PRESENTASI KASUS
TB PARU BTA BTA POSITIF LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT
Diajukan kepada : dr. Indah Rahmawati, Sp.P
Disusun oleh : Wulan Zumarh A!mi
"#A$%&$'&
S(F IL(U PEN)AKIT *ALA( FAKULTAS KE*OKTERAN UNI+ERSITAS EN*ERAL SOE*IR(AN RSU* PROF. *r. (AR"ONO SOEKARO PURWOKERTO
'$%LE(BAR PEN"ESAAN
PRESENTASI KASUS
TB PARU BTA BTA POSITIF LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT
*i/u/un l0h 1
Wulan Zumarh A!mi
"#A$%&$'&
Telah dipresentasikan dipresentas ikan pada Tanggal,
Juli 2017
P0m2im2in3,
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
BAB I LAPORAN KASUS I.
I*ENTITAS PEN*ERITA Nama : Tn. S Usia : ! tahun Jenis kelamin : "aki#laki Status : $enikah
TB PARU BTA BTA POSITIF LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT
*i/u/un l0h 1
Wulan Zumarh A!mi
"#A$%&$'&
Telah dipresentasikan dipresentas ikan pada Tanggal,
Juli 2017
P0m2im2in3,
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
BAB I LAPORAN KASUS I.
I*ENTITAS PEN*ERITA Nama : Tn. S Usia : ! tahun Jenis kelamin : "aki#laki Status : $enikah
%gama 'ekerjaan %lamat Tanggal masuk Tanggal periksa No. $ II.
: &slam : 'edagang : 'ur(okerto )idul *t 02+0 'ur(okerto Selatan : 0- Juli 2017 : 0 Juli 2017 : 00270!
SUBEKTIF 1. )eluhan Utama Sesak Na/as
2.
)eluhan ta tamahan atuk, demam, keringat dingin,erat adan makin turun
1.
*i(a *i(aa att 'en 'enak akit it Sek Sekar aran ang g 'asien datang dengan dengan keluhan sesak na/as ang dirasakan pasien sejak satu minggu seelum masuk *S$S. Sesak dirasakan sepanjang hari hari terut terutam amaa jika jika mala malam m hari hari dan dan pada pada saat saat atu atuk k mun3 mun3ul ul,, sesak sesak dirasakan semakin memerat sejak satu hari seelum masuk *S$S. Saat sesak na/as, tidak terdengar uni mengi, dan sesak dirasakan tidak dipengaruhi oleh posisi tidur miring kekanan ataupun kekiri. Selain keluhan sesak, pasien mengeluhkan mengeluhkan atuk erdahak, erdahak, atuk dirasakan terus menerus sepanjang hari, terutama memerat dimalam hari, Dalam satu hari atuk timul sekitar leih dari kali. Dahak ang dikeluarkan pasien er(arna putih kekuningan, namun tidak er3ampur dengan dengan darah. 'asien mengakui mengakui sering sering erkeringat erkeringat pada malam hari, na/su makan erkurang, erat adan pasien menurun seanak 4 kg dan sering merasa lemas. 'asien 'asien menan menangka gkall adana adana ri(aa ri(aatt alergi, alergi, asma, asma, kaki kaki engka engkak, k, neri dada, mual, muntah, muntah, pasien mempunai mempunai keiasaan keiasaan merokok, merokok, dan pernah mengkonsumsi 5%T 5%T mulai sekitar $aret 2017. 'asien mengakui tidak teratur kontrol ke puskesmas terdekat dengan alasan pasien harus erjualan, selain itu pasien mengakui jarang meminum oat, pasien mengakui pernah tidak meminum oat sekitar 2#! ulan dengan alasan oat hilang. 'asien mengakui sudah tiga kali mondok di *S$S dengan keluhan ang sama.
2.
*i(a *i(aa att 'en 'ena aki kitt Dah Dahul ulu u a. *i(aat keluhan serupa . *i(aat mondok 3.
ang serupa. *i(aat 5%T
: diakui :2 kali di *S$S dengan keluhan :diakui pada $aret 2017 dieerikan
5%T kategori 2 dari *S$S, namun hana 2 minggu saja kemudian
erhenti karena pasien eralasan oat hilang, setelah itu pasien tidak eroat lagi, dalam 3atatan pasien, pasien meminum 5%T kategori 1 dari *S$S. d. *i(aat hipertensi e. *i(aat ken3ing manis /. *i(aat asma g. *i(aat alergi h. *i(aat penakit paru i. *i(aat penakit jantung !. *i(aat 'enakit )eluarga a. *i(aat keluhan serupa . *i(aat mondok 3. *i(aat hipertensi d. *i(aat ken3ing manis e. *i(aat asma /. *i(aat alergi g. *i(aat penakit paru 4.
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
*i(aat Sosial 6konomi a. ommunit 'asien tinggal di lingkungan ang 3ukup padat penduduk. *umah satu dengan ang lain erjarak sekitar 70 meter. uungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat aik. Di lingkungan rumah pasien tidak ada ang memiliki keluhan ang sama dengan pasien. . ome 'asien tinggal di rumah dengan ukuran 8 - meter dengan lantai menggunakan keramik dengan 4 kamar. 'asien tinggal ertujuh ersama istri, 4 orang anak, dan kedua orang 3u3una.
)amar
pasien erukuran ! 8 ! meter. 'asien tidur erdua dengan istri pasien, terkadang tidur ersama 3u3una. Temok rumah pasien teruat dari atu ata. Jendela pada rumah pasien 3ukup anak dan tidak selalu diuka setiap pagi hari. 'en3ahaaan rumah pasien 3ukup. 3. 533upational 'asien adalah seorang pedagang dengan penghasilan ang sedang. . 'emiaaan keutuhan sehari#hari diiaai oleh pasien sendiri. d. 'ersonal hait 'asien mengaku makan sehari 2#! kali sehari, dengan nasi seagai sumer karohidrat utama, saur dan lauk daging, ikan, atau telur sesekali. Seelum sakit pasien memiliki keiasaan merokok sejak usia 2 tahun. 'asien terkadang memuang dahak semarangan aik saat erjualan maupun di sekitar rumah.
III.
OBEKTIF
1.
'emeriksaan 9isik a. . 3. d. e.
)eadaan Umum )esadaran T
: tampak sesak : 3ompos mentis, S ; 64$<= : 4! kg : 1= 3m : 100+0 mmg : 120 8+menit : 2- 8+menit : !,7 o
)epala - entuk - *amut
: meso3hepal, simetris : (arna hitam keputihan, distriusi merata, tidak rontok
2>
$ata - 'alpera - )onjungti@a - Sklera - 'upil
68opthalmus "apang pandang "ensa erak mata Tekanan ola mata Nistagmus Telinga - otore ?#+#> - de/ormitas ?#+#> - neri tekan ?#+#> idung - na/as 3uping hidung ?#+#> - de/ormitas ?#+#> - dis3harge ?#+#> - terpasang N) $ulut - iir sianosis ?#> - iir kering ?#> - lidah kotor ?#> "eher - Trakhea : de@iasi trakhea ?#+#>
-
!>
4>
=>
>
: edema ?#+#> ptosis ?#+#> : anemis ?#+#> : ikterik ?#+#> : re/lek 3ahaa ?A+A>, isokor, diameter 2 mm+ 2mm : ?#+#> : tidak ada kelainan : keruh ?#+#> : normal : nomal : ?#+#>
)elenjar lmphoid : tidak memesar, neri ?#> )elenjar throid : tidak memesar J<' : nampak, tidak kuat angkat Dada a> 'aru - &nspeksi : entuk dada simetris, ketinggalan gerak ?#>,
-
7>
retraksi ?#>, jejas ?#>
- 'alpasi : @o3al /remitus kanan ; kiri - 'erkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan - %uskultasi : suara dasar @esikuler sama kanan dan kiri dan didapatkan ronkhi asah kasar terutama di paru seelah kanan dan (heeBing minimal di paru seelah kanan. > Jantung - &nspeksi : i3tus 3ordis nampak pada S& < "$ sinistra - 'alpasi : i3tus 3ordis teraa di S& < "$ sinistra, tidak kuat angkat - 'erkusi : atas jantung kanan atas : S& && "'SD atas jantung kiri atas : S& && "'SS atas jantung kanan a(ah :S& &< "'SD atas jantung kiri a(ah : S& < "$S - %uskultasi : S1CS2, reguler, murmur ?#>, gallops ?#> -> %domen - &nspeksi : datar, eritema di seluruh lapang adomen - %uskultasi : ising usus ?A> normal : timpani,tes pekak sisi ?#>, pekak eralih ?#> - 'erkusi - 'alpasi : hepar teraa 4 jari dia(ah ar3us 3ostae de8tra, NT ?#> dan lien tidak teraa. >
2.
