Trabajo Final de Semiologia

TRABAJO FINAL DE SEMIOLOGÍA CLÍNICA

OSMITH AMAYA MARQUEZ DENYS FUENTES FUENTES ANDREA POLO LORA ZOLLEANNE SIMANCA HURTADO

ILUBITH M. SEGURA BARRIOS LORENA VELASCO BANQUET

UNIVERSIDAD DEL NORTE DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA SEMIOLOGÍA CLÍNICA BARRANQUILLA 2016

TABLA DE CONTENIDO Introducción 1 Justificación 2 Objetivos general y específico Historia clínica

3

4

Problemas actuales de salud/o situación actual

5

Valoración por dominios según la NANDA 6 Plan de cuidados

7

Día típico del paciente Marco teórico

8

9

Cuadro comparativo de signos y síntomas presentados por el paciente Cuadro comparativo de exámenes de laboratorios 11 Cuadro ayudas diagnósticas 12 Ordenes médicas

13

Medicamentos intrahospitalarios

14

Medicamentos extrahospitalarios

15

Componentes familiares

16

Datos de identificación

17

Estado socioeconómico

18

Apgar 19 Familiograma Ecomapa

20 21

Descripción de la vivienda

22

Clasificación de datos

23

Plan de visitas

24

Plan de egreso hospitalario

25

Evolución de resultados

26

Narrativa individual 27 Evaluación

28

Conclusión

29

Agradecimientos Anexos

31

Bibliografía

32

30

10

INTRODUCCIÓN

Los estudiantes de tercer semestre de enfermería, a fin de demostrar en la práctica lo aprendido en teoría durante toda la asignatura de semiología clínica, y la transversalidad que significa haber completado la asignatura del proceso de atención en enfermería (PAE) en la cual se promueve la formación de futuros profesionales humanizados y regidos bajo los principios de la autora de esta teoría Jean Watson, seleccionamos un paciente, a quien deberíamos visitar para recolectar todos los datos necesarios en el estudio de casos, seguir paso a paso su recuperación y conocer como le afectaba a ella (nuestra paciente) y a su familia el hecho de enfrentarse a una larga estancia hospitalaria. Este documento reúne conceptos elementales para el trabajo de todo enfermero, conceptos tales como; historia clínica, examen físico, plan de cuidados de enfermería, situación día a día con los datos de intervenciones clínicas más relevantes, el marco teórico de la enfermedad, un apgar familiar, un familiograma, un ecomapa, ordenes médicas, ayudas diagnósticas y cuadro de medicamentos con sus respectivas descripciones. Este escrito es entonces el inicio, el desarrollo y NO el desenlace de lo que significa para un enfermero humanista compartir de sus saberes en pro de la oportuna y rápida recuperación de un paciente, además, es prueba de los conocimientos que a lo largo del semestre fueron obtenidos.

JUSTIFICACIÓN El presente trabajo es la culminación de la práctica de la asignatura de semiología clínica de la división de ciencias de la salud en el pregrado de enfermería de la Universidad del Norte, con el propósito de aplicar lo aprendido en teoría y práctica durante todo el transcurso de la asignatura. Este trabajo es de vital importancia, por cuanto marcara un paso para nosotros como futuros profesionales de enfermería, ya que es una oportunidad de interactuar con el paciente y su familiar, implementando el proceso de atención de enfermería el cual garantizara nuestro desarrollo de las practicas realizadas en clínicas con bases científicas, haciendo realización de historia clínica para registrar de manera cronológica el estado de salud del paciente y por medio de dicha intervención brindarle al paciente cuidados relacionados con su entorno para prevenir riesgos a futuro. En cuanto a la utilidad metodológica, por medio de este trabajo damos inicio al camino que tenemos que recorrer como futuro profesional de enfermería.

OBJETIVO GENERAL Plasmar por medio de la realización del estudio de casos con nuestra paciente todas las habilidades que se lograron aprender durante el semestre.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS      

Explicar los temas tratados en el consentimiento informado y proceder a firmar. Realizar anamnesis y valoración por dominios según la NANDA. Toma de signos vitales. Realizar examen físico cefalocaudal. Toma de información de historia clínica y exámenes paraclínicos de la paciente en las bases de datos del Hospital. Brindarle información a la paciente acerca de su enfermedad y los cuidados que deberá tener para su recuperación.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA PRACTICA INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA HOSPITALARIA

1 Primer Apellido B Identificaci C T R 23070XXX ón C I C Lugar de Arenal - Bolívar Nacimiento Procedencia Dirección Vivienda Teléfonos Escolaridad Ocupación Tipo de vinculación

DATOS GENERALES Segundo Apellido D Eda d

66 años

Sexo

Fecha Nacimiento

M D 01

F M 07

Arenal - Bolívar

Estado civil

Separada

Calle 28 # 27 -XX Barrio Hipódromo de Soledad

E-mail

No aplica

Contacto No registra Católica Otros :

No aplica

3135919XXX Primaria incompleta Profesión Ama de casa Religión POS: Contributivo  E.P.S Nueva EPS Subsidiado  . D Fecha de M A Fecha de D M A 2 ingreso 05 2016 Egreso 08 06 2016 0 Primaria  Secundaria  Tipo de Fuente Nombre BC Fuente Escolaridad

Nombres M

Bachiller

Ocupación

Estancia Hospitalaria

1949

17 días Ambas 

Parentesco

Independiente

Edad

Hija 39 años

Calidad de la CONFIABLE  NO CONFIABLE  información Comentari o Estado de Consiente  Inconsciente  Fallecido  conciencia ingreso 2 MOTIVO DEL INGRESO Paciente refiere: ‘’Se me roncho la pierna’’. 3

TRIAGE PRIORIDAD IV 

PRIORIDAD I  PRIORIDAD II  PRIORIDAD V 

4 PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/ O SITUACIÓN

ACTUAL

PRIORIDAD III 

Femenina de 66 años de edad quien acude al servicio de urgencias del Hospital Universidad del Norte el día 20 de mayo de 2016 a la 1:45 pm, consciente, caminando, acompañada de familiar (hija), por presentar cuadro clínico con 8 horas de evolución caracterizado por episodios eméticos, cefalea en cara y cráneo, fiebre alta no cuantificada, eritema, edema, calor, rubor y dolor en miembro inferior izquierdo que según la escala subjetiva del dolor lo califica 8/10. Refiere haber consultado con anterioridad en donde es manejada por celulitis en miembro inferior izquierdo con Clindamicina 600mg I.V y Acetaminofén 500mg V.O pero manifiesta que ha empeorado, motivo por el cual consulta. Es valorada por medico en turno quien diagnostica infección de tejidos blandos a determinar, ordena hospitalizar con órdenes médicas: radiografía de abdomen simple, radiografía de pierna izquierda (anterior, posterior y lateral), radiografía de rodilla izquierda (anterior, posterior y lateral), hemograma, uroanálisis. Medicamentos: cloruro de sodio al 0.9% 500cc a 80 gotas por minuto, Metoclopramida ampolla 10mg/2ml I.V, Dipirona ampolla 1gr I.V. ANTECEDENTES 5 FAMILIARES 2 HERMANAS: DIABETES MIELLITUS TIPO 2 PRIMA : CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 6 Pre-natal  Neonato  Escolar  Adolescente  7 Antecedente SI NO X  Periodo zigótico  Periodo embrionario X X  Periodo fetal 

Patológicos

X



Quirúrgicos

X



Hospitalarios

X

      

Transfusiones Tóxico Alérgicos Farmacológicos Gineco-obstétricos Genito-urinarios Otros

X X

8

CICLO VITAL Lactante: menor  mayor  Adulto: joven  maduro  PERSONALES Descripción

Preescolar  Adulto mayor

Gastritis y colon irritable Dx hace 6 años, artrosis de rodilla izquierda, incontinencia urinaria, chikungunya 2014. Colporrafía anterior y posterior hace 25 años, Pomeroy hace 30 años, Artroplastia total de rodilla hace 1 año, Faquectomia en ojo izquierdo hace 15 días. En múltiples ocasiones por migraña con aura. Reemplazo articular de rodilla izquierda hace 1 año, Dengue, artroplasia, cistopexia, 8 partos. 2 unidades de plaquetas en Noviembre de 2014 por chikungunya. Tabaquismo: Piel roja hasta hace 15 años. X Omeprazol 20 mg c/d 24 h VO M 13 E 8 P 8 C 0 A 0 M 45. Citología hace 1 año. Infección de vías urinarias hace 2 años.

X X X X

EXAMEN FÍSICO

Tensión Arterial

Temperatura

120/70 mmHg 38,6°C

Frecuencia Cardíaca

78LPM

19Rpm

Presión Arterial Media

88.66 mmHg

SaO2: 96% Glasgow

15/15

MEDIDAS Peso

Frecuencia Respiratoria

72 Kg Talla

Saturación FiO2: 21%

Pupilas D

I

ANTROPOMÈTRICAS

1,55m

Índice Masa 29,97Kg/m Corporal ²

F. Muscular

5/5

9 ASPECTO GENERAL Femenina en su unidad, en posición decúbito dorsal, de 66 años los cuales corresponden a su aspecto y edad cronológica, acompañada de familiar (hija), despierta, alerta, orientada en sus tres esferas, persona, tiempo y lugar. Facie tranquila, de tez morena, piel seca, con ropa de dormir, cabello ulotrico, negro con presencia de canicie. Recibe administración de líquido intravenoso en miembro superior derecho, canalizada con catéter #18 con solución Hartman 500ml a 80 cc hora por bomba de infusión, lesión en miembro inferior izquierdo, acompañado de edema grado ii según su localización. Contextura endomorfica con relación de peso 72kg y talla 1,55m que posee, índice de masa corporal 29,97kg/m². Contesta de manera coherente a la anamnesis. 10. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL EXAMEN NEUROLÓGICO : I.NERVIO OLFATORIO : Sin alteraciones, percepción del olfato conservada, no presenta hiposmia, anosmia, parosmia, ni cacosmia. Reconoce olores cotidianos como café, canela y clavito. II. NERVIO ÓPTICO : No utiliza lentes, buen campo visual, Reflejo pupilar normal ante la exploración con la linterna. No hay presencia de hemorragias, presenta catarata en ojo derecho. III, IV, VI. N ERVIO OCULOMOTOR/TROCLEAR/ABDUCEN: A la inspección pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, realiza movimientos paralelos de los globos oculares en ambos ojos. Parpados simétricos sin alteraciones, no presenta ptosis palpebral, ni parálisis. V. NERVIO TRIGEMINO : A la inspección, sensibilidad facial conservada al aplicar estimulo con escobillón del martillo de reflejos y torunda de algodón. Se encuentra fuerza y tonicidad de músculos masetero y temporal conservada. VII. NERVIO FACIAL: A la inspección, cara simétrica, sin desviación de comisuras, no presenta parálisis. Buena presión de músculos orbitales y palpebrales de los ojos. Puede realizar mímicas sin ninguna dificultad, como levantar las cejas o mostrar los dientes. Identifica sabores cotidianos en los 2/3 anteriores de la lengua como el azúcar y sal. VIII. NERVIO AUDITIVO: Presenta hipoacusia en oído derecho y agudeza auditiva conservada en oído izquierdo ante la voz susurrada. No se evalúa marcha. IX. X. NERVIO GLOSOFARÍNGEO /VAGO: A la inspección, úvula centrada y móvil. No presenta dificultad para deglutir. No presenta reflejo nauseoso. Identifica sabores en los 2/3 anteriores de la lengua. XI. NERVIO ACCESORIO: La paciente puede elevar los hombros y realiza movimientos con la cabeza de rotación, extensión y flexión sin molestias o dolor. Se valora la contrarresistencia de músculos escaleno, esternocleidomastoideo y trapecio, se encuentra conservada. XII. NERVIO HIPOGLOSO : Se evalúa fuerza motora de la lengua, encontrándose conservada al utilizar el

bajalenguas. Lengua sin desviaciones, anomalías o atrofias. PIEL Y FANERAS: A la inspección, piel deshidratada, de tez morena, suave, con presencia de cicatriz en región infraumbilical y en rodilla izquierda. Se observa celulitis y edema en miembro inferior izquierdo, extendido desde tercio medio hasta tercio inferior. Presenta venas varicosas en miembros inferiores y piel flácida en miembro inferior derecho. A la palpación, piel delgada, de buena turgencia y elasticidad, refiere dolor a la palpación en miembro inferior izquierdo por presencia de edema y celulitis. UÑAS: A la inspección, uñas cortas, pálidas, aseadas, lisas, no se observa lúnula en uñas de miembros superiores. Uña incompleta en dedo anular de miembro superior derecho. CABELLO: A la inspección cabello aseado, ulotrico, de color negro con presencia de canicie, seco, corto, sin presencia de darto volante o seborrea y abundante. A la palpación, cabello delgado y de buena implantación. No refiere dolor en cuero cabelludo. CABEZA - CRÁNEO: A la inspección, cráneo normocefalo, simétrico, de tamaño acorde en relación a su cuerpo, sin presencia de cicatrices o lesiones. A la palpación, no presenta tumoraciones, masas y no refiere dolor. CARA: A la inspección, cara simétrica, alargada, con facie expresiva, sin presencia de edemas, lesiones o cicatrices, con presencia de ritidosis en comisuras y frente, piel seca. A la palpación, buena tonicidad de músculos, no refiere dolor. OJOS: A la inspección, ojos simétricos, no se observan secreciones, movimientos oculares conservados y conjuntiva integra. Se observa catarata en ojo derecho. Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, con buen campo visual, no presenta parálisis, refiere ve bien de lejos y de cerca. Iris color café oscuro. A la inspección, cejas simétricas, poco pobladas, no presenta cicatrices, darto volante o seborrea. Pestañas a la inspección, cortas, poca cantidad, sin presencia de darto volante o seborrea. OREJAS: A la inspección, orejas simétricas, normocroticas, del mismo color de la piel, pabellón auricular simétrico y permeable, presenta cerumen en oído izquierdo y sin presencia de cerumen en oído derecho, no presenta otorrea, ni otorraquia. No presenta lesiones, ni cicatrices. Ganglios linfáticos no palpables y no refiere dolor a la palpación. NARIZ Y SENOS PARANASALES: A la inspección y palpación, nariz simétrica, sin desviación del tabique nasal, fosas nasales permeables, mucosas secas y pálidas, no presenta rinorrea. A la palpación no refiere dolor. BOCA: A la inspección, comisura labial simétrica, labios delgados, mucosa hidratada, integra, sin presencia de lesiones, uso de prótesis superior e inferior, no presenta ulceras, ni lesiones en mejillas internas. Lengua móvil y con fuerza conservada, úvula centrada, móvil, no presenta halitosis y no refiere dolor a la palpación. GARGANTA: A la inspección, orofaringe en buen estado, hidratada, no presenta secreciones, disfonía, disfagia u odinofagia. A la palpación, amígdalas no palpables, no refiere dolor. CUELLO: A la inspección, cuello corto, grueso, central, móvil, simétrico, sin malformaciones, ni cicatrices, realiza movimientos como extensión, flexión y rotación de derecha a izquierda sin dificultad, no se observa ingurgitación yugular, ni desviación de tráquea. A la palpación, no refiere dolor, ganglios linfáticos no palpables. TÓRAX: A la inspección, tórax simétrico, sin presencia de abombamientos o lesiones de la piel, respiración eupneica, con expansión simétrica en ambos hemitorax, sin uso de músculos accesorios. A la palpación, buena amplexación, no refiere dolor. A la percusión, tonos como sonoridad y matidez normales. PULMONES: A la auscultación ruidos normales como murmullo vesicular, traqueal y broncovesicular con buen tono e intensidad, sin ruidos agregados, pulmones ventilados en ambos campos pulmonares. MAMAS: A la inspección, mamas simétricas, de mediano tamaño y superficie lisa, sin presencia de lesiones,

