FERTILITAS DAN INFERTILITAS, Tujuan dari Reproduksi
M u l y o h a d i S u n g k o n o , d r , S p .O .O G - K
Divisi Obstetri Ginekologi Sosial LAB/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Kamis 25 September 2014, Ruang 3.05
Pendahuluan Salah satu sistem organ dimana manusia berkembang biak dan mempertahankan keturunan adalah sistem reproduksi manusia. Manusia melanjutkan generasi penerusnya dan mempertahankan keberlangsungan rasnya dengan mekanisme yang disebut reproduksi. Proses ini memerlukan kerjasama mutualisme dari sistem reproduksi wanita dan pria agar dapat menjadi fertil. Sebaliknya, masalah-masalah yang terjadi selama proses tersebut dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk reproduksi. Berbicara mengenai perkembangan populasi manusia, reproduksi manusia secara umum dibedakan menjadi dua keadaan berbeda yang menuju pada keadaan fertil dan infertil. Diantara kedua keadaan tersebut memiliki implikasi serius untuk kepribadian manusia di masyarakat. Oleh karena itu, dokter harus mampu mengidentifikasikan berbagai macam kondisi klinik yang menyebabkan seseorang menjadi infertil dan yang memerlukan family planning .
Perhatian
serius
harus
diberikan
agar
mendapatkan
masalah
yang
menyebabkan infertlititas dan dapat menerapkan manajemen family planning . Beberapa materi yang relevan dibuat agar dapat memancing pemahaman mengenai masalahmasalah tersebut. Direkomendasikan agar mahasiswa kembali membuka materi yang tersedia dalam blok Life Cycle dan Sistem Endokrin. Tujuan Pembelajaran 1.
Identifikasi problem utama penyebab fertilitas dan infertilitas ditinjau dari aspek biologis dan sosial.
2. Memahami berbagai macam masalah klinik yang menjadi patofisiologi infertilitas pada sistem reproduksi wanita dan pria.
3. Identifikasi faktor sosial yang mempengaruhi reproduksi yang sehat. 4. Promosi manajemen family planning Level kompetensi : 1,2,3B Pedoman Materi Sistem reproduksi manusia bekerja dengan bermacam-macam kebutuhan dan mekanisme. Ketika memiliki sistem organ reproduksi laki-laki dan perempuan dengan struktur dan fungsi yang normal, untuk menjadi fertil memerlukan beberapa proses, yakni (1) pelepasan ovum atau telur pada waktu tertentu di sistem reproduksi, proses ini disebut ovulasi, (2) fertlisasi internal pada ovum oleh spermatozoa atau sel sperma, (3) perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju uterus, (4) implantasi blastokista, (5) pembentukan plasenta dan dipeliharanya janin yang belum lahir pada proses kehamilan. Segala masalah yang terjadi baik pada struktur dan fungsi sistem reproduksi baik laki-laki maupun wanita dapat menyebabkan kegagalan memiliki keturunan yang disebut infertlitas. Mekanisme yang mendasari gangguan reproduksi dapat timbul dari berbagai macam masalah, misalnya endometriosis, polikistik ovari, infeksi, merokok, dll. Mahasiswa direkomendasikan
untuk
identifikasi
beberapa
penyakit
sistem
reproduksi
yang
menyebabkan infertilitas dengan menerapkan daftar penyakit sistem reproduksi SKDI yang sesuai dengan level dokter umum.
Gambar patofiologi.
Daftar topik
Fertilitas dan infertlitas dalam aspek biologis
Konsekuensi sosial dan family planning dan dan infertlitas
Obat hormonal
Mengenal infertlitas dari cek kesehatan
Tugas modul 1.