6kstrimitas - Superior - &n/erior
: de/ormitas ?#>, jari tuuh ?#+#>, edema ?#+#> : de/ormitas ?#>, jari tuuh ?#+#>, edema ?#+#>
'emeriksaan penunjang a. 9oto rontgen thoraks 0 juni 2017 ?dilakukan di *S$S>
asil rontgen thoraks : Tampak er3ak in/iltrat pada kedua lapang paru de8tra dan paru sinistra. orakan ronkho@askuler pada kedua lapang paru de8tra dan paru sinistra tampak meningkat. or dalam atas normal . "aoratorium *arah L0n34ap Tan33al $5 6uli '$%-
: 14.4 gr+dl
N
Normal : 14 1- gr+dl
"eukosit
: 1==0+ul
Normal : 4.-00 10.-00+ul
ematokrit
: 4! E
N
Normal : 42 E # =2 E
6ritrosit
: 4,7 juta+ul
N
Normal : 4,7 ,1 juta+ul
Tromosit
: 27.000+ul
Normal: 1=0.000 # 4=0.000+ul
$<
: , /"
N
Normal : 7 # /"
$
: !0,4 pg
N
Normal : 27 # !1 pg
$
: !!,2 gr+dl
N
Normal : !! !7gr+dl
*DF
: 14,= E
Normal : 11,= # 14.= E
$'<
: ,7 /"
N
Normal : 7,2 # 11,1 9l
6osino/il
: 0, E
"
Normal : 2 4 E
aso/il
: 0,! E
N
Normal : 0 1 E
atang
: 0, E
"
Normal : 2 = E
Segmen
: -!,- E
Normal : 40 70E
"im/osit
: , E
"
Normal : 2= # 40E
$onosit
: , E
Normal : 2 - E
Ureum
: 22,
N
Normal : 14,-#!-,=2 mg+dl
)reatinin
: 0,=
"
Normal: 0,-#1,! mg+dl
DS
: =2
N
Normal : G 200 mg+dl
Natrium
: 1!4
N
Nnormal : 1!4#14 mmol+"
itung Jenis
)imia )linik
)alium
: =.2
Normal : !.4#4,= mmol+"
)lorida
: 4
"
Normal : #10- mmol+"
Kimia 4lini4 Tan33al %$ 6uli '$%-
%lumin
: 2,02
"
Normal : !.00#=.00 g+d"
S5T
: 2
N
Normal: 1!#27
S'T
: !1
"
Normal : 1#!
(i4r2il3i %$ uli '$%-
'e(arnaan HN 18 T% &
: 2A + positi/ 2
"eukosit
: positi/
6pitel
: positi/
'e(arnaan HN 28
I+.
T% &
: !A + positi/ !
"eukosit
: positi/
6pitel
: positi/
*IA"NOSIS
1. T paru T% ?A> lesi luas kasus putus oat 2. Sensiti/ *i/amppisin !. ipoalumin +.
PLANNIN"
1.
Terapi a. 9armakologi 1> 5ksigen ! liter+menit 2> &<9D *" 20 tpm !> &nj. *anitidin 28=0 mg 4> &nj. e/taBidine 281 => 'o %mro8ol !81 ta > 49D 1I ! ta . Non 9armakologi 1> 6dukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penakit T, penea, penularan, pengoatan, e/ek samping oat dan 2>
komplikasina. 6dukasi mengenai keersihan lingkungan rumah, seperti uka @entilasi setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk juga
edukasi untuk selalu memersihkan rumahna dan edukasi agar pasien tidak mamuang dahak di semarang tempat. !> $akan makanan ang ergiBi 4> Screening pada anggota keluarga ang lain apaila ada ang mengalami gejala ang sama dan untuk tindakan pen3egahan juga pengoatan leih a(al jika keluarga lain sudah tertular. 2. $onitoring a. )eadaan umum dan kesadaran . Tanda @ital 3. 6@aluasi klinis - 'asien die@aluasi setiap 2 minggu sampai akhir ulan kedua
-
pengoatan, selanjutna tiap 1 ulan mulai ulan ketiga. 6@aluasi respon pengoatan dan ada tidakna e/ek samping oat
serta ada tidakna komplikasi - 6@aluasi klinis meliputi keluhan, erat adan, pemeriksaan /isik d. 6@aluasi akteriologis - Seelum pengoatan dimulai - Satu minggu pada akhir ulan ke 2 pengoatan ?setelah /ase intensi/> - %khir ulan kelima pengoatan - 'ada akhir pengoatan e. 6@aluasi radiologi - Seelum pengoatan - 'ada akhir pengoatan /. 6@aluasi e/ek samping - 'eriksa /ungsi hati ?S5T, S'T, iliruin> - 'eriksa /ungsi ginjal ? ureum, kreatinin> - 'eriksa DS, 2'', asam urat - 'emeriksaan @isus - 'emeriksaan keseimangan dan pendengaran
g. 6@aluasi keteraturan oat 'enuluhan atau pendidikan mengenai keteraturan minum oat dan kontrol. 'enuluhan dapat dierikan kepada pasien, keluarga dan lingkungan sekitarna. !.
'rognosis )eerhasilan kesemuhan penakit tuerkulosis tergantung pada: a. )epatuhan minum oat . )omunikasi dan edukasi serta penga(asan minum oat 3. Umur penderita d. 'enakit ang menertai e. *esistensi oat %d @itam %d /ungsionam %d sanationam
: duia ad onam : duia ad onam : duia ad malam
BAB II PE(BAASAN %.
P0n03a4an *ia3n/i/ TB paru BTA 789 l0/i lua/ 4a/u/ putu/ 2at a. %namnesis 1> 'asien laki#laki erusia ! tahun datang dengan keluhan utama sesak
na/as sejak 1 minggu seelum masuk *S$S 2> ejala penerta : atuk erdahak, keringat pada malam hari, na/su makan erkurang, dan erat adan menurun. !> 'asien seelumna pernah memiliki keluhan serupa dan pasien hana eroat selama 2 ulan kemudian erhenti. 4> 'asien mengatakan ah(a seeluna pernah mengonsumsi oat T selama 2 ulan di, namun pasien tidak mengonsumsi oat lagi karena oat hilang, dan pasien tidak eroat kemali ke *S$S maupun ke 'uskesmas. 'asien terseut merupakan kasus putus oat ?default > karena mempunai ri(aat mengonsumsi 5%T selama leih dari 1 ulan dan putus eroat 2 ulan atau leih dengan T% positi/. => 'asien seelumna memiliki ri(aat mondok dengan keluhan serupa di *S$S. > 'asien tinggal di daerah ang 3ukup padat penduduk, jendela rumah tidak selalu diuka, dan pasien memiliki pola makan ang tidak terlalu aik ?nutrisi kurang>. . 'emeriksaan 9isik 1> %ntropometri : 4= )g T : 1= 3m $& : 1, kg+m 2 ?Under(eight>. 2>
Tekanan Darah
: 100+0 mmg
Nadi
: 1208+menit
**
: 2-8+menit
Suhu
: !,7 o
!> 'emeriksaan 'ulmo : entuk dada simetris, ketinggalan gerak ?#>, - &nspeksi retraksi ?#>, jejas ?#>
- 'alpasi - 'erkusi - %uskultasi
: @o3al /remitus kanan ; kiri : sonor pada lapang paru kiri dan kanan : suara dasar @esikuler sama kanan dan kiri dan
didapatkan ronkhi asah halus terutama di paru seelah kanan dan suara (heeBing minimal di paru seelah kanan. 3. 'emeriksaaan 'enunjang 'emeriksaan laoratorium darah tanggal 0- juli 2017 didapatkan leukositosis. 'ada pemeriksaan darah pasien tuerkulosis akti/ maka didapatkan jumlah leukosit ang meninggi, dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. 'emeriksaan mikroiologi tanggal 10 juli 2017 ?T%> didapatkan hasil 2A+!A. 'emeriksaan mikroskopis dengan ahan sputum iasa menggunakan pe(arnaan Hiehl#Nielsen. erdasarkan rekomendasi F5, interpretasi pemeriksaan mikroskopis dia3a dengan skala International Union Against Tuberculosis dan Lung Disease ?&U%T"D>, antara lain: a. Tidak ditemukan T% dalam 100 lapang pandang diseut negati/ . Ditemukan 1# T% dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman
ang ditemukan 3. Ditemukan 10# T% dalam 100 lapang pandang diseut A1 d. Ditemukan 1#10 T% dalam 1 lapang pandang diseut A2 e. Ditemukan C 10 T% dalam 1 lapang pandang diseut A!