cicatrices o estrías. Areolas y pezón central, normal y erectal. A la palpación, no presenta tumoraciones y no refiere dolor. No se observan secreciones por el pezón. AXILAS: No dolorosas a la palpación, no presenta adenopatías, ni tumoraciones en los tres planos. CORAZÓN: A la inspección choque de punta no visible en quinto espacio intercostal izquierdo, FC de 78 lpm. A la palpación choque de punta no palpable en quinto espacio intercostal izquierdo, no se palpan movimientos pulsátiles. A la auscultación, sonidos cardiacos rítmicos y armónicos. Pulso carotideo, braquial, radial, pedial presentes, con buen ritmo y amplitud. ABDOMEN Y GASTROINTESTINAL: A la inspección abdomen simétrico, globoso por panículo adiposo, con presencia de cicatriz de 3cm en región infraumbilical, presenta estrías en flanco derecho e izquierdo. A la auscultación, peristalsis positiva con buena frecuencia y tono. No presenta soplos. A la percusión, sonidos matizados y timpanismo normal. A la palpación superficial y profunda, abdomen blando, depresible, sin presencia de masas o abombamientos, no doloroso a la palpación. GENITO-URINARIO: A la inspección, genitales normoconfigurados externamente, no presenta cicatrices o lesiones, vello púbico corto, sin presencia de pediculosis púbica, piel de labios mayores y menores intacta, himen no intacto. A la palpación, no refiere dolor, no se palpan masas o abultamientos. Presenta poliuria y prurito. A la inspección, piel perineal sin fisuras, ulceras o hemorroides externas y sin presencia de sangrado. Ultima citología julio de 2015. EXTREMIDADES SUPERIORES: A la inspección, miembros superiores simétricos, con buenos movimientos y fuerza muscular conservada 5/5. Articulaciones simétricas y ligamentos estables. Piel deshidratada, flácida y delgada. A la palpación, presenta nódulos por inyecciones en brazo izquierdo, doloroso a la palpación, no presenta edemas o anomalías. Realiza movimientos como flexión, extensión, abducción o aducción sin ninguna dificultad o dolor. EXTREMIDADES INFERIORES: A la inspección, miembros inferiores simétricos, con fuerza muscular 4/5. Con presencia de venas varicosas, cicatriz de aprox. 12 cm de longitud por remplazo total de rodilla en miembro inferior izquierdo, acompañado de edema grado II según su localización, rubor y calor. A la palpación, refiere dolor en miembro inferior izquierdo, no registra dolor en miembro inferior derecho, tampoco masas, abultamientos o anomalías. Realiza movimientos en miembro inferior derecho como flexión, extensión, supinación y rotación. No se evalúan movimientos en miembro inferior izquierdo por dolor.

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PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/O SITUACIÓN ACTUAL Paciente femenino de 66 años de edad quien acude al servicio de urgencias del Hospital Universidad del Norte el día 20 de mayo de 2016 a la 1:45 pm, consciente, caminando, acompañada de familiar (hija), por presentar cuadro clínico con 8 horas de evolución caracterizado por episodios eméticos, cefalea, fiebre alta no cuantificada, eritema, edema, calor, rubor y dolor en miembro inferior izquierdo que según la escala subjetiva del dolor lo califica 8/10. Refiere haber consultado con anterioridad en donde es manejada por celulitis en miembro inferior izquierdo con Clindamicina 600mg I.V y Acetaminofén 500mg V.O pero manifiesta que ha empeorado, motivo por el cual consulta. Es valorada por medico en turno quien diagnostica infección de tejidos blandos a determinar, ordena hospitalizar con órdenes médicas: radiografía de abdomen simple, radiografía de pierna izquierda (anterior, posterior y lateral), radiografía de rodilla izquierda (anterior, posterior y lateral), hemograma, uroanálisis. Medicamentos: cloruro de sodio al 0.9% 500cc a 80 gotas por minuto, Metoclopramida ampolla 10mg/2ml I.V, Dipirona ampolla 1gr I.V. 20 de mayo de 2016 Se considera hidratación, manejo antipirético, toma de hemocultivo y manejo con Clindamicina 600mg I.V c/8 horas, Omeprazol 20mg V.O c/24 horas, SSN 0.9% pasar bolo de 1.200cc (15cc/kg), continuar a 75cc/h, Tramadol 50mg I.V c/8horas reposición oral y control electrolítico de potasio y se envía a sala de hospitalización general con vigilancia de su evolución aproximadamente a las 7:50 p.m. 23 de mayo de 2016 Se realiza curación de herida quirúrgica en región extendida desde tercio inferior hasta tercio medio de miembro inferior izquierdo, retiro de apósitos impregnados con moderado material hemático, se realiza limpieza con abundante solución salina, se cubre herida con apósitos más vendajes a las 7:38 am. Se ordena administración de Gluconato de potasio 31% V.O c/8 horas, hemograma, pruebas de función renal, se administra líquidos de base HARTMAN 500cc en bolo I.V, se utiliza equipo bomba de infusión a las 11 am. Se ordena a las 5:50pm ultrasonografía de tejidos blandos en las extremidades inferiores con transductor. 24 de mayo de 2016 ECOGRAFIA DE TEJIDO BLANDO DE RODILLA Se observa marcado edema que inicia desde el tercio medio del muslo en su borde lateral y se extiende al extremo distal del miembro inferior izquierdo. Se aprecia derrame infra y supra lateral, con la presencia de al parecer trayecto fistuloso de tejidos blandos, que se extiende hacia la tuberosidad tibial anterior, en la cual se

aprecian focos ecogénicos con artefacto de reverberación indicando la presencia de aire en el interior de este. 25 de mayo de 2016 Se ordena gammagrafía ósea de tres fases, hemograma, creatinina en suero, cloruro, potasio, nitrógeno ureico y sodio. Fue valorada por ortopedia y traumatología, se solicita valoración para artrocentesis urgente, debe considerarse el retiro de prótesis se obtienen 5 cc de líquido sinovial de aspecto turbio. El cual se ha enviado a laboratorio para realizar estudio de cultivo, gram, antibiograma y citoquímico. 26 de mayo de 2016 Se espera programa por servicio de ortopedia para retiro de prótesis al momento de cirugía se recomienda la toma de cultivo óseo y secreción para así guiar manejo antibiótico. 27 de mayo de 2016 Se realiza terapia física con ejercicios de estiramiento libre, movilización activa asistida, ejercicios activos libres, se le hacen recomendaciones al paciente para tener en cuenta, quedan paciente en buenas condiciones generales con barandas de la camilla arriba y en compañía del familiar. Se aplica Clotrimazol 1% crema vaginal 1% en región vulvar c/8horas. 28 de mayo de 2016 Se ordenan los siguientes procedimientos quirúrgicos: 1 Desbridamiento escisional por lesión de tejidos profundos entre el 10% al 20% de superficie corporal en área general. 1 Escarectomia avulsiva entre el 10% al 20% de superficie corporal. Y las siguientes ordenes de laboratorio: 1 Tiempo de Protrombina 1 Tiempo de Tromboplastina parcial. 30 de mayo de 2016 Se nota mejoría clínica, el edema ha disminuido, sin embargo continúa con epidermólisis y necrosis de piel en la cara lateral del tercio medio tibial. Actualmente no se encuentra en condiciones para realizar el primer tiempo de revisión de remplazo de rodilla infectada. Plan: una vez mejoren las condiciones de los tejidos blandos se realizara el primer tiempo de revisión de remplazo total de rodilla izquierda infectada, es decir, retiro de prótesis más colocación de espaciados de rodilla, mas toma de muestra de tejido óseo y blando para cultivo y antibiogramas. Se ordenan 2 terapias físicas. 1 de junio de 2016

08:47 a.m.: la antibioterapia será administrada por un periodo mínimo de 2 meses y se modificara de acuerdo a los resultados de cultivos de material quirúrgico, tiene pendiente realización de procedimiento quirúrgico por ortopedia y cirugía plástica. 09:02 a.m.: se realiza abordaje por psicología a paciente quien se muestra decaída durante la consulta, no se observa deterioro cognitivo, se muestra alerta, consciente y orientada, refiere malestar anímico por su estado de salud, manifiesta que siempre ha sido una mujer alegre y esto ha logrado desmotivarla, se siente depresiva con llanto fácil y pensamientos negativos sobre su economía y recuperación. 09:57 a.m.: se le programa para debridamiento de celulitis en miembro inferior izquierdo, la cual teniendo en cuenta teniendo en cuenta que actualmente se considera que cursa con cifras de hemoglobina: 8,9 gr/dl hipocrómica microcítica , según concepto de medicina interna no se podrá transfundir unidades de glóbulos rojos a la paciente por tipo de anemia, sin embargo consideran que la paciente se encuentra en óptimas condiciones para realizar procedimiento quirúrgico, se decide realizar procedimiento quirúrgico bajo aprobación por parte del servicio de medicina interna con reserva de unidades de glóbulos rojos. 11: 03 a.m.: pos-operatorio inmediato de Escarectomia y desbridamiento en miembro inferior izquierdo. Plan: dieta normal, curaciones por clínica de heridas cada 72 horas, seguimiento por medicina interna, vigilar por sangrado. 02 de junio de 2016 Pos-operatorio en su primer día de Escarectomia y desbridamiento en miembro inferior izquierdo con apósitos de aquacela gel sin sangrado activo, llenado capilar de los dedos adecuados, menos edema. Plan: curaciones por clínica de heridas cada 4 días según protocolo, seguimiento por medicina interna, seguimiento por ortopedia, salida por cirugía plástica.

VALORACIÓN POR DOMINIOS SEGÚN LA NANDA DOMINIO 1: Promoción de la salud.

Paciente femenina M B De C de 76 años de edad quien padece artritis séptica, sospecha de infección asociada a prótesis tardía, celulitis en miembro inferior izquierdo, probable trayecto fistuloso de tejidos blandos hasta rodilla izquierda y antecedente de reemplazo total de rodilla izquierda, osteomielitis a descartar, anemia microcítica hipocrómica. Afirma no conocer mucho acerca de su enfermedad pero lo relaciona como un efecto adverso del reemplazo total de rodilla hecho hace 1 año. La paciente afirma no tener hábitos nocivos, como ingerir alcohol, fumar o consumir sustancias alucinógenas. La medicación que tiene en casa es Omeprazol 20 mg c/24 horas vía oral, manifiesta conocer la utilidad de los fármacos que toma. Para la Sra. M la salud es: “La vida de uno”. Se encuentra en sala de hospitalización desde el día 20 de mayo de 2016. Afirma cumplir con responsabilidad el régimen farmacológico, asistir a todas sus citas médicas, la fecha de su último control fue el día 10 de abril de 2016 y cumple la dieta prescrita por el médico. No realiza ejercicio porque afirma que con el problema que tiene en su pierna le será muy difícil y doloroso practicarlo. Observación: Dominio alterado, la paciente no cumple con el régimen terapéutico de realizar ejercicios y no conoce acerca de su enfermedad.

DOMINIO 2: Nutrición. La paciente presenta dentición incompleta por lo que utiliza prótesis dental en arcada superior e inferior. Su mucosa oral es seca y presenta pequeñas ulceraciones en su boca. Refiere que su apetito ha disminuido, tiene una dieta habitual según la cual evita consumir granos, ensaladas crudas, enlatados y alimentos freídos a los cuales es intolerante y no le son permitidos consumir. Tiene una estatura de 1,55 m y un peso de 72kg, su índice de masa corporal es de 29,96 lo que representa sobrepeso. Dice sentirse satisfecha con el peso que tiene. En cuanto a la disminución de su apetito lo relaciona a no sentirse bien y refiere que en ocasiones tiene ansiedad por no saber qué hacer y tiende a aumentar el consumo de alimentos. Afirma no tener cambios de peso en los últimos 6 meses y no presentar dificultad para deglutir. Manifestó sentir náuseas y tener episodios eméticos desde hace 8 días. Presenta piel y mucosas secas. Observación: Dominio alterado, la paciente presenta sobrepeso.

DOMINIO 3: Eliminación. Paciente refiere la utilización de pañal para la eliminación de la orina debido a la dificultad que tiene para movilizarse de un lado a otro, la paciente presenta: poliuria, sensación de

urgencia, Nicturia y afirma no tener incontinencia. En cuanto a los hábitos intestinales la paciente refiere padecer de estreñimiento y completar 10 días sin hacer deposiciones, dice no utilizar laxantes. Observación: Dominio alterado, la paciente presenta problemas en la eliminación. DOMINIO 4: Actividad-reposo. La paciente presenta movilidad física limitada, se encuentra en un estado de reposo/inmovilidad por celulitis MII y remplazo total de rodilla, con alteración en la autonomía para la vida diaria, necesitando ayuda parcial, para realizar tareas simples como baño/higiene, vestirse, uso del WC, Alimentación y ayuda total para la movilidad/ deambulación. Refiere que su fuerza muscular ha disminuido y para la ambulación es necesario utilizar un andador, no presenta dificultad respiratoria, manifiesta tener insomnio pero a pesar de esto se levanta descansada. Observación: Este dominio se encuentra alterado ya que la paciente presenta limitación en la movilidad física atribuido a celulitis MII y remplazo de rodilla total, lo cual altera su autonomía en las actividades de la vida diaria, su fuerza muscular ha disminuido. DOMINIO 5: Percepción-cognición La paciente se encuentra en un estado de conciencia alerta en sus tres esferas (tiempo, espacio y persona), sin contenido de pensamiento distorsionado (IDEAS DELIRANTES), con presencia de trastorno de percepción sensorial visual corregido con lentes de fórmula, no presenta ninguna alteración de memoria ni dificultad para comunicarse, hablar, ver y oír, no utiliza ningún tipo de prótesis sensorial y por lo tanto no tiene dificultad para el aprendizaje. Observación: Este domino no se encuentra alterado ya que la paciente se encuentra alerta y consciente en sus tres esferas espacio, tiempo y persona, el deterioro visual se encuentra corregido y no presenta dificulta en la memoria ni para comunicarse. DOMINIO 6: Autopercepción La paciente se le observa en un estado de ánimo tranquilo en el medio hospitalario. Se percibe positiva ante la vida y su estado de enfermedad. Refiere que todo aquello que se propone lo logra y se valora a sí misma. Muestra un auto concepto positivo, presenta un estado de fracaso familiar, manifiesto extrañar a su madre y se observa en estado depresivo. Nos da a conocer una conducta extrovertida y activamente participa en su autocuidado, expresando aceptación personal, a pesar de haber perdido una parte corporal, su rodilla y su autoestima se mantiene normal. Observación: Este dominio se encuentra alterado ya que manifiesta tener fracaso familiar al extrañar a su madre, al observarse depresiva y porque la paciente perdió una parte corporal que es su rodilla. DOMINIO 7: Rol- Relaciones.

