ojo derecho e izquierdo. Esto puede reflejar daño temprano; incluso si ambos ojos se hallan dentro de un rango normal, una asimetría grande puede indicar daño temprano. 13 Tomógrafo de Retina de Heidelberg

Al igual que el MRA, aquí podremos observar tres colores como los de un semáforo en donde el verde corresponde a valores dentro de los límites normales; el amarillo que representa valores en el límite de la normalidad; y el rojo que representa valores bajo el umbral de normalidad. La “línea negra” nos indica las mediciones del paciente en comparación a estos parámetros.

5. Tabla de valores de referencia: En los resultados se muestra una tabla de valores del disco óptico. Para su correcto análisis, deben tenerse presentes los valores de normalidad para cada parámetro (Tabla 1).

Tabla 1: Valores de normalidad de parámetros del nervio óptico. Fuente: Fingeret (2009).

6. Gráfica de análisis de regresión de Moorfields: Según Abou-Hinin (2012), citado por Espinosa (2014), “esta gráfica representa los valores medidos del nervio óptico para arrojar un valor de probabilidad de glaucoma. La gráfica muestra columnas de cada cuadrante del nervio óptico. A su vez cada columna está dividida en color rojo, que representa copa, y verde se indica el anillo neurorretinal. ” Fernández (2009), afirma que en esta gráfica se muestran resultados numéricos en la tabla de parámetros estereométricos (que se comparan con parámetros normales) así como la clasificación del disco óptico en normal, sospechoso o fuera de límites normales bajo el mismo sistema de semaforización del MRA.


En resumen, el análisis de regresión de Moorfield “ compara la relación entre el área del anillo neurorretinal y la excavación con base de dato normativa para el tamaño pupilar y edad del paciente” (Fernández, 2009).

7. Probabilidad de glaucoma (GPS): Esta herramienta, también conocido como Glaucoma Probability Score , “analiza el nervio óptico usando cinco parámetros: tamaño de la excavación, profundidad de excavación, pendiente del anillo neurorretiniano, capa de fibras nerviosas retinales y disco óptico en medición horizontal y vertical. Este análisis arroja la probabilidad de padecer glaucoma: si el paciente examinado tiene una probabilidad menor o igual a 28%, se considera como un examen dentro de los límites de la normalidad; si arroja una probabilidad entre 28%- 64%, se considera un examen “en límites”, y si obtiene una probabilidad mayor o igual a 64%, se considera un examen anormal. ” (AbouHinin, 2012). Fernández (2009) señala que el GPS (incluido en el software del HRT III), “analiza un modelo tridimensional de la imagen topográfica. No necesita línea de demarcación; se basa en la profundidad, el espesor y la pendiente de las paredes de la capa”.


1

2 Excavación Anillo neurorretinal

Símbolos check

3

4

5

Figura 6. Impresión de resultados de HRT. Fuente: Heidelberg (2009), citado por Espinosa (2014).


6

7

Figura 7. Análisis de regresión de Moorfield (disponible desde HRT II); y probabilidad de glaucoma (GPS) (disponible desde HRT III). Fuente: Abou-Hinin (2012), citado por Espinosa (2014).


EVOLUCIÓN DEL EQUIPO En un principio, la tecnología del HRT fue pionera en la obtención de este tipo de imágenes y análisis. Sin embargo, con el paso de los años, el HRT I (como se denominó a la primera versión del equipo) fue siendo reemplazado por otros tomógrafos, como el OCT. Es por ello que el HRT debió innovar y perfeccionar su tecnología, a fin de ser más eficiente que su primer lanzamiento. Es así como Heidelberg Engineering (empresa alemana que implementó esta tecnología) lanzó al mercado dos nuevas versiones del tomógrafo: HRT II, y HRT III.

