1.
ANAMNESIS
a) Identifique la información cardiovascular preguntar en el interrogatorio al paciente
indispensable
a
R: Edad: Es importante conocer la edad del paciente debido a que ciertas patologías cardiovasculares son más frecuentes a ciertas edades. En niños y jóvenes entre las afecciones cardiovasculares más frecuentes se encuentran las congénitas, la enfermedad de Chagas (endémica en Sudamérica) y las consecuencias de la fiebre reumática. La frecuencia de estas consecuencias es inversa a la edad, esto al parecer se debe a que las válvulas cardiacas de una persona normal son menos vascularizadas a medida que aumenta de edad y esto lleva a que la probabilidad de contagiarse cada vez sea menor. A una edad entre 20 y 50 años la principal afección cardiovascular es la formación de placas ateromatosas y todas aquellas relacionadas con la acumulación de colesterol. Otra característica a tener en cuenta es que aproximadamente el 45% de las personas entre 65 y 74 años sufren de hipertensión arterial e igualmente es frecuente la cardiopatía isquémica. Raza: El factor racial es importante ya que, por ejemplo, se ha evidenciado que las personas orientales y los negros de África son menos propensos a sufrir de coronariopatías, hipertensión arterial o arterioesclerosis, y tienen una menor incidencia de cardiopatías reumáticas. Sexo: Las cardiopatías isquémicas son más frecuentes en la población masculina, sin decir que no se presenten en la femenina. En el sexo femenino es frecuente encontrar valvulopatías mitrales y además se debe tener en cuenta todos los cambios que podrían aparecer después de la menopausia con relación al sistema cardiovascular. Dentro de las afecciones congénitas las aorticas son más frecuentes en los hombres, mientras que la persistencia del conducto arterioso o del agujero interatrial es más frecuente en mujeres. Ocupación: Es importante preguntar al paciente por su ocupación ya que algunas pueden ser toxicas para el corazón como aquellas donde hay que realizar esfuerzos físicos intensos y continuos, por ejemplo la minería. También hay que recordar que la manipulación cotidiana de tóxicos (por ejemplo plomo, arsénico, oxido de carbono, mercurio, etc.) puede acarrear consecuencias cardiacas y vasculares.
Lugar de residencia: Es una característica importante debido a que la incidencia y/o prevalencia de ciertas enfermedades puede cambiar de acuerdo al lugar donde habita el paciente. Por ejemplo, las personas que viven en las grandes urbes son más propensas a sufrir de hipertensión arterial, esclerosis coronaria o miocárdica; y vivir en lugares húmedos y confinados facilita la incidencia de infecciones reumáticas que pueden llevar a endocarditis. Alimentación: Ya es notoria la relación que existe entre la alimentación de una persona y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (por ejemplo el alto consumo de grasas y el desarrollo de placas ateromatosas) así que nombraré otros aspectos claves. La desnutrición, sumado a factores externos negativos (vivienda insana, etc.), coadyuva a la aparición de valvulopatías reumáticas. Igualmente el café puede causar taquicardia con molestias o angustia precordial cuando personas susceptibles lo consumen en exceso. Hábitos de vida: Ante un régimen alimentario igual, los individuos sedentarios sufren tres veces más procesos esclerosos vasculares que los trabajadores manuales, por eso es importante hacer actividad física regular. Por otro lado, el tabaco daña los vasos arteriales y, por medio de las coronarias, el corazón. Antecedentes familiares Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores Comienzo y evolución de la enfermedad ¿Cuándo y cómo comenzaron las molestias? ¿Cómo ha evolucionado?
Bibliografía: Semiología médica y técnica exploratoria de SUROS
b)
Defina los siguientes síntomas en la semiología cardiaca:
a. Palpitaciones: Las palpitaciones son la percepción incómoda de los latidos cardiacos, pueden ser más intensas, rápidas, lentas, rítmicas o arrítmicas, incluyen las formas de taquicardia, aunque pueden ser de carácter normal en quienes acaban de terminar una actividad física o como consecuencia de emociones.. Los pacientes refieren golpeteos, aceleración, estremecimiento, irregularidad y aun
detención de sus latidos. Es relativamente frecuente, se puede encontrar hasta en el 16% de los pacientes. b. Disnea: “Falta o sed de aire‖. También definida como la sensación consciente de la necesidad de respirar. Aparece siempre que la demanda ventilatoria no puede ser satisfecha por la capacidad de respuesta del individuo. c. Dolor precordial típico: Usualmente es descrito como subesternal, irradiado al brazo y cuello izquierdo y con sensación de compresión. i. Angina Estable: Presenta las características clínicas clásicas. Casi siempre la desencadenan los esfuerzos y cuando aparece en reposo suele ser de breve duración y desaparece con los nitratos. ii.
Angina Inestable:
d. Dolor precordial atípico: El dolor precordial atípico es aquel que no cumple con todas las características o criterios de un dolor precordial típico. Es decir, la ausencia de la presentación típica. Este puede ser originado por cualquier órgano torácico, como también por fuentes extratorácicas (por ejemplo la tiroiditis o trastornos de pánico) e. Dolor precordial irradiado (variantes): El dolor precordial suele irradiarse a mandíbula, cuello, miembro superior izquierdo, cara interna del miembro superior izquierdo, miembro superior derecho, región intraescapular, epigastrio, hombro o región dorsal.
2. MANIOBRAS BÁSICAS PARA EL EXAMEN CLÍNICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
2.1
INSPECCIÓN
a. Grafique y describa el pulso yugular normal y la manera en que debe ser evaluado. Los dos objetivos principales de la exploración de las venas del cuello son la inspección de la morfología de sus ondas y el cálculo de la presión venosa central.