La paciente vive en compañía de su hijo de 37 años, quien presenta síndrome de Down y se encuentra a cargo de ella. Actualmente cuenta con el apoyo de su familia y requiere de un cuidador personal, su hija, debido a las lesiones en su miembro inferior izquierdo que le impiden moverse de un lugar a otro. Es ama de casa y mantiene una relación afectiva con su familia y el personal en general. Manifiesta saber leer y escribir pero de manera regular, además no habla ningún dialecto, ni presenta ningún tipo de conflicto con los integrantes de su familia. La paciente acepta el consentimiento informado; no requiere de cuidados correspondientes a una enfermedad terminal y tiene un buen apoyo familiar. El funcionamiento familiar no presenta ningún tipo de conflictos como cambios de roles. El cuidador de la paciente, no presenta dificultades para prestar lo cuidados. Observaciones: Dominio alterado, aunque no se presente un conflicto a nivel familiar, la paciente M, es quien se encuentra a cargo de su hijo con síndrome de Down y actualmente no puede cumplir con esta labor debido a la lesiones en la piel de su miembro inferior izquierdo.

DOMINIO 8: Sexualidad. La paciente se encuentra separada de su esposo desde hace 30 años, con quien tuvo 8 hijos y gozo de felicidad conyugal. No presenta problemas de identidad ni sexual y nunca ha tenido problemas por ETS. No toma anticonceptivos, ni considera que su estado de salud ha afectado de alguna manera su sexualidad. Observaciones: Dominio no alterado, aunque la paciente no mantenga una vida sexual activa y no tenga pareja actualmente, dice que no la necesita, pues se siente bien de esta manera.

DOMINIO 9: Afrontamiento- tolerancia al estrés. La paciente se encuentra tranquila y positiva ante su tratamiento, no presenta ningún tipo de fobias, como miedo a las caídas, inyecciones, muerte, etc. Refiere adaptarse de manera adecuada al medio hospitalario y no presentar ningún intento de suicidio. No expresa signos de preocupación, ansiedad o temor por la situación hospitalaria, pues argumenta, “Dios está conmigo”. Se observan signo de preocupación en relación a la pérdida de salud física, sin embargo, manifiesta sentimientos de aceptación. La paciente, cuenta con los recursos y conductas adecuadas para afrontar su situación o consecuencias. Observaciones: Dominio alterado, aunque la paciente se encuentra tranquila y acepta su situación actual, se observan signos de preocupación con respecto a su estado de salud, que deben ser intervenidos para brindarle la información necesaria que ella desee saber y transmitir tranquilidad para su mejor recuperación.

DOMINIO 10: Principios vitales. La paciente expresa que le gustaría que se tenga en cuenta durante su estancia hospitalaria su creencia religiosa por el catolicismo, en la cual refiere no tener ninguna clase de restricción religiosa y por tanto no solicita apoyo espiritual. Acepta transfusiones sanguíneas además refiere a haber sido transfundida en otras ocasiones. Expresa que el principal valor que practica es el respeto y posee una conexión estrecha con la música. Observación: Este dominio no se encuentra alterado ya que la paciente presenta principios vitales en buen estado, acepta métodos utilizados en el servicio hospitalario, no tiene problemas en toma de decisiones y refiere que su principal valor es el respeto. DOMINIO 11: Seguridad-Protección A la a paciente se le realizó procedimiento invasivo de vía venosa el día 23/04/16. En la escala de Braden - Bergstron resultó un puntaje de 17 en la cual se considera un riesgo bajo. En la escala de Morse resultó un puntaje de 45 considerando un riesgo bajo en el cual se recomienda acciones de implementación de planes de prevención de caídas estándar. Piel no integra de apariencia seca, con presencia de lesión secundaria por celulitis en miembro inferior izquierdo sin causa confirmada. Presenta riesgo de caída y de alteraciones nerviosas o vasculares debido a edema. No presenta upp, ni riesgo de aspiración. Refiere dificultad para eliminar secreciones debido a inmovilidad y dolor actual. No presenta riesgos de lesiones propias u a otras personas.

Observación: Este dominio se encuentra alterado ya que presenta lesión en la piel por complicación con posible adaptación de prótesis en rodilla. Además presenta riesgo de caídas debido a la inmovilidad y posibles riesgos de upp. DOMINIO 12: Confort La paciente refiere dolor y/o malestar localizado en miembro inferior izquierdo el cual puntúa con una intensidad de 8/10, el cual es paliado mediante la administración de Tramadol 50 mg IV c/d 8 horas. Afirma sentir náuseas y vómitos no cuantificados atribuidos a su enfermedad actual. Observación: Este dominio se encuentra alterado debido a presencia de cuadros hemáticos, dolor y malestar debido a cirugía de artroplastia de rodilla hace un año que presento complicaciones.

PLAN DE CUIDADOS Etiqueta:

Déficit de actividades recreativas (00097)

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 1: Toma de conciencia de la salud.

Definición: Disminución de la estimulación (o interés o participación) procedentes de actividades recreativas o de ocio. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos El entorno actual no permite dedicarse a ‘‘Ya no podré ir al estadio a ver mis partidos la actividad. del Junior’’ ‘‘Yo siento que ya no puedo hacer nada. ’’ RELACIONADO CON Hospitalización prolongada. Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Déficit de actividades recreativas r/c Hospitalización prolongada.

Justificación

Las hospitalizaciones prolongadas suelen presentarse cuando un paciente no tiene un diagnóstico clínico definido o cuando su patología requiere de la estricta vigilancia del personal de salud, a fin de descartar posibles riesgos para la vida y la integridad del paciente durante su instancia en el centro médico.

Factor de cuidado

Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y espiritual.

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Salud fisiológica (II) Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico. Nivel 2 Clase: (C) Movilidad

Definición: Resultados que describen la movilidad física de una persona y las secuelas de la restricción de movimientos Nivel 3 Resultados: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204) Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física. Escala(s): Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5). INDICADORE 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN S (020401) Las úlceras por presión Úlceras por son áreas de piel presión lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. (020402) El estreñimiento es una Estreñimiento alteración del intestino que consiste en una excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente endurecimiento de las heces, por lo cual se hace muy difícil su expulsión.

NIC Nivel 1 Campo 1: Fisiológico: Básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Nivel 2 Clase (C): Control de la inmovilidad. Definición: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (0840) Cambio de posición.  Colocar sobre un colchón/cama Definición: Movimiento deliberado del terapéuticos adecuados paciente o de una o de una parte corporal  Explicar al paciente que se le va a para proporcionar bienestar fisiológico y/ cambiar de posición, si procede. psicológico.  Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.  Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede. (0740)Cuidados del paciente encamado.  Explicar las razones del reposo en cama. Definición: Fomento de la comodidad, la  Mantener la ropa de cama limpia, seca y seguridad y la prevención de libre de arrugas. complicaciones en el paciente que no  Cambiarlo de posición, según lo indique puede levantarse de la cama. el estado de la piel.  Enseñar ejercicios de cama, si procede.  Observar si se produce estreñimiento.

Etiqueta: Dominio 2: Nutrición.

Sobrepeso (00233) Clase 1: Ingestión.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y peso. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Índice de masa corporal mayor a ‘‘Cuando me da ansiedad la calmo 25kg/m2 comiendo’’ RELACIONADO CON Tamaño de las raciones mayor del recomendado. Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Sobrepeso r/c Tamaño de las raciones mayor del recomendado.

Justificación

Según la OMS el sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud y que se produce por un aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos que son ricos en grasa, sal y azúcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes, y un descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanización.

Factor de cuidado

Promoción de la enseñanza – aprendizaje interpersonal.

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 2 Dominio: Salud fisiológica (II) Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico. Nivel 2 Clase: (K) Digestión y nutrición. Definición: Resultados que describen los patrones digestivos y nutricionales de una persona. Nivel 3 Resultados: Estado nutricional (1004) Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas Escala(s): Desviación grave del rango normal (1), Desviación sustancial del rango normal. (2), Desviación moderada del rango normal (3), Desviación leve del rango normal (4), Sin desviación del rango normal (5). INDICADORE 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN S

(100402) Ingesta de alimentos

El estado nutricional es la situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes.

NIC Nivel 1 Campo 1: Fisiológico: Básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Nivel 2 Clase (D) Apoyo nutricional. Definición: Intervenciones para modificar o mantener el estado nutricional. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (1260) Manejo del peso.  Tratar con el individuo la relación que Definición: Facilitar el mantenimiento hay entre la ingesta de alimentos, el del peso corporal óptimo y el porcentaje ejercicio, la ganancia de peso y la de grasa corporal. pérdida de peso.  Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.  Determinar el peso corporal ideal del individuo.  Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

Etiqueta:

Estreñimiento (00011)

Dominio 3: Eliminación.

Clase 2: Función gastrointestinal.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Disminución en la frecuencia de las ‘‘Demoro hasta 10 días para ensuciar’’ deposiciones. Dolor al defecar. ‘‘Me duele cuando voy al baño’’ RELACIONADO CON La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad. Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Estreñimiento r/c La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad. El estreñimiento es una alteración del intestino que consiste en una excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente endurecimiento de las heces, por lo cual se hace muy difícil su expulsión. El estreñimiento suele estar causado por: Justificación

Una dieta baja en fibra Falta de actividad física No tomar suficiente agua Demora para ir al baño cuando se presenta el impulso de defecar

Factor de cuidado

Promoción de la enseñanza – aprendizaje interpersonal.

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería

Nivel 1 Dominio: Salud fisiológica (II) Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico. Nivel 2 Clase: (F) Eliminación. Definición: Resultados que describen los patrones y el estado de excreción y eliminación de una persona Nivel 3 Resultados: Eliminación intestinal (0501) Definición: Formación y evacuación de heces. Escala(s): Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5). INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (050110) El estreñimiento es una Estreñimiento alteración del intestino que consiste en una excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente endurecimiento de las heces, por lo cual se hace muy difícil su expulsión. NIC Nivel 1 Campo 1: Fisiológico: Básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Nivel 2 Clase (B): Control de la eliminación. Definición: Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (0450) Manejo del  Fomentar el aumento de la ingesta de estreñimiento/impactación. líquidos, a menos que esté Definición: Prevención y alivio del contraindicado. estreñimiento/impactación.  Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.  Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.  Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.

Etiqueta: Deterioro de la movilidad física (00085) Dominio 4: Actividad/reposo Clase 2: Actividad/ejercicio Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Limitación de la amplitud de “Me duele mover la pierna” movimientos. Dificultad para girarse. “Siento mucho ardor y dolor en la pierna” RELACIONADO CON Dolor Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Deterioro de la movilidad física r/c dolor

Justificación

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen o el pecho o sentir dolor generalizado, desencadenado alteraciones.

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio II: Salud fisiológica Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico Nivel clase 2: Movilidad Definición: Resultados que describen la movilidad física de una persona y las secuelas de la restricción de movimientos Nivel 3 resultados: (0208) Movilidad Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Escala(s): Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3), levemente comprometido (4), no comprometido (5) INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (020805) La paciente refiere Realización del necesitar ayudad para traslado trasladarse de un lugar a

otro La paciente no puede ambular normal por dolor fuerte

(020806) Ambulación

NIC Nivel 1 dominio: Fisiológico: básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico Nivel 2 campos: Control de inmovilidad Definición: Intervención para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (0840) Cambio de posición:  Colocar en la posición terapéutica Movimiento deliberado del paciente o especificada. de una parte corporal par a proporcionar  Evitar colocar al paciente en una el bienestar fisiológico y/ o psicológico. posición que le aumente el dolor. (0740) Cuidados del paciente  Colocar al paciente con una alineación encamado: Fomento de la comodidad, corporal adecuada. la seguridad y la prevención de  Ayudar con las actividades de la vida complicaciones en el paciente que no diaria. Etiqueta: Déficit de autocuidado: baño (00108) puede levantarse de la cama. Dominio 4: Actividad/reposo Clase 5: Autocuidado Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Incapacidad para acceder al cuarto “Necesito ayuda para bañarme porque no puedo NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería de baño. hacerlo sola” Nivel 1 dominio II: Salud fisiológica Incapacidad para secarse el cuerpo “Me es difícil mover la pierna, ya que me da Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico mucho dolor” Nivel clase 2: Autocuidado Incapacidad para lavarse el cuerpo Definición: Resultados que describen la capacidad de una persona para realizar actividades CON básicas e instrumentales de la vidaRELACIONADO diaria Dolor Nivel 3 resultados: (0301) Autocuidados: baño Diagnóstico Enfermería Definición: Acciones personales para de lavar el propio (NANDA) cuerpo independientemente con o sin Déficit de autocuidado: baño r/c dolor dispositivo de ayuda. Escala(s): Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4), No comprometido (5) Contribución constante del individuo a su propia INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN existencia: "El autocuidado es una actividad (030101) Entra y La paciente refiere que aprendida por los individuos, orientada hacia sale del cuarto de necesita ayuda paraunir al objetivo. Es una conducta baño baño que existe en (030109) Se baña paciente no por puede situaciones concretas de la La vida, dirigida lasbaña Justificación en la ducha personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". (Dorothea Orem)

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NIC Nivel 1 dominio: Fisiológico: básico Definición: cuidados que apoyan el funcionamiento físico Nivel 2 campos: Facilitación de los autocuidados Definición: intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (1801) Ayuda con los autocuidados:  Determinar la cantidad y tipo de ayuda Baño/higiene: Ayudar al paciente a necesitada. realizar la higiene personal.  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. (1610) Baño: Baño corporal a efectos  Ayudar con la ducha de silla, bañera, de relajación, limpieza y curación. ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.  Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. Etiqueta: Dominio 4: Actividad/reposo

Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) Clase 5: Autocuidado

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Incapacidad para llegar hasta el inodoro o “Necesito ayuda para ir al inodoro porque el el orinal. dolor en la pierna al moverla es muy fuerte” Incapacidad para sentarse en el “Me es difícil mover la pierna, ya que me da Inodoro o el orinal. mucho dolor” Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación. RELACIONADO CON Dolor Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c dolor Justificación Contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos,

orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". (Dorothea Orem) Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio II: Salud fisiológica Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico Nivel clase 2: Autocuidado Definición: Resultados que describen la capacidad de una persona para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria Nivel 3 resultados: (0310) Autocuidados: uso del inodoro Definición: Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda. Escala(s): Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4), No comprometido (5) INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (031005) Se La paciente hace uso de coloca en el pañal inodoro o en el orinal (031008) Se La paciente se le dificulta levanta del moverse y levantarse para inodoro u orinal llegar al inodoro

NIC Nivel 1 dominio: Fisiológico: básico Definición: cuidados que apoyan el funcionamiento físico Nivel 2 campos: Facilitación de los autocuidados Definición: intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (1800) Ayuda al autocuidado: Ayuda r a  Considerar la edad del paciente al otra persona a realizar las actividades de promover las actividades de la vida diaria. autocuidados.  Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse (1804) Ayuda con los autocuidados:  Disponer intimidad durante la aseo: Ayudar a otra persona en las eliminación. eliminaciones  Enseñar al paciente/otras personas significativas la rutina del aseo.

