Prática de semiologia

1

SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA

2

Sumário

Valores de referência ± sinais vitais .................................................. ........................................................................ ...................... 5 Curativos................................................ Curativos........................................................................... .................................................. ....................................... ................ 5 Tipos de curativos ............................................... .......................................................................... ................................................. ...................... 5 Procedimento técnico de troca de d e curativos cura tivos em ferida fer ida aberta a berta.............................. .............................. 6 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................... ............ 6 Implementação ................................................ ........................................................................... ................................................. ......................7 Procedimento técnico de troca de d e curativos cura tivos em ferida fer ida operatória o peratória........................ 8 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................... ............ 8 Implementação ................................................ ........................................................................... ................................................. ......................8 Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso central ................................................ ........................................................................... .................................................. ....................................... ................9 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................... ............ 9 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................10 aplicação de medicamentos .................................................................. .................................................................................. ................ 11 Material .................................................. ............................................................................. .................................................. ................................. ..........11 11 Implementação................................................ .......................................................................... .................................................. .......................... 11 colostomia.............................................. colostomia......................................................................... .................................................. ..................................... .............. 1

2

Colocação da bolsa de colostomia.................................................... ..................................................................... ................. 13 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 13 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................13 Esvaziamento e limpeza da d a bolsa de d e colostomia ............................................... ............................................... 14 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 14 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................14 aspiração ................................................... .............................................................................. .................................................. ................................. .......... 15 Aspiração da cânula endotraqueal ..................................................... ..................................................................... ................ 15

2

Sumário

Valores de referência ± sinais vitais .................................................. ........................................................................ ...................... 5 Curativos................................................ Curativos........................................................................... .................................................. ....................................... ................ 5 Tipos de curativos ............................................... .......................................................................... ................................................. ...................... 5 Procedimento técnico de troca de d e curativos cura tivos em ferida fer ida aberta a berta.............................. .............................. 6 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................... ............ 6 Implementação ................................................ ........................................................................... ................................................. ......................7 Procedimento técnico de troca de d e curativos cura tivos em ferida fer ida operatória o peratória........................ 8 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................... ............ 8 Implementação ................................................ ........................................................................... ................................................. ......................8 Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso central ................................................ ........................................................................... .................................................. ....................................... ................9 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................... ............ 9 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................10 aplicação de medicamentos .................................................................. .................................................................................. ................ 11 Material .................................................. ............................................................................. .................................................. ................................. ..........11 11 Implementação................................................ .......................................................................... .................................................. .......................... 11 colostomia.............................................. colostomia......................................................................... .................................................. ..................................... .............. 1

2

Colocação da bolsa de colostomia.................................................... ..................................................................... ................. 13 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 13 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................13 Esvaziamento e limpeza da d a bolsa de d e colostomia ............................................... ............................................... 14 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 14 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................14 aspiração ................................................... .............................................................................. .................................................. ................................. .......... 15 Aspiração da cânula endotraqueal ..................................................... ..................................................................... ................ 15

3 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 15 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................16 Aspiração da cânula de traqueostomia ............................ ...................................................... .................................. ........ 17 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 17 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................17 auxílio na parada cardiorespiratória c ardiorespiratória (rcp) ....................................................... .............................................................. ....... 18 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 18 Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................19 sondagens ................................................. ............................................................................ .................................................. ................................. .......... 19 Sondagem nasoenteral .................................................... ............................................................................... .................................. ....... 19 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. ..........

20

Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... .................... 20 Sondagem nasogástrica................................. nasogástrica............................................................ ................................................... .......................... 21 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. ..........

21

Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... ....................

22

Sondagem vesical ve sical de alívio na mulher................................................... ............................................................... ............ 23 Numeração das sondas vesicais ................................................... .................................................................... ................. 23 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. ..........

23

Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... .................... 24 Sondagem vesical ve sical de alívio no homem.................................................. .............................................................. ............ 25 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. ..........

25

Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... .................... 25 Sondagem vesical vesi cal de d e demora na mulher ............................. ........................................................ .............................. ... 26 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. ..........

26

Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... .................... 27

4 Sondagem vesical vesi cal de d e demora no homem h omem .................................................. .......................................................... ........ 28 Material ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. ..........

28

Implementação ................................................ ........................................................................... ............................................... .................... 29 exame físico completo ..................................................... ................................................................................ ...................................... ........... 30 Entrevista ............................................... .......................................................................... .................................................. ................................. .......... 31 Dados a serem coletados ........................................ ................................................................... ....................................... ............ 31 Exame físico geral.................................................... .............................................................................. .......................................... ................ 31 O que q ue se deve avaliar no exame físico geral .................................................. .................................................. 31 Exame neurológico ................................................. ............................................................................ ........................................... ................ 3

2

Avaliação do nível de consciência ................................................. .................................................................. ................. 3