9oto Thoraks %' tanggal 0 juni 2017 'ulmo: Tampak er3ak in/iltrat pada kedua lapang paru de8tra dan paru sinistra. orakan ronkho@askuler pada kedua lapang paru de8tra dan paru sinistra tampak meningkat. or dalam atas normal.
'.
Tinda4 Lan6ut P0nan3anan Pa/i0n
'asien seharusna mendapat terapi 5%T kategori && ? 2*H6S+*H6+ =*!!6!> karena pasien termasuk dalam tipe T% ?A> kasus putus oat. 'asien sudah pernah mendapatkan pengoatan 5%T seelumna selama 2 ulan namun kemudian erhenti, pemeriksaan T% ?2A+!A> serta gamaran /oto thora8 menunjukan gamaran tuerkulosis akti/. 'engoatan T ertujuan untuk menemuhkan pasien, men3egah kematian, men3egah kekamuhan, memutuskan rantai penularan dan men3egah terjadina resistensi kuman terhadap 5%T. 'rinsip dari pengoatan 5%T adalah harus dierikan dalam entuk kominasi eerapa jenis oat dalam jumlah 3ukup dan dosis sesuai dengan kategori pengoatan. 'asien dan keluarga harus diedukasi dan dia(asi mengenai e/ek samping oat selama pasien menjalani pengoatan. 'emeriksaan darah lengkap, pemeriksaan /ungsi hati, pemeriksaan /ungsi ginjal sejak a(al pengoatan harus diperhatikan untuk digunakan seagai data dasar melihat penakit penerta dan e/ek samping oat. 6/ek samping dari isoniaBid ang sering terjadi seperti kesemutan, rasa terakar di kaki dan neri otot akiat sehingga iasana dapat erkurang dengan pemerian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan @itamin kompleks. 6/ek samping dari ri/ampisin aitu dapat terjadi sindrom /lu erupa demam, menggigil dan neri tulang, gatal#gatal pada kulit dan sindrom perut serta dapat meneakan (arna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Farna merah terseut terjadi karena proses metaolisme oat dan tidak erahaa. al ini harus dieritahukan kepada pasien dan keluarga agar mereka mengerti dan tidak perlu kha(atir. 6/ek samping lain seperti penurunan /ungsi hati diakiatkan piraBinamid, penurunan @isus diakiatkan etamutol, serta kerusakan sara/ kedelapan ang diakiatkan oleh streptomisin. 6@aluasi dan monitoring harus dilakukan. 6@aluasi klinis ang perlu dilakukan meliputi keluhan, erat adan, dan pemeriksaan /isik. 6@aluasi akteriologis sputum ?T%> ertujuan untuk mendeteksi ada tidakna kon@ersi dahak. 'emeriksaan T% dilakukan selama ! kali, aitu pada akhir ulan ke tiga, pada satu ulan seelum pengoatan erakhir dan pada akhir pengoatan. )arena pasien ini mendapatkan terapi 5%T pada tanggal 11 Juli 2017 maka dilakukan pemeriksaan T% kemali pada tanggal 11 5ktoer 2017 ?akhir ulan ke tiga>, kemudian satu ulan seelum pengoatan terakhir
aitu pada tanggal 11 9eruari 201- dan pada akhir pengoatan 11 $aret 2017. Selain itu, ri(aat pasien ang susah ketika diminta untuk minum 5%T
maka
harus
dilakukan
e@aluasi
keteraturan
eroat
dan
diminum+tidakna oat terseut, karena ketidakteraturan dalam pengoatan akan meneakan timulna resistensi. 5leh sea itu, sangat penting dilakukanna penuluhan atau pendidikan ang dierikan kepada pasien, keluarga dan lingkungana mengenai penakit dan keteraturan oat. Dalam menjamin keteraturan pengoatan diperlukan
seorang
'enga(as $inum 5at ?'$5> mengingat pasien ini seelumna pernah mengalami putus oat. Sarat#sarat '$5, aitu: a. Seseorang ang dikenal, diper3aa dan disetujui, aik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. . ersedia dilatih dan atau mendapat penuluhan ersama#sama dengan pasien. Seaikna '$5 ang diutamakan adalah petugas kesehatan, misalna idan di Desa, 'era(at, 'ekara, Sanitarian, Juru &munisasi, dan lain lain. ila tidak ada petugas kesehatan ang memungkinkan, '$5 dapat erasal dari kader kesehatan, guru, anggota ''T&, ')), atau tokoh masarakat lainna. '$5 merupakan kun3i dari keerhasilan D5TS terseut. '$5 memiliki eerapa tugas penting aitu: a. $enga(asi pasien T agar menelan oat se3ara teratur sampai selesai pengoatan ?# ulan> . $emeri dorongan dan semangat kepada pasien 3. $engingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada (aktu ang telah ditentukan ataupun ila terdapat indikasi lain d. $emeri penuluhan kepada pasien keluarga pasien mengenai penakit T dan menga(asi keluarga pasien ang mempunai gejala#gejala men3urigakan T agar melakukan pemeriksaan. &n/ormasi penting ang perlu dipahami '$5 untuk disampaikan kepada pasien dan keluargana: a. T dapat disemuhkan dengan eroat teratur. . T ukan penakit keturunan atau kutukan. 3. ara penularan T, gejala#gejala ang men3urigakan pen3egahanna. d. ara pemerian pengoatan pasien ?tahap intensi/ dan lanjutan>. e. 'entingna penga(asan supaa pasien eroat se3ara teratur.
dan
3ara
/. )emungkinan terjadina e/ek samping oat dan perluna segera meminta pertolongan ke pelaanan kesehatan. Multy Drug Resisten ?$D*> 'ada tahun 2010 F5 menatakan insidensi T#$D* meningkat se3ara ertahap merata 2E pertahun. 6nam negara dengan kekerapan T# $D* tinggi di dunia adalah 6stonia, )aBakhstan, "at@ia, "ithunia, agian /ederasi *usia, dan UBekistan. &ndonesia menduduki ranking ke# - dari 27 negara#negara ang mempunai ean tinggi dan prioritas kegiatan untuk $D*. ean T#$D* di 27 negara ini menumang -=E dari ean T#$D* gloal ?Na(as, 2010>. Multi Drug Resistance ?$D*> atau resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap ri/ampisin dan &N dengan atau tanpa 5%T lainna. Se3ara umum resistensi terhadap oat tuerkulosis diagi menjadi !, aitu ?'D'&, 200>: 1.
