- 9 ENFERMEDADES DE LA RETI NA
El estudio del campo visual en las la s enfermedades retinianas puede aportar una importante información relacionada con el grado de severidad y el alcance funcional de la lesión. Las lesiones retinianas como sucede con todas las afecciones de la vía óptica prequiasmática puede afectar uno o ambos ojos, estarán localizadas en cualquier región del campo visual produciendo defectos que no respetan el meridiano vertical ni el horizontal, pueden imitar casi todos los defectos campimétricos posibles y en especial a las enfermedades neuro-oftalmológicas y al glaucoma. Para una mejor comprensión comprensión de estas enfermedades enfermedades su repercusión repercusión en el campo visual, visual, es beneficioso clasificarlas en tres grandes grupos, 1) Lesiones vasculares, 2) Lesiones inflamatorias, y 3) Lesiones degenerativas.
LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares pueden provocar alteraciones severas en la función retiniana, que en muchas ocasiones se confunden con defectos originados por enfermedades del nervio óptico. Determinadas patologías de origen vascular como las retinopatía diabética también producen alteraciones campimétricas cuyas características dependerán de la zona afectada (fig. 9.1). La más grave de las la s patologías vasculares por su consecuencia en la función visual es la obstrucción de la arteria central de la retina. En esta patología se produce una pérdida total de la función visual por la destrucción de la capa de fibras nerviosas debido a la isquemia en todo el parénquima retiniano. La retina es extremadamente sensible a la deprivación de los nutrientes que le aporta la circulación intrarretiniana originando una abolición completa del campo visual del ojo afectado de consecuencias irreversibles. irreversibles.
Fig. 9.1. Depresión generalizada acompañada de defectos de profundidad variable que afectan el campo visual sin seguir un patrón determinado en paciente con retinopatía diabética no proliferativa con edema macular.
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La obstrucción de una rama arterial produce un defecto en sector que se corresponde con la zona retiniana afectada. Más del 90% de estos pacientes presentan una obstrucción de la rama temporal, siendo la superior la que se afecta con con más frecuencia. El El nivel de pérdida visual depende del lugar de la obstrucción y en especial del grado de compromiso de los vasos que irrigan la región macular. Si la obstrucción se origina cerca del nervio óptico, la alteración puede ser similar a un defecto del haz de fibras nerviosas, si afecta solamente una hemirretina puede simular un defecto altitudinal. La oclusión de la vena central de la retina produce defectos campimétricos profundos y de inicio brusco que en muchas ocasiones puede resultar difícil de diferenciar de una obstrucción de la arteria central de la retina, especialmente en los estadios iniciales. Sin embargo en las fases de resolución se puede producir una importante regresión de los defectos. Las oclusiones de rama son las más frecuentes y originan defectos campimétricos menos severos (figs. 9.2 y 9.3).
Fig. 9.2. Contracción del cuadrante cuadrante nasal inferior similar a una cuadrantanopsia en una paciente diagnosticada de obstrucción de rama rama de la vena temporal temporal superior del ojo derecho. derecho.
Fig. 9.3. Alteraciones perimétricas en los cuadrantes superiores en un paciente fotocoagulado por obstrucción de rama venosa temporal inferior del ojo derecho.
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LESIONES INFLAM ATORIAS
La mayoría de las enfermedades inflamatorias que afectan la l a retina se originan de inflamaciones endógenas del tracto uveal. Los L os agentes infecciosos capaces de causar una coriorretinitis incluyen virus, bacterias, helmintos, hongos y protozoos, mientras que los no infecciosos producen una gran variedad de trastornos que afectan el sistema inmunológico. Todas estas lesiones traen como consecuencia defectos campimétricos de tamaño y densidad variable que se corresponden con las alteraciones observadas al examen oftalmoscópico (fig. 9.4).
Fig. 9.4. Defectos absolutos en forma de escalón nasal superior producidos producidos por una coriorretinitis que afectó el haz de fibras nerviosas inferior.
La más frecuente de las coriorretinitis es la toxoplásmica. Origina un defecto típico d el campo visual que consiste en un escotoma absoluto central ó paracentral que en ocasiones se confunde con un defecto glaucomatoso. En la coriorretinopatía serosa central también se observa un pequeño escotoma central ó paracentral como consecuencia de un desprendimiento seroso de la retina sensorial macular. La etiología no está totalmente aclarada pero se ha demostrado un factor vascular importante (figs. 9.5 y 9.6).