Etiqueta: Dominio 6: Autopercepción

Trastorno de la identidad personal Clase 1: Autoconcepto

Definición: incapacidad para mantener una percepción completa e integral del yo. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Expresa sentimientos de vacío “Extraño a mi mama” RELACIONADO CON Trastornos psiquiátricos (p. ej., psicosis, depresión, trastorno disociativo) Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Trastorno de la identidad personal r/c trastornos psiquiátricos (p. ej., psicosis, depresión, trastorno disociativo) Justificación La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.

Factor de cuidado

La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. En su forma más grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia profesional. Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio III: Salud psicosocial Definición: Resultados que describen el funcionamiento psicológico social Nivel clase 2: Bienestar psicológico Definición: Resultados que describen la salud emocional de una persona y la autopercepción relacionada Nivel 3 resultados: (1208) Nivel de depresión Definición: Intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por los acontecimientos de la vida. Escala(s): Grave (1), sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5) INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (120801) Estado La paciente se muestra con de ánimo un estado de ánimo deprimido decaído. (120815) Crisis de La paciente entra en crisis llanto de llanto en medio de una pregunta NIC Nivel 1 dominio: Conductual Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de

estilo de vida Nivel 2 campos: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles Definición: Intervención para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de función o conseguir un nivel más alto de funcionamiento NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (5270) Apoyo emocional: Proporcionar  Explorar con el paciente qué ha seguridad, aceptación y ánimo en desencadenado las emociones. momento s de tensión.  Anima r al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. (5240) Asesoramiento: Utilización de un  Favorecer la expresión de sentimientos. proceso de ayuda interactiva centrado en  Ayudar al paciente a identificar el las necesidades, problemas o sentimientos problema o la situación causante del del paciente y sus seres queridos para trastorno. fomentar o apoya r la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Etiqueta: Dominio 6: Autopercepción

Trastorno de la imagen corporal (00118) Clase 3: Imagen corporal

Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Falta una parte del cuerpo “Mi rodilla fue reconstruida totalmente” RELACIONADO CON Cirugía Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía Justificación La imagen corporal supone tanto el conocimiento como la representación simbólica del propio cuerpo, es decir, la imagen corporal es la manera en la cual nos vemos y nos imaginamos a nosotros mismos.

En tanto, esta imagen se encuentra compuesta de diferentes elementos: un elemento perceptivo (precisión con la cual se percibe cuestiones como el tamaño, el peso y las formas), un elemento cognitivo afectivo (los sentimientos, pensamientos y actitudes que nos despierta el pensar el propio cuerpo) y un elemento conductual (las conductas que desembocan los dos elementos anteriores, como ser la decisión de evitar la exhibición del propio cuerpo), los cuales se interrelacionan entre sí y será creada a partir del registro visual que se tenga del propio cuerpo, ubicado el mismo dentro de un contexto y una cultura determinadas que la definirán. Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio III: Salud psicosocial Definición: Resultados que describen el funcionamiento psicológico social Nivel clase 2: Bienestar psicológico Definición: Resultados que describen la salud emocional de una persona y la autopercepción relacionada Nivel 3 resultados: (1200) Imagen corporal Definición: Percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales. Escala(s): Nunca positivo (1), Raramente positivo (2), A veces positivo (3), Frecuentemente positivo (4), Siempre positivo (5) INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (120007) La paciente está en un Adaptación a procesos de cambios cambios en el atribuidos a su edad y aspecto físico enfermedad (120014) La paciente refiere que su Adaptación a rodilla fue reconstruida cambios totalmente corporales por cirugía

NIC Nivel 1 dominio: Conductual Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida Nivel 2 campos: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles Definición: Intervención para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de función o conseguir un nivel más alto de funcionamiento NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (5220) Potenciación de la imagen  Ayudar al paciente a discutir los cambios corporal: Mejora de las percepciones y causados por la enfermedad o cirugía, si actitudes conscientes e inconscientes del procede. paciente hacia su cuerpo.  Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio. (5380) Potenciación de la seguridad:  Mostrar calma. Intensificar el sentido de seguridad física  Permanecer con el paciente para fomentar y psicológica de un paciente. su seguridad durante los períodos de ansiedad.

Etiqueta: Dominio 7: Rol/Relaciones.

Desempeño ineficaz del rol (00055) Clase 3: Desempeño del rol.

Definición: Patrones de conducta y expresión propia que no concuerdan con las normas, expectativas y contexto en el que se encuentran. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Cambio en la capacidad para reanudar el “Así como estoy no puedo seguir cuidado a desempeño del rol. mi hijo”. RELACIONADO CON

Justificación

Enfermedad física. Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Desempeño ineficaz del rol r/c enfermedad física. La paciente presenta celulitis en miembro inferior izquierdo, encontrándose afectada la dermis y presentando dolor, sensibilidad e inflamación en el área afectada. Es por ello que ha tenido que trasladarse a la estancia hospitalaria, dejando de lado su rol de

cuidador, de su hijo con síndrome de Down. Factor de cuidado

Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y espiritual.

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Salud psicosocial (III) Definición: resultados que describen el funcionamiento psicológico y social. Nivel 2 Clase: (P) Interacción social. Definición: Resultados que describen las relaciones de una persona con los demás. Nivel 3 Resultados: Desempeño del rol (1501) Definición: Congruencia de la conducta del rol del individuo con las expectativas del rol. Escala(s): Inadecuado (1), Ligeramente adecuado (2), Moderadamente adecuado (3), Sustancialmente adecuado (4), Completamente adecuado (5). INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (150107) La paciente se encuentra Descripción de en la estancia hospitalaria los cambios de debido a su enfermedad, rol con la por ello ha dejado de enfermedad o la cumplir con el rol de incapacidad. cuidadora. NIC Nivel 1 Campo 2: Familia. Definición: Cuidados que apoyan a la unidad familiar. Nivel 1 Clase (X): Cuidados durante la vida. Definición: Intervenciones para facilitar el funcionamiento de la unidad familiar y fomentar la salud y el bienestar de los miembros de la familia a lo largo de toda su vida. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (5370) Potenciación de roles. Ayudar al paciente a identificar los diversos Definición: Ayudar a un paciente, a un roles en el ciclo de vida. ser querido y/o a la familia a mejorar Ayudar al paciente a identificar los cambios de sus relaciones clarificando y roles específicos necesarios debido a complementando las conductas de roles enfermedades o discapacidades. específicos. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles. Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas.

Etiqueta:

Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) Dominio 7: Rol/Relaciones. Clase 1: Roles de cuidador. Definición: Riesgo de vulnerabilidad en el cuidador por sentir dificultad en el desempeño del rol de cuidador de familiar. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos El cuidador desempeña varios roles a la “A veces es difícil venir porque tengo que vez. estar pendiente de mi hija”. MOTIVADO POR Cantidad de tareas de cuidados. Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Riesgo de cansancio del rol de cuidador M/ P cantidad de tareas de cuidados. El cuidador no solo desempeña el rol de cuidador de la paciente M.B, sino que Justificación también desempeña el rol de madre de su hija de 6 años que requiere de sus cuidados. Factor de cuidado

Desarrollo confianza.

de

una

relación

de

ayuda-

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Salud familiar (VI) Definición: resultados que describen el estado de salud, conducta o el funcionamiento de la familia en conjunto o de una persona como miembro de la familia. Nivel 2 Clase: (W) Desempeño del cuidador familiar. Definición: Resultados que describen la adaptación y desempeño de un miembro de la familia que cuida a un niño o adulto dependiente. Nivel 3 Resultados: Alteración del estilo de vida del cuidador principal. Definición: Gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador. Escala(s): Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5). INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (220315) El cuidador manifiesta Trastorno de la que ha cambiado su rutina. rutina debido a que debe trasladarse a la estancia hospitalaria para prestar los cuidados a la paciente M.B

(220317) Trastorno de la dinámica familiar.

El cuidador ha tenido que modificar la dinámica familiar con sus hijos para prestar cuidados a la paciente.

NIC Nivel 1 Campo 3: Familia. Definición: Cuidados que apoyan a la unidad familiar. Nivel 2 Clase (W): Cuidados de la vida. Definición: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (7040) Apoyo al cuidador principal. Admitir las dificultades del rol del cuidador. Definición: Suministro de la necesaria Observar si hay indicios de estrés. información, recomendación y apoyo Apoyar al cuidador a establecer límites y a para facilitar los cuidados primarios al cuidar de sí mismo. paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Etiqueta: Ansiedad (00075) Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al Clase 2: Respuestas de afrontamiento. estrés. Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Preocupación creciente. “Me preocupa mucho mi salud”. RELACIONADO CON Cambio en el estado de salud. Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud. La paciente tiene comprometido su estado de salud, lo cual le genera gran preocupación y Justificación ansiedad, sin embargo esto puede ayudar a mantenerla alerta sobre su salud. Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y espiritual.

Factor de cuidado

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Salud psicosocial (III) Definición: resultados que describen el funcionamiento psicológico y social. Nivel 2 Clase: (M) Bienestar psicológico. Definición: Resultados que describen la salud emocional de una persona y la autopercepción relacionada. Nivel 3 Resultados: Nivel de ansiedad (1211) Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Escala(s): Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).

INDICADORES (121117) Ansiedad verbalizada.

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5

JUSTIFICACIÓN Paciente manifiesta sentirse preocupada por su estado de salud, pues no tiene información suficiente de la enfermedad y le preocupa tener alguna complicación.

NIC Nivel 1 Campo 3: Conductual. Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida. Nivel 1 Clase (T): Fomento de la comodidad psicológica. Definición: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (5820) Disminución de la ansiedad. Explicar todos los procedimientos, incluyendo Definición: minimizar la aprensión, las posibles sensaciones que se han de temor o presagios relacionados con una experimentar durante el procedimiento. fuente no identificada de peligro por Proporcionar información objetiva respecto al adelantado. diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Salud fisiológica (II) Definición: Resultados que describen el funcionamiento orgánico. Nivel 2 Clase: (F) Eliminación. Definición: Resultados que describen los patrones y el estado de excreción y eliminación de una persona Nivel 3 Resultados: Eliminación intestinal (0501) Definición: Formación y evacuación de heces. Escala(s): Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5). INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (050110) El estreñimiento es una Estreñimiento alteración del intestino que consiste en una excesiva retención de agua en el intestino grueso y el consiguiente endurecimiento de las heces, por lo cual se hace muy difícil su expulsión.

NIC

Nivel 1 Campo 1: Fisiológico: Básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Nivel 2 Clase (B): Control de la eliminación. Definición: Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. NIC ACTIVIDADES NIVEL 3 INTERVENCIONES (0450) Manejo del  Fomentar el aumento de la ingesta de estreñimiento/impactación. líquidos, a menos que esté Definición: Prevención y alivio del contraindicado. estreñimiento/impactación.  Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.  Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.  Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.

Etiqueta: Dominio 11: Seguridad/Protección

Riesgo de infección (00004) Clase 1: Infección

Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Defensas primarias inadecuadas: ´´Siento mucho dolor en la herida e -Rotura de la piel (p.ej., colocación de irritación’’. catéter intravenoso, procedimiento invasivo). RELACIONADO CON Defensas primarias inadecuadas: Traumatismo tisular (p. ej., trauma, destrucción tisular). Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Riesgo de infección r/c Defensas primarias inadecuadas: Traumatismo tisular (p. ej., trauma, destrucción tisular). La piel actúa como una barrera primaria ante el ingreso de agentes patógenos al organismo. Con una artroplastia total de rodilla, por ende, se tiene riesgo de infección en la herida o infección profunda alrededor Justificación de la prótesis, es decir con foco en el área intervenida, con microorganismos provenientes del ambiente o de la propia piel. Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas.

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Definición: Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. Nivel 2 Clase: (T) Control del riesgo y seguridad Definición: Resultado que describen el estado de seguridad de una persona y/o las acciones para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud. Nivel 3 Resultados: Control de riesgo (1902) Definición: Supervisar los factores de riesgo de la conducta personal. Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3), Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5). INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (190220) La paciente no conoce Identifica los ampliamente aquellos factores de agentes que pueden

riesgo. (190219) Busca información actual sobre riesgos para la salud.

ocasionar riesgo a su salud. La paciente no emplea alternativas de información acerca de su salud lo cual no posibilita que mejore su salud.

NIC Nivel 1 dominio: salud fisiología (II) Definición: Cuidados que apoyan la regulación homeostática. Nivel 2 campo: Control de piel/heridas Definición: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos NIC ACTIVIDADES INTERVENCIONES (3590) Vigilancia de la piel  Realizar curación diaria de la herida Definición: Recogida y análisis de datos  Vigilar signos de infección del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas. (3660) Cuidados de las heridas  Enseñar a la paciente los cuidados de Definición: Prevención de la herida en casa. complicaciones de las heridas y  Instruir sobre un adecuado lavado de estimulación de la curación de las manos. mismas.

Etiqueta: Dominio 11: Seguridad/Protección

Riesgo de caídas (00155) Clase 2: Lesión física

Definición: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos

Prótesis en las extremidades inferiores ‘‘Me duelen las piernas para caminar’’ Edad igual o superior a 65 años RELACIONADO CON Condiciones postoperatorias Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Riesgo de caídas r/c condiciones postoperatorias

Justificación

Los trastornos de movilidad física producen limitación en el movimiento independiente. Se comprende que la movilidad e inmovilidad se contemplan de manera sociológica, psicológica y fundamentalmente. Los trastornos de movilidad física se expresan con la poca fuerza para realizar un movimiento y con sensación de pesadez en los grupos musculares, esto afecta en la realización de las actividades de la vida diaria como la dificultad para subir escaleras y los cambios en la marcha. Estos trastornos causan dolor muscular los cuales pueden presentarse en estado de reposo o en ejercicio.

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas.

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio: Conocimiento y conducta de salud (II) Definición: Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. Nivel clase 2: Control del riesgo y seguridad (T) Definición: Resultados que describen el estado de seguridad de una persona y/o las acciones para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud Nivel 3 resultados: Conducta de prevención de caídas (1909) Definición: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal. Escala(s): INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (190923) Pide Paciente refiere querer ayuda ser autónomo en su cuido de la cual no solicita ayuda a la deambulación.

(190903) Coloca barreras para prevenir caídas

Paciente requiere educación para minimizar el riesgo de caídas en el hogar.