2

Exame da cabeça e do pescoço p escoço ...................................... ................................................................ .................................. ........ 34 Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório .......................................... ...................................................... ............ 35 Exame do sistema cardiovascular ................................................. .................................................................. ................. 35 Exame específico do tórax ............................................................. ............................................................................. ................ 36 Exame do tórax: aparelho respiratório ....................................................... ............................................................... ........ 37 Exame do abdome: aparelho digestório..................................................... ............................................................. ........ 38 Exame do abdome: aparelho urinário ................................................ ................................................................ ................ 40 Exame dos genitais .................................... ............................................................... .................................................. ............................. ...... 40 Exame feminino ............................................................ ....................................................................................... .................................. ....... 41 Exame masculino ................................................ ........................................................................... ........................................... ................ 4

2

Exame do aparelho locomotor .................................................................... ........................................................................... ....... 4

2

Avaliação da condição nutricional ............................... .......................................................... ....................................... ............ 44 banho no leito .......................................................... .................................................................................... .............................................. .................... 45 Material .................................................. ............................................................................. .................................................. ................................. ..........45 45 Implementação................................................ .......................................................................... .................................................. .......................... 46

5

VALORES DE REFERÊNCIA ± SINAIS VITAIS

Temperatura: 1- Normal: 36 a 37 graus 2-

Febril: 37,3 a 37,7 graus

3- Hipertermia: 37,8 a 38,9 graus Frequência respiratória:¶12 a 22 inspirações/min Glicemia: 1- Jejum: 70 a 110 mg/dl 2-

1h após refeição: 90 a 160 mg/dl

3-

2h

após refeição: 90 a 120 mg/dl

Pressão arterial: 1- Sistólica: 90 a 130 mmHg 2-

Diastólica: 60 a 85 mmHg

Freqüência cardíaca: 60 a 100 bpm

CURATIVOS

Tipos de curativos

Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e comumente utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável.

6

Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema, e formação de crosta.

Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.

Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após

24

horas, cortes pequenos, suturas,

escoriações etc. são exemplos deste tipo de curativo.

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta

Material

y

Bandeja de curativos estéreis (pinças, tesouras, pacotes de gaze)

y

Solução fisiológica

y

Adesivo hipoalergênico

y

Carrinho de curativo ou mesa auxiliar

y

Gaze estéril

y

Seringa de 20 ml

y

Agulha de 40mmx12mm

y

Cuba rim

y

Luvas de procedimento

y

Luvas estéreis

y

Curativos prescritos

y

Chumaço de algodão com gaze

y

Compressa

7 y

Fita crepe

y

Saco para material infectante

y

Álcool 70%

y

Água, sabão e papel toalha

y

Ataduras de crepe

y

Implementação

y

Lavar as mãos e organizar o equipamento

y

Explicar o procedimento ao paciente

y

Proporcionar privacidade ao paciente

y

Preparar o material

1. Por material sobre a mesa 2.

Colocar lixo com fácil acesso

3. Abrir pacote de luvas estéreis (caso curativo estéril) 4. Abrir pacotes de gaze 5. Abrir bandeja e cuba para curativos 6. Abrir embalagens de solução e despejá-las sobre a gaze 7. Colocar algodão no campo estéril

y

Calçar luvas de procedimento

y

Retirar curativo anterior. Soltar esparadrapo ou hidropore observando aspecto da ferida. Caso necessário umedecê-lo com soro para soltar sem ferir o paciente

y

Desprezar curativo usado

y

Calçar luvas estéreis

y

Pegar a gaze imersa em solução salina com pinça

y

Limpar a ferida (menos contaminado para o mais contaminado)

8 y

Aplicar pomada caso prescrito

y

Colocar curativo escolhido

y

Descartar materiais utilizados

y

Lavar as mãos

y

Registrar

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória

Material

y

Bandeja

y

Mesa auxiliar

y

Saco de lixo branco

y

Kit de curativo

y


y


y

Pacotes de gaze estéril

y

Luva estéril

Implementação

y

Higienize as mãos

y

Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente

y

Explique o procedimento ao paciente

y

Promova a privacidade do paciente

y

Posicione o paciente de acordo com o local da ferida operatória

y

Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar

9 y

Abra o pacote de gazes estéreis e coloque no campo do curativo

y

Retire o curativo anterior usando luvas de procedimento e pinça

y

Calce as luvas estéreis

y

Limpe a pele ao redor da ferida cirúrgica com solução fisiológica, pinça e gaze

y

Seque a ferida e oclua com gazes estéreis

y

Fixe com adesivo hipoalergênico

y

Deixe o paciente em posição confortável

y

Desprezar material utilizado

y

Higienize as mãos

y

Registrar no prontuário

Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso central

Material

y

Bandeja

y

Mesa auxiliar

y

Saco de lixo branco

y

Kit de curativo

y

PVPI alcoólico ou clorexidina alcoólica

y


y


y

Pacote de gazes estéril

y


10

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y

Posicione o paciente em decúbito dorsal, com o rosto voltado para o lado oposto ao da inserção do cateter

y

Calce as luvas de procedimento

y

Abra o pacote de curativos na mesa auxiliar

y

Retire a cobertura do curativo anterior com pinça

y

Faça a limpeza do local de inserção do cateter com gaze estéril embebida em solução fisiológica utilizando pinça e gaze