Kapan saya dapat menjadi seorang ibu? Seorang wanita cantik, Srikandi, 33 tahun wanita nuligravida dengan riwayat infertlitas selama 2 tahun tiba di klinik pribadi saudara untuk konsultasi
medis
histerosalphinografi
kedua yang
dengan
anda.
menunjukkan
Srikandi
bahwa
tuba
membawa uterina
hasil dalam
keadaan terbuka dengan cavitas uteri yang normal. History taking sebelumnya
mengingatkan
anda
bahwa
Srikandi
memiliki
riwayat
ginekologis menarche dalam usia 14 tahun, siklus menstruasi normal 28-30 hari tanpa gangguan. Anda meminta dia datang dengan suaminya namun dia kembali datang sendiri. Suami Srikandi percaya bahwa dia tidak memiliki sedikitpun masalah sterilitas sebab dia memiliki keluarga besar sedang Srikandi hanya satu-satunya anak di keluarganya. Karena Srikandi tinggal dengan mertua, dia merasa depresi tanpa kehadiran anak di keluarga kecilnya. Dia akan melakukan apapun untuk mendapatkan bayi untuk menjaga keberlangsungan pernikahannya. Srikandi memerlukan bantuan anda mengenai kondisinya saat ini. Anda dapat membantunya dengan mengikuti langkah-langkah yang diberikan berikut.
a. Apakah anda merasa Srikandi menderita infertilitas primer atau sekunder? Berikan alasan ilmiah untuk jawaban anda. Jawaban: infertli primer karena telah dijelaskan bahwa dia adalah nulligravida yang berarti belum pernah hamil. Pasangan dengan infertil primer tidak pernah hamil, dilain pihak infertil sekunder adalah sulit melahirkan setelah pernah hamil (baik kehamilan hingga memiliki anak maupun keguguran). Infertil sekunder tidak terjadi jika ada pergantian pasangan. b. Apakah yang anda pikir tentang peluang Srikandi untuk hamil? Berikan alasan ilmiah untuk jawaban anda. Bagaimana dengan suaminya? Jawaban: terdapat beberapa alasan kuat berdasarkan fakta yang meningkatkan peluang Srikandi untuk hamil seperti menstruasi normal tanpa adanya keluhan yang menunjukkan dia memilki waktu ovulasi regular, dan tanpa nyeri pada periode tersebut. Temuan reproduksi
histerosalphingografi normal.
Secara
juga umum,
memperlihatkan Srikandi
memiliki
struktur sistem
reproduksi yang normal baik struktur maupun fungsinya. Temuan ini menunjukan bahwa Srikandi fertil. Beberapa konfirmasi hormonal dapat dilihat untuk melihat fungsi hormon. Jangan lupa cek sperma suaminya, jangan lupa... c. Bagaimana konfimasi seseorang mengalami infertlitas/fertilitas? Jawaban: History taking anamnesis periode menstruasi, nyeri
Lab analisis sperma Terdapat 5 hal yang harus dieksplorasi pada infertilitas : 1. sperma analisis sperma 2. serviks inspekulo : cek kondisi serviks 3. uterus USG abdomen jika ada mioma uteri. TVS transvagina sonografi jika terdapat polip endometrium. 4. tuba HSG namun terdapat 60% kesalahan (positif normal), golden standart : laparoskopi. 5. folikel (ovarium) dengan TVS di 12 hari dimuali dari hari pertama menstruasi. d. Berikan beberapa kasus yang memungkinkan terjadinya infertlitas pada laki-laki dan perempuan dan pada kasus Srikandi, kasus apa yang mungkin? Penyebab infertilitas pada laki-laki : Produksi dan fungsi sperma yang abnormal dikarenakan kondisi yang bermacam-macam, seperti DM atau infeksi seperti mumps. Perbesaran vena di testis (varikocele) dapat meningkatkan aliran darah dan suhu, mempengaruhi jumlah dan bentuk sperma.
Masalah yang berhungan dengan penghantaran sperma dikarenakan problem seksual, seperti ejakulasi dini, sperma yang masuk ke kandung kemih tanpa keluar melalui penis (retrograde ejakulasi), penyakit genetik tertentu seperti kistik fibrosis, masalah struktur seperti blok bagian testis yang membawa sperma (epididimis), atau kerusakan / trauma organ reproduksi.