NIC Nivel 1 dominio: Fisiológico: básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico Nivel 2 campo: Control de la inmovilidad Definición: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas NIC ACTIVIDADES INTERVENCIONES (0940) Cuidados de  Mantener la posición correcta en tracción/inmovilización: la cama para fomentar la Definición: Actuación ante un tracción. paciente que tiene un dispositivo de  Vigilar la piel y las prominencias tracción у/o inmovilización para óseas para ver si hay signos de inmovilizar y estabilizar una parte del úlceras por decúbito. cuerpo.  Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada. (0740) Cuidados del paciente  Colocar al paciente con una encamado alineación corporal adecuada. Definición: Fomento de la comodidad,  Subir las barandillas, si procede. la seguridad y la prevención de  Cambiarlo de posición, según lo complicaciones en el paciente que no indique el estado de la piel. puede levantarse de la cama.  Vigilar el estado de la piel. Etiqueta:

Deterioro de la integridad cutánea (00046)

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Alteración de la superficie de la piel ‘‘Se me roncho la pierna’’ RELACIONADO CON Deterioro de la circulación Diagnóstico de Enfermería (NANDA)

Deterioro de la integridad cutánea r/c Deterioro de la circulación

Justificación

En la celulitis se producen varias alteraciones estructurales de la dermis, principalmente en la microcirculación y dentro del adiposito. Esta puede dividirse en cuatro estadios: 1) alteración arteriolar precapilar, conllevando a una modificación de la permeabilidad venocapilar, así como a una ectasia capilar con edema y trasudado pericapilar e interadipocitario. 2) el edema causa cambios metabólicos los cuales conllevan a hiperplasia e hipertrofia del entramado reticular y por ende a la formación de un entramado reticular irregular de las fibras argentafines pericapilares y periadipocitarias, produciendo la formación de septos. 3) las fibras de colágeno ligados entre si alrededor de los adipocitos, forman micromódulos. 4) la esclerosis causa macronódulos formados por la confluencia de micronódulos, con alteración de los capilares similares a las que habitualmente se observan en la evolución de las enfermedades varicosas como la ectasia, aneurismas y el engrosamiento de la capa basal, creándose de esta manera un círculo vicioso.

Factor de cuidado

Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio: Salud psicosocial (III) Definición: Resultados que describen el funcionamiento psicológico y social. Nivel clase 2: Integridad tisular Definición: Resultados que describen la condición y función de los tejidos corporales de una persona Nivel 3 resultados: Curación de la herida: por primera intención (1102) Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Escala(s): Extenso (1) Sustancial (2) Moderado (3) Escaso (4) Ninguno (5) INDICADORE 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN S

(110208) Eritema cutáneo circundante (110209) Edema perilesional

Se evidencia zona de lesión con eritema además de dolor referido por la paciente. Se evidencia edema en el paciente en miembro inferior acompañado de rubor y calor

NIC Nivel 1 dominio: Fisiológico complejo Definición: Cuidados que apoyan la regulación homeostática Nivel 2 campo: Control de la piel/heridas Definición: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos NIC ACTIVIDADES INTERVENCIONES (3480) Monitorización  Controlar el estiramiento del músculo en el tobillo y en de las extremidades el pie. inferiores  Examinar si en el pie ha)' evidencias de presión (es Definición: Recogida, decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento análisis y uso de los de la temperatura, ampollas). datos del paciente para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en las extremidades inferiores. (3540) Prevención de  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo las ulceras por presión establecida para valorar los factores de riesgo del Definición: Prevención individuo (escala de Braden). de la formación de  Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. úlceras por presión en  Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar golpes) para un individuo con alto evitar lesiones en una piel frágil. riesgo de desarrollarlas.  Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede. Etiqueta: Dominio 12: Confort

Dolor agudo (00132) Clase 1:

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Informe codificado (p. ej., uso de una ‘‘Me duele mucho la pierna’’ escala de dolor).

Expresa dolor. RELACIONADO CON Agentes lesivos (p. ej., biológicos, químicos, físicos, psicológicos). Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Dolor agudo r/c Agentes lesivos (p. ej., biológicos, químicos, físicos, psicológicos).

Justificación

El dolor surge como respuesta ante una lesión física tisular real producto de la incisión quirúrgica realizada durante la operación. El daño tisular es comunicado a través de mensajeros químicos a los nocireceptores, que son los receptores encargados de llevar la información al SNC. La paciente curso una cirugía de artroplastia de rodilla en el 2015 el cual presenta complicaciones manifestando dolor.

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 Dominio: Salud percibida (V) Definición: Resultado que describen las impresiones de la persona sobre la salud y la asistencia sanitaria. Nivel 2 Clase: (V) Sintomatología Definición: Resultados que describen los indicios de una enfermedad, lesión o perdida en una persona. Nivel 3 Resultados: Nivel de dolor (2102) Definición: Resultados que describen la escala de dolor de una persona. Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3), Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5). INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (210221) Son frecuentes las Dolor referido. molestias, malestares y dolores referidos por la paciente. (210206) Debido a las molestias y Expresiones los episodios continuos faciales de dolor. de dolor, sus expresiones mostraban claramente el malestar

que está presentando. NIC Nivel 1 dominio: salud fisiología (II) Definición: Cuidados que apoyan la regulación homeostática. Nivel 2 campo: Control de fármacos Definición: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos. NIC ACTIVIDADES INTERVENCIONES (2210) Administración de  Administrar analgésicos y/o fármacos analgésicos complementarios cuando sea necesario Definición: Utilización de agentes para potenciar la analgesia. farmacológicos para disminuir o  Controlar signos vitales antes y después de eliminar el dolor. administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución. (2380) Manejo de la medicación  Ayudar a la paciente a realizar los ajustes Definición: Facilitar la utilización necesarios en el estilo de vida asociados a segura y efectiva de los ciertos medicamentos, si procede medicamentos prescritos y de libre  Explicar al paciente la acción y los efectos dispensación. secundarios esperados de la medicación. Etiqueta: Dominio 12: Confort

Náuseas (00134) Clase 1: Confort físico

Definición: Sensación subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Datos Objetivos Datos Subjetivos Sensación nauseosa. ‘‘He tenido náuseas y vómitos desde hace 8 días’’ Expresa tener náuseas RELACIONADO CON Dolor Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Náuseas r/c dolor

Justificación

Estímulos que influyen directamente sobre el centro del vómito (CV). Éste se localiza en la formación reticular del tronco del encéfalo y recibe impulsos aferentes viscerales procedentes del tracto gastrointestinal (faringe, estómago, intestino, conductos biliares, mesenterio y peritoneo) y de otros órganos como el corazón y sistema uroexcretor. La inflamación, isquemia, oclusión y perforación de estas estructuras genera impulsos que son conducidos por el vago y el simpático activando el CV. En este proceso se hallan implicados algunos neurotransmisores como la dopamina, histamina y serotonina que actúan a través de la interacción con sus respectivos receptores (D2, H1 y HT3, respectivamente). Una vez activado el CV, éste transmite señales eferentes a través del vago, nervio frénico y nervios espinales hacia el estómago, intestino delgado, diafragma y musculatura abdominal, responsables, en última instancia, de la secuencia final del vómito: el aumento de la presión intragástrica y la expulsión del contenido gastroesófágico hacia la boca.

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificación De Resultados De Enfermería Nivel 1 dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Definición: Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad Nivel clase 2: Conducta de salud (O) Definición: Resultados que describen las acciones de una persona para promover o restaurar la salud. Nivel 3 resultados: Control de náuseas y vómitos (1618) Definición: Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos. Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3), Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5) INDICADORES 1 2 3 4 5 JUSTIFICACIÓN (161802) Paciente refiere nauseas Describe factores constantes sin causas causales justificables. (161805) Utiliza La paciente requiere medidas educación del profesional preventivas de salud para orientación de medidas que ayuden a la mejoría de sintomatología nauseosa.

NIC Nivel 1 dominio: Fisiológico: básico Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico Nivel 2 campo: Fomento de la comodidad física Definición: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas NIC ACTIVIDADES INTERVENCIONES (1450) Manejo de las náuseas  Identificar factores (p. ej., Definición: Prevención y alivio de medicación y procedimientos) que las náuseas. pueden causar o contribuir a las náuseas.  Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).  Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.

(1570) Manejo del vómito Definición: Prevención y alivio del vómito.

   

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.

DÍA TÍPICO DEL PACIENTE

HORA

ACTIVIDAD

5:00 am

Se despierta

5:30 am

Hace la oración

6:30 am

Se ducha

7:00 am

Realiza aseo a su casa

8:00 am

Desayuna

9:30 am

Abre el negocio

9:30 a 11:30 am

Atiende negocio

1:00 pm

Almuerza

2:00 a 9:00 pm

Atiende negocio

10:00 pm

Cierra negocio

10:30 pm

Duerme

MARCO TEÓRICO DE LA PATOLOGÍA

ENFERMEDAD

ARTRITIS SÉPTICA Es una infección en el fluido de la articulación (sinovial) y los tejidos de la articulación. Existen dos clases principales de infección que pueden resultar en artritis: bacteriana y viral. En casos raros la artritis se puede deber a una infección por parásitos u hongos. Causas:

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

 Las infecciones pueden causar artritis, directa o indirecta: Artritis Directa: El agente infeccioso se encuentra en la articulación. Artritis Indirecta: La infección comienza en otra área del cuerpo y viaja a través del torrente sanguíneo a la articulación. En otros casos, la infección puede entrar directamente en la articulación a través de una lesión en la misma o durante una cirugía o inyecciones articulares.  En algunas enfermedades, como en la fiebre reumática, los anticuerpos que el organismo crea para combatir la infección bacteriana, erróneamente atacan al tejido articular, resultando en artritis.  En infecciones virales, los complejos inmunológicos que se forman como resultado de la batalla del cuerpo contra el virus, en vez de los propios virus, pueden depositarse en las articulaciones y culminar en artritis. Diagnóstico: Para el diagnóstico de una artritis séptica se pueden utilizar los siguientes exámenes:  En primer lugar, se debe elaborar la historia clínica y examen físico del paciente.  Extracción del fluido de la articulación: Esto se hace para examinar en busca de glóbulos blancos y bacterias.  Pruebas de sangre: Esta prueba se hace para detectar bacterias.  Rayos X: Una prueba diagnóstica que usa rayos de energía electromagnética invisible para producir imágenes de los tejidos internos, huesos y órganos sobre una película.  Escáner óseo: Para evaluar cualquier cambio degenerativo y/o artrítico en las articulaciones para detectar enfermedades de los huesos y tumores que determinen la causa del dolor o

inflamación de los huesos.  Resonancia magnética: Para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo.  Escáner de radionúclido: Para determinar el flujo de sangre a los órganos. Tratamiento:  En caso de infecciones por bacterias se recomienda administración de antibióticos vía IV por 4 semanas, seguidos de altas dosis de antibióticos VO. En otros casos se requiere la extracción de líquido sinovial de la articulación, cirugías para retirar fluidos o tejidos infectados.  Antiinflamatorios no esteroides (AINE) y analgésicos para tratar el dolor.  Entablillados para limitar el movimiento y ayudar a reducir el dolor y el daño tisular. ENFERMEDAD

CELULITIS INFECCIOSA Es una infección común de la piel causada por bacterias. Afecta la capa intermedia de la piel (dermis) y los tejidos debajo de esta. A veces, puede afectar al músculo. Generalmente aparece primero como un área roja de la piel, sensible al tacto, dolorosa e inflamada. Causas:

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

 Se presenta cuando cierto tipo de bacterias entran a la piel por medio de lesión como grietas, picaduras de insectos o cortes en la piel. Generalmente es causada por bacterias como: Staphylococcus y Streptococcus. Diagnóstico: Examen físico de la piel. Hemocultivo. Conteo sanguíneo completo (CSC). Cultivo de cualquier líquido o material que esté dentro de la zona afectada.  Se puede llevar a cabo una biopsia si se sospecha de otras afecciones.    

Tratamiento:  Antibióticos vía oral y analgésicos.  Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al corazón para reducir la inflamación.  Lavado regular con jabón antiséptico

ENFERMEDAD

ANEMIA MICROCITICA Esta enfermedad se caracteriza por la producción de glóbulos rojos más pequeños de lo normal. El tamaño pequeño de estas células se debe a la disminución de la producción de hemoglobina, el principal componente de los eritrocitos. Causas:  La falta de globina (talasemia).  La menor liberación de hierro para el grupo hem de la hemoglobina (anemia de la inflamación)  La falta de suministro de hierro al grupo hem (anemia por deficiencia de hierro)  Los defectos de la síntesis del grupo hem (anemias sideroblásticas).

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Diagnóstico:  Hemograma: Evidencia disminución de los nieves de hemoglobina. (Hombre: 13.8 a 17.2 g/dL; Mujer: 12.1 a 15.1 g/dL)  Frotis de sangre: los microcitos se pueden reconocer por ser más pequeños que el núcleo de los linfocitos.  Electroforesis de hemoglobina: para identificar el tipo de anemia.  Pruebas para determinar las concentraciones de hierro en la sangre y en el cuerpo. Entre ellas se encuentran el hierro sérico y la ferritina sérica. Tratamiento:  Talasemia: Transfusiones de sangre. Terapias de quelación para eliminar exceso de hierro. Trasplantes de medula ósea.  Anemia de la inflamación: Tratar la causa que lo origina

Administración de hierro vía oral o intravenoso.  Anemia por deficiencia de hierro: Administrar 325 mg diarios de sulfato ferroso vía oral. Alimentos ricos en hierro. Administración de hierro vía intravenosa.  Anemia Sideroblástica: Administración de medicamentos como piridoxina, ácido fólico o tiamina. CUADRO COMPARATIVO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS POR EL PACIENTE

ARTRITIS SÉPTICA SIGNOS Y SÍNTOMAS



Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada (seudopáralisis)



Dolor articular intenso



Inflamación en la articulación



Eritema



Febrícula



Calor



Edema

LO QUE COINCIDE CON LA PACIENTE       

Fiebre Inflamación en la articulación Eritema Edema Dolor Calor Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada

CELULITIS INFECCIOSA SIGNOS Y SÍNTOMAS     

Escalofríos o estremecimiento Sudoración Estados febriles Irritación e inflamación Erupciones en la epidermis

    

LO QUE COINCIDE CON LA PACIENTE Fiebre Mialgias y dolores Inflamación Malestar general Escalofríos

       

Endurecimiento de la piel Retención de líquidos Rigidez y dificultad de movimiento articular Sensación de fatiga Perdida de vello en la zona afectada Malestar general Mialgias y dolores Piel caliente

    

Retención de líquidos Erupciones en la epidermis Rigidez y dificultad de movimiento Perdida de vello en zona afectada Piel caliente

ANEMIA MICROCITICA SIGNOS Y SÍNTOMAS



Palidez



Cansancio



Cefalea



Depresión



Irritabilidad



Coloración azul en la esclerótica



Dificultad respiratoria



Taquicardia



Soplos sistólicos



Dilatación cardiaca

LO QUE COINCIDE CON LA PACIENTE      

Taquicardia Cefalea Palidez Cansancio Depresión Menor resistencia a infecciones



Alteraciones en el aprendizaje



Menor resistencia a infecciones



Ictus apopléticos o accidentes cerebrovascular



Dolor en la lengua



Mareos



Antojos alimentarios extraños como hielo o tierra

CUADRO COMPARATIVO DE EXÁMENES DE LABORATORIOS LABORATORIO

VALORES DE REFERENCIA

VALORES OBTENIDOS POR EL PACIENTE

ANÁLISIS DE RESULTADOS (INTERPRETACI ÓN)