y

Seque o local com gaze estéril

y

Passe o PVPI o clorexidina na inserção e extensão do cateter

y

Seque e cubra com gaze dobrada específica

y

Fixe o curativo com o adesivo hipoalergênico e fixe o cateter na pele

y

Anote no adesivo a data de realização do curativo

y

Despreze o material utilizado

y

Higienize as mãos

y

Registre

TIPO

DE

INDICAÇÃO

CONTRA-INDICAÇÃO

RECOMENDAÇÕES

Feridas com pouco exsudato

Necessária

COBERTURA Alginato de cálcio

Feridas exsudativas Feridas abertas (cirúrgicas

cobertura

secundária

e úlceras) Carvão ativado

Feridas

infectadas

ou

colonizadas Drenagem

de

exsudato

moderado ou abundante

Feridas secas e recobertas por

Necessária

escaras

secundária

Lesões com pouco exsudato

Não deve ser cortado Troca diária

cobertura

11 Película

de

Feridas

superficiais

poliuretano

minimamente exsudativas

Hidrocolóide

Feridas superficiais com pequeno

volume

Feridas infectadas ou exsudativas

Colocar 1 a

2

cm além da

margem da ferida Feridas infectadas

de

Dar margem de

2

aderir à pele íntegra

exsudação Hidrogel

Feridas com perda tecidual

Feridas exsudativas

parcial ou profunda Feridas

com

tecido

necrótico e pouco exsudato Papaína

Feridas abertas infectadas

Usada com cautela em feridas

ou não

com tecido vivo e que sangram

Amolecimento e remoção com facilidade de tecido desvitalizado Colagenase 10% sem

Lesões

cloranfenicol

necróticas

Hidrocolóide

em

grânulos

isqu6emicas

Feridas

profundas

e com

muito exsudato AGE

Debridamento prévio

APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Material

y

Bandeja

y

Medicamento prescrito

y


y

Agulha e seringa

y

Bolas de algodão

y

Álcool 70%

Implementação

y


y

Lave as mãos

Trocas em 1 a 3 dias

cm para

12 y

Colocar paciente na posição adequada

y

Calças luvas de procedimentos

y

Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool com movimentos circulares do centro para as extremidades

y

Introduza a agulha

y

Injete o medicamento

y

Retire a agulha com um único movimento rápido e firme

y

Não friccione o local da pápula

y

Oriente o paciente a não coçar ou esfregar o local

y

Recolher e desprezar material utilizado

y

Higienizar as mãos

y

Registrar

LOCAIS

DE

APLICAÇÃO

INTRADÉRMICA

INTRAMUSCULAR

INTRAVENOSA

Região subescapular

Glúteo ± Quadrante

Antebraço

Antebraço

superior lateral (até 5

cefálicas,

Coxas

Região posterior do

ml)

antebraquial, basílica

Glúteo

braço

Vasto lateral ± terço

Mãos ± metacarpiais,

Abdome¶

médio (até 4 ml)

basílica, cefálica, arco Áreas escapulares

Hochester ± Centro

venoso dorsal

do V (até 4 ml)

Pés ± plexo dorsal,

Deltóide abaixo

± do

4

cm

±

SUBCUTÂNEA veias Braço

arco dorsal, safena

acrômio

(até 2 ml) SERINGA

1 ml ± infusão até 0,5

5 ml

10 ml

1 ml

40 mm X 1 2 mm

40 mm X 12 mm

25

ml AGULHA BISEL

25

mm X 7 mm

13 mm X 4,5mm

30 mm X 7 mm

Para cima

Para

mm X 7 mm

123 mm X 4,5mm baixo,

Para cima

lateralizado

ÂNGULAÇÃO

PELE

15 graus Esticar

90 graus Pinçar

COLOSTOMIA

30 a 45 graus

90 graus Pinçar

13

Colocação da bolsa de colostomia

Material

y

Três pares de luvas de procedimento

y

Recipiente graduado

y

Sabão suave ou soro fisiológico

y

Compressa

y

Bolsa de colostomia escolhida

y

Tesoura

y

Caneta ou lápis

y

Espelho

y

Pasta, líquido ou pó protetor de pele periestomial caso necessário

Implementação

y

Lavar as mãos

y

Explicar o procedimento ao paciente e cada etapa enquanto é realizada

y

Proporcionar privacidade

y

Calçar luvas

y

Desprezar conteúdo da bolsa anterior antes de retirá-la cuidadosamente, ou se for mensurá-lo desprezar o conteúdo após

y

Trocar de luvas

y

Avaliar o estoma e a pele periestomial

y

Realizar cuidados com o estoma

1. Limpar toda pele do estoma e periestoma com gaze ou compressa embebida em água morna ensaboada ou soro fisiológico 2.

Secar completa e delicadamente toda a pele

14 y

Medir o estoma com guia de medidas

y

Cortar o círculo que se encontra na bolsa respeitando o limite de 3 a 5 mm de distância