HRT II Si bien inicialmente el HRT I era capaz de procesar 32 planos (como fue explicado en el presente informe), el HRT II perfeccionó esta habilidad, siendo capaz de obtener un conjunto variable de 16 hasta 64 imágenes bidimensionales, que se unirán para formar una imagen tridimensional. A nivel de software, es incorporado el análisis de regresión de Moorfields (MRA), módulo que “toma valores medidos del nervio óptico para analizar la probabilidad de glaucoma del ojo que se esté examinando, y estos se comparan con una base de datos de 112 individuos de raza caucásica” (Abou-Hinin, 2012). Otro de los avances de HRT II es que tiene incorporado un software para reconstruir “tridimensionalmente la papila al mostrar una serie de parámetros morfométricos que son medidos de forma globalizada o por sectores. Este software tiene integrada una serie de herramientas útiles en la exploración de la capa de fibras nerviosas y del nervio óptico” (Espinosa, 2014).

HRT III La evolución tecnológica más reciente del HRT es el HRT III, que, según Espinosa (2014) “incluye una base de datos mucho más específica en sus parámetros de clasificación, lo que

hace que esta sea aplicable para muchas más poblaciones. Esta base de datos puede ser capaz de detectar el daño glaucomatoso en individuos de diferentes orígenes raciales.”

Por otro lado, el HRT III incorpora un nuevo software de probabilidad de glaucoma, llamado Glaucoma Probability Score (GPS), que mide el tamaño y la profundidad de la copa, la inclinación del anillo, las curvaturas globales, sectoriales horizontales y verticales de la CFNR, dando así una puntuación de probabilidad de anomalías estructurales. Los rangos del GPS van de 0 a 100 %: una puntuación de 27 % corresponde a límites normales, de 28 a 63 % corresponde a borde de límites normales y mayor o igual a 64 % corresponde a fuera de límites normales.


Continuidad en versiones del HRT Según Townsend et al (2010), a pesar de los grandes avances del HRT, entre sus tres versiones no existe concordancia en sus resultados, a causa de los distintos parámetros de clasificación de normalidad de cada equipo. Chan, Liao y Cheng (2014), citados por Espinosa (2014) , señalan que “los módulos de exploración del HRT poseen una sensibilidad de 93,5% y una especificidad de 99,1%, herramientas cruciales para valorar glaucoma.” Por otra parte, se encontró que el HRT II “tiene un sensibilidad de 74% y especificidad de 94%, en tanto el HRT III tiene una sensibilidad de 84% y especificidad de 96%” (De León et

al., 2013, citados por Espinosa, 2014). En conclusión, para lograr un diagnóstico y seguimiento adecuado del glaucoma es la calidad que me ofrece el equipo en la exploración del nervio óptico, independiente de la versión de HRT que disponga (Andersson, Hejil y Bengtsson, 2011).


CONCLUSIÓN El HRT es un equipo de fácil uso, que requiere de mínima cooperación del paciente, y además el examen es muy rápido por lo que se puede realizar a una gran variedad de pacientes que posean las características ya descritas para éste examen. En Chile el acceso a estos equipos no es generalizado, por lo que si como tecnólogos médicos tuviéramos mayor cercanía a este tipo de tomógrafos, podríamos brindar mayor ayuda al diagnóstico temprano del glaucoma y por ende a su tratamiento oportuno, incluso antes de la existencia de defectos perimétricos. Por otro lado, a pesar de ser un equipo no tan conocido en clínica, resulta realmente importante al momento de detectar precozmente el glaucoma, por lo que si se tuviera más información y más equipos en nuestro país y en el mundo, se podría reducir los daños causados por el glaucoma en los pacientes, así como los costos posteriores que implica un tratamiento más tardío. Como el glaucoma es una enfermedad silenciosa, anticiparse a los defectos más notorios es vital para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados, y el HRT es un actor muy relevante en este objetivo.


BIBLIOGRAFÍA Abou-Hinin, O. (2012). Estudio de correlación entre función retiniana determinada con perimetría (octupus TG1) y pruebas objetivas en medición de capa de fibras nerviosas (tomografía de coherencia óptica) y cabeza del nervio óptico (tomografía de barrido láser HRT). Madrid: Universidad Complutense de Madrid.

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Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) - Glaucoma II

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