Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi 1 Aditya Cakasana Janottama, 1006756692
Tatalaksana Infertilitas dan Edukasi Tatalaksana Infertilitas Secara garis besar pembagian tatalaksana infertilitas dapat dibagi menjadi tiga yaitu medikasi, inseminasi artifisial dan fertilisasi in vitro (IVF).
Medikasi [1] Ada beberapa macam obat yang masing-masing memiliki kegunaan memperbesar kemungkinan terjadinya kehamilan, dengan menginduksi bagian tertentu dari fisiologi reproduksi.
Gonadotropin Gonadotropin adalah kumpulan hormon yang dihasilkan oleh sel gonadotrof yang terdapat di kelenjar pituitari. Hormon-hormon yang dimaksud adalah Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). FSH dan LH bekerjasama untuk menstimulasi folikel. Selain kedua hormon tersebut, ada pula substansi yang disebut human Chorionic Gonadotropin (hCG). hCG dihasilkan di plasenta. hCG memiliki fungsi seperti LH. S t r u k t u r K i m i a d a n Fa Fa r m a k o k i n e t i k
Preparat gonadotropin dimasukkan ke dalam tubuh dengan injeksi subkutan/intramuskular, sekali sehari. Waktu paruh bervariasi berdasarkan bentuk preparat dan metode injeksi, namun biasanya berkisar antara 10-40 jam Menotropin (hMG, human Menopausal Gonadotropin): adalah gonadotropin yang awalnya dihasilkan dari urin wanita pasca-menopause. Urin ini mengandung substrat FSH-like (dengan potensi 4% FSH) dan LH-like. FSH: ada tiga jenis preparat FSH, yakni uFSH (urofolitropin, dari urin wanita pasca-menopause) dan FSH rekombinan (folitropin alfa dan beta). uFSH adalah menotropin yang aktivitas LH-nya dihilangkan. rFSH memiliki perbedaan di rantai karbohidratnya dibandingkan dengan uFSH. rFSH juga memiliki waktu paruh lebih cepat dibanding uFSH, namun sama efektifnya dengan uFSH. LH: hanya ada satu jenis LH sintetis yaitu lutropin alfa. Penggunaannya hanya dibolehkan bersamaan dengan folitropin alfa untuk menstimulasi perkembangan folikel pada wanita infertil. hCG: hCG secara alami disekresikan oleh plasenta pada masa kehamilan. Bentuk preparatnya adalah choriogonadotropin alfa (rhCG), rekombinan dari
2 Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi hCG. Preparat hCG dimasukkan ke dalam tubuh menggunakan injeksi intramuskular, sementara rhCG menggunakan injeksi subkutan. Farmakodinamik
Gambar 1: Siklus menstruasi[1]
LH dan FSH memiliki efek yang kompleks pada sistem reproduksi manusia. Pada wanita, kadar FSH dan LH yang berbeda-beda di tiap fase ovulasi mempengaruhi kadar hormon ovarium lainnya. Pada awal kehamilan estrogen dan progesteron (yang dihasilkan oleh korpus luteum) diperlukan untuk mempertahankan kehamilan. Awalnya keberadaan korpus luteum dipertahankan oleh LH. Namun, setelah terjadinya penurunan kadar LH (akibat peningkatan estrogen dan progesteron) maka fungsi LH akan diambil alih oleh hCG yang mulai diproduksi di plasenta.
Farmakologi
-
Induksi ovulasi
Gambar 2: Induksi Ovulasi[1]
Gonadotropin digunakan untuk menginduksi ovulasi pada wanita dengan anovulasi. Gonadotropin juga digunakan untuk hiperstimulasi ovarium pada assisted reproductive technology . Dasar dari semua metode ini adalah fisiologi siklus menstruasi. Induksi ovulasi dimulai pada hari pertama menstruasi. Segera setelah menstruasi injeksi FSH (FSH + LH pada wanita dengan hipogonad hipogonadotropik) dimulai selama 7-12 hari. Dosis dan durasi terapi ditentukan dengan pemeriksaan konsentrasi estradiol dan USG folikel dan endometrium. Untuk mencegah peningkatan LH secara mendadak, pemberian
Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi 3 Aditya Cakasana Janottama, 1006756692 gonadotropin dilakukan bersamaan dengan agonis GnRH (dijelaskan kemudian) atau antagonis reseptor GnRH. Ketika maturasi folikel sudah tercapai, maka semua terapi hormon dihentikan dan digantikan oleh hCG (5.000-10.000 IU) secara intramuskular untuk finalisasi maturasi folikel dan ovulasi. Langkah selanjutnya adalah inseminasi melalui metode yang ada pada assisted reproductive technology . Penggunaan GnRH agonis/antagonis reseptor GnRH sebelumnya menyebabkan rendahnya kadar LH. Oleh karena itu untuk melewati masa luteal diperlukan tambahan hormon hCG dan/atau progesteron.