Ekspose berlebih oleh faktor lingkungan tertentu, misalnya pestisida dan bahan kimia lain, radiasi, obat tertentu misalnya steroid anabolik, atau ganja. Sebagai tambahan, seringnya
terpapar
panas
misalnya
sauna
dapat
meningkatkan suhu tubuh yang mempengaruhi produksi sperma.
Kerusakan karena kanker dan terapinya, misalnya radiasi atau kemoterapi. Terapi kanker dapat mempengaruhi produksi sperma, biasanya serius. Diambilnya salah satu testi karena kanker dapat juga menyebabkan infertilitas pada laki-laki.
Penyebab infertilitas pada wanita
Gangguan
ovulasi,
dimana
mencegah
ovarium
untuk
mengeluarkan sel telur. Misalnya dikarenakan gangguan hormonal seperti polikistik ovarial syndrom, suatu kondisi yang dapat berhubungan dengan ovarium memproduksi terlalu banyak testosteron, dan hiperprolaktinemia - dimana terlalu banyak prolaktin diproduksi. Hal lain misalnya olahraga berlebihan, gangguan makan, trauma, tumor.
Abnormalitas uterus atau serviks, misalnya masalah dengan pembukaan serviks atau mukus servik, atau gangguan bentuk atau kavitas uterus. Tumor jinak pada dinding uterus umum terjadi pada wanita (fibroid uterus) dapat jarang menyebabkan infertilitas dengan menutup tuba uterina. Lebih sering, fibroid dapat mengganggu cavitas uterus dengan mengganggu impalntasi telur yang telah difertilisasi.
Gangguan tuba uterina atau penutupan tuba, dimana biasanya disebabkan inflamasi dari tuba (salphingitis). Hal ini disebabkan pelvic inflamatory disease, biasanya karena STD, endometriosis atau adhesi.
Endometrisos,
dimana
dapat
terjadi
bila
jaringan
endometrium mengalami implantasi dan berkembang diluar uterus – sering mempengaruhi fungsi ovarium, uterus dan tuba uterina.
Insufisiensi primer ovarium, disebut menopause dini, dimana ovarium berhenti bekerja dan menstruasi berakhir sebelum usia 40. Meskipun penyebabnya tidak diketahui, kondisi tertentu berhubungan dengan menopause dini, misalnya gangguan sistem imum, radiasi, kemoterapi, dan rokok.
Adhesi pelvis, adanya jaringan fibroid setelah infeksi pelvis, apekdisitis, bedah abdominal atau pelvis.
Gangguan tiroid, gangguan glandula tiroid, baik hiper maupun hipotiroid dapat mempengaruhi siklus menstruasi dan menyebabkan infertilitas.
Kanker dan terapinya, kanker tertentu, khususnya pada sistem reproduksi dapat mempengaruhi kesuburan.
Penyakit lain, misalnya yang berhubungan dengan pubertas terhambat atau amenorhea, seperti penyakit celiac, cushing disease, anemia sel sabit, DM, gangguan ginjal.
Terapi tertentu, infertilitas terjadi karena penggunaan obat tertentu, dan pada banyak kasus akan berhentis setelah obat dihentikan.
e. Jika Srikandi bersikeras menguasahakan agar dapat memiliki anak sendiri,
apakah
stadium
intervensi
medis
yang
dia
harus
laksanakan? Jelaskan secara detil.
Obat fertilitas – terdapat beberapa obat yang dapat menolong menstimulasi ovulasi pada wanita. Clomiphen sitrat (clomid, serophene) dapat digunakan sejak tahun 1960. Angka keberhasilannya 75%-80% untuk stimulasi ovulasi pada wanita yang tidak pernah atau jarang ovulasi, dan 30%-40%
dari
mereka
akan
hamil.