y

Verificar se a bolsa encontra-se fechada

y

Colocar vaselina dentro da bolsa para que as fezes não grudem

y

Aplicar a pasta de proteção periestomial caso necessário

y

Retirar o adesivo da barreira protetora da pele e umedecê-lo para que se molde melhor à pele. Colar o material sobre a pele

y

Centralizar a bolsa sobre o estoma e colocar sobre a barreira protetora

y

Desprezar material utilizado

y

Registrar

y

Lavar as mãos

Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia

Material

y


y

Comadre ou recipiente graduado

y

Compressas

y

Papel higiênico ou toalhas de papel

Implementação

y

Lavar as mãos

y

Explicar o procedimento ao paciente

y

Explicar cada etapa durante a realização ao paciente

15 y

Proporcionar privacidade

y

Calçar luvas

y

Se utilizar vaso sanitário, sentar o paciente sobre o mesmo ou em cadeira defronte o mesmo. Se utilizar comadre, colocar a bolsa sobre ela

y

Retirar a presilha da bolsa e drenar as fezes no vaso sanitário ou comadre

y

Lavar a presilha

y

Abrir a extremidade inferior da bolsa e limpar com papel higiênico

y

Dar descarga no vaso sanitário, ou se usar a comadre, lentamente, prender novamente a extremidade da bolsa com a presilha e depois esvaziar a comadre.

y

Limpar a parte externa da bolsa com compressa limpa e úmida

y

Desprezar material usado

y

Lavar as mãos

y

Registrar

ASPIRAÇÃO

Aspiração da cânula endotraqueal

Material

y

Bandeja

y

Sonda de aspiração número 2

y


y

Luvas estéreis

y


y

Água destilada

16 y

Vacuômetro ou aspirador

y

Máscara cirúrgica

y

Óculos de proteção

y

Álcool a 70% e compressa

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y

Coloque o paciente em posição semi-Fowler

y

Coloque a máscara e os óculos de proteção

y

Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril

y

Colocar água destilada na seringa

y


y

Pegue a sonda com a mão dominante

y

Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril

y

Conecte o tubo do aspirador na sonda

y

Desconecte o tubo do respirador do paciente

y

Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar resistência ou tosse

y

Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s)

y

Reconecte o respirador no paciente (por 30s)

y

Se necessário repita o procedimento

y

Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca) utilizando o mesmo equipamento

y

Desconecte a sonda do aspirador

y

Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo

y

Despreze a sonda enrolando-a na luva

17 y

Recolha o material

y

Higienize as mãos

y

Faça o registro

Aspiração da cânula de traqueostomia

Material

y

Bandeja

y

Sonda de aspiração números 12, 14 e 16

y


y

Luvas estéreis

y

Gaze estéril

y

Vacuômetro ou aspirador

y

Máscara cirúrgica

y


y

Avental descartável

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y

Coloque o paciente em posição semi-Fowler

y

Coloque a máscara e os óculos de proteção

y

Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril

y


18 y

Pegue a sonda com a mão dominante

y

Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril

y

Conecte o tubo do aspirador na sonda

y

Peça ao paciente que realize uma inspiração profunda

y

Desconecte o tubo do respirador do paciente

y

Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar resistência ou tosse

y

Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s)

y

Reconecte o respirador no paciente (por 30s)

y

Se necessário repita o procedimento

y

Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca) utilizando o mesmo equipamento

y

Desconecte a sonda do aspirador

y

Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo

y

Despreze a sonda enrolando-a na luva

y

Realize ausculta pulmonar e freqüência respiratória

y

Recolha o material

y

Higienize as mãos

y

Faça o registro

AUXÍLIO NA PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (RCP)

Material

y


y


y

Máscara

y

Desfibrilador automático ou convencional

19

Implementação

y

Verifique a consciência do paciente chamando-o com estímulo auditivo e tátil

y

Solicite ajuda e que o desfibrilador seja trazido

y

Coloque óculos, máscara e luvas

y

Abra as vias respiratórias do paciente (hiperextensão da cabeça)

y

Ver, ouvir e sentir o paciente

y

Execute duas ventilações

y

Com o paciente sobre superfície rígida inicie compressão torácica; posicione as mãos entrelaçadas sobre o esterno até uma profundidade de 4 a 5 cm

y

30 compressões X 2 ventilações

y

Verificar pulso a cada 5 ciclos ou 2 min.