-
Infertilitas pada pria Tanda hipogonadism pada pria dapat diobati dengan androgen eksogen. Namun, untuk mengatasi infertilitas diperlukan adanya aktivitas FSH dan LH yang cukup. Awalnya digunakan injeksi 8.00012.000 IU hCG beberapa kali seminggu selama 8-12 minggu. Lalu terapi dilanjutkan dengan 75-150 unit hMG tiga kali seminggu. Umumnya, setelah 4-6 bulan sperma akan dikeluarkan saat ejakulasi. Setelah ditemukan rFSH, rLH, dan urofolitropin, maka pengobatan infertilitas pada pria semakin bervariasi.
E f ek S am p i n g
Sindrom hiperstimulasi ovarium: umumnya bermanifestasi sebagai pembesaran ovarium non-komplikasi yang dapat kembali ke ukuran semula. Namun pada 0.5-4% pasien dapat berubah menjadi komplikasi yang ditandai dengan pembesaran ovarium, asites, hidrotoraks, hipovolemia, dan dapat berujung syok. Hemoperitoneum, demam, dan tromboemboli arteri dapat terjadi. Kehamilan multipel: memiliki risiko sebesar 15-20% pada induksi ovulasi. Menimbulkan komplikasi seperti diabetes gestasional, preeclampsia, dan kelahiran prematur. Efek samping lainnya meliputi sakit kepala, depresi, edema, pubertas prekoks, dan produksi antibodi hCG (langka). Terdapat hubungan dengan kanker ovarium, namun belum diketahui hubungannya.
Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) GnRH adalah hormon yang berfungsi untuk merangsang sekresi FSH dan LH. Sekresi hormon ini harus dilakukan secara teratur. Jika disekresikan secara tidak beraturan, maka adanya GnRH justru akan menghambat pengeluaran FSH dan LH. GnRH juga memiliki bentuk asetat sintetik yaitu gonadorelin. Sementara itu
4 Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi analog sintetiknya terdiri dari goserelin, histrelin, leuprolid, nafarelin, dan triptorelin. Walau merupakan analog sintetik, mereka telah mengalami perubahan di salah satu gugusnya sehingga masa aktifnya menjadi lebih panjang (long-lasting). F ar m a k o k i n e t i k d a n F ar m a k o d i n a m i k
Gonadorelin bisa diberikan secara intravena/subkutan. Sementara GnRH analog dapat diberikan secara subkutan, intramuskular, inhalasi (nafarelin), atau implan. Half-life gonadorelin adalah 4 menit, sementara GnRH analog sekitar 3 jam. Durasi penggunaan untuk infertilitas adalah sekitar beberapa hari. Efek pemberian GnRH secara teratur/pulsatil adalah perangsangan pituitari untuk membentuk FSH dan LH yang berguna pada proses ovulasi wanita. Pemberian GnRH dan analognya biasa dilakukan secara teratur setiap 1-4 jam dan mengakibatkan peningkatan sekresi FSH dan LH. Pada awalnya (710 hari) sekresi hormon gonadal akan meningkat. Namun, seiring berjalannya waktu terjadi down-regulation dan perubahan jalur persinyalan GnRH. Kedua hal ini menyebabkan penurunan sekresi hormon gonadal. Penggunaan pada kasus wanita dan pria infertil
Penggunaan GnRH untuk wanita infertil maupun pria infertil (dengan hipotalamik hipogonadotropik hipogonad) saat ini jarang digunakan. Hal ini karena kesulitan dalam administrasi GnRH (yang harus diberikan secara pulsatil), ketidaknyamanan (karena harus menggunakan pompa IV secara terus menerus), dan harga yang mahal.
Klomifen Sitrat M e k an i s m e a k s i
Klomifen sitrat adalah agonis parsial reseptor estrogen. Obat ini terbukti menghambat kerja estrogen yang lebih kuat. Pada manusia hal ini merangsang peningkatan sekresi gonadotropin dan estrogen dengan menghambat umpan balik negatif dari estradiol terhadap gonadotropin. Efek
Klomifen sitrat dapat menstimulasi ovulasi pada wanita dengan oligo/amenorrhea dan disfungsi ovulasi. Kerja klomifen sendiri belum diketahui dengan pasti, namun para ahli memperkirakan bahwa obat ini memblok efek umpan balik inhibitorik dari estrogen terhadap hipotalamus, yang memacu produksi gonadotropin dan mengakibatkan ovulasi. Farmakologi
Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi 5 Aditya Cakasana Janottama, 1006756692 Klomifen digunakan pada pasien dengan gangguan ovulasi yang ingin mengandung. Umumnya, satu ovulasi didapatkan dengan satu paket terapi, dan terapi harus diteruskan hingga terjadi fertilisasi. Terapi ini tidak memiliki efek pada pasien dengan kerusakan ovarium atau pituitari. Penggunaan dosis klomifen sitrat 100mg/hari selama 5 hari menunjukkan peningkatan signifikan pada kadar plasma FSH dan LH.