PT – TIEMPO DE PROTROMBINA

V.Ref: 9.4 – 11.8 segundos

10.9 segundos

PTT – TIEMPO DE V.Ref: 25 – 35 TROMBOPLASTIN Segundos A PARCIAL

28.9 segundos

HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMARE CUENTO DE PLAQUETASINDI C ES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) METODO AUTOMATICO INCLUYE LA ERITROSE

WBC 13.80 x10.e3 /uL RBC 4.18 x10.e6 /uL HGB 10.5 g/dL HCT 32.9 % MCV 78.8 fL MCH 25.1 pg MCHC 31.8 g/dL CHCM 34.3 g/dL RDWC 16.2 % HDW 2.74 g/dL PLT 361 x10.e3 /uL MPV 8.3 fL PDWC 59.5 % PCT 0.30 % GR% 84.2 % LY% 8.9 % %MONO 4.5 % %EOS 0.7 % %BASO 0.1 % %LUC 1.6 % GRA 11.62 x10.e3 /uL LYM 1.22 x10.e3 /uL #MONO 0.62 x10.e3 /uL #EOS 0.10 x10.e3 /uL #BASO 0.01 x10.e3 /uL

WBC VR 5.0 – 10.0.e3 /uL RBC VR 4.0 – 5.0.e6 /uL HGB VR 12.0 – 16.0 g/dL HCT VR 36 – 48 % MCV VR 76 – 96 fL MCH VR 27.0 – 32.0 pg MCHC VR 30 – 35 g/dL CHCM VR 33 – 37 g/dL RDWC VR 11.5 – 14.5 % HDW VR 2.2 – 3.2 g/dL PLT VR 130 – 400.e3 /uL MPV VR 7.2 – 11.1 fL PDWC VR 25 – 65 % PCT VR 0.12 – 0.36 % GR% VR 50.0 – 75.0 % LY% VR 25.0 – 40.0 % %MONO VR 3.4 – 9%

El tiempo de coagulación del plasma esta entre los rangos normales. El tiempo de coagulación de sangre esta entre los rangos normales. No tiene problemas de sangrado ni de coagulación. Glóbulos blancos altos lo que significa que el cuerpo está combatiendo una infección, Los niveles de hemoglobina y hematocrito indican anemia, lo cual indica que las células no obtienen suficiente oxígeno para su funcionamiento.

CLORO (CLORURO) Cloro en sangre CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS Creatinina en sangre GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Glicemia

NITROGENO UREICO (BUN)

%EOS VR 0 – 7 % %BASO VR 0 – 1.5 % %LUC VR 0 – 9 % GRA VR 1.9 – 8.e3 /uL LYM VR 0.9 – 5.2 e3 /uL #MONO VR 0.16 – 1.e3 /uL #EOS VR 0 – 0.8.e3 /uL #BASO VR 0 – 0.2.e3 /uL #LUC 0.23 VR 0 – 0.4.e3 /uL V. de Ref. 98-107 mmol/L

#LUC 0.23 x10.e3 /uL

VR Hombres: 0.6 – 1.3 mg/dl Mujeres: 0.5 – 1.0 mg/dl V.Ref: Adultos: 70 – 110 mg/dl Neonatos: De 1 día: 40 – 60 mg/dl Menor de 1 día: 40 – 60 mg/dl Mayor de 1 día: 50 – 60 mg/dl Bun (nitrógeno ureico) V.Ref: Adultos: 6 – 20 mg/dl Niños: 5 – 18 mg/dl UREA V.R. 10 – 50 mg/dl

0.87 mg/dl

97 mmol/L

Hipocloremia, los niveles de cloro sérico caen. Creatinina en sangre dentro de los valores normales

163 mg/dl

Hiperglicemia lo que indica que puede presentar síntomas como boca seca, sed, orinar frecuentemente, cansancio y visión borrosa.

Bun (nitrógeno ureico) 10.23 mg/dl UREA 21.9 mg/dl

Valores de BUN dentro de los parámetros normales.

POTASIO Potasio en Sangre

V.Ref: 3.6 – 5.5 meq/L

2.97 meq/L

SODIO Sodio en sangre

V.Ref: 135 – 155 meq/L

138 meq/L

1 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION PCR Cuantitativa [Proteina C Reac] ÁCIDO LACTICO [L-LACTATO] POR FLUOROMETRIA Ácido Láctico – Lactato BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

V.Ref: Negativa: Hasta 6 mg/l

148 mg/l

Valor de referencia : muestra arterial: 0.5 – 2.2 mmol/L

1.08 mmol/L

Bilirrubina Total: V.Ref: Hasta 1.1 mg/dl Bilirrubina Directa: V.Ref: Hasta 0.25 mg/dl Bilirrubina Indirecta: V.Ref: Hasta 0.76 mg/dl V. REFERENCIA: HASTA 40 U/L

Bilirrubina Total: Bilirrubina directa 0.87 mg/dl alta, ictericia. Bilirrubina Directa: 0.34 mg/dl Bilirrubina Indirecta: 0.53 mg/dl

TGP-ALT – TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA Transaminasa ALT [GPT]

41 U/L

Hipocaliemia, disminución en los valores de potasio, lo cual interviene en el funcionamiento de los músculos, el corazón y el aparato digestivo. Sodio en sangre dentro de los valores normales. Resultado positivo indicando inflamación en el cuerpo lo cual puede deberse a la infección. Ácido láctico dentro de los valores normales.

Alterado pero un valor insignificante, lo cual indica que se debe tener un cuidado en dicho valor, manteniéndolo o procurando el descenso del nivel para evitar posibles

problemas alteraciones hígado.

GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)

GASES ARTERIALES PH VR 7.350 – 7.450 PCO2 VR 35.0 – 45.0 mmHg PO2 VR 75.0 – 100.0 mmHg HCO3-act VR 22 – 28 mEq/L HCO3-std VR 22 – 28 mEq/L BE(B) BE(ecf) ctCO2 CO – OXIMETRIA : Hct tHB VR 2.0 – 25.0 sO2 FO2Hb VR 0.0 – 100.0 FCOHb VR 0.0 – 100.0 FmetHB VR 0.0 – 100.0 FHHB VR 0.0 – 100.0 EST. OXIGENACION : pO2/FIO2 CORREGIDOS : PH(T) PCO2(T) PO2(T) PO2(A-a)(T)

GASES ARTERIALES PH: 7.525 PCO2: 34.7 mmHg PO2: 70.4 mmHg HCO3-act :28.0 mmol/L HCO3-std :29.1 mmol/L BE(B) :5.2 mmol/L BE(ecf) :5.2 mmol/l ctCO2 :29.1 mmol/L CO – OXIMETRIA: Hct :31 % tHB :10.5 g/dl sO2 :95.4 % FO2Hb :94.8 % FCOHb :0.3 % FmetHB :0.3 % FHHB :4.6 % EST. OXIGENACION : pO2/FIO2 :3.35 mmHg/% CORREGIDOS : PH(T) :7.500 T PCO2(T) :37.2 mmHg PO2(T) :78.5 mmHg PO2(A-a)(T) :25.8 mmHg PO2(a-A)(T) :0.75 T RI(T) :0.33 T METOBOLITOS : Temperatura :38.6 C FIO2 :21.0 %

o del

Paciente alcalémico, El PCO2 bajo indica alcalosis respiratoria, lo cual produce una hiper o sobreventilación. Los niveles de PCO2 se encuentran anormales ya que el sistema respiratorio está trabajando para compensar un problema metabólico con el fin de normalizar el pH de la sangre.

MAGNESIO

VANCOMICINA, CUANTITATIVA POR CROMATOGRAFÍ A DE LÍQUIDA NIVELES SERICOS DE VANCOMICINA VSG – ERITROSEDIMEN TACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR]

PO2(a-A)(T) RI(T) METOBOLITOS : Temperatura Valores de referencia Recién nacido 36,1 ± 37,7 Lactante 37,2 Niños de 2 a 8 años 37,0 Adulto 36,0 ± 37,0 FIO2 VALORES DE 2.02 mg/dl REFERENCIA : 1.3 – 2.1 V. de Referencia: 10.50 ug/ml Rango Terapéutico: Valores Pico: 30.0 a 40.0 ug/ml Valores Valle: 5.0 a 10.0 ug/ml

V.R. Adultos : 0 – 15 mm/hora Niños : 0 – 20 mm/hora

Velocidad de Sedimentación (VSG) CORREGIDA: 27.3 mm/hora

Magnesio dentro de los valores normales. La concentración de vancomicina en sangre se encuentra dentro de los valores normales de pico (máximo) y valle (mínimo), lo cual indica la idoneidad de la dosificación. La velocidad de sedimentación elevada indica que hay algún tipo de proceso inflamatorio o infeccioso.

CUADRO AYUDAS DIAGNÓSTICAS NOMBRE DE LA PRUEBA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE CON PROYECCIONES ADICIONALES (SERIE DE ABDOMEN AGUDO)

DEFINICIÓN

INDICACIÓN

HALLAZGOS

La radiografía de abdomen es un estudio seguro y sin dolor en el que se utiliza una pequeña cantidad de radiación para obtener una imagen del abdomen (vientre) del paciente. Durante el estudio, un equipo de rayos X envía un haz de radiación a través del abdomen y la imagen se registra en una película especial o en una computadora. Esta imagen muestra el estómago, el hígado, el bazo, el intestino delgado, el intestino grueso y el diafragma.

La radiografía de abdomen simple está indicada cuando se sospeche abdomen agudo, enfermedades crónicas del tubo digestivo y en caso de que se presenten síntomas urinarios, dolor de espalda, dolor abdominal, estreñimiento

TORAX Ateromatosis a nivel del botón aórtico. La silueta cardiovascular es normal en morfología y tamaño. La tráquea es central, los hilios son simétricos. Los pulmones tienen expansibilidad normal. Se aprecia una imagen nodular radioopaca de contornos algo espiculados localizada a nivel del tercio superior del hemitórax derecho en relación a probable nódulo pulmonar a este nivel. Los ángulos cardiofrenicos y costodiafragmaticos se observan libres. Tórax óseo y partes blandas no evidencian alteración. ABDOMEN SIMPLE DE PIE Y ACOSTADO Imagen del tracto

RADIOGRAFÍA DE PIERNA AP Y LATERAL IZQUIERDA PIERNA IZQUIERDA

La radiografía de pierna ap y lateral es un estudio seguro e indoloro en el que se utiliza una pequeña cantidad de radiación para obtener una imagen de la parte inferior de la pierna del paciente. Durante el estudio, un equipo de rayos X envía un haz de radiación a través de la parte inferior de la pierna y la imagen se registra en una computadora o una película especial. Esta imagen muestra

La radiografía de pierna ap y lateral está indicada cuando se sospecha de fractura, tumor o afección degenerativa.

gastrointestinal con contenido y distribución adecuada del gas. Las sombras de partes blandas correspondientes al hígado, bazo, riñones y vejiga urinaria no presentan alteraciones y reflejan una situación y tamaño normal de los órganos. Sombras musculares lisas y bien delimitadas. No hay calcificaciones patológicas ni cuerpos extraños radio-opacos. Líneas de los flancos normales. Estructuras óseas visibles normales. Se aprecian elementos de densidad metálica en relación a reemplazo articular sin evidenciarse imágenes en relación a rechazo de los materiales utilizados en el reemplazo. No se evidenciaron trazos fracturarios recientes o antiguos. Relaciones articulares preservadas. Se evidencia espolón calcáneo. Igualmente se evidencia

RADIOGRAFÍA DE RODILLA AP LATERAL IZQUIERDA

los huesos (tibia y peroné) y los tejidos blandos de la parte inferior de la pierna. Las imágenes de rayos X son en blanco y negro. Las estructuras densas del organismo, que bloquean el paso del haz de rayos X a través del cuerpo, como la tibia y el peroné, aparecen con color blanco en la imagen radiológica. Los tejidos más blandos, como la piel y los músculos, permiten que el haz de rayos X los atraviese y se ven de un color más oscuro. La radiografía de rodilla es un estudio seguro e indoloro en el que se utiliza una pequeña cantidad de radiación para obtener una imagen de la rodilla del paciente. Durante el estudio, un equipo de rayos X envía un haz de radiación a través de la rodilla y la imagen se registra en una computadora o en una película especial. Esta imagen muestra partes de los huesos de la rodilla, incluido el fémur (el hueso que

incipiente calcificación de la inserción del tendón de Aquiles en el aspecto posterior del calcáneo.

La radiografía de rodilla ap y lateral está indicada cuando se sospecha de fractura, tumor o afección degenerativa.

Se aprecian elementos de densidad metálica en relación a reemplazo articular sin evidenciarse imágenes en relación a rechazo de los materiales utilizados en el reemplazo. No se evidenciaron trazos fracturarios recientes o antiguos. Relaciones articulares preservadas. Se evidencia espolón calcáneo. Igualmente se evidencia incipiente

se encuentra por encima de la rodilla), la tibia y el peroné (los huesos de la parte inferior de la pierna), la rótula y los tejidos blandos. ULTRASONOGRAFÍ Las ecografías de los A DE TEJIDOS tejidos blandos de las BLANDOS EN LAS extremidades EXTREMIDADES inferiores INFERIORES CON proporcionan TRANSDUCTOR DE imágenes de los 7 MHZ O MAS músculos, tendones, Fosa poplítea y tejidos ligamentos, blandos de rodilla articulaciones y ECOGRAFÍA DE tejidos blandos. TEJIDOS BLANDOS

calcificación de la inserción del tendón de Aquiles en el aspecto posterior del calcáneo.

Las ecografías de los tejidos blandos de las extremidades inferiores está indicada cuando se sospecha de desgarros de tendones, anormalidades de los músculos, como desgarros y masas de tejido blando, sangradura u otras acumulaciones de fluido dentro de los músculos, bolsas y articulaciones, pequeños tumores de tejido blando benignos y malignos, cambios tempranos de la artritis reumatoidea.

Se explora con transductor lineal de alta frecuencia los tejidos blandos de rodilla, observándose marcado edema que inicia desde el tercio medio del muslo en su borde lateral y se extiende al extremo distal del miembro inferior izquierdo. Se aprecia derrame infra y suprapatelar, con la presencia de al parecer un trayecto fistuloso de tejidos blandos, que se extiende hacia la tuberosidad tibial anterior, en la cual se aprecian focos ecogenicos con artefacto de reverberación indicando la presencia de aire en el interior de este. No se evidencian rupturas o desgarros de ligamentos o tendones mayores.

ORDENES MÉDICAS, POR DÍAS DESDE EL INGRESO DE LA HOSPITALIZACIÓN HASTA LA FECHA Fecha 20 de mayo de 2016

Ordenes  Radiografía de abdomen simple.  Radiografía de pierna izquierda (anterior, posterior y lateral).  Radiografía de rodilla izquierda (anterior, posterior y lateral).  Hemograma.  Uroanálisis.}  Administración de cloruro de sodio al 0.9% 500cc a 80 gotas por minuto.  Metoclopramida ampolla 10mg/2ml I.V,  Dipirona ampolla 1gr I.V.  Clindamicina 600mg I.V c/8 horas.  Omeprazol 20mg V.O c/24 horas.  SSN 0.9% pasar bolo de 1.200cc (15cc/kg), continuar a 75cc/h.  Tramadol 50mg I.V c/8horas.