Clomid
biasanya
dikombinasikan dengan obat lain untuk meningkatkan peluang ovulasi. Pendekatan lain untuk ovulasi adalah dengan human menopausal gonadotropin, yang lebih poten untuk meningkatkan 80%-90% peluang ovulasi dan 40%50% angka kehamilan. Namun obat ini memiliki lebih banyak efek samping., misalnya 20% kehamilan ganda. Untuk wanita yang gagal ovulasi dengan obat ini, obat lain yakni sintetic gonadotropin releansing hormon (GnRH), dapat diberikan dnegan pompa infus portable selama beberapa hari. Beberapa obat dapat diberikan pada laki-laki dengan dosis berbeda.
Mikrosurgery – menggunakan jarum seukuran rambut manusia, dan menjahitkan bahan yang tidak terlihat dengan mata telanjang, ahli bedah dapat melakukan pembukaan tuba uterina yang tertutup secara presisi (dapat digunakan pula
untuk
mengembalikan
tuba
uterina
yang
telah
ditubektomi), tertutupnya duktus pada sistem reproduksi laki-laki akibat vena varikosa pada testis. Bedah laparoskopi dapat
digunakan
untuk
membuka
adhesi
akibat
endometriosis atau perlebaran diameter tuba.
Laparoskopi – untuk eksplorasi kondisi tuba, ovarium, jika terdapat PCOS, dapat dilakukan pengeboran/pembukaan
ovarium,
endometriosis
interna dengan
kauterisasi dan
menyelesaikan masalah.
Inseminasi intrauterine – meningkatkan peluang kehamilan, obat fertilitas awalnya digunakan untuk stimulasi beberapa sel ovum, dengan konsentrasi memindahkan sperma dan diletakkan secara langsung pada uterus dengan siring atau pipa tipis. Terapi ini dapat menolong pasangan dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, dan wanita dengan masalah ovulasi atau autoantibodi yang menyerang sperma pasangannya di vagina.
Bank sperma – untuk laki-laki dengan nol sperma, atau jumlah sperma sperma yang ekstrem ekstrem rendah. rendah.
Teknologi reproduksi
bantuan – terdapat bebrapa variasi
metode yang high tech ini dimana sperma dan ovum dikombinasikan untuk maksimalisasi peluang keberhasilan kehamilan. Seluruh variasi metode ini terdiri atas dia langkah dimulai dengan wanita mengonsumsi obat fertilitas untuk stimulasi ovarium produksi beberapa sel telur (superovulasi); diikuti dengan prosedur untuk mengambil sel tersebut, dimana wanita dalam pengaruh anastesi. Pengetahuan yang terbaik dari metode ini yakni in-vitro fertlisasi (IVF), dimana berpengaruh pada banyaknya kelahiran “bayi tabung”. Sel
telur didapatkan dari canalis vagina menggunakan petunjuk USG yang difertilisasi dengan sperma pasangan pada luar tubuh wanita, tidak di tabung, namun di lokasi kultur. Beberapa
hari
kemudian,
telur,
yang
disebut
zigot,
diletakkan pada uterus wanita. Jika satu atau lebih zigot terimplantasi
dengan
sukses,
kehamilan
dapat
terjadi.
Sebuah penelitian menunjukkan 17% wanita yang melakukan metode ini dapat berhasil hamil. Dua variasi teknik ini adalah gamet intra fallopian transfer (GIFT), dan zigote intra fallopian transfer (ZIFT). Dengan GIFT, sel telur yang dipanen digabungkan dengan sperma laki-laki kemudian diletakkan secara langsung pada tuba uterina, dimana jika terjadi fertilisasi akan berada pada lokasi naturalnya. Pada ZIFT, sel telur yang dipanen difertilisasi pada kultur kemudian diletakkan pada tuba uterina melalui bedah laparoskopi.