En la mayoría de los pacientes es mejor, para ambos propósitos, la yugular interna. Por lo general, la pulsación máxima de la yugular interna se observa cuando el tronco está inclinado menos de 30⁰. Cuando los músculos del cuello están relajados, la iluminación tangencial de la piel sobre la vena muestra las pulsaciones de la vena yugular interna. La palpación simultánea de la carótida izquierda ayuda al médico a decidir cuáles son las pulsaciones venosas y a relacionarlas con las fases del ciclo cardiaco. El pulso venoso yugular normal refleja los cambios de presión en la aurícula derecha y consta de dos, o a veces tres, ondas positivas, y de dos depresiones negativas. El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Mediante la observación de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observación de la presión venosa, que indica la presión de la aurícula derecha, podemos obtener una información inapreciable de la dinámica del llenado ventricular derecho. De esta forma, la presión venosa yugular obtenida nos proporciona una estimación precisa de la presión venosa central (presión en la aurícula derecha). EVALUACION Para evaluarla lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna derecha (la vena yugular derecha es la más adecuada para el examen, probablemente porque el tronco braquiocefálico derecho es más corto que el izquierdo y está en continuidad directa con la vena cava superior) a 45º, pero puede ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso tumbarlo en decúbito supino (PVY muy baja). Si a pesar de tumbar al paciente, no se aprecia, puede ser necesario comprimir la fosa supraclavicular o realizar una maniobra de Valsalva.
Fosa supraclavicular
Maniobra de Valsalva
Se medirá con una regla milimetrada que se apoya verticalmente sobre el ángulo de Louis (unión entre el manubrio y cuerpo esternal) y un lápiz en posición horizontal que apuntará al final de la onda de pulso, que nos marcará su altura en centímetros (cm). Lo normal es que sea inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene reseñar la posición del paciente.
El aumento de la presión venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias: 1. Fallo de bomba del ventrículo derecho.
2. Dificultad del llenado ventricular derecho. 3. Patología tricúspide. Morfología La morfología normal en cada ciclo cardiaco consta de 2 ondas y 2 senos (se analiza mejor con un registro flebográfico). Para interpretarlo correctamente, conviene tener siempre presente que vamos a observar un reflejo de lo que está ocurriendo en el corazón derecho: Onda "a" Se produce por la contracción de la aurícula derecha (onda "a" de auricular), responsable de la fase de llenado activo ventricular. Se debe al reflujo existente durante la contracción, de manera que cuanto mayor sea ésta, mayor será el reflujo. En los individuos normales la onda "a" es la cresta dominante del pulso venoso y la más alta. Comienza antes del primer tono y alcanza su cúspide coincidiendo con el mismo. Cuando existe galope por cuarto tono (contracción auricular), éste coincide con el vértice de la onda "a". Obviamente desaparecerá en caso de fibrilación auricular (FA). Seno "x" Es un seno profundo que sigue a la onda "a" (vertiente descendente de la onda "a") y que expresa el descenso de presión que ocurre durante la relajación auricular (diástole auricular). En su génesis también influye la fase de contracción isovolumétrica ventricular, durante la cual desciende el anillo tricúspide. A veces, este seno se ve interrumpido por una pequeña cresta, cresta "c", debida seguramente al abombamiento de las válvulas tricúspides hacia la aurícula durante dicha fase y al impacto del pulso carotídeo contiguo. El seno "x" es la onda dominante en el pulso venoso y es la responsable del característico colapso sistólico del pulso venoso. También suele desaparecer en la fibrilación auricular, aunque se conserva en algunos casos de pericarditis constrictiva en FA. Onda "v" A medida que la aurícula derecha se va llenando de sangre procedente del retorno venoso por las venas cavas, su presión aumenta, generando la segunda onda positiva, la onda "v" (de ventricular) al final de la sístole ventricular. Refleja por tanto el llenado auricular derecho, coincidiendo su cúspide con la apertura tricúspide o inmediatamente después. En la FA, la onda "v" se adelanta.
Seno "y" Corresponde a la vertiente descendente de la onda "v" y refleja el vaciamiento auricular o llenado ventricular. La presión en la aurícula empieza a descender al abrirse la válvula tricúspide y producirse el llenado rápido ventricular, de forma que la vertiente descendente del seno "y" corresponde a esta última, y la vertiente ascendente, a la continuación del llenado ventricular hasta el período de diástasis. Por ello el seno "y" proporciona una información muy valiosa del llenado pasivo ventricular derecho.
MIRAR ANEXOS PARA LA RELACION ENTE EL PULSO VENOSO Y ALGUNOS CASOS CLINICOS
b. Describa los siguientes signos patológicos del sistema cardiovascular y su importancia durante la inspección del paciente: o Cianosis central: La cianosis es la coloración azul de la piel y de las mucosas a causa del aumento de la hemoglobina reducida y aparece cuando la concentración absoluta de Hb reducida es superior a 5g/dL. La cianosis central puede observarse mejor en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, sobre todo sublingual. La causa más frecuente es debido a que hay una disminución en la saturación arterial de O2 debido a una hipoxemia pero con extracción tisular conservada, es decir, su principal causa es pulmonar. Dentro de las alteraciones pulmonares que pueden causarla se encuentra: neumonía, bronquitis crónica, neumotórax grave, etc. También puede hallarse por alteraciones en la Hb como en la metahemoglobinemia.