Inseminasi Artifisial [2,3] Inseminasi artifisial adalah prosedur insersi sperma pada wanita untuk tujuan fertilisasi. Selain pada manusia teknik ini biasa digunakan pada hewan ternak. Ada beberapa teknik dalam melakukan inseminasi. Teknik-teknik tersebut akan dijelaskan di bawah.
Inseminasi Intraservikal Cara yang termudah, inseminasi ini dilakukan dengan memasukkan cairan semen menggunakan spuit tanpa jarum sedekat mungkin dengan bukaan serviks. Biasanya ditambahkan penggunaan conception cap untuk menahan semen agar tidak keluar. Teknik ini dapat dilakukan baik oleh praktisi medis maupun orang biasa (di rumah).
Inseminasi Intrauterus Sperma murni (tanpa cairan semen) dapat dimasukkan langsung ke dalam uterus. Sperma yang dimasukkan haruslah sperma murni, karena adanya cairan semen dalam uterus dapat menyebabkan rasa sakit (karena adanya prostaglandin pada cairan semen). Tidak seperti prosedur sebelumnya, prosedur ini harus dilakukan oleh praktisi medis. Prosedur ini bisa dijalankan bersamaan dengan hiperstimulasi ovarium.
Inseminasi Intrauterin Tuboperitoneal Inseminasi jenis ini adalah inseminasi dimana uterus dan tuba falopii dipenuhi oleh cairan inseminasi. Awalnya, serviks akan ditutup untuk mencegah kebocoran. Lalu, sperma akan dicampur cairan hingga sebanyak ±10ml dan diisikan ke tuba falopii bagian ampulla. Cairan ini nantinya akan mengalir ke cavitas retroperitoneal dan pouch of Douglas, dimana cairan ini akan bercampur dengan cairan peritoneal dan folikular.
Inseminasi Intratubal
6 Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi Sesuai dengan namanya, inseminasi intratubal adalah inseminasi yang dilakukan dengan memasukkan sperma ke tuba falopii.
In Vitro Fertilization (IVF) [4,5] IVF adalah proses fertilisasi yang dilakukan di luar tubuh. Tindakan ini adalah langkah pengobatan terakhir pada pasien infertil. Awalnya, akan dilakukan pengambilan ovum pada pasien wanita. Prosesnya dapat dilakukan dengan tiga cara yakni natural (tanpa stimulasi apapun, menunggu ovulasi), mild stimulation IVF (dengan memakai sedikit stimulasi, seperti antagonis GnRH), atau hiperstimulasi (disebutkan diatas). Ketika folikel sudah hampir matang, maka diberikan trigger shot berupa suntikan hCG, yang berfungsi menginduksi maturasi akhir. hCG juga berfungsi sebagai analog LH, dan hal ini menyebabkan ovulasi akan terjadi setelah sekitar 38-40 jam dari pemberian hCG. Telur yang matang akan diambil 34-36 jam setelah pemberian hCG, dimana telur dianggap sudah sepenuhnya matang dan folikel masih belum mengalami ruptur. Telur diambil menggunakan transvaginal oocyte retrieval . Ketika sel telur sudah keluar, maka sel-sel yang mengitarinya akan disingkirkan, dan telur disiapkan untuk dibuahi. Sementara itu hal yang sama dilakukan pada sperma yang akan dipertemukan, dengan menyingkirkan cairan semen yang meliputinya. Tahap berikutnya adalah inkubasi ovum dan sperma pada media kultur selama 18 jam. Jika jumlah sperma tidak mencukupi maka dilakukan insersi sperma ke dalam ovum langsung (intracytoplasmic sperm injection , ICSI). Setelah insersi, maka akan terjadi pembelahan dan akan terbentuk embrio. Embrio ini akan dikultur hingga beberapa buah dan dipilih berdasarkan kualitas yang terbaik. Kira-kira 3-5 hari setelah pengambilan sel telur dan sperma, maka embrio akan dimasukkan dan diimplantasi ke uterus. Ketika embrio berhasil terimplantasi ke endometrium uterus dan tumbuh, maka akan terjadi kehamilan.