23 de mayo de 2016

25 de mayo de 2016

 Administración de Gluconato de potasio 31% V.O c/8 horas.  Hemograma.  Pruebas de función renal.  Administración de líquidos de base HARTMAN 500cc en bolo I.V.  Ultrasonografía de tejidos blandos en las extremidades inferiores con transductor.  Gammagrafía ósea  Hemograma.  Artrocentesis  Creatinina en suero, cloruro,

27 de mayo de 2016

potasio, nitrógeno ureico y sodio.  Aplicación de Clotrimazol 1% crema vaginal 1% en región vulvar c/8horas.

28 de mayo de 2016

 1 Desbridamiento escisional por lesión de tejidos profundos entre el 10% al 20% de superficie corporal en área general.  1 Escarectomia avulsiva entre el 10% al 20% de superficie corporal.  1 Tiempo de Protrombina  1 Tiempo de Tromboplastina parcial.

30 de mayo de 2016

 Toma de muestra de tejido óseo y blando para cultivo y antibiogramas.  2 terapias físicas.  Curaciones por clínica de heridas cada 72 horas,  Seguimiento por medicina interna,  Vigilar por sangrado.  Curaciones por clínica de heridas cada 4 días según protocolo.  Seguimiento por medicina interna.  Seguimiento por ortopedia.  Salida por cirugía plástica.

01 de junio de 2016

02 de junio de 2016

CUADRO DE MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIOS

Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Omeprazol Nombre comercial: Acimed; Danlox; Fabrazol; Fendiprazol; Gastec; Gastrotem; Klomeprax; Losec; Omeprasec; Pépticus; Procelac Coniene: Cada Cápsula de OMEPRAZOL contiene Omeprazol pellets (226,2 mg) equivalente a 20 mg de Omeprazol, excipientes c.s.

Mecanismos de acción

Reacciones adversas  Cefalea, mareo, rash, debilidad, dolor en la espalda, diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómito, estreñimiento, infecciones del tracto respiratorio superior,

Precauciones Responsabilidades de enfermería En pacientes con insuficiencia  Aplicar los 6 pasos hepática se incrementa la correctos biodisponibilidad y la vida media de  Control de Signos Vitales eliminación del omeprazol, por lo P/A. cual se debe administrar con  Determinar pruebas de precaución y realizar los respectivos función hepática en ajustes en la dosificación. En el

El omeprazol es un medicamento que actúa inhibiendo la bomba de protones. Esta bomba se encuentra en la pared de unas células que recubren el estómago. Estas células usan la bomba de protones para producir el ácido del estómago. El omeprazol actúa disminuyendo la cantidad de ácido que se produce en el estómago.

Indicaciones  Úlceras de estómago y duodeno (parte del intestino más próxima al estómago) y en la prevención de sus recaídas.  Alteraciones debidas a la producción excesiva de ácido por el estómago, como la enfermedad de Zollinger-Ellison.  Reflujo gastroesofágico.  Úlceras asociadas a Helicobacter pilory.  Úlceras causadas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

tos, agranulocitosis, alopecia, alucinaciones, anafilaxia, anemia hemolítica, angina, angioedema, atrofia mucosa (lengua), candidiasis esofágica, encefalopatía hepática, eritema multiforme, síndrome de StevensJohnson, falla hepática (necrosis), gastritis atrófica, ginecomastía, hiponatremia, ictericia, leucocitosis, nefritis intersticial, neutropenia, pancitopenia, pancreatitis, parestesias, reacciones alérgicas, somnolencia, trombocitopenia, urticaria, vértigo y visión borrosa.

tratamiento de úlcera gástrica debe excluirse la presencia de malignidad antes de iniciar la terapia con omeprazol, ya que se pueden enmascarar los síntomas y retrasar el diagnóstico. Dado que existe una limitada experiencia clínica del uso del omeprazol en pediatría, su uso en este tipo de pacientes se limita al manejo de la enfermedad ácido péptica refractaria, y bajo estricta supervisión médica. El omeprazol puede producir disminución de la absorción de vitamina B12. Los pacientes tratados con omeprazol durante períodos prolongados tienen el riesgo de generar niveles bajos de magnesio sérico (hipomagnesemia), la cual puede manifestarse con alteraciones de la frecuencia cardiaca (palpitaciones rápidas) u otros síntomas como espasmos musculares, temblores o convulsiones.

   

enfermedades hepáticas. Cuidados de somnolencia Valorar la cavidad bucal Control de vértigo Control de deposiciones.

Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Gluconato de potasio 31% ELIXIR 31% Nombre comercial: Kaón; Gluco K Coniene: Cada 100 ml contiene: Gluconato de Potasio 31.2 g.

Mecanismos de acción

Indicaciones

Es el principal catión de líquido intracelular y está estrechamente ligado a la función celular y al metabolismo y en especial de carbohidratos y almacenamiento del glucógeno y síntesis proteínica.

Tratamiento y prevención de estados de hipokalemia, en especial en la terapia corticosteroidea y de diuréticos que provocan la excreción de potasio.

Reacciones adversas Bloqueo cardiaco, auriculo ventricular, paro cardiaco, depresión mental, dolor de garganta, apnea, gastritis.

Precauciones Responsabilidades de enfermería La hiperpotasemia puede  Aplicar los seis pasos correctos complicar cualquiera de las  Explicar al paciente sobre los situaciones siguientes: efectos del medicamento. Alteraciones graves de la función renal con oliguria,

anuria o azotemia; insuficiencia adrenocorticosuprarrenal crónica intratada (enfermedad de Adisson); la forma hiperpotasémica de la parálisis familiar periódica o en otras hiperpotasemias; deshidratación aguda; extensas zonas de tejido dañado tal como quemaduras graves.

Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Heparina Nombre comercial: Sobrius; Sodiparín; H. Northia; H. Teva; Tuteur Contiene: Cada frasco-ampolla de 5 ml contiene: Heparina Sódica 25.000 U.I.

Mecanismos de acción La heparina es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas, en las que se alternan residuos de D-glucosamina y ácido urónico. Su efecto anticoagulante está determinado por un pentasacárido único con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina. La interacción de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional en esta última, acelerando en forma importante su capacidad para inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de éstos, la trombina y el factor Xa son los más sensibles a la inhibición. La heparina no fraccionada es heterogénea con respecto a su tamaño molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacocinéticas.

Indicaciones  Trombosis venosa y embolismo pulmonar  Embolización asociada con fibrilación auricular  Coagulación diseminada I.V.  Cirugía arterial y cardíaca  Enfermedad cerebrovascular  Infarto al miocardio  Embolismo arterial  Prevenir la coagulación en transfusiones sanguíneas, circulación extracorpórea, diálisis y muestreo de sangre para análisis clínico.

Reacciones adversas La principal complicación que se puede observar en la terapia es hemorragia. La aparición de sangramiento significativo GI o del tracto urinario durante la terapia anticoagulante puede indicar la presencia de una lesión oculta o subyacente. La inyección I.M. de heparina sódica causa frecuentemente irritación local, dolor moderado, hematoma. Se han reportado reacciones de hipersensibilidad con escalofríos, fiebre y urticaria, asma, rinitis, lacrimación y reacciones anafilácticas, reacciones vasoespásticas en los 6-10 días posteriores al inicio de la terapia que pueden durar 4-6 horas. Luego de la administración I.V. se puede observar trombocitopenia aguda reversible. La administración crónica y en dosis elevadas puede producir supresión de la síntesis de aldosterona, alopecia trasiante y priapismo.

Precauciones Responsabilidades de enfermería Función hepática alterada.  Verificar los seis pasos Hipertensión. Función renal alterada correctos. y shock. Heparina no cruza la  Tener seguridad al placenta. Sin embargo se deben introducir el medicamento tomar las precauciones si se usa  Recuento de plaquetas antes durante el último trimestre del del tratamiento. embarazo o post-parto. Heparina no  Contra indicado en se excreta en la leche. Los pacientes embarazos por la ancianos mayores de 60 años son posibilidad de hemorragia. más sensibles a las hemorragias durante la terapia con heparina.

Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Lactato ringer Nombre comercial: Solucion hartmann Contiene: Cloruro sódico: 600 mg Lactato sódico: 312 mg Cloruro potásico: 40 mg Cloruro cálcico dihidrato: 27

Mecanismos de acción La solución, una vez administrada, se distribuirá por el compartimiento extracelular (un 25% en el espacio intravascular y un 75% en el intersticial), provocando un aumento de volumen del mismo. Puesto que la solución Lactato de Ringer Hartmann es isotónica, la administración de esta solución no

Indicaciones  Reposición hidroelectrolítica del fluido extracelular, como en estados de deshidratación con pérdida de electrolitos o en intervenciones quirúrgicas.  Reposición del volumen plasmático a corto plazo en

mg

producirá cambio en la presión osmótica del líquido extracelular, por lo que no habrá paso de agua al compartimiento intracelular y los iones no penetrarán prácticamente en la célula.

Reacciones adversas  Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Alteraciones electrolíticas.  Trastornos vasculares: Trombosis venosa, flebitis.  Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Congestión nasal, tos, estornudos, broncoespasmo, disnea o dificultad respiratoria durante la administración de la solución, dolor torácico con taquicardia o bradicardia.  Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Reacciones alérgicas o síntomas anafilácticos  como urticaria localizada o generalizada, exantema, eritema, prurito, tumefacción cutánea, edema periorbitario, facial o laríngeo

Precauciones En insuficiencia hepática. En hipertensos, emplearlo solamente después de tratada la crisis. En pacientes digitalizados puede dar lugar a arritmias peligrosas. No utilizar si existe turbidez o precipitación de la solución.

estados de shock hipovolémico (hemorragias, quemaduras y otros problemas que provoquen pérdidas del volumen circulatorio) o hipotensión.  Estados de acidosis metabólica leve o moderada (excepto acidosis láctica).  Vehículo para la administración de medicamentos compatibles. Responsabilidades de enfermería  Intravenosa Adultos y niños: Según las necesidades del paciente, edad, peso corporal y condiciones de funcionamiento renal y cardiovascular.

(edema de Quincke).  Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Hiperhidratación (edemas) Pirexia, infección en el sitio de la inyección, reacción local, dolor local. Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Clindamicina Nombre comercial: Dalacín-C Ledercef Coniene: Cada ampolla inyectable de 4 ml contiene: Clindamicina Fosfato 600 mg.

Mecanismos de acción

Indicaciones

La clindamicina tiene un efecto bacteriostático. Interfiere con la síntesis de las proteínas, en una manera similar a la eritromicina y cloranfenicol, uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Esto causa el antagonismo si son administrados simultáneamente y hace posible una resistencia cruzada.

Tratamientos de enfermedades causadas por microorganismos sensibles a clindamicina. Infecciones a grampositivos causadas por bacterias aeróbicas y anaeróbicas incluyendo productoras y no productoras de penicilinasa, bacilos anaerobios gramnegativos incluyendo Bacteroides fragilis, bacilos grampositivos: Clostridium. En infecciones de tracto respiratorio superior, inferior, piel, tejido blando y hueso, infecciones intraabdominales y pélvicas.

Reacciones adversas Precauciones Responsabilidades de enfermería Desórdenes hematológicos y  En ancianos con  Rotule el medicamento con del sistema linfático: padecimientos severos el nombre del medicamento, eutropenia transitoria asociados, pueden tolerar concentración, fecha, hora y (leucopenia) y eosinofilia. Se menos la diarrea. Cuando esté nombre del paciente. han recibido reportes de  Para medicamentos que indicada para estos pacientes, agranulocitosis y se les debe vigilar de manera vienen en ampolla, tome la trombocitopenia. cuidadosa en busca de dosis y deseche el Desórdenes del sistema cambios en la frecuencia de remanente. inmune: se han reportado unos evacuaciones. pocos casos de reacciones  Se debe prescribir con anafilácticas. Desórdenes del precaución en personas con sistema nervioso: disgeusia. historial de padecimiento Desórdenes cardíacos: paro gastrointestinal, en particular cardiopulmonar e hipotensión de colitis o en pacientes luego de la administración atópicos.

intravenosa demasiado rápida. Desórdenes vasculares: se ha reportado tromboflebitis con la inyección IV. Desórdenes gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, esofagitis y úlcera esofágica con preparaciones orales. Desórdenes hepatobiliares: ictericia y anormalidades en las pruebas de funcionalismo hepático. Desórdenes cutáneos y de tejidos blandos: se ha observado erupción cutánea maculopapular y urticaria. Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Vancomicina Nombre comercial: Vancocín; Vancoled; Vancomax; Vancotie Coniene: Vancomicina (hidrocloruro), 500 mg.

Mecanismos de acción La vancomicina inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose con alta afinidad a los terminales Dalanil-D-alanina de las unidades precursoras de la pared celular. Estas unidades están compuestas por ácido N-acetilmurámico, Nacetilglucosamina y un pentapéptido, y forman parte de la estructura del peptidoglucano de la pared celular. La vancomicina -al igual que la teicoplanina- inhibe el proceso de la transglicosilación de estos precursores, impidiendo su unión a las capas de peptidoglucano, afectando la estabilidad de la pared bacteriana al igual que un betalactámico, pero en un sitio de acción distintos a estos. También inhibe la siguiente etapa de formación de la pared celular, la transpeptidación, por un efecto estérico.

Indicaciones  Tratamiento de infecciones graves causadas por cepas sensibles de estafilococos meticilin resistentes (resistentes a betalactámicos).  Pacientes alérgicos a la penicilina, para pacientes que no pueden recibir o que no han respondido a otro fármaco.  Tratamiento de endocarditis por estafilococos, Streptococcus viridans o S. bovis, enterococos, difteroide

Reacciones adversas Relacionados con la administración: Durante la infusión rápida de vancomicina o después de ésta se puede manifestar reacciones anafilactoides, incluida hipotensión, sibilancias, disnea, urticaria o prurito, dolor y espasmo muscular del pecho y la espalda. Ototoxicidad: Se ha descrito neurotoxicidad del nervio acústico con tinnitus y pérdida de audición de tonos altos, que pueden desembocar en sordera. Nefrotoxicidad: Se han descrito casos de insuficiencia renal, manifestada lsobre todo por un incremento de la creatinina sérica o del BUN. Reacciones hematológicas: Se han descrito casos raros de leucopenia, eosinofilia y trombocitopenia reversibles al suspender el tratamiento. Flebitis: Se han descrito casos de inflamación en el lugar de administración. Miscelánea: Se han comunicado casos de anafilaxia, fiebre medicamentosa, náuseas, escalofríos, eosinofilia, exantemas, incluso dermatitis exfoliativa, síndrome de Steven-Johnson y más raramente vasculitis.