o Cianosis periférica: Este tipo de cianosis abarca predominantemente regiones acrales (palmas de manos y pies) y se aprecia en las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales y la piel de las regiones rotulianas y de los tobillos. No afecta las mucosas, mejora con el calor o el masaje, no se acompaña de poliglobulia ni acropaquia y no se modifica con la administración de oxígeno. Esta es la cianosis que se origina en trastornos cardiovasculares, debido a una disminución del flujo sanguíneo por una vasoconstricción (fenómeno de Raynaud) u obstrucciones arteriales o venosas (flebotrombosis, embolia arterial, etc.). o Signo de Musset: Son latidos sistólicos de la cabeza, es decir, son movimientos rítmicos con la cabeza siguiendo los latidos del corazón. Además, también se puede observar baile carotideo. Es importante porque es un signo de insuficiencia aórtica y se debe al aumento de la presión diferencial. o Edema facial: Acumulación en la zona intersticial de líquido que proviene del plasma de la sangre. Normalmente es vespertino si se relaciona con trastornos cardiacos. Se observa especialmente en patologías del corazón derecho. El edema facial localizado especialmente alrededor de los ojos se relaciona con pericarditis constrictiva, estenosis tricúspide, edema angioneurótico, síndrome nefrótico (aparición gradual), triquinosis, hipoproteinemia (edema más pronunciado en la mañana), glomerulonefritis aguda, reacciones alérgicas y mixedema. El edema facial que se extiende además al cuello y a los brazos se relaciona con síndrome de la vena cava superior, linfoma mediastínico, aneurisma de aorta y carcinoma broncogénico. Nota: El edema generalizado se asocia con la insuficiencia cardiaca congestiva. o Exoftalmos pulsátil: Es un trastorno ocular donde un ojo sobresale de manera pulsátil. Es un signo de aneurisma arteriovenoso intracraneano (de la arteria carótida interna y del seno cavernoso). o Xantomas: Es una afección cutánea caracterizada por la formación de placas o nódulos más o menos planos, amarillos, ligeramente elevados y de tamaño diverso debido a una hipertrigliceridemia que puede ser causada por muchos factores como trastornos hepáticos, trastornos en el metabolismo de los lípidos, etc. Su
importancia en la inspección del paciente se debe a que es un signo de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, por tal motivo, si se observan se debe investigar alguna patología cardiovascular. o Síndrome de Marfán: El defecto genético que causa el síndrome de Marfan controla la producción de una proteína especial presente en el tejido conectivo. Esta proteína se denomina fibrilina. Si no hay suficiente fibrilina, se debilitan las paredes de las principales arterias. Si la aorta (la principal fuente de irrigación sanguínea del cuerpo) se ve afectada, ésta se agranda (o dilata), lo cual la debilita. La zona debilitada de la aorta puede abombarse hacia afuera, creándose así un aneurisma aórtico. O la aorta puede romperse y la sangre puede pasar por las roturas e introducirse entre las capas de la pared de la aorta. Esto se denomina «disección aórtica». Si la aorta está estirada o debilitada, eso también puede afectar a la válvula aórtica. En algunos pacientes la sangre retrocede por la válvula en lugar de circular correctamente, hacia adelante, en una sola dirección. Esto se denomina regurgitación. Si es mucha la sangre que retrocede, sólo una pequeña cantidad puede avanzar hacia los órganos del cuerpo. El corazón debe esforzarse más para compensar pero, con el tiempo, el corazón se agranda (dilata) y es menos capaz de bombear la sangre por el cuerpo. Algunas personas con síndrome de Marfan también tienen un prolapso valvular mitral(PVM). Se denomina prolapso valvular mitral cuando una o ambas hojuelas de la válvula (denominadas «cúspides» o «valvas») están agrandadas y las prolongaciones fibrosas que las sostienen (denominadas «cuerdas tendinosas») son demasiado largas. En lugar de cerrar correctamente, una o ambas valvas caen o se abomban hacia la aurícula izquierda. El PVM a menudo se denomina «síndrome de clicsoplo» porque cuando la válvula no cierra correctamente, produce un sonido parecido a un clic seguido de un soplo. Otros problemas cardíacos que pueden afectar a las personas con síndrome de Marfan son un riesgo más elevado de ataque cardíaco, un ritmo cardíaco anormal (denominado arritmia) y la muerte súbita cardíaca.