*esistensi primer adalah apaila penderita seelumna tidak pernah mendapat pengoatan T.*esistensi inisial adalah apaila tidak diketahui pasti apakah penderitana sudah pernah ada ri(aat pengoatan
2.
seelumna atau tidak. *esistensi sekunder adalah apaila penderita telah puna ri(aat pengoatan seelumna. 'ada kasus ini, jika hasil pemeriksaan iakan dan uji kepekaan menunjukkan resistensi terhadap 5%T maka pasien dapat dikategorikan dalam resistensi sekunder karena seelumna mempunai ri(aat pengoatan 5%T selama 4 ulan 10 hari dan elum dinatakan semuh. erdasarkan guideline the programmatic management of drug resistant tuberculosis:emergency update oleh F5 ?200-> resistensi oleh 5%T dinatakan ila hasil pemeriksaan laoratorium menunjukkan adana pertumuhan M.tuberculosis in @itro saat terdapat satu atau leih 5%T. 6mpat jenis kategori resistensi terhadap 5%T ditampilkan dalam tael dia(ah ini. Tael 1. Kategori Resistensi OAT ENIS RESISTEN
*EFINISI
'oli resisten
*esisten terhadap leih dari satu 5%T lini pertama selain kominasi
isoniaBid
dan
ri/ampisin
?&N
dan
Multi Drug Resistant ?$D*>
ri/ampisisn tidak ersamaan>. *esisten terhadap sekurang# kurangna
&N
dan
!tensi"ely Drug Resistant
ri/ampisin. T#$D*
?ID*>
kekealan terhadap satu oat
ditamah
golongan /luorokuinolon dan sedikitna salah satu dari 5%T
injeksi
?kanamisin, Total Drug Resistant ?TD*>
lini
amikasin,
kedua dan
kapreomisin>. *esisten aik dengan lini pertama maupun lini kedua. 'ada kondisi ini tidak ada lagi oat ang isa dipakai.
1.9aktor 'enea *esistensi 5%T T resistensi oat seenarna merupakan suatu /enomena uatan manusia, seagai akiat dari pengoatan pasien T ang tidak adekuat ang meneakan terjadina penularan dari pasien T $D* ke orang lain. %da eerapa penea terjadina resitensi terhadap oat tuerkulosis, aitu ?'D'&, 200>: a. .
'emakaian oat tunggal dalam pengoatan tuerkulosis. 'enggunaan paduan oat ang tidak adekuat, aitu jenis oatna ang kurang atau di lingkungan terseut telah terdapat resistensi ang tinggi terhadap oat ang digunakan, misalna memerikan ri/ampisin dan &N saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua oat terseut sudah
3.
3ukup tinggi. 'emerian oat ang tidak teratur, misalna hana dimakan dua atau tiga minggu lalu stop, setelah dua ulan erhenti kemudian erpindah dokter dan mendapat oat kemali selama dua atau tiga ulan lalu stop lagi,
d.
demikian seterusna. 9enomena K addition sndromeL, aitu suatu oat ditamahkan dalam suatu paduan pengoatan ang tidak erhasil. ila kegagalan itu terjadi karena kuman T telah resisten pada paduan ang pertama, maka KpenamahanL ?addition> satu ma3am oat hana akan menamah panjang da/tar oat ang resisten.
e.
'enggunaan oat kominasi ang pen3ampuranna tidak dilakukan se3ara
aik, sehingga mengganggu ioa@ailailiti oat. /. 'enediaan oat ang tidak reguler, kadang oat datang ke suatu daerah g.
kadang terhenti pengirimanna sampai erulan#ulan. 'emakaian oat antituerkulosis 3ukup lama, sehingga menimulkan
kejemuan. h. 'engetahuan pasien kurang tentang penakit T. 2. Diagnosis T#$D* Diagnosis T#$D* dipastikan erdasarkan uji kepekaan. $enurut standar &ST tahun 200, penilaian kemungkinan resistensi oat dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi erdasarkan ri(aat pengoatan, pajanan kasus resisten dan pre@alensi resistensi oat di masarakat. Semua suspek T# $D* diperiksa dahakna untuk selanjutna dilakukan pemeriksaan iakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat M.tuberculosis ang resisten minimal terhadap ri/ampisin dan &N maka dapat ditegakkan diagnosis T# $D*. 'asien ang di3urigai kemungkinan T#$D* adalah ?Soepandi, 200>: 1. )asus kronik atau gagal pengoatan kategori 2. 2. 'asien T paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positi/ setelah sisipan dengan kategori 2. !. 'asien T ang pernah dioati di /asilitas non D5TS, termasuk ang mendapat 5%T lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin. 4. 'asien T paru ang gagal pengoatan kategori 1. =. 'asien T paru dengan hasil pemeriksaan dahak positi/ setelah sisipan . 7. -. .
dengan kategori 1. T paru kasus kamuh 'asien T putus oat pada pengoatan kategori 1 dan atau kategori 2. )ontak erat dengan pasien kon/irm T#$D* T#&< %dana ri(aat lalai atau putus oat setelah 4 ulan 10 hari pada pasien
dalam kasus ini menjadikan pasien di3urigai kemungkinan T $D*. !. 'engoatan T#$D* )riteria utama klasi/ikasi 5%T untuk $D* diedakan erdasarkan data iologikal diagi menjadi ! kelompok ?'D'&, 200>: 1. 5at dengan akti@iti akterisid: aminoglikosid, tionamid dan piraBinamid ang ekerja pada p asam. 2. 5at dengan akti@iti akterisid rendah: /luorokuinolon. !. 5at dengan aki@iti akteriostatik, etamutol, 33loserin dan '%S. erdasarkan
standar
12
dari International
Tuberculosis $are ?&ST> tahun 200, dinatakan:
Standards
#or
a. 'asien T ang diseakan kuman resisten oat ?khususna $D* T> seharusna dioati dengan panduan oat khusus ang mengandung 5%T lini kedua. . 'emilihan regimen oat dapat menggunakan regimen standar atau erdasarkan suspe3ted atau 3on/irmed DST. 3. 'aling tidak harus digunakan 4 oat ang masih e/ekti/ dan pengoatan harus dierikan setidakna 1-#24 ulan. d. ara#3ara ang erpihak kepada pasien termasuk oser@asi pengoatan disaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengoatan. e. )onsultasi dengan penelenggara pelaanan ang erpengalaman dalam pengoatan pasien dengan $D* T harus dilakukan. 'ada strategi pengoatan standar setiap pasien akan mendapatkan regimen pengoatan ang sama. *egimen standar ini disusun menggunakan data Drug Resistantcy Sur"ey ?D*S> dari populasi ang representati/ digunakan seagai dasar regimen pengoatan karena tidak tersediana hasil uji kepekaan indi@idual. *egimen standar $D* T di &ndonesia adalah H# ?6>#)n#"/8#6to#s+1-H#?6>#"/8#6to#s. Dengan penjaaran /ase inisial selama ulan menggunakan = atau jenis oat, dan dilanjutkan dengan 1- ulan menggunakan 4 atau = jenis oat ?H: piraBinamid, )n:)anamisisn, "/8: "e@o/loksasin, 6to: 6tionamid, s: Sikloserin>. 9ase pengoatan pada $D* T terdiri dari /ase intensi/ dan /ase lanjutan. 9ase intensi/ adalah /ase pengoatan dengan menggunakan oat injeksi ?kanamisin atau kapreomisin> ang digunakan setidakna ulan atau 4 ulan setelah terjadi kon@ersi iakan. Sementara /ase lanjutan adalah /ase setelah injeksi dihentikan, ang erlangsung minimal 1- ulan setelah kon@ersi iakan ?'D'&, 200>. 'asien harus dipantau se3ara ketat untuk menilai respons terhadap pengoatan dan mengidenti/ikasi e/ek samping pengoatan. ejala klasik T seperti atuk erdahak, demam, dan menurun, umumna memaik dalam eerapa ulan pengoatan. 'enilaian respons pengoatan adalah kon@ersi dahak dan iakan. 'emeriksaan dahak dan iakan dilakukan setiap ulan pada /ase intensi/ dan setiap 2 ulan pada /ase lanjutan. 6@aluasi pada pasien T $D* antara lain ?Na(as, 2010>: 1. 'enilaian klinis termasuk erat adan. 2. 'enilaian segera ila ada e/ek samping. !. 'emeriksaan dahak setiap ulan pada /ase intensi/ dan setiap 2 ulan pada /ase lanjutan.