Edukasi Perencanaan Keluarga[6] Perencanaan keluarga adalah sebuah metode yang digunakan oleh sebuah keluarga dalam menentukan jumlah anak dan jarak antar anak. Perencanaan keluarga (di Indonesia = “Keluarga Berencana (KB)”) ini dilakukan dengan tujuan mengendalikan jumlah anak, mengontrol kehamilan, dan infertilitas.
Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi 7 Aditya Cakasana Janottama, 1006756692 Alat utama yang dipakai dalam keluarga berencana adalah kontrasepsi. Kontrasepsi memiliki beragam jenis dan efektivitas masing-masing. Jenis jenis kontrasepsi yang dikenal di Indonesia adalah pil, injeksi, susuk/implan, IUD (Intra Uterine Device), spermisida, dan kondom. Selain itu, kontrasepsi dapat juga dilakukan dengan tindakan pantang berkala (tidak melakukan hubungan seksual pada saat masa subur).
Posisi Hubungan Seksual[7] Hal lain yang bisa mempengaruhi efektivitas fertilisasi adalah posisi pasangan saat melakukan hubungan seksual. Setiap posisi memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing.
Foreplay Sebelum melakukan hubungan seksual, ada satu sesi yang disebut “foreplay ”, yaitu sesi untuk meningkatkan gairah pasa ngan sebelum melakukan hubungan seksual. Banyak hal yang bisa dilakukan di sesi ini, yang bisa merupakan salah satu dari aktivitas berikut ini:
-
Ciuman
-
Memandikan
-
Pijatan
-
Melakukan perawatan tubuh
- Garukan Setiap aktivitas memiliki efek yang berbeda-beda terhadap pasangan yang berbeda. Namun secara khusus hal-hal seperti ciuman, pijatan, dan garukan akan menjadi lebih efektif jika dilakukan pada zona erogenous. Zona Erogenous
Zona erogenous adalah zona dimana seseorang akan lebih mudah terangsang secara seksual jika dilakukan stimulasi di area tersebut. Satu hal yang jelas, zona genital adalah zona erogenous. Namun, selain itu masih banyak daerah-daerah yang dapat menimbulkan rangsangan seksual yang hebat seperti: leher, bibir, tenggorokan, payudara, puting, pantat, paha dalam, dan bagian kaki. Setelah hal diatas, maka biasanya akan dilakukan sesi yang disebut oral sex . Seperti namanya, oral sex adalah stimulasi organ genital menggunakan mulut. Ada dua pembagian oral sex , yaitu cunnilingus dan fellatio. Cunnilingus: stimulasi organ genital wanita. Fellatio: stimulasi organ genital pria.
Pada posisi sixty-nine (69), cunnilingus dan fellatio dilakukan secara bersamaan.
8 Lembar Tugas Mandiri Pemicu I Modul Reproduksi
Intercourse / Hubungan Seksual Setelah kedua belah pihak mencapai gairah yang cukup, maka tahap selanjutnya adalah hubungan seksual. Hubungan seksual ( sexual intercourse, coitus) adalah kondisi dimana terjadi penyatuan organ genitalia wanita dan pria. Banyak sekali posisi, namun secara garis besar bisa dibagi menjadi klasifikasi berikut:
-
Pria di atas
-
Wanita di atas
-
Berdiri
-
Duduk
Beberapa posisi menjadi favorit (seperti Missionary ) karena mampu membuat penis mempenetrasi vagina lebih dalam. Selain penetrasi pada vagina, terdapat pula variasi lainnya dimana penetrasi dilakukan pada anus. Variasi ini dinamakan anal sex .
Daftar Pustaka: 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
th
Katzung GB, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology, 11 Edition. USA: McGraw-Hill; 2009 Adams R. "In Vitro Fertilization Technique", USA. 1988 New Method of Insemination – IntraUterine TuboPeritoneal Insemination [Internet]. 2010 (Diunduh 18 Oktober 2012). Tersedia di http”://iutpi.eu/en/the -method.html MedlinePlus. In Vitro Fertilization [Internet]. 2012 (Diunduh 18 Oktober 2012). Tersedia di http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007279.htm About.com. IVF – All about IVF and Assisted Reproductive Technologies [Internet]. 2012 (Diunduh 18 Oktober 2012). Tersedia di http://infertility.about.com/od/ivf/IVF_All_About_IVF_Treatment_and_Assisted_Repro ductive_Technologies.htm Budiningsih S. Slide Kuliah IKK Modul Reproduksi FKUI. Jakarta; 2010 Hooper A. Anne Hooper’s Kama Sutra. USA: DK Adult; 1998