Precauciones Responsabilidades de enfermería Uso en ancianos: Los pacientes de  Reconstituir en 10 ml de edad avanzada en general tienen agua para inyectables, y disminuida la función de filtración luego de que esta solución glomerular, pudiéndose alcanzar es diluida con solución de niveles plasmáticos elevados del cloruro sódico al 0.9% o de antibiótico. solución glucosada al 5% Uso en niños: En los prematuros y  Vigilar el sitio de inyección recién nacidos deben monitorizarse por dolor, enrojecimiento e las concentraciones plasmáticas de inflamación antes de iniciar vancomicina. La administración la terapia y 30 minutos concomitante de vancomicina y después de finalizar la agentes anestésicos en niños se ha terapira. asociado a eritema y reacciones anafilactoides. Embarazo y lactancia: Este medicamento solo podrá ser utilizado durante el embarazo, si los beneficios potenciales justifican los riesgos para el feto. Puesto que vancomicina es excretada a través de leche materna, se valorará el paso a lactancia artificial en el caso de estar indicado su uso.

Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Tramadol clorhidrato

Mecanismos de acción

Indicaciones

El Clorhidrato de Tramadol es una molécula sintética con actividad

Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico,

Nombre comercial: Adolonta, Dolpar, Gelotradol, Tioner, Tradonal Retard, Zytram Coniene: Cada ampolla inyectable de 2 ml contiene: Tramadol Clorhidrato 100 mg.

Reacciones adversas Náuseas, somnolencia, cefaleas, vértigo, hipersudoración, sequedad bucal. Más raros: dolores abdominales, rash, astenia, euforia, problemas menores de la visión.

Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Paracetamol Nombre comercial: Acetaminofen Coniene: Paracetamol 500 mg.

analgésica central, es un “opioide atípico” cuya acción se explica por dos mecanismos: uno como opioide débil y un mecanismo monoaminérgico sobre sistemas neuromoduladores descendentes, los dos mecanismos son sinérgicos. Tanto el principio activo como su metabolito M1 son agonistas puros no selectivos, sobre los receptores opioides µ, δ y κ. Precauciones Mayores de 75 años, I.R. e I.H. moderadas: prolongar intervalos de dosificación. Precaución en dependientes de opioides, con tendencia al abuso, traumatismo craneal, shock, perturbación del conocimiento de origen desconocido, depresión respiratoria, hipertensión intracraneal, porfiria aguda, alteraciones del tracto biliar, epilépticos, tendencia a convulsiones o tratados con medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo o metabolizados por CYP3A4 o CYP2D6 o depresores del SNC. Bajo potencial de dependencia, pero a largo plazo puede inducir tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

así como diagnósticos dolorosos.

procedimientos o terapéuticos

Mecanismos de acción

Indicaciones

Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.

Alivio o tratamiento sintomático del dolor ocasional leve o moderado, como dolor de cabeza, dental, muscular (contracturas) o de espalda (lumbalgia) y estados febriles en adultos y niños mayores

Responsabilidades de enfermería  Rotule el medicamento con el nombre del medicamento, concentración, fecha, hora y nombre del paciente.  Para medicamentos que vienen en ampolla, tome la dosis y deseche el remanente.

Reacciones adversas Precauciones  Hepáticos: aumento de  En Insuficiencia renal: si transaminasas. aclaramiento de creatinina < Aumento de la 10 ml/min, el intervalo fosfatasa alcalina y la mínimo entre tomas debe ser bilirrubina. A dosis 8 h. Si aclaramiento de altas se ha descrito creatinina es 10-15 ml/min, el hepatotoxicidad, intervalo entre tomas cada 6 especialmente en h.  Alcoholismo: el consumo pacientes alcohólicos o debilitados. crónico de alcohol puede  Hipersensibilidad: potenciar la toxicidad exantema, urticaria, hepática del paracetamol.  Insuficiencia hepática: dado rash maculopapular, dermatitis alérgica, que se metaboliza fiebre. Se ha descrito principalmente por esta vía, angioedema y debe evitarse o reducirse la reacciones dosis. Anemia: debido a la anafilácticas. posible aparición de  Hematológicos: alteraciones sanguíneas, se trombocitopenia, recomienda precaución en leucopenia en estos pacientes y evitar tratamientos tratamientos prolongados.  Deficiencia de glucosa-6prolongados a dosis altas. Se ha descrito fosfato-deshidrogenasa: el agranulocitosis y paracetamol a dosis altas anemia aplásica en puede precipitar anemia casos graves. hemolítica aguda en estos pacientes.  Alergia a salicilatos: el paracetamol es una alternativa en pacientes alérgicos a salicilatos u otros AINE. Sin embargo, se han dado casos de reacción cruzada. Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Clotrimazol Nombre comercial:

Mecanismos de acción El mecanismo principal de acción del clotrimazol es la inhibición de la división y crecimiento de hongos. El

de 12 años. Responsabilidades de enfermería  No mezclar los medicamentos con las fórmulas de nutrición enteral  No mezclar los medicamentos entre sí

Indicaciones  Tratamiento tópico de infecciones fúngicas superficiales causadas por

Canesten vaginal Gine Canesten Coniene: Cada 100g de crema contienen: 1g de clotrimazol.

Reacciones adversas Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones alérgicas (sincope, hipotensión, disnea, urticaria). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Ampollas, molestias/dolor, edema, eritema, prurito, sensación de quemazón/picazón, irritación, exfoliación y erupción cutánea.

clotrimazol altera lapermeabilidad de dermatofitos, hongos, y la pared celular fúngica e inhibe la levaduras  Sensibles, tales como: actividad de enzimas dentro de la  Infecciones por célula. Estudios demuestran que las concentraciones mínimas de dermatofitos: Tinea pedis, clotrimazol causan la fuga de tinea manuum, tinea cruris compuestos y tinea corporis  Pityriasis versicolor de fósforos intracelulares hacia el  Candidiasis vulvovaginal medio ambiente junto con la  Balanitis candidiásica descomposición de los ácidos nucleicos celulares y una aceleración en la salida de K+. Esto conduce eventualmente a la muerte de la célula. No se propaga apreciablemente a través del cuerpo del usuario, pero se mantiene en el punto de aplicación. Precauciones Responsabilidades de enfermería  Evitar el contacto con los  Explicar el procedimiento a ojos. la paciente.  Lavar y secar  Evitar la aplicación durante minuciosamente la zona a el período menstrual.  Hacer un baño externo a la tratar.  No utilizar vendajes paciente antes de aplicar el oclusivos o que no dejen medicamento.  Tener cuidado al aplicarlos transpirar, ya que podrían favorecer el desarrollo de si la paciente tiene protector levaduras y la consiguiente higiénico. irritación cutánea.  En los preparados vaginales, es preferible la administración a la hora de acostarse, a fin de favorecer la acción local y la absorción vaginal.  Se recomienda proteger la ropa íntima, debido a la posibilidad de que se produzca drenaje vaginal.  En el caso que la paciente con candidiasis vaginal mantenga relaciones sexuales durante el tratamiento, es conveniente el

empleo de preservativos por parte del varón, a fin de evitar una posible irritación sexual. Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Sertralina Nombre comercial: Asertral, Inosert, Sertex y Zoloft Coniene: Cada Tableta recubierta de SERTRALINA 50 mg contiene Sertralina clorhidrato equivalente a 50 mg de Sertralina base, excipientes c.s.

Reacciones adversas Frecuentemente pueden aparecer síntomas y/o episodios de anorexia, cefaleas, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, ansiedad, insomnio o somnolencia. Ocasionalmente se puede presentar temblor, mareos, sequedad de boca, astenia, sedación, reducción de la libido, sudoración, estreñimiento, síntomas gripales, tos, disnea, sofocos,

Mecanismos de acción

Indicaciones

La acción antidepresiva de la  Tratamiento de los síntomas Sertralina está ligada a la potencia de de la depresión. la actividad serotoninérgica en el  Tratamiento del trastorno sistema nervioso central como obsesivo-compulsivo (TOC) resultado de la inhibición de la en pacientes adultos y recaptación presináptica de la pediátricos (niños y serotonina, aumentando la adolescentes). concentración de esta en la unión  Tratamiento del trastorno de sináptica y produciendo numerosos pánico, con o sin agorafobia cambios funcionales asociados con el (miedo a espacios abiertos). aumento en las concentraciones de  Tratamiento del trastorno serotonina en el sistema nervioso por estrés postraumático central. La Sertralina al igual que (TEP). otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no presenta efecto sobre la recaptación de dopamina o norepinefrina, gran actividad sobre la transmisión adrenérgica (α1 α2 y β), anticolinérgica o antihistamínica cuando es usada en dosis terapéuticas. Precauciones Responsabilidades de enfermería Los pacientes en terapia con  No mezclar los sertralina pueden experimentar medicamentos con las disminución de peso. Debe fórmulas de nutrición administrarse con precaución en enteral pacientes con cuadros convulsivos.  No mezclar los La administración de sertralina puede medicamentos entre sí producir una disminución en los niveles de ácido úrico a través de un efecto uricosúrico discreto. Este efecto no ha sido relacionado con falla renal aguda. Sertralina debe administrarse con precaución en pacientes que presenten algún deterioro de la función hepática. En

palpitaciones, trastornos de la acomodación, congestión nasal, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria.

ciertos casos, la administración de sertralina puede verse asociada a hiponatremia, especialmente en pacientes geriátricos y en aquellos que presenten el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. También puede ocurrir en pacientes que estén en terapias concomitantes con diuréticos. Este efecto es reversible al discontinuar la terapia con sertralina. En pacientes en terapia con sertralina es recomendable evitar el consumo de alcohol.

MEDICAMENTOS EXTRAHOSPITALRIOS Nombre genérico, comercial, presentación Nombre genérico: Ranitidina Clorhidrato Nombre comercial: Alquen, Ardoral, Leiracid, Ranidin, Ranuber, Tanidina, Terposen, Zanta Coniene: Cada Tableta Recubierta de RANITIDINA 150 mg contiene Ranitidina Clorhidrato equivalente a 150 mg de Ranitidina base. , Cada Tableta de RANITIDINA 300 mg contiene Ranitidina Clorhidrato equivalente a 300 mg de Ranitidina base. Reacciones adversas Son raras y de escasa importancia; cefaleas o erupción cutánea transitoria, vértigo constipación, nauseas. En algunos casos se absorbe reacciones de tipo anafiláctica (edema angineurotico, bronco

Mecanismos de acción

Indicaciones

La Ranitidina disminuye las secreciones basales de ácido gástrico y pepsina, al inhibir de manera competitiva y reversible el receptor H2. Este efecto se produce sobre la secreción diurna y nocturna, así como la secreción estimulada por la comida, el betazole y la pentagastrina.

Ulcera duodenal, ulcera gástrica, síndrome de ZOLLINGERR ELLISON. Tratamiento de hemorragias esofágicas y gástricas con hipersecreción y profilaxisde la hemorragias recurrente en pacientes con ulcera sangrante. Esofágico R péptico: en el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiración acida (síndrome de MEDELSON).

Precauciones Responsabilidades de enfermería La ranitidina se excreta por vía renal  No administrar a pacientes y, por eso, los niveles plasmáticos del con enfermedad hepática fármaco se incrementan en pacientes pre existente administrar con insuficiencia renal grave. con los 6 pasos correctos de Se han notificado casos de la administración. bradicardia, asistolia, bloqueo AV,  Administrar lento y diluido con una rápida administración de  No administrar las tabletas

espasmo).

ranitidina inyectable, en pacientes con factores predisponentes de alteración del ritmo cardíaco.

   

 

en estomago vacio Controlar la hipersensibilidad del paciente Verificar y controlar si el paciente presenta o manifiesta mareo. La dosificación de4be ser reducida en pacientes con distención renal abarcada. La ranitidina puede aumentar el PH; no se debe utilizar KETOCONAZOL porque puede reducir una marcada reducción de la absorción del ketoconazol. Observar si el paciente presenta alucinaciones Control de leucopenia

COMPONENTES FAMILIARES DATOS DE IDENTIFICACION DE LA FAMILIA NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACION

M.B B.C E.A A.A S.A

Madre Hija Nieto Nieto Nieta

67 años 39 años 19 años 17 años 6 años

Comerciante Comerciante Practicante Estudiante Estudiante

ESCOLARIDA D Primaria Bachiller Profesional Técnico Primaria

ESTADO SOCIOECONÓMICO

Ingreso promedio mes

Gastos promedio mes

Paciente M.B Arriendo de su casa Hijo mayor L.C

$600.000 $300.000 $300.000

Total ingresos Aporta a la economía familiar Recibe subsidio familiar

$1.200.000 Sí: X No:

Arriendo Servicios públicos Mercado Créditos Negocio Universidad Tarjetas de Crédito Total egresos Otra fuente de ingreso

Sí:

Entidad: Ninguna

No: X

$400.000 $97.000 $300.000 $0 $300.000 $0 $0 $1.097.000 Sí: No: X

Actualmente la señora M.B cuenta con su propio negocio de venta de prendas deportivas, que durante su estancia hospitalaria está siendo atendido por su hija B.C y recibe un promedio de $600.000, además de esto cuenta con el apoyo económico de su hijo L.C, quien mensualmente le proporciona $300.000 y recibe además, $300.000 del arriendo de su

casa, recibiendo un total de $1.200.000 mensualmente. El promedio de egresos es de $1.097.000 mensual. En la actualidad, la paciente no recibe subsidios familiares.

APGAR

Función

Nombre: M.B Casi Nunca (0) nunca(1)

Algunas veces(2)

Casi siempre (3)

Siempre (4)

Casi siempre (3)

Siempre (4)

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me satisface la participación que mi familia brinda y permite Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza y amor Me satisface como compartimos en familia: a) El tiempo para estar juntos, b) Los espacios en la casa, c) El dinero Puntaje: 17

Funcion familiar normal Nombre: E.A

Función

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me satisface la participación que mi familia brinda y permite Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis

Nunca (0)

Casi nunca(1)

Algunas veces(2)

emociones como rabia, tristeza y amor Me satisface como compartimos en familia: a) El tiempo para estar juntos, b) Los espacios en la casa, c) El dinero Puntaje: 18

Funcion familiar normal

Nombre: B.C Función

Nunca (0)

Casi nunca(1)

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me satisface la participación que mi familia brinda y permite Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza y amor Me satisface como compartimos en familia: a) El tiempo para estar juntos, b) Los espacios en la casa, c) El dinero Puntaje: 19

Algunas veces(2)

Casi siempre (3)

Siempre (4)

Funcion familiar normal Nombre: A.A

Función Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me satisface la participación que mi familia brinda y permite Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades

Nunca (0)

Casi nunca(1)

Algunas veces(2)

Casi siempre (3)

Siempre (4)

Nombre: S.A CASI SIEMPRE(2)

ALGUNAS CASI Me satisfaceFunción como mi familia VECES(1) NUNCA(0) expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza y Cuando algo me preocupa, puedo amor ayuda a mi familia. pedir Me Me satisface gusta la como maneracompartimos como mi en familia: a) El tiempo para estar familia habla y comparte los juntos, b) Los espacios en la casa, problemas conmigo. c) El dinero Me gusta como mi familia me Puntaje: 15 Disfuncion leve permite hacer cosas nuevas que