o Nódulos de Osler: Es una pequeña formación del tamaño de un grano de mijo o de una cabeza de alfiler que aparece de modo súbito en el pulpejo de los dedos de la mano, con menor frecuencia en los dedos del pie, y sobre las eminencias tenar e hipotenar. Produce un dolor brusco y vivo, muy dolorosa a la presión, de aspecto rosado y rodeada de un halo ligeramente palido. Generalmente dura entre 2 y 6 días y es un signo de endocarditis infecciosa. o Edema de miembros inferiores: La hinchazón de las piernas, que puede afectar a cualquier persona si permanece de pie por mucho tiempo, obedece a un desequilibrio del intercambio normal de líquidos entre el espacio intracapilar e intersticial en los miembros inferiores. Varias causas, algunas peligrosas, alteran este mecanismo de intercambio de líquidos. Entre las más benignas se encuentran las várices, o insuficiencia de las válvulas que impulsan la sangre hacia el corazón. Al acumularse la sangre en las piernas, la presión hidrostática dentro del lecho capilar aumenta hasta tal grado que supera la presión oncótica, y ello obliga al líquido a salir por las paredes de los capilares y a acumularse en los tejidos intersticiales. También puede producirse un exceso de presión hidrostática por insuficiencia cardíaca congestiva, que es la causa más frecuente de hinchazón de las piernas. En este caso, la sangre se estanca en los miembros inferiores porque el corazón no tiene fuerza para impulsarla adecuadamente. o Cifoescoliosis: Es una combinación de cifosis y escoliosis. Es decir, por la escoliosis se presenta una desviación lateral de la columna vertebral en el plano frontal que conlleva a que la altura de los hombros sea desigual (si no está compensada), a un descenso de la escápula de un lado y a que se destaque el relieve de una cresta iliaca; y también se presenta una alteración en la alineación de la columna en el plano sagital (cifosis). Debe tomarse en consideración que un paciente con cifoescoliosis se puede tornar difícil el examen físico debido a las distorsiones y desplazamientos que sufre el corazón y, por consiguiente, los puntos de examen, al igual que el choque apexiano y la
deformación de los diversos signos anormales de posibles cardiopatías asociadas. o Pectum excavatum y pectum carinatum: Los pacientes con pectus excavatum presentan una malformación de la pared anterior del tórax, caracterizada por una profunda depresión del esternón y alteración de las articulaciones condroesternales inferiores. Hay diferentes tipos: con el embudo centrado y simétrico sobre el tercio inferior del esternón y últimos cartílagos paraesternales (Tipo I), con un embudo largo que afecta gran parte del esternón y los cartílagos adyacentes (Tipo II) o con formas asimétricas del embudo (Tipo III). Por esta condición el corazón se puede ―luxar‖ hacia la izquierda. En estos individuos puede interpretarse falsamente una cardiomegalia global en el examen radiológico frontal o un falso agrandamiento del ventrículo derecho por mayor contacto con la pared anterior en un Rx lateral. En casos extremos puede comprimirse el tracto de salida del ventrículo derecho y el tronco de la arteria pulmonar, por lo que puede aparecer un soplo sistólico en el foco pulmonar y un mayor desdoblamiento fisiológico del segundo ruido cardíaco. El aumento marcado del diámetro anterior del torax, como en los pacientes con pectum carinatum, puede tornar difícil el examen físico cardiaco al desaparecer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos cardíacos, que resultan sólo audibles en el hueco epigástrico. Por ecocardiografía se obtienen imágenes imprecisas y de sectores reducidos. En la evaluación radiológica hay una aparente reducción del tamaño cardiaco y de los grandes vasos. o Hepatomegalia: Es el aumento de tamaño del hígado por fuera de los límites normales que se espera tener en las diferentes etapas de la vida. En condiciones normales, el borde inferior del hígado llega hasta el reborde costal derecho pero en presencia de una hepatomegalia el hígado va más allá del reborde. Es posible delimitar el tamaño del hígado por percusión. Entre las causas se encuentra haber sufrido una insuficiencia cardiaca derecha, pues la incapacidad de bombear la sangre hace que haya una acumulación de esta en los miembros inferiores, causando edemas y un aumento en el volumen hepático. También son signos patológicos: la obstrucción postsinusoidal y obstrucción de la vena cava. o Reflujo hepato-yugular: Es una maniobra semiológica básica en el examen físico cardiovascular. Consiste en la elevación de la presión venosa yugular al presionar el abdomen, que se manifiesta con una
ingurgitación de las venas yugulares. Esta maniobra es indicadora de una probable insuficiencia cardiaca derecha. Puesto que en la insuficiencia cardíaca derecha, la efectividad para bombear la sangre venosa se ve afectada provocando un acumulo lo que afecta a los órganos, principalmente al hígado originando una hepatomegalia. Al realizar la presión abdominal incrementa el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón, si el ventrículo derecho está comprometido la presión en las venas del cuello aumentará. o Soplo en epigastrio: El soplo en el epigastrio se ha relacionado con una estenosis o compresión del tronco celiaco (y posiblemente también de los ganglios celiacos) como en el caso del Síndrome del ligamento arcuato medio, también conocido como Síndrome de compresión del tronco celiaco, donde hay una compresión extrínseca del tronco celiaco por las fibras tendinosas del ligamento arcuato y se caracteriza por la triada: dolor abdominal postprandial, presencia de un soplo "rudo" en epigastrio que aumenta con la expiración y la confirmación radiológica de la compresión extrínseca (≥ 50%) del tronco celiaco por el ligamento arcuato mediano.
2.2
PALPACIÓN
Para evaluar el corazón debe palparse el Punto de Máximo Impulso (PMI). Responda las siguientes preguntas: a)
¿Qué se evalúa con el PMI?
A la hora de palpar el punto de máximo impulso se busca fijar su situación o localización, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo. Al determinar su situación o localización podremos determinar donde se encuentra el punto más externo e inferior del corazón y, cuando está por fuera de lo normal, sospechar condiciones como hipertrofias, hepatomegalia, etc. La intensidad del choque de la punta nos permite dar una primera impresión acerca del grosor de la pared, del tamaño del corazón y de la fuerza de su contracción. Observar la frecuencia del choque de la punta y si este es rítmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor profundidad durante la auscultación. b)
¿Cuál es la técnica correcta para evaluar el PMI?