Kedua metode ini hanya bisa dilakukan pada wanita yang memiliki tuba falopi yang baik. Angka kesukesan secara nasional dengan metode ini yakni 27% untuk GIFT dan 23% untuk ZIFT. Ketika memilih lokasi klinik, anda harus memperhatikan angka kesuksesannya. f.
Apakah
konsekuensi
infertilitas
pada
status
kesehatan
dan
kehidupan ibu, pasangan, keluarga dan masyarakat? g. Apakah
kebijakan
pemerintah
yang
mempengaruhi
meningkatkatnya nagka infertilitas untuk kehidupan ibu, pasangan, keluarga dan masyarakat? h. Apakah yang anda sarankan sebagai strategi intervensi untuk mengatur pengaruh sosial yang terjadi? Jelaskan dengan identifikasi masalah kesehatan, faktor resiko, contributing risk factor, goal, objective, strategi, substrategi, target populasi dll? (jawaban f-h tidak diberikan oleh dr Vierra, namun terdapat jurnal mahasiswa untuk jawabannya)
2. Banyak anak banyak rezeki? Seorang wanita cantik lain, Nawangwulan, 27 tahun ibu yang sedang menyusui datang ke klinik pribadi anda membawa bayi cantik usia 6 bulan. Melakukan menyusi esklusif dengan frekuensi minimal 9 kali sehari untuk bayinya, Nawangwulan percaya bahwa menyusi dapat mencegahnya untuk hamil lagi. Menikah dengan Arjuna, suaminya, selama 10 tahun, Nawangwulan telah dikaruniai 5 anak termasuk bayi ini. Kendati suaminya senang dengan banyak anak, Nawangwulan merasa bosan dengan melalui seluruh proses ini. Dia sangat sibuk mengurus anak-anaknya. Dia bertanya pada anda untuk menolong memilih kontraasepsi yang tepat untuk kondisinya saaat ini. a. Dari beberapa kontrasepsi yang tersedia, apakah kondisi Nawangwulan yang harus diperhatikan? Jawaban: menyusui bayi. b. Sesuai dengan jawaban diatas, mengapa kita harus memperhatiannya? Apakah implikasi klinis yang terjadi bila hal tersebut tidak diperhatikan? Jawaban: karena menyusui terjadi karena mekanisme hormonal pengaruh hormon pada laktasi estrogen menghambat produksi ASI. Impliakasi klinis / hasil dari kontrasepsi hormonal yang tidak tepat : penurunan produksi ASI. Prolaktin menghambat ASI. c.
Apakah konsep kontrasepsi yang tepat bagi Nawangwulan?
Jawaban: tanpa estrogen atau hanya progesteron d. Contoh kontraspesi yang direkomendasikan bagi Nawangwulan? Jawaban:
IUD
Suntik KB/3 bulan
Pil KB hanya progesteron
Implant
Kondom
Koitus interuptus (tinggi angka kegagalan)
3. Jalan menjadi infertil. Grup mahasiswa yang terdiri atas 3 orang, mahasiwa diharapkan menyelesaikan materi 3 untuk identifikasi beberapa kondisi yang menyebabkan infertilitas. Pertanyaan tersedia untuk tutor di lokasi mengajar. Infertilitas terjadi pada banyak pasangan. Banyak cara untuk pasangan yang sulit mendapatkan bayi. Berikut adalah beberapa penjelasan kondisi atau patofisiologi yang menyebabkan infertilitas. Namun tidak diserta dengan judul yang tepat. Anda diharuskan memadukan penjelasan dengan judul yang sesuai sehingga menjadi jelas masalah klinis yang menyebabkan infertilitas/
Varicocele
Heat Pelvic Inflamatory Disease (PID)
Merokok
Endometriosis
Sexually Transmitted Disease (PID)
Heat Prostatitis
Alkohol-cafein
Infeksi Saluran Reproduksi
Paparan DES
Ketidakseimbangan Hormon Wanita
Obat-obatan sosial