4. 'emeriksaan iakan setiap ulan pada /ase intensi/ sampai kon@ersi iakan. =. Uji kepekaan oat seelum pengoatan dan pada kasus ke3urigaan akan kegagalan pengoatan. . 'eriksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan ?kanamisin dan kapreomisin>. 7. 'emeriksaan TS dilakukan setiap ulan dan jika ada tanda#tanda hipotiroid. Deteksi dini melalui s3reening terhadap orang ang eresiko tertular juga penting dilakukan. )emungkinan penularan akteri tuerkulosis leih 3epat dengan keadaan rumah ang mendukung seperti lema, matahari tidak masuk, @entilasi ang tidak memadai. )emungkinan penularan pada keluarga pasien sangat esar sehingga perlu dilakukan skrining T paru terhadap keluarga pasien ang tinggal serumah dan kontak erat dengan pasien.
BAB I+ TINAUAN PUSTAKA
1. De/inisi 'enakit tuerkulosis adalah penakit menular ang diseakan oleh Mycobacterium
tuberculosis.
Seagian
esar
kuman Mycobacterium
tuberculosis menerang paru, tetapi dapat juga menerang organ tuuh lainna. 'enakit ini merupakan in/eksi akteri kronik ang ditandai oleh pementukan
granuloma
pada
jaringan
ang
terin/eksi
dan
reaksi
hipersensiti@itas ang diperantarai sel %cell mediated hypersensiti"ity&. 'enakit tuerkulosis ang akti/ isa menjadi kronis dan erakhir dengan kematian apaila tidak dilakukan pengoatan ang e/ekti/ ?Depkes *&, 200>. 2. )lasi/ikasi )lasi/ikasi penakit tuerkulosis erdasarkan organ tuuh ang diserang kuman Mycobacterium tuberculosis terdiri dari tuerkulosis paru dan tuerkulosis ekstra paru. Tuerkulosis paru adalah tuerkulosis ang menerang jaringan paru, tidak termasuk pleura ?selaput paru>. Sedangkan tuerkulosis ekstra paru adalah tuerkulosis ang menerang organ tuuh lain selain paru misalna, pleura, selaput otak, selaput jantung ?perikardium>, kelenjar lim/e, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran ken3ing, alat kelamin, dan lain#lain ?Depkes *&, 200>. Tipe
penderita
tuerkulosis
erdasarkan
ri(aat
pengoatan
seelumna, aitu ?Depkes *&, 200>: a. )asus aru )asus aru adalah pasien ang elum pernah dioati dengan 5%T atau sudah pernah mengkonsumsi 5%T kurang dari satu ulan ?!0 dosis harian>. b. )amuh ?relaps> )amuh
?relaps> adalah pasien tuerkulosis ang seelumna pernah
mendapat pengoatan tuerkulosa dan telah dinatakan semuh, kemudian kemali lagi eroat dengan pemeriksaan dahak T% positi/.
c. 'indahan
'indahan %transfer in& adalah pasien ang sedang mendapat pengoatan di suatu kaupaten lain dan kemudian pindah eroat ke kaupaten ini. 'enderita pindahan terseut harus mema(a surat rujukan + pindah d. Drop out Setelah lalai ?pengoatan setelah default ' drop out > adalah pasien ang sudah eroat paling kurang 1 ulan, dan erhenti 2 ulan atau leih, kemudian datang kemali eroat. Umumna penderita terseut kemali dengan hasil pemeriksaan dahak T% positi/. e. agal agal adalah pasien T% positi/ ang masih tetap positi/ atau kemali menjadi positi/ pada akhir ulan kelima ?satu ulan seelum akhir pengoatan> atau pada akhir pengoatan. %tau penderita dengan hasil T% negati/ rontgen positi/ pada akhir ulan kedua pengoatan. f.
)asus kronik )asus kronis adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih T% positi/ setelah selesai pengoatan ulang kategori && dengan penga(asan ang aik.
g. Tuerkulosis resistensi ganda Tuerkulosis resistensi ganda adalah tuerkulosis ang menunjukkan resistensi terhadap *i/ampisin dan &N dengan+tanpa 5%T lainna !. 9a3tor resiko *isiko penularan tiap tahun ? Annual Ris( of Tuberculosis Infection ) ARTI > di &ndonesia dianggap 3ukup tinggi dan er@ariasi antara 1#! E. 'ada daerah dengan %*T& seesar 1E mempunai arti ah(a pada tiap tahunna diantara 1000 penduduk, 10 orang akan terin/eksi. Seagian esar orang ang terin/eksi tidak akan menderita tuerkulosis, hana sekitar 10E dari ang terin/eksi ang akan menjadi penderita tuerkulosis ?Depkes *&, 200>. Sumer penularan adalah melalui pasien tuerkulosis paru T% ?A>. 'ada (aktu atuk atau ersin, pasien menearkan kuman ke udara dalam entuk droplet ?per3ikan dahak>. )uman ang erada di dalam
droplet dapat
ertahan di udara pada suhu kamar selama eerapa jam dan dapat mengin/eksi indi@idu lain ila terhirup ke dalam saluran na/as. )uman tuerkulosis ang masuk ke dalam tuuh manusia melalui perna/asan dapat menear dari paru ke agian tuuh lainna melalui sistem peredaran darah,
sistem saluran lim/e, saluran perna/asan, atau penearan langsung ke agian# agian tuuh lainna ?Depkes *&, 200>. 4. 'atogenesis tuerkulosis h. &n/eksi primer &n/eksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman tuerkulosis. Droplet ang terhirup sangat ke3il ukuranna, sehingga dapat mele(ati sistem pertahanan mukosilier ronkus dan terus erjalan sampai ke al@eolus dan menetap di sana. &n/eksi dimulai saat kuman tuerkulosis erhasil erkemang iak dengan 3ara memelah diri di paru ang mengakiatkan radang dalam paru. Saluran lim/e akan mema(a kuman ke kelenjar lim/e di sekitar hilus paru, dan ini diseut kompleks primer. Faktu terjadina in/eksi sampai pementukan kompleks primer adalah 4# minggu. %dana in/eksi dapat diuktikan dengan te rjadi peruahan reaksi tuerkulin dari negati/ menjadi positi/. )elanjutan setelah in/eksi primer tergantung kuman ang masuk dan esarna respon daa tahan tuuh ?imunitas seluler>. 'ada umumna respon daa tahan tuuh terseut dapat menghentikan perkemangan kuman tuerkulosis. $eskipun demikian, ada eerapa kuman
menetap seagai kuman
persisten atau dormant ?tidur>. )adang#kadang daa tahan tuuh tidak mampu menghentikan perkemangan kuman. %kiatna dalam eerapa ulan ang ersangkutan akan menjadi pasien tuerkulosis. $asa inkuasi mulai dari seseorang terin/eksi sampai menjadi sakit, memutuhkan (aktu sekitar ulan ?Depkes *&, 200>. i.
Tuerkulosis sekunder ? post primary tuberculosis& Tuerkulosis pas3a primer iasana terjadi setelah eerapa ulan atau tahun sesudah in/eksi primer, misalna karena daa tahan tuuh menurun akiat terin/eksi &< atau status giBi ang uruk. iri khas dari tuerkulosis pas3a primer adalah kerusakan paru ang luas dengan terjadina ka@itas atau e/usi pleura ?Depkes *&, 200>.