A la hora de palmar se debe recordar que la palma de la mano es más sensible a la vibración y la punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. Normalmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medioclavicular. En los niños en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la línea medioclavicular y en los ancianos en el sexto espacio intercostal izquierdo con la línea medioclavicular. c) ¿Cuál es el criterio para decir que el PMI está desplazado? ¿Qué indica un PMI desplazado? Si el choque de la punta del corazón se encuentra fuera del sitio normal se dice que se encuentra desplazado. Cabe recordar que independiente de la edad se encuentra en la línea medioclavicular, pero si es un niño está sobre el cuarto espacio intercostal, si es un anciano en el sexto espacio intercostal y si es un adulto sano normalmente se encuentra en el quinto espacio intercostal. Un PMI desplazado puede ser fisiológico o patológico. Dentro de las patológicas que pueden sospecharse a partir de un PMI desplazado están: - Si se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda puede indicar hipertrofia ventricular izquierda. - Si se desplaza hacia arriba puede indicar un aumento en la presión intraabdominal, como es el caso de la hepatomegalia, ascitis o tumor ovárico. - Si se desplaza la derecha puede indicar presencia de masas o líquidos en la cavidad pleural izquierda, o procesos atelectásicos en el pulmón derecho
d) Indique situaciones en que el desplazamiento del PMI no está relacionado con alteraciones del corazón. La situación del choque de la punta sufre variaciones en estado fisiológico, de acuerdo con la constitución, presión abdominal y posición del sujeto. En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, durante los últimos estadios del embarazo, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia arriba; mientras que en los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro. En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se
desvía de 2-5 cm hacia la región axilar; el decúbito lateral derecho la desplaza menos hacia este lado. Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor con el individuo sentado. e) ¿Cuál es el diámetro normal del PMI? ¿Qué indica cuando se encuentra aumentado? Normalmente se palpa en una zona de 0,5 a 1 centímetro de radio. Un aumento del diámetro del PMI nos indica un aumento en su intensidad, la cual depende, por una parte, del grosor de la pared, y por otra del tamaño del corazón y de la fuerza de su contracción. Se debe tener en cuenta que se deben descartar condiciones que puedan alteran este diámetro sin que necesariamente haya un cambio cardiaco. 2.3
PERCUSIÓN
¿Qué opina sobre la percusión como método para evaluar el corazón? Si considera que es una maniobra útil, ¿dónde se encuentra el corazón por percusión? La percusión como método exploratorio en el sistema cardiovascular es subjetiva, limitada y la mayoría de las veces errónea. Pretende determinar los bordes cardíacos y así delimitar su silueta. Este método clínico se utiliza poco en la actualidad, por lo que no lo considero útil. Normalmente, los cambios acústicos se evidencian en el hemitórax derecho al llegar a la línea paraesternal derecha y en el hemitórax izquierdo al llegar a la línea medio clavicular con el quinto espacio intercostal izquierdo. Como límite superior puede tomarse el tercer espacio intercostal izquierdo y como límite inferior el quinto espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal. 2.4
AUSCULTACIÓN
• La auscultación detecta ruidos normales o anormales en el corazón. Durante varios minutos ausculte a su compañero-a. Identifique los ruidos y silencios normales. • Identifique los sitios anatómicos donde se encuentran los siguientes focos de auscultación: a) Aórtico: se sitúa en el segundo espacio intercostal derecho, en la intersección con la línea paraesternal derecha, sin embargo debe tenerse en cuenta que el mejor sitio para percibir los fenómenos
acústicos provenientes de las afecciones de la válvula aórtica es el foco o área aórtica accesoria. b) Pulmonar: se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal del mismo lado, en este punto es posible encontrar desdoblamientos fisiológicos o patológicos, del segundo ruido cardiaco especialmente. c) Aórtico accesorio o zona de auscultación de Erb: localizada entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda. d) Mitral; localizado en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular, corresponde a la punta del corazón. e) Tricuspídeo: se localiza en la base de la apéndice xifoides o en el ángulo resultante de la fusión del reborde costal izquierdo con el esternón —ángulo de Charpy. • Describa los principales cambios auscultatorios que ocurren durante la inspiración y la espiración •
Practique la auscultación del primer y segundo ruido:
a)
Identifique los sonidos S1 y S2
S1 (Primer ruido): Es causado por el cierre de las válvulas auriculoventriculares durante la sístole ventricular, aparece 0,055 seg después de la onda Q en el EKG y es de menor tono y más prolongado que el segundo ruido (S2). Es más intenso en la punta del corazón y en especial en el foco mitral, que en el tricuspídeo. Puede intensificarse con la maniobra de Pachon. Se utiliza la expresión onomatopéyica lub. S2 (Segundo ruido): Corresponde al cierre de las válvulas semilunares en la diástole auricular. Es más breve y más agudo que el primero. Además, es más intenso que este en la base. En el foco aórtico se percibe como único, pero en el foco pulmonar se perciben dos componentes que se fusionan en la espiración y se separan en la inspiración cuando el paciente está en decúbito dorsal. El primer componente es el cierre de la válvula aórtica, conocido como A2 que generalmente enmascara al otro componente, llamado P2, que constituye el cierre de la válvula pulmonar. Este desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido se conoce como desdoblamiento fisiológico de S2 y es un hallazgo normal. La expresión onomatopéyica del segundo ruido es dup.