y

Após início da RCP, com a chegada do desfibrilador, ligue o equipamento

y

Coloque os eletrodos na região infraclavicular à direita e no ápice do coração

y

Afaste-se do paciente para o equipamento analisar o ritmo

y

Aplica o choque

y

Se não houver pulso reinicie a RCP

SONDAGENS

Sondagem nasoenteral

20

Material

y

Bandeja

y

Biombo

y


y

Papel toalha

y

Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 1 2 (adulto) acompanhada de fio guia

y

Lubrificante hidrossolúvel

y

Seringa de 20 ml

y

Estetoscópio

y


y

Lanterna de bolso

Implementação

y

Higienize as mãos

y

Prepare a bandeja com material necessário

y

Leve o material para o quarto do paciente

y

Promova a privacidade

y


y


y

Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta

y

Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha, desça até o apêndice xifóide e mais uns 10 a 15 cm (mais ou menos até o umbigo) marque a sonda com um esparadrapo

y

Disponha a toalha sobre o tórax

y

Verifique o uso de próteses dentárias. Retirá-las

21

y

Realizar limpeza das narinas com papel higiênico

y

Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades

y

Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia

y

Se possível, pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina

y

Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida

y

Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote

y

Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a epiglote

y

Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado

y

Caso seja procedimento da instituição retire o fio guia e injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio, para se certificar do posicionamento da sonda (caso não haja nenhum ruído a sonda está no local correto)

y

Fixe a sonda com esparadrapos

y

Coloque o paciente deitado em decúbito lateral direito durante duas horas para encaminhá-lo ao raio-x

y


y

Higienize as mãos

y

Registre

Sondagem nasogástrica

Material

y

Bandeja

y

Biombo

y


y

Papel toalha

22

y

Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 1 2 (adulto) acompanhada de fio guia ± Sonda Levine

y

Lubrificante hidrossolúvel

y

Seringa de 20 ml

y

Estetoscópio

y


y

Lanterna de bolso

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y


y


y


y

Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta

y

Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha, desça até o apêndice xifóide e marque a sonda com um esparadrapo

y

Disponha a toalha sobre o tórax

y

Verifique o uso de próteses dentárias. Retirá-las

y

Realizar limpeza das narinas com papel higiênico

y

Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades

y

Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia

y

Se possível, pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina

y

Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida

y

Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote

y

Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a epiglote

23

y

Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado

y

Injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio, para se certificar do posicionamento da sonda

y

Fixe a sonda com esparadrapos

y


y

Higienize as mãos

y

Registre

Sondagem vesical de alívio na mulher

Numeração das sondas vesicais

y

Sonda vesical de demora:

1- Mulher: 12, 14 ou 16 2-

Homem: 16, 18 ou 20

y

Sonda vesical de alívio

1- Mulher: 12 ou 14 2-

Homem: 8 ou 10

Material

y

Bandeja

y

Biombo

y

Material para higiene íntima

24

y

PVPI

y

Cuba rim

y

Cúpula

y

Pinça

y

Gaze estéril

y

Sonda uretral

y

Luvas estéreis

y


y

Cálice graduado

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y


y


y


y

Realize a higiene íntima do paciente

y

Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento

y

Higienize as mãos novamente

y

Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente, deixando uma das pontas próximas à região glútea

y

Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula)

y


y

Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direção ao períneo

y

Segure os pequenos lábios expondo a uretra

25

y

Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina

y

Ao término da drenagem retire delicadamente a sonda

y


y

Higienize as mãos

y

Registre

Sondagem vesical de alívio no homem

Material

y

Bandeja

y

Biombo

y


y

PVPI

y

Cuba rim

y

Cúpula

y

Pinça

y

Gaze estéril

y

Sonda uretral número 08 ou 10

y

Luvas estéreis

y

Lubrificante anestésico

y


Implementação

y

Higienize as mãos

y


26

y


y


y


y

Posicione o paciente em decúbito dorsal

y


y


y


y


y


y

Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula)

y

Coloque lubrificante anestésico sobre a gaze

y


y

Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo

y

Introduza a sonda delicadamente no meato uretral

y

Colete o volume urinário do cálice

y

Retire a sonda delicadamente

y


y

Higienize as mãos

y

Registre

Sondagem vesical de demora na mulher

Material

y

Bandeja

y

Biombo

27

y


y

PVPI

y

Cuba rim

y

Cúpula

y

Pinça

y

Gaze estéril

y

Sonda uretral Foley número 1 2, 14 ou 16

y

Coletor de urina de sistema fechado

y

Duas agulhas de 40 mm X 1 2 mm

y

Luvas estéreis

y


y

Água destilada

y


y

Seringa de 10 ml

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y


y


y


y


y


y


y


y


28

y

Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa e agulha, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula e sistema coletor)

y


y

Teste o balonete utilizando a seringa

y

Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado

y

Aspirar água destilada para colocar no balonete

y

Colocar campo fenestrado

y

Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direção ao períneo

y

Segure os pequenos lábios expondo a uretra

y

Lubrifique a sonda com o anestésico

y


y

Quando drenar urina, introduza a sonda mais uns 5 cm aproximadamente

y

Aspire água destilada na seringa e encha o balonete

y

Tracione delicadamente a sonda

y

Prenda a sonda na coxa (próximo à virilha) da paciente

y


y

Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e horário

y


y

Higienize as mãos

y

Registre

Sondagem vesical de demora no homem

Material

29

y

Bandeja

y

Biombo

y


y

PVPI

y

Cuba rim

y

Cúpula

y

Pinça

y

Gaze estéril

y

Sonda uretral Foley número 16, 18 ou 20

y

Coletor de urina de sistema fechado

y

Duas agulhas de 40 mm X 1 2 mm

y

Luvas estéreis

y


y

Água destilada

y


y

Seringas de 20 e 10 ml

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y


y


y


y


y


y


y


y


30 y


y

Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda, gaze, seringa e agulha, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula e sistema coletor)