=. 'enegakan diagnosis Diagnosis T paru ditegakkan erdasarkan diagnosis klinis, dilanjutkan dengan pemeriksaan /isik, pemeriksaan laoratorium dan pemeriksaan radiologis. a. Diagnosis klinis
Diagnosis klinis adalah diagnosis ang ditegakkan erdasarkan ada atau tidakna gejala pada pasien. 'ada pasien T paru gejala klinis utama adalah atuk terus menerus dan erdahak selama ! minggu atau leih. ejala tamahan ang mungkin menertai adalah atuk darah, sesak na/as dan rasa neri dada, adan lemah, na/su makan menurun, erat adan turun, rasa kurang enak adan ?malaise>, erkeringat malam (alaupun tanpa kegiatan dan demam+meriang leih dari seulan. . 'emeriksaan /isik 'emeriksaan pertama pada keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungti@a mata atau kulit ang pu3at karena anemia, suhu demam ?su/eris>, adan kurus atau erat adan menurun. 'ada pemeriksaan /isik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus#kasus dini atau ang sudah terin/iltrasi se3ara asimtomatik. 'ada T paru lanjut dengan /irosis ang luas sering ditemukan atro/i dan retraksi otot#otot interkostal. ila T mengenai pleura, sering terentuk e/usi pleura sehingga paru ang sakit akan terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memerikan suara pekak, auskultasi memerikan suara ang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Dalam penampilan klinis T sering asimtomatik dan penakit aru di3urigai dengan didapatkanna kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuerkulin ang positi/ ?ahar, 2007>. 3. 'emeriksaan penunjang
-
'emeriksaan radiologis 'ada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan 3ara ang praktis untuk menemukan lesi T. Dalam eerapa hal pemeriksaan ini leih memerikan keuntungan, seperti pada kasus T anak#anak dan T milier ang pada pemeriksaan sputumna hampir selalu negati/. "okasi lesi T umumna di daerah ape8 paru tetapi dapat juga mengenai lous a(ah atau daerah hilus menerupai tumor paru. 'ada a(al penakit saat lesi masih menerupai sarang#sarang pneumonia, gamaran radiologina erupa er3ak#er3ak seperti a(an dan dengan atas#atas ang tidak tegas. ila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka aangan terlihat erupa ulatan dengan atas ang tegas dan diseut tuerkuloma ?Depkes *&, 200>.
'ada kalsi/ikasi aanganna tampak seagai er3ak#er3ak padat dengan densitas tinggi. 'ada atelektasis terlihat seperti /irosis ang luas dengan pen3iutan ang dapat terjadi pada seagian atau satu lous maupun pada satu agian paru. amaran tuerkulosa milier terlihat erupa er3ak#er3ak halus ang umumna tersear merata pada seluruh lapangan paru. 'ada T ang sudah lanjut, /oto dada sering didapatkan erma3am#ma3am aangan sekaligus seperti in/iltrat, garis#garis /irotik, kalsi/ikasi, ka@itas maupun atelektasis dan em/isema ?ahar, 2007>. Seagaimana gamar T paru ang sudah lanjut pada /oto rontgen dada di a(ah ini :
?ahar, 2007> amar 1 Tuerkulosis Mang Sudah "anjut 'ada 9oto *ontgen Dada
# 'emeriksaan akteriologis Sputum Tuerkulosis paru pada orang de(asa dapat ditegakkan dengan ditemukanna
T%
mikroskopis.
asil
positi/
pada
pemeriksaan
pemeriksaan dinatakan
dahak positi/
se3ara apaila
sedikitna dua dari tiga pemeriksaan dahak S'S ?Se(aktu#'agi# Se(aktu> T% hasilna positi/ ?Depkes *&, 200>. ila hana 1 spesimen ang positi/ perlu diadakan pemeriksaan leih lanjut aitu /oto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen S'S diulang.
a. asil rontgen mendukung tuerkulosis, maka penderita didiagnosis seagai penderita T T% positi/. .
asil rontgen tidak mendukung T, maka pemeriksaan dahak S'S diulangi. ila ketiga spesimen dahak negati/, dierikan antiiotik spektrum luas ?misalna, )otrimoksasol atau %moksisilin> selama 1#2 minggu. ila tidak ada peruahan, namun gejala klinis men3urigakan T, ulangi pemeriksaan dahak S'S.
a. asil S'S positi/, didiagnosis seagai penderita tuerkulosis T% positi/. . asil S'S tetap negati/, lakukan pemeriksaan /oto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis T. ila hasil rontgen mendukung T, didiagnosis seagai penderita T T% negati/ rontgen positi/ ila hasil rontgen tidak mendukung T, penderita terseut ukan T.
Diagnosis T paru sesuai alur ang diuat oleh Depkes *& ?200>, seagaimana isa dilihat di a(ah ini :
Tersangka 'enderita T 'eriksa Dahak Se(aktu, 'agi, Se(aktu ?S'S> asil T% 888 88:
'eriksa *ontgen Dada
asil $endukung T
'enderita Tuerkulosis T% 'ositi/
asil Tidak $endukung T
asil T% 8::
asil T% :::
eri %ntiiotik Spektrum "uas
Tidak %da T T% 'eraikan
%da ukan 'eraikan T, Negati/ asil asil T% asil T% $endukun 'enakit *ontgen A A A g T # # # "ain 'ositi/ Ulangi 'eriksa AA # 'eriksaDahak *ontgen Dada
asil *ontgen Negati/
amar 2. %lur Diagnosis T paru erdasarkan diagnosis di atas F5 pada tahun 11 memerikan kriteria pada pasien T paru menjadi : a>. 'asien dengan sputum T% positi/ adalah pasien ang pada pemeriksaan sputumna se3ara mikroskopis ditemukan T%, sekurang kurangna pada 2 kali pemeriksaan+1 sediaan sputumna positi/ disertai kelainan radiologis ang sesuai dengan gamaran T akti/ +1 sediaan sputumna positi/ disertai iakan ang positi/. >. 'asien dengan sputum T% negati/ adalah pasien ang pada pemeriksaan sputumna se3ara mikroskopis tidak ditemukan T% sama sekali, tetapi pada iakanna positi/ ?ahar, 2007>.
-
"aoratorium Darah 'ada saat T aru mulai ?akti/> akan didapatkan jumlah leukosit ang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah lim/osit masih di a(ah normal. "aju endap darah ?"6D> mulai meningkat. ila penakit mulai semuh, jumlah leukosit kemali ke normal dan jumlah lim/osit masih tinggi, "6D mulai turun ke arah normal lagi. asil pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia ringan dengan gamaran normokrom normositer, gama gloulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun ?Depkes *&, 200>.