b)
Identifique la relación entre el pulso arterial y el S1
c) Escuche la diferencia de S1 y S2 cuando se escuchan en los focos de la punta y de la base del corazón: ¿Cuál se escucha con mayor intensidad en la punta del corazón? S1 ¿Cuál se escucha con mayor intensidad en la base del corazón? S2 d)
Identifique el componente pulmonar y aórtico de S2
e) Evalúe si hay desdoblamiento fisiológico de S2 (Discuta su mecanismo y significado médico) El desdoblamiento fisiológico de S2 se debe a que durante la inspiración aumenta el retorno venoso al corazón derecho y por ende el tiempo de llenado ventricular, lo que se traduce en un retraso en el cierre de la válvula pulmonar y en un asincronismo en el cierre valvular. Su hallazgo se considera normal. f) ¿Cuál puede ser el significado del aumento y una disminución de la intensidad del primer ruido? Aumento: Un aumento en la intensidad del primer ruido se traduce en un aumento en la fuerza de contracción ventricular y, si es permanente, puede presentar una estenosis mitral, mientras que si es periódico puede ser debido a un bloqueo A-V completo, una fibrilación auricular, entre otras. Disminución: La disminución en la intensidad del primer ruido cardiaco puede ser causada por una alteracion valvular o miocárdica (insuficiencia mitral, infarto, miocarditis) o una mala transmisión del sonido (pericarditis por derrame, enfisema, obesidad). g) Cuál puede ser el significado del aumento y una disminución de la intensidad en los componentes del segundo ruido? Aumento: El aumento en la intensidad del segundo ruido puede ser por el componente aórtico, en el caso de la hipertensión arterial, o por el componente pulmonar, como en la hipertensión pulmonar. Otras causas pueden ser la ateromatosis, la dilatación aórtica con
hipertensión sistólica, la dilatación marcada primaria (idiopática) o secundaria (comunicación interatrial) de la arteria pulmonar. Disminución: Una disminución en la intensidad del segundo ruido puede ser el significado de una alteración de uno de los dos componentes (el aórtico en casos como estenosis e insuficiencia aórtica grave o pulmonar en casos como estenosis pulmonar), la alteración de ambos componentes (como en la miocarditis o en un infarto) o por la mala transmisión del sonido, por ejemplo en una pericarditis con derrame, enfisema u obesidad. •
Otros ruidos cardiacos:
a)
¿Cuál es el mecanismo fisiológico de los sonidos S3 y S4?
S3: Solo se ausculta en el foco apexiano. El tercer ruido se debe al abrupto llenado rápido del ventrículo y a la puesta en tensión del aparato valvular mitral por el rápido ascenso del anillo de esa válvula, a causa de la relajación y la entrada sanguínea. Es más intenso en el foco mitral y a veces únicamente en posición de Pachón luego de un ejercicio o en la fase pospresora de la maniobra de Valsalva. S4: También llamado ruido auricular. Obedece a la puesta en tensión, tanto del aparato valvular auriculoventricular como del miocardio ventricular, ocasionada por la aceleración del llenado final diastólico a cargo de la sístole auricular. En pocas palabras, es generado por la sístole auricular, aunque en realidad su generación no está completamente clara. b)
¿En qué momento del ciclo cardíaco se escuchan S3 y S4?
S3 se escucha al inicio de la diástole y S4 se escucha al final de la diástole. c)
¿Qué significado patológico tienen los ruidos S3 y S4?
Desde que S3 y S4 tengan una intensidad normal y se presente a una edad relativamente normal, la presencia de estos ruidos no tiene ningún significado patológico. Se debe tener en cuenta que, en relación con el tercer ruido cardiaco, este es más frecuente en la niñez y en la adolescencia pero muy raro después de los 40 años. Además, un aumento en la intensidad de S3 puede ser debido a una distensibilidad ventricular disminuida, y este caso es característico de la disfunción ventricular.
d)
¿Pueden ser normales los ruidos S3 y S4?
La presencia de S3 o S4 pueden ser normales y su aparición, dentro de valores de intensidad normales, no significa ninguna patología. • Explique en qué consisten las siguientes maniobras y su utilidad en la evaluación de los ruidos cardíacos: a) Harvey: Se le pide al paciente que, estando sentado, incline su tórax hacia adelante, lo cual acerca la base del corazón a la pared torácica y magnificará los ruidos provenientes de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). b) Müller: Se le pide al paciente que trate de tomar aire con la boca y la nariz tapada, esto magnificará los ruidos del corazón izquierdo. c) Valsalva: Se le pide al paciente que haga una inspiración forzada máxima, posteriormente se pide que realice la espiración de manera forzada con la glotis cerrada (imitando el esfuerzo de la defecación). Se disminuye la audibilidad de todos los ruidos pero es de mucha utilidad para diferenciar los ruidos provenientes del corazón derecho de los del izquierdo. d) Rivero Carvallo: Se le pide al paciente que inspire profundo, esto hace que mejore el retorno venoso hacia el corazón derecho, y al mismo tiempo se ausculta a éste. Como mejora el retorno venoso al corazón derecho entonces los ruidos provenientes de este lado del corazón se van a magnificar, siendo útil para la diferenciación entre estenosis o insuficiencia de las válvulas tricúspide y aórtica. e) Pachón: Se le pide al paciente que se acueste en decúbito lateral izquierdo con la intención de acercar la punta del corazón a la pared torácica. Esto permite magnificar los ruidos originados en la punta del corazón, especialmente los de origen mitral. f) “Handgrip” (apretar los puños): Es una variación de la maniobra de Azoulay para aquellos pacientes que no pueden hacer esta maniobra. Se le pide al paciente que aprete los puños, lo cual mejora el retorno venoso y tiene el mismo efecto que la maniobra de Azoulay: magnificación de ruidos del corazón izquierdo. g) Cuclillas: Es otra variante de la maniobra de Azoulay, se le pide al paciente que tome posición de cuclillas lo cual ejerce el mismo efecto que esta maniobra: mejora retorno venoso y magnifica ruidos del corazón izquierdo.
h) Azoulay: Se le pide al paciente que estando en decúbito dorsal alce sus miembros inferiores y superiores, esto causa un aumento marcado del retorno venoso causando una hipertensión venosa y hará que aumente el gasto cardiaco y que se magnifiquen los ruidos del corazón izquierdo.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES: • Describa hallazgos anormales y explique la razón por la que se presentan: a)
Roces: Hay roce pericárdico y pleural.