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Fig. 9.5. Campo visual y retinografía de un paciente de 54 años años de edad con historia de coriorretinitis toxoplásmica. Desta Destaca ca un escotoma amplio que compromete la región macular. macular.
LESIONES DEGENERATIVAS
Las enfermedades degenerativas de la retina desarrollan alteraciones perimétricas progresivas que se localizan en función de la región retiniana afectada. a fectada. En los estadios finales se caracterizan por presentar escotomas absolutos como consecuencia de la pérdida de la función retiniana. Una de las más frecuentes es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) que se caracteriza por escotomas centrales o paracentrales que se hacen más profundos en la medida que se destruyen las estructuras maculares, convirtiéndose finalmente en absolutos. La alteración siempre será bilateral aunque no simétrica, habitualmente un ojo estará mas afectado que el otro. Este tipo de lesión es probablemente el escotoma retiniano más frecuente y debe evitarse confundirlo con el escotoma central de las enfermedades del nervio nervio óptico. Sin embargo el diagnóstico diferencial se realiza fácilmente con una simple oftalmoscopia (figs. 9.7).
Fig. 9.7. Escotoma central amplio en un paciente con degeneración macular asociada a la edad (DMAE).
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Fig. 9.8. Paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, con una agudeza visual de ojo derecho 0,4 y ojo izquierdo 0,3. El campo visual muestra un escotoma central que afecta la fijación en ambos ojos. El diagnóstico, después de realizar exámenes electrofisiológicos y fluoresceingrá ficos, fue de enfermedad de Stargardt.
Fig. 9.11 A. Escotomas centrales bilaterales amplios y profundos profundos por maculopatía tóxica en una mujer de 32 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) tratada con antipalúdicos de síntesis (cloroquina).
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Fig. 9.11 B. Estudio fluoresceingráfico perteneciente al caso anterior.
Otra enfermedad degenerativa que debemos destacar por su efecto sobre el campo visual es la retinosis pigmentaria. La lesión se presenta en forma de un escotoma anular que afecta la media periferia. Se inician como escotomas aislados que evolucionan hasta unirse y formar un anillo completo. La parte externa de este anillo se extiende rápidamente con la consecutiva pérdida del campo visual periférico, mientras que el borde interno progresa más lentamente hacia el punto de fijación. En los estadios finales se conserva una pequeña isla central de visión similar a la que persiste en los estadios finales del glaucoma (fig. 9.12).
Fig. 9. 12. Campo visual con una contracción severa y retinografía a color de una paciente de 39 años diagnosticada de retinosis pigmentaria.
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En la miopía degenerativa se presentan defectos perimétricos como resultado de las alteraciones retinianas. Es frecuente un aumento de la mancha ciega que se confunde con patologías del nervio óptico, aunque la causa real es una atrofia coriorretiniana cicumpapilar. También se pueden presentar escotomas centrales como consecuencia de una hemorragia macular (mancha de Fuchs). Otro defecto frecuente en el campo visual de un miope alto es e s la depresión generalizada y siempre habrá que diferenciarla de otras enfermedades que la producen como el glaucoma (fig. 9.13).
Fig. 9.13. Mancha ciega aumentada de tamaño y conectada con defectos profundos debido a amplias zonas de atrofia circumpapilar. También aparece aparece afectada la región macular en un paciente con miopía elevada.
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Finalmente, podemos encontrar una gran variedad de alteraciones que afectan la función retiniana produciendo defectos extensos y profundos en el campo visual, entre estas alteraciones citamos, los colobomas, la retinosquisis, los desprendimientos de retina y las tumoraciones entre otras (figs. 9.14 y 9.15).
Fig. 9.14. Defectos de profundidad variable que afectan los cuadrantes superiores en un paciente con un coloboma retinocoroideo.
Fig. 9.15. Contracción de los cuadrantes cuadrantes superiores similar a una hemianopsia altitudinal en un paciente que presenta un desprendimiento de retina que afecta los cuadrantes inferiores.
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