- Tes Tuerkulin
'emeriksaan ini masih anak dipakai untuk memantu menegakkan diagnosis T terutama pada anak#anak ?alita>. Sedangkan pada de(asa tes tuerkulin hana untuk menatakan apakah seorang indi@idu sedang atau pernah mengalami in/eksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainna ?Depkes *&, 200>. Tes tuerkulin dilakukan dengan 3ara menuntikkan 0,1 33 tuerkulin '.'.D ? *urified *rotein Deri"ati"e& se3ara intrakutan. Dasar tes tuerkulin ini adalah reaksi alergi tipe lamat. Setelah 4-#72 jam tuerkulin disuntikkan, akan timul reaksi erupa indurasi kemerahan ang terdiri dari in/iltrat lim/osit akni reaksi persena(aan antara antiodi seluler dan antigen tuerkulin. ara penuntikan tes tuerkulin dapat dilihat pada gamar di a(ah ini ?ahar, 2007>:
?ahar, 2007> amar ! 'enuntikan Tes Tuerkulin erdasarkan indurasina maka hasil tes mantou8 diagi dalam ?ahar, 2007>: %. &ndurasi 0#= mm ?diameterna> : $antou8 negati/ ; golongan no sensiti"ity. Di sini peran antiodi humoral paling menonjol. . &ndurasi # mm : asil meragukan ; golongan normal sensiti"ity. Di sini peran antiodi humoral masih menonjol. . &ndurasi 10#1= mm : $antou8 positi/ ; golongan lo+ grade sensiti"ity. Di sini peran kedua antiodi seimang. D. &ndurasi C 1= mm : $antou8 positi/ kuat ; golongan hypersensiti"ity. Di sini peran antiodi seluler paling menonjol. iasana hampir seluruh penderita T paru memerikan reaksi mantou8 ang positi/ ?,-E>. )elemahan tes ini adalah adana positi/ palsu akni pada pemerian atau terin/eksi dengan Mycobacterium lain, negati/ palsu pada pasien ang aru 2#10 minggu terpajan tuerkulosis, anergi, penakit sistemik serta ?Sarkoidosis, "6>, penakit eksantematous dengan panas ang akut ?morili,
3a3ar air, poliomielitis>, reaksi hipersensiti@itas menurun pada penakit hodgkin, pemerian oat imunosupresi, usia tua, malnutrisi, uremia, dan penakit keganasan. Untuk pasien dengan &< positi/, tes mantou8 = mm, dinilai positi/ ?ahar, 2007>. 4. )omplikasi tuerkulosis Tuerkulosis paru ila tidak ditangani dengan enar akan menimulkan komplikasi. )omplikasi dini antara lain dapat timul pleuritis, e/usi pleura, empiema, laringitis, usus *oncet,s arthropathy. Sedangkan komplikasi lanjut dapat meneakan ostruksi jalan na/as, kerusakan parenkim paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas ?sering terjadi pada T milier dan ka@itas T> ?ahar, 2007>. =. 'engoatan Tuerkulosis 'aru a. 'rinsip pengoatan Terdapat 2 ma3am akti/itas+si/at oat terhadap T aitu akti@itas akterisid di mana oat ersi/at memunuh kumankuman ang sedang tumuh ?metaolismena masih akti/> dan akti@itas sterilisasi, oat ersi/at memunuh kuman#kuman ang pertumuhanna lamat ?metaolismena kurang akti/>. %kti@itas akterisid iasana diukur dari ke3epatan oat terseut memunuh+melenapkan kuman sehingga pada pemiakan akan didapatkan hasil ang negati/ ?2 ulan dari permulaan pengoatan>. %kti@itas sterilisasi diukur dari angka kekamuhan setelah pengoatan dihentikan. ampir semua 5%T mempunai si/at akterisid ke3uali 6tamutol dan TiasetaBon ang hana ersi/at akteriostatik dan masih erperan untuk men3egah resistensi kuman terhadap oat. *i/ampisin dan 'iraBinamid mempunai akti@itas sterilisasi ang aik, sedangkan &N dan Streptomisin menempati urutan leih a(ah ?ahar %min, 2007>. . 5at %nti Tuerkulosis ?5%T> 5at#oat T dapat diklasi/ikasikan menjadi 2 jenis regimen, aitu oat lapis pertama dan oat lapis kedua. )edua lapisan oat ini diarahkan ke penghentian pertumuhan asil, pengurangan asil dormant dan pen3egahan resistensi. 5at#oatan lapis pertama terdiri dari &soniaBid, *i/ampisin, 'iraBinamid, 6tamutol dan Streptomisin. 5at#oatan lapis dua men3akup Rifabutin- thionamid- $ycloserine- *araAmino Salicylic acid- $lofa/imine Aminoglycosides di luar Streptomycin dan 0uinolones. 5at lapis kedua ini di3adangkan untuk pengoatan kasus#kasus multi drug resistance. 5at
tuerkulosis ang aman dierikan pada perempuan hamil adalah &soniaBid, *i/ampisin, dan 6tamutol ?ahar %min, 2007>.
Jenis 5%T lapis pertama dan si/atna dapat dilihat pada tael di a(ah ini: Tael .1 Jenis dan Si/at 5%T Jenis 5%T &soniaBid
Si/at 1a(terisid
)eterangan 5at ini sangat e/ekti/ terhadap kuman
?>
terkuat
dalam kuman
keadaan ang
metaolik sedang
akti/, aitu erkemang.
$ekanisme kerjana adalah menghamat *i/ampisin
ba(terisid
?*>
cell+all biosynthesis path+ay *i/ampisin dapat memunuh kuman semi dormant %persistent& ang tidak dapat diunuh
oleh
&soniaBid.
$ekanisme
kerjana adalah menghamat polimerase D2Adependent ribonucleic acid ?*N%> M. Tuberculosis 'iraBinamid
ba(terisid
?H>
'iraBinamid dapat memunuh kuman ang erada dalam sel dengan suasana asam. 5at ini hana dierikan dalam 2 ulan
Streptomisin
ba(terisid
pertama pengoatan. oat ini adalah suatu antiiotik golongan
?S>
aminoglikosida
6tamutol
pertumuhan organisme ekstraselular. #
ba(teriostati(
dan
ekerja
men3egah
?6> ?Depkes *&, 200O ahar %min, 2007>. 3. *egimen pengoatan ?metode D5TS> 'engoatan T memerlukan (aktu sekurang#kurangna ulan agar dapat men3egah perkemangan resistensi oat, oleh karena itu F5 telah menerapkan strategi D5TS dimana petugas kesehatan tamahan ang er/ungsi se3ara ketat menga(asi pasien minum oat untuk memastikan kepatuhanna. 5leh karena itu F5 juga telah menetapkan regimen pengoatan standar ang memagi pasien menjadi 4 kategori ereda menurut
de/inisi kasus terseut, seperti isa dilihat pada tael di a(ah ini ?ahar %min, 2007> : Tael 2 eragai 'aduan %lternati/ Untuk Setiap )ategori 'engoatan )ategori pengoatan
'aduan pengoatan T alternati/ 9ase a(al 9ase lanjutan
'asien T
?setiap hari + ! 8
T &
&&
seminggu> 2 6*H
6
dahak positi/O kasus aru
?S*H>
4 *
T paru dahak negati/
2
dengan kelainan luas di
?S*H>
paruO
2
)asus
aru T
paru
kasus aru T
6*H
?S*H> 2 S*H6 + 1
= !* !6!
pengoatan
gagalO
*H6
= *6
pengoatan
setelah
2 S*H6 + 1 *H6
)asus
aru
dahak
negati/
T
paru ?selain
2
*H
2
aru
2!* !H!
T ang
ekstra# tidak
atau
6
atau
2 *+4
atau
2 !* !+4
2!* !H!
dari kategori &>O kasus
pulmonal &<
4 ! * !
ekstra#pulmonal erat )amuh, dahak positi/O
terputus &&&
6*H
2
*H
*H
erat )asus
kronis
2!* !H! ?dahak T&D%) D&'6*UN%)%N
masih
positi/
setelah
?merujuk ke penuntun F5
menjalankan pengoatan
guna pemakaian oat lini kedua
ulang>
ang dia(asi pada pusat#pusat
spesialis> ?ro/ton, 2002O ahar %min, 2007>
Sesuai tael di atas, maka paduan 5%T ang digunakan untuk program penanggulangan tuerkulosis di &ndonesia adalah ?ahar %min, 2007>: )ategori & : 2*H6 ?S> + 6. 'engoatan /ase inisial regimenna terdiri dari 2*H6 ?S> setiap hari selama 2 ulan oat , *, H, 6 atau S. Sputum T% a(al ang positi/ setelah 2 ulan diharapkan menjadi negati/, dan kemudian dilanjutkan ke /ase lanjutan 4* atau
4 ! * ! atau 6. %paila sputum T% masih positi/ setelah 2 ulan, /ase intensi/ diperpanjang dengan 4 minggu lagi tanpa melihat apakah sputum sudah negati/ atau tidak. )ategori && : 2*H6S+1*H6+= !* !6! 'engoatan /ase inisial terdiri dari 2*H6S+1*H6 aitu * dengan , H, 6, setiap hari selama ! ulan, ditamah dengan S selama 2 ulan pertama. %paila sputum T% menjadi negati/ /ase lanjutan isa segera dimulai. %paila sputum T% masih positi/ pada minggu ke#12, /ase inisial dengan 4 oat dilanjutkan 1 ulan lagi. ila akhir ulan ke#2 sputum T% masih positi/, semua oat dihentikan selama 2#! hari dan dilakukan kultur sputum untuk uji kepekaan, oat dilanjutkan memakai /ase lanjutan, aitu = !* !6! atau = *6. )ategori &&& : 2*H+2!* ! 'engoatan /ase inisial terdiri dari 2*H atau 2 !* !, ang dilanjutkan dengan /ase lanjutan 2* atau 2 !* !. )ategori &< : *ujuk ke ahli paru atau menggunakan &N seumur hidup 'ada pasien kategori ini mungkin mengalami resistensi ganda, sputumna harus dikultur dan dilakukan uji kepekaan oat. Seumur hidup dierikan saja sesuai rekomendasi F5 atau menggunakan pengoatan T resistensi ganda ?$D*#T>.
d.