- Roce pleural: También llamado frémito pleural, es una vibración especial, que a veces puede ser percibida a través de la palpación, es de carácter patológica y originada por el roce de ambas hojas pleurales. Se palpa mejor en la inspiración y generalmente en la región infraaxilar e inframamaria. Se puede encontrar en las pleuritis secas y en las serofibrosas, antes de la aparición del derrame y después de su desaparición. - Roce pericárdico: Es un fenómeno acústico soplante, aspero o rudo, comparados con el ―crujir del cuero nuevo‖ o con el raspado de una lija. Puede ubicarse en cualquier lugar de la zona precordial, pero es más frecuente en la base, el mesocardio o el ápex. Generalmente son sistólicos y se debe al contacto entre las hojas visceral y parietal del pericadio. La inspiración profunda suele reforzarlos debido a que el descenso del diafragma estira el pericardio y ocasiona un mayor contacto entre sus hojas. Puede escucharse en la pericarditis con derrame, el colapso pulmonar respiratorio, entre otras patologías. b) Arritmias: La arritmia es la alteración del ritmo cardiaco normal, que en condiciones normales es la reiteración de un estímulo eléctrico que, originado del nodo sinusal, se conduce a las aurículas y ventrículos, con una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. Pueden clasificarse según su frecuencia, su lugar de origen o su mecanismo de producción. Si la frecuencia es mayor a la normal se llaman taquiarritmias, si es menor bradiarritmias. Si su origen se encuentra por encima de la bifurcación del haz de His son supraventriculares, y cuando es por debajo son ventriculares. Su mecanismo de producción puede ser por alteración del impulso eléctrico (automatismo), de la conducción de
éste (reentrada), o bien generarse debido a la aparición de pospotenciales (actividad gatillada). c) Pausas: Las pausas en un ritmo cardíaco sinusal es una arritmia causada por incapacidad del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo. Tales pausas suelen durar por varios segundos y pueden causar que el paciente se desmaye. El tratamiento definitivo es la implantación de un marcapasos. (Fuente: Wikipedia. No encontré ninguna más.) d)
Click de eyección: Hay tres tipos de clicks:
- Click Aórtico: Es una vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, es responsable de falsos desdoblamientos del primer ruido, ya que es simplemente el reforzamiento de su componente eyectivo. Se produce por las vibraciones de la pared aórtica, las valvas y el anillo sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por una eyección hemática muy potente. Sus causas más comunes son la estenosis aórtica valvular intensa y no calcificada, la hipertensión arterial grave y la ateromatosis senil de la aorta suprasigmoidea. Se le percibe mejor en el foco mitral que en el aórtico o en el de Erb. Click Pulmonar: Es como el aórtico pero se ausculta sólo en el foco pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspiración. Se observa en la estenosis pulmonar valvular leve o moderada, en la hipertensión pulmonar primitiva o secundaria, en la comunicación interatrial y en la dilatación idiopática de la arteria pulmonar. Click Mesosistólico: Es un ruido breve, agudo y poco intenso, puede ser provocado por estructuras extracardíacas o de adherencia pleuropericárdicas, a menos que se continúe con un soplo sistólico (antiguamente conocido como síndrome de clic y soplo). Su intensidad se modifica al estar de pie, en decúbito lateral izquierdo y en el ejercicio. e) Chasquido de apertura: Existen dos tipos de chasquido de apertura: - Chasquido de apertura mitral: Una vibración chasqueante, breve, de alta frecuencia que aparece después del componente aórtico del segundo ruido. Se percibe mejor en posición decúbito lateral izquierdo en el foco mitral. Diferencia con adecuada especificidad una estenosis mitral orgánica reumática de una seudoestenosis mitral con soplo
sistólico de Austin Flint. Entre menor sea la distancia desde el segundo ruido hasta el chasquido mayor es la gravedad de la estenosis mitral. - Chasquido de apertura tricuspídea: Es mucho más raro pero obedece a la misma causa: estenosis tricuspídea orgánica, casi siempre reumática. Se diferencia del mitral en que se oye mejor en el foco tricuspídeo y en que aumenta de intensidad y se acerca más al segundo ruido durante la inspiración.
a) Qué es un fisiopatológico?
soplo
cardiaco
y
cuál
es
su
mecanismo
Son las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad. Este aumento, al alcanzar un punto crítico, que es variable para cada estructura cardíaca o vascular, transforma el avance normal de la columna sanguínea, representado por un flujo laminar, en otro turbulento. También puede deberse a defectos valvulares, vasculares o por cardiopatías en general. b)
Defina las escalas para clasificar los soplos cardiacos.
Hay dos escalas para clasificar los soplos, ambas de acuerdo a su intensidad, una de ellas de acuerdo a Levine y Harvey, mientras que la otra es la utilizada por los norteamericanos: - Según Levine y Harvey:
Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los perciben y corresponden por lo general a soplos funcionales. Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de grado I en corazones sanos. Grado III: soplos fácilmente audibles, más intensos que los de grado II, sin thrill. Indican siempre lesión orgánica. Grado IV: soplo intenso, con thrill. Grado V: soplo muy intenso. Grado VI: soplo de gran intensidad que le permite al examinador detectarlo a distancia sin tener que aplicar el estetoscopio.
- Usada por los norteamericanos:
Grado I: soplo difícilmente audible. Grado II: soplo fácilmente audible. De intensidad moderada. Grado III: soplo de gran intensidad.
c)
Grado IV: soplo de máxima intensidad. ¿Existen los soplos fisiológicos? Explique.