y


y

Teste o balonete utilizando a seringa

y

Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado

y

Coloque água destilada na seringa com auxílio de um colega

y

Coloque lubrificante anestésico na seringa com ajuda de um colega

y

Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direção à base do pênis

y

Posicione o pênis perpendicularmente ao corpo

y

Introduza o bico da seringa no meato urinário e injete o lubrificante anestésico

y


y

Quando drenar urina, aspire água destilada na seringa e encha o balonete

y

Tracione delicadamente a sonda

y

Prenda a sonda na região supra púbica do paciente

y


y

Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e horário

y


y

Higienize as mãos

y

Registre

EXAME FÍSICO COMPLETO

31

Entrevista

Dados a serem coletados

y

Motivo da internação e/ou queixa principal

y

Presença de doenças e tratamentos anteriores

y

Antecedentes familiares

y

Uso de medicamentos

y

Existência de outros fatores de risco

y

Hábitos e costumes

Exame físico geral

O que se deve avaliar no exame físico geral

y

Estado geral: bom, regular ou mal estado geral

y

Estado mental: avaliar estado cognitivo do paciente. Usar questionamentos (data, dia da semana, nome da instituição, número de telefone, contar de trás para frente...)

y

Tipo morfológico: brevelíneo, normolíneo ou longilíneo

y

Dados antropométricos: peso e altura

y

Postura e locomoção: ritmo, amplitude, natureza do s movimentos e marcha

y

Expressão facial: exs: Face imóvel, olhar fixo, edema, aumento de proeminências ósseas.

y

Sinais

vitais:

pulso,

freqüência

cardíaca,

freqüência

respiratória,

temperatura corporal e pressão arterial y

Pele, mucosas e anexos: observar cor, umidade, temperatura, textura, turgor, presença de lesões e edemas

32

Exame neurológico

Avaliação do nível de consciência

y

Despertar: capacidade de abrir os olhos, de estar acordado

y

Conteúdo de consciência: Estar ciente e perceber as coisas em relação ao meio externo.

O despertar de consciência é avaliado por meio de respostas de: o

Perceptividade = análise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem

y

o

Reatividade = inespecífica (abre os olhos, acorda, mas não integra)

o

Á dor = a reação é retirar o membro

o

Vegetativa = controle das funções fisiológicas apenas

Estímulos auditivos e táteis:

1- Estímulo auditivo 2-

Nível de orientação: no tempo, espaço e em relação a si mesmo

3- Função cognitiva: memória, atenção, concentração, linguagem 4- Estímulo tátil. Caso não haja resposta, estímulo doloroso

y

Avaliação pupilar

Avaliação do diâmetro, forma e reação à luz: midríase, miose, isocóricas, anisocóricas.

33 y

Avaliação da função motora

Força muscular: no paciente consciente pede-se que estenda os membros superiores e aperte a mão do avaliador. No paciente inconsciente é aplicado estímulo doloroso e avaliada a resposta motora. A força motora pode ser classificada numa escala de 0 a 5: 0- Nenhuma contração muscular visível ou palpável 1- Vê-se ou palpa-se uma contração muscular, mas não há movimento através de uma articulação 2-

Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimento antigravitacional

3- Movimento ativo contra a gravidade, porém não contra a resistência 4- Movimento ativo contra a gravidade e vence uma pequena resistência 5- Força muscular normal

y

Avaliação da função sensitiva

o

Analgesia = ausência de sensação de dor

o

Hipoalgesia = diminuição da sensação de dor

o

Hiperalgesia = aumento da sensação de dor

o

Anestesia = ausência de sensibilidade

o

Hipoestesia = diminuição da sensibilidade

o

Hiperestesia = aumento da sensibilidade

o

Parestesia = sensação de formigamento ou adormecimento

y

Avaliação da função cerebelar

34 O paciente com disfunção cerebelar apresenta: incoordenação motora, instabilidade na marcha, incoordenação nos movimentos dos MMSS, da fala ou da movimentação do olhar.

y

Avaliação dos nervos cranianos

Exame da cabeça e do pescoço

y

Crânio: tamanho e características do cabelo

y

Face: coloração da pele

35 y

Olhos

Pálpebras (edemas, alterações no fechamento Globos oculares: exoftalmia, enoftalmia (afundamento) Conjuntiva: conjuntivite Córnea Esclerótica: coloração, presença de pigmentos ou hemorragias Aparelho lacrimal Acuidade visual y

Pupilas: devem ser esféricas, negras e isocóricas

y

Nariz e seios paranasais: forma e tamanho do nariz (deformidades), exame endonasal (integridade da mucosa, presença de sangue ou secreções), seios paranasais (verificar hipersensibilidade através de palpação)

y

Ouvidos: verificar forma e tamanho ou deformações. Observar a quantidade de cerume, presença de sangue ou pus

y

Boca: coloração, hálito, edemas, lesões, conservação dos dentes

y

Língua: tamanho, coloração, presença de lesões, amígdalas

y

Pescoço: glândula tireóide, veias jugulares (não são visíveis normalmente), artérias carótidas (não são visíveis normalmente), linfonodos e gânglios submentoneanos.

Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório

Exame do sistema cardiovascular

y

Pressão arterial

36 y

Freqüência cardíaca

y

Temperatura

y

Respiração

y

Tipo morfológico

y

Nível de consciência

y

Pele, mucosas e anexos

y

Estase jugular

y

Ascite (acúmulo de líquidos): principalmente no abdome

y

Edemas: principalmente em MMII

y

Membros: perfusão periférica e coloração de extremidades

Exame específico do tórax

y

Inspeção: Ictus cordis (5 EIE) = quando se pode visualizá-lo é sinal de alteração importante, levantamento sistólico do precórdio e pulsações epigástricas e supra-esternais muito acentuadas

y

Palpação: ictus cordis, palpação do precórdio e levantamento sistólico do precórdio e pulsações epigástricas e supra-esternais

y

Ausculta: Bulhas cardíacas e ruídos

- Focos: - Foco mitral: cruzamento do 5 EIE com linha hemiclavicular - Foco tricúspide: base do apêndice xifóide - Foco aórtico: 2 EID, junto do esterno - Foco pulmonar: 2 EIE junto do esterno

37

Exame do tórax: aparelho respiratório

y

Inspeção:

1- Inspeção estática: condições da pele, pêlos e sua distribuição, presença de circulação colateral, abaulamentos e retrações (vide figura 10.10) 2-

Inspeção dinâmica: movimentação da caixa torácica e freqüência respiratória (vide figura 10.11)

y

Palpação:

Avaliação da traquéia e parede torácica (crepitações, tônus muscular, dor, frêmitos) y

Percussão:

Percuta o tórax em localizações simétricas, dos ápices em direção às bases. Os sons encontrados podem ser: 1- Claro pulmonar 2-

Hipersonoridade

3- Timpânico 4- Maciço 5- Submaciço

y

Ausculta

Avalia-se: características dos ruídos respiratórios, presença de ruídos adventícios e características da voz falada e sussurrada. o

Sons respiratórios normais (vide figura 10. 22)

38 1- Murmúrio vesicular: auscultado sobre toda a extensão do tórax. Mais intenso em bases pulmonares 2-

Som brônquico: auscultado sobre o manúbrio esternal, nas vias aéreas traqueais

3- Som broncovesicular: auscultado anterior e posteriormente sobre as grandes vias aéreas centrais

o

Ruídos adventícios

1- Crepitações (som de esfregar cabelo nos dedos) 2-

Subcrepitantes (som de rompimento de pequenas bolhas)

3- Roncos 4- Sibilos (sons musicais e sussurrantes) 5- Atrito pleural (ruído semelhante a um estalo) 6- Cornagem (respiração ruidosa)

o

Sons vocais transmitidos

1- Broncofonia (aumento da ressonância quando o paciente pronuncia 33) 2-

Egofonia (modificação da letra ³i´ para a letra µa¶)

Exame do abdome: aparelho digestório

y

Entrevista:

1- Hábito alimentar 2-

Alteração de peso

3- Sialorréia ou ptialismo: produção excessiva de saliva 4- Soluço 5- Disfagia

39 6- Prose 7- Náuseas 8- Vômitos 9- Eructação: regurgitação de ar 10- Dispepsia: indigestão 11- Hábito intestinal 12- Dor

y

Inspeção

Observação da superfície do abdome quanto à forma, contorno, simetria, características da pele e ocorrência de movimentos visíveis na parede.

y

Ausculta

Avaliação dos ruídos intestinais

y

Percussão

1- Determinação do tamanho das vísceras sólidas 2-

Presença e distribuição de gases, líquidos e massas

y

Palpação

40 1- Determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos 2-

Identificação de massas e acúmulo de fluidos

3- Sinal de descompressão brusca dolorosa

y

Exame do reto e ânus

1- Inspeção: edemas, ulcerações, hemorróidas, abcessos, fissuras, fístulas, prolapsos 2-

Palpação: Formações tumorais e hipersensibilidade

Exame do abdome: aparelho urinário

Métodos utilizados na palpação dos rins (vide figuras 1 2.1 e 12.2)

Método de devoto: paciente em decúbito dorsal. Colocar uma mão contrária ao rim a ser examinado no ângulo lombocostal, enquanto a outra mão, espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal. Método de Israel: paciente m decúbito lateral, oposto ao lado do rim a ser apalpado. Colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás para frente. Com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, pinçar rim na descida inspiratória.