Dosis oat Tael di a(ah ini menunjukkan dosis oat ang dipakai di &ndonesia se3ara harian maupun erkala dan disesuaikan dengan erat adan pasien ?ahar %min, 2007>: Tael.! Dosis 5at ang Dipakai di &ndonesia Jenis
&soniaBid ?>
Dosis
*i/ampisin ?*>
harian : =mg+kg intermiten : 10 mg+kg !8 seminggu harian ; intermiten : 10 mg+kg
'iraBinamid ?H>
Streptomisin ?S>
6tamutol ?6>
harian : 2=mg+kg intermiten : != mg+kg !8 seminggu harian ; intermiten : 1= mg+kg usia sampai 0 th : 0,7= gr+hari usia C 0 th : 0,=0 gr+hari harian : 1=mg+kg intermiten : !0 mg+kg !8 seminggu
?Depkes *&, 200O ahar %min, 2007>
e. )ominasi oat 'ada tahun 1- F5 dan &U%T"D merekomendasikan pemakaian oat kominasi dosis tetap 4 oat seagai dosis ang e/ekti/ dalam terapi T untuk menggantikan paduan oat tunggal seagai agian dari strategi D5TS. 'aduan 5%T ini disediakan dalam entuk paket dengan tujuan memudahkan pemerian oat dan menjamin kelangsungan pengoatan sampai selesai. Tersedia oat )ominasi Dosis Tetap ?5%T#)DT> untuk paduan 5%T kategori & dan &&. Talet 5%T#)DT ini adalah kominasi 2 atau 4 jenis oat dalam 1 talet. Dosisna ?jumlah talet ang diminum> disesuaikan dengan erat adan pasien, paduan ini dikemas dalam 1 paket untuk 1 pasien dalam 1 masa pengoatan. Dosis paduan 5%T#)DT untuk kategori &, && dan sisipan dapat dilihat pada tael di a(ah ini ?Depkes *&, 200> : Tael 4 Dosis 'aduan 5%T )DT )ategori & : 2?*H6>+4?*> ! erat adan
!0 !7 kg !- =4 kg == 70 kg C 71 kg
Tahap &ntensi/ tiap hari
Tahap "anjutan !8 seminggu
selama = hari
selama 1 minggu
*H6 ?1=0+7=+400+27=> * ?1=0+1=0> 2 talet 4)DT 2 talet 4)DT ! talet 4)DT ! talet 4)DT 4 talet 4)DT 4 talet 4)DT = talet 4)DT = talet 4)DT ?Depkes *&, 200>
Tael = Dosis 'aduan 5%T )DT )ategori &&: 2?*H6>S+?*H6>+=?*>!6! erat
Tahap &ntensi/ tiap hari
Tahap "anjutan!8 seminggu
adan
*H6 ?1=0+7=+400+27=>
* ?1=0+1=0> A 6 ?400>
AS Selama =- hari !0 !7 kg 2 ta 4)DT A =00mg Streptomisin inj !- =4 kg ! ta 4)DT A 7=0mg
Selama 2- hari 2 ta 4)DT
Selama 2 $inggu 2 ta 2)DT A 2 ta
! ta 4)DT
6tamutol ! ta 2)DT A ! ta
Streptomisin inj == 70 kg 4 ta 4)DT A 1000mg C 71 kg
Streptomisin inj = ta 4)DT A 1000mg
4 ta 4)DT
6tamutol 4 ta 2)DT A 4 ta
= ta 4)DT
6tamutol = ta 2)DT A = ta
Streptomisin inj
6tamutol ?Depkes *&, 200>
Tael . Dosis 5%T untuk Sisipan erat adan
Tahap &ntensi/ tiap hari selama 2- hari
!0 !7 kg !- =4 kg == 70 kg P 71 kg
*H6 ?1=0+7=+400+27=> 2 talet 4)DT ! talet 4)DT 4 talet 4)DT = talet 4)DT ?Depkes *&, 200>
/. 6/ek samping pengoatan Dalam pemakaian 5%T sering ditemukan e/ek samping ang mempersulit sasaran pengoatan. ila e/ek samping ini ditemukan, mungkin 5%T masih dapat dierikan dalam dosis terapeutik ang ke3il, tapi ila e/ek samping ini sangat mengganggu 5%T ang ersangkutan harus dihentikan dan pengoatan dapat diteruskan dengan 5%T ang lain ?ahar %min 2007>. 6/ek samping ang dapat ditimulkan 5%T ereda#eda pada tiap pasien, leih jelasna dapat dilihat pada tael di a(ah ini : Tael 7 6/ek Samping 'engoatan dengan 5%T Jenis 5at &soniaBid ?>
*ingan tanda#tanda pada
kera3unan
sara/
erat epatitis, ikhterus
tepi,
kesemutan, neri otot dan gangguan )elainan menerupai
kesadaran. ang
lain
de/isiensi
piridoksin ?pellagra> dan kelainan
kulit
er@ariasi
antara
ang lain
gatal#gatal. *i/ampisin ?*>
gatal#gatal
kemerahan
epatitis,
sindrom
kulit, sindrom /lu, sindrom
respirasi
ang
ditandai
perut.
dengan
sesak
na/as,
kadang
disertai
dengan
kolaps
atau
renjatan
?sok>, purpura, anemia hemolitik ang akut, gagal 'iraBinamid ?H>
Streptomisin ?S>
*eaksi hipersensiti/itas :
ginjal epatitis,
demam,
serangan arthritis gout
mual
dan
kemerahan *eaksi hipersensiti/itas :
)erusakan
demam,
ang
sakit
kepala,
muntah dan eritema pada kulit angguan
6tamutol ?6>
erupa
neri
sara/
erkaitan
keseimangan
sendi,
<&&& dengan dan
pendengaran penglihatan uta (arna untuk (arna erkurangna
merah dan hijau
ketajaman penglihatan ?Depkes *&, 200O ahar %min, 2007> Untuk men3egah terjadina e/ek samping 5%T perlu dilakukan pemeriksaan kontrol, seperti ?ahar %min, 2007>: a. Tes (arna untuk mata, agi pasien ang memakai 6tamutol . Tes audiometri agi pasien ang memakai Streptomisin 3. 'emeriksaan darah terhadap enBim hepar, iliruin, ureum+kreatinin, darah peri/er dan asam urat ?untuk pasien ang menggunakan 'iraBinamid>
BAB + KESI(PULAN
3. Tuerkulosis
merupakan
penakit
ang
diseakan
oleh
in/eksi
Mycobacterium tuberculosis. 4. 'enegakan diagnosis penakit T erdasarkan anamnesis, pemeriksaan /isik, dan pemeriksaan penunjang. 5. )lasi/ikasi penakit T erdasarkan hasil pemeriksaan dahak teragi menjadi T% ?A> dan ?#>, sedangkan erdasarkan tipe pasien diedakan menjadi kasus aru, kamuh, drop out- gagal, kronik, dan ekas T. 'ada pasien ini, T% ?A> kasus putus oat ?drop out >. 6. 'engoatan T menggunakan oat anti tuerkulosis ang teragi menjadi dua /ase aitu /ase intensi/ dan /ase lanjutan, selain itu dapat dierikan kominasi+9D atau se3ara tunggal dengan dosis dan (aktu minum ang ereda. 7. $onitoring dan e@aluasi selama pengoatan T aitu dari keadaan klinis, sputum akteriologis, /oto radiologis, e/ek samping oat dan keteraturan pengoatan 8. 6/ek samping dari oat#oatan T harus die@aluasi serta diedukasikan kepada pasien dan keluarga agar mengerti dan tidak kha(atir. 9. )eerhasilan pengoatan T tergantung pada kepatuhan minum oat dan penakit ang menertai.
*AFTAR PUSTAKA
%ditama, TM,. hairil, %S,. 2002. Jurnal Tuerkulosis &ndonesia. Jakarta : 'erkumpulan 'emerantasan Tuerkulosis &ndonesia.