Si, se conocen como soplos cardiacos inocentes. Son soplos sistólicos de variada intensidad, se dan en los focos basales (aórtico y pulmonar) y que un porcentaje apreciable de niños y adolescentes lo tienen y no tiene ninguna trascendencia clínica. Cabe recordar que todo soplo diastólico debe considerarse patológico hasta que se demuestre lo contrario. Criterios clínicos para el diagnóstico de soplo inocente 1234-
Ausencia de frémito cardiaco (soplo de intensidad < 4/6) Soplo eyectivo de corta duración El segundo ruido es normal con desdoblamiento fisiológico No se auscultan ruidos cardiacos patológicos (chasquidos, frote pericárdico, galope) 5- No presenta estados hiperdinámicos (fiebre, anemia, sepsis, hipertiroidismo) 6- Ausencia de datos clínicos que sugieran compromiso del sistema cardiovascular. d)
¿Cuáles son los soplos que se escuchan en la sístole?
Durante la sístole se pueden presentar dos tipos de soplos en cada uno de los ventrículos: eyectivos o regurgitantes. Ventrículo Derecho: Las causas de soplos sistólicos eyectivos en este ventrículo son la estenosis pulmonar y la comunicación interauricular, mientras que la causa del soplo sistólico regurgitante es la insuficiencia tricuspídea. Ventrículo Izquierdo: Las causas del soplo sistólico eyectivo en este ventrículo es la estenosis aórtica, mientras que las causas de soplos sistólicos regurgitantes en este ventrículo son la insuficiencia mitral y la comunicación interventricular. e)
¿Cuáles son los soplos que se escuchan en la diástole?
Durante la diástole se pueden presentar dos tipos de soplos en cada uno de los ventrículos: de llenado o regurgitantes. Ventrículo Derecho: La causa de soplo diastólico de llenado en este ventrículo es la estenosis tricuspídea, mientras que la causa del soplo sistólico regurgitante es la insuficiencia pulmonar.
Ventrículo Izquierdo: La causa del soplo diastólico de llenado en este ventrículo es la estenosis mitral, mientras que la causa del soplo diastólico regurgitante en este ventrículo es la insuficiencia aórtica. Ver anexos f) Defina los siguientes soplos y explique los mecanismos por los cuales se presentan: Soplo de Graham Steel: Se presenta en hipertensión pulmonar, donde se da una dilatación del tronco pulmonar e incompetencia de las sigmoideas de la válvula, generando un soplo diastólico suave en el foco pulmonar. Soplo de Austin Flint: Es un soplo diastólico por estenosis mitral funcional y fue describo por Austin Flint en 1861 en la insuficiencia aórtica crónica grave. Es provocado por la gran presión telediastólica ventricular izquierda que cierra precozmente la válvula mitral durante el llenado diastólico, es decir, expresa gravedad y evidencias claras de insuficiencia ventricular. g)
Defina qué es y a qué se debe el Síndrome de Stokes-Adams:
El síndrome de Stokes-Adams se define como una pérdida de conocimiento que a veces se acompaña de convulsiones y relajación de esfínteres debida a una asistolia u otra arritmia de corta duración. Se debe a: bloqueo A-V en un 50-60% de los casos, bloqueo sinoauricular en un 30-40% y taquicardias o fibrilaciones paroxísticas en un 0-5%1. El bloqueo A-V se produce cuando hay algún impedimento en la conducción del impulso entre la aurícula y el ventrículo. La taquicardia paroxística es una forma de taquicardia que empieza y termina de forma aguda. h)
¿Qué son y a que se deben los soplos continuos?
Los soplos continuos son aquellos que persisten y se escuchan en sístole y diástole. Comienzan en la sístole, alcanzan su máximo cerca del segundo tono cardiaco y continúan durante toda la diástole, o durante parte de ella. Su presencia durante todo el ciclo cardiaco implica un gradiente de presión entre dos cavidades o vasos durante la sístole y durante la diástole, es decir, implica
una
conexión
entre
una cavidad
de
alta
presión
con
una
de
baja presión
durante
todo el
ciclo
cardíaco. El soplo continuo asociado a un conducto arterioso
permeable se oye mejor en el borde superior izquierdo del esternón, por debajo de la clavícula izquierda. Dentro de las causas se encuentran, entre muchas, las siguientes: 1. Conducto arterioso persistente 2. Ventana aortopulmonar (VAP). 3. Aneurisma del seno de Valsalva roto. 4. Fístula de Blalock – Taussig clásica o modificada 5. Fístulas arteriovenosas coronarias. 6. Tronco arterioso. 7. Zumbido venoso. 8. Soplo mamario de la gestación. Todas las causas de soplo continuo a excepción del soplo mamario de la gestación, aparecen en la edad pediátrica, y se relacionan con malformaciones congénitas o procedimientos paliativos relacionados con estas. ANEXOS
Pulso venoso normal
A. Ondas “cañon” permanentes en una taquicardia paroxistica supraventricular (taquicardia por reentrada AV) B. Ritmo de la unión A-V donde existe una coincidencia en la sístole auricular y ventricular
Ondas “cañon” espaciadas. A. Onda cañon provocada por una extrasístole ventricular con conducción retrógrada a las aurículas. B. Disociación A-V por bloqueo A-V completo.
Pulso regurgitante. Pulso venoso positivo, ventricularizado o arterializado típico. Fibrilación auricular.
Pulso regurgitante “gemelo”. Pulso venoso positivo doble. Ritmo sinusal
Desaparición de la onda “a”. Fibrilación auricular en ausencia de insuficiencia cardiaca. No existe o es solo mínima la ingurgitación yugular. Ondas “v” visibles y de diferente morfología.
Desaparición de la onda “a”, Fibrilación auricular en presencia de insuficiencia cardiaca. Pulso venoso de estasis o diastólico negativo. Existe ingurgitación yugular permanente.
Pulso venoso ondulante. Ingurgitacion yugular moderada. Aleteo auricular y taquicardia auricular con bloqueo AV.