Exame dos genitais

41

Exame feminino

y

Exame das mamas

1- Localização: entre 2 e 6 EI 2-

Divisão: quadrantes superior externo e interno, inferior externo e interno

3- Forma: globosa, periforme, discóide ou plana, pendente 4- Mamilos: protusos, semiprotuso, pseudo-umbilicado ou pseudo-invertido, umbilicado ou invertido, hipertrófico

y

Inspeção

Palpação dos gânglios supra e infraclaviculares e axilares e das mamas

y

Expressão

As secreções podem ser: 1- Serosa: líquido claro e fluido 2-

Serosanguinolenta: líquido aquoso rosado

3- Purulenta: liquido espesso, amarelado 4- Colostro; líquido claro e turvo (normal na gravidez e lactação) 5- Secreção láctea: leite (normal na gravidez e lactação)

y

Exame da genitália externa

42

1- Inspeção: clitóris, meato uretral, grandes e pequenos lábios, intróito vaginal, períneo 2-

Exame especular: canal vaginal e colo uterino

Exame masculino

y

Exame do pênis

Distribuição de pêlos, tamanho e forma do pênis, palpação buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento, presença de lesões ou secreções

y

Exame do escroto e da virilha

Edemas, zonas de despigmentação, lesões ou cistos, massas tumorais, hérnias na virilha, inflamação dos gânglios.

Exame do aparelho locomotor

y

Inspeção

Capacidade de se mover, de se auto-cuidar, da existência de desconfortos ou movimentos involuntários. Assimetria de MMSS e MMII, da coluna e da pélvis.

43 No sistema muscular, a capacidade de mudar de posição, força, coordenação motora e tamanho dos músculos.

y

Exame da força muscular

Métodos: 1- Aperto de mão 2-

Extensão e flexão do braço

3- Palpação do músculo relaxado

o

Escala de avaliação da força muscular

Grau 5 = normal ou 100%. Movimento articular completo. A força vence a gravidade e a resistência aplicada Grau 4 = bom ou 75%. Movimento completo. A força vence a gravidade a alguma resistência aplicada Grau 3 = regular ou 50%. Movimento completo. A força vence apenas a gravidade Grau 2 = pobre ou 25%. Movimento completo. Só produz movimento sem ação da gravidade Grau 1 = traços ou 10%. Não há evidências de pequenas contrações, contudo não acionado articulações Grau 0 = Zero ou 0%. Não há contração muscular

y

Grau de mobilidade: Movimentação uniteralizada, movimentos involuntários

44

y

Coluna cervical: Cifose, lordose e escoliose

y

Cotovelo: Flexão/extensão, supinação/pronação

y

Mão e punho: Flexão/extensão, desvio ulnar e radial, supinação/pronação, flexão/extensão digital, abdução/adução digital, flexão/tensão polegar, oponência

y

Quadril e pelve: Abdução/adução, flexão/extensão, rotação

y

Joelho: Flexão/extensão, rotação

y

Tornozelo e pé: flexão plantar e movimentação dos dedos, dorsiflexão, inversão/eversão

y

Coluna lombar: flexão/extensão, inclinação/rotação lateral

y

Marcha: ritmo, equilíbrio e suavidade

y

Articulações: volume articular, edemas, deformidades, rigidez articular e movimentos articulares

Avaliação da condição nutricional

y

Antropometria

45 1- Peso 2-

Estatura

3- Altura 4- Circunferências corporais 5- Pregas ou dobras cutâneas 6- IMC = peso (KG)/ Estatura (m2)

y

Avaliação do consumo alimentar

y

Exame clínico (vide figura 15.4)

y

Exames bioquímicos

BANHO NO LEITO

Material

y

Roupa de uso pessoal

y

Escova de dente ou espátula

y

Sabonete

y

Bacias

y

Comadre

y

Jarro

y

Água morna

y

Biombo

y

Hamper

y

Roupa de cama

y


y

Toalha de banho

46 y

Desodorante, pente

Implementação

y

Higienize as mãos

y


y

Prepare o material

y

Coloque a água morna no jarro

y

Teste a temperatura da água

y

Aproxime o hamper do leito

y

Promova a privacidade do paciente

y

Calce as luvas

y

Solte a roupa de cama mantendo o paciente coberto com o lençol

y

Realize a higiene oral

y

Lave os olhos do canto interno para o externo, utilizando uma parte diferente do pano para cada olho

y

Lave o rosto com água sem sabão, pescoço e orelhas com sabão e retire o sabão logo em seguida secando com a toalha

y

Lave as mãos do paciente mergulhando-as na bacia

y

Cubra uma metade longitudinal do corpo do paciente com um lençol ou toalha e lave a parte exposta com sabão

y

Retire o sabão e seque com toalha

y

Repita o procedimento no outro lado

y

Aproxime a bacia dos pés e lave-os e enxugue-os logo depois

y

Vire o paciente em decúbito lateral e coloque a toalha sobre suas costas

y

Lave e enxugue a parte visível das costas

y

Retire o lençol sujo (metade), higienize o leito com álcool e coloque lençol limpo

y

Repita o procedimento do outro lado

Prática de semiologia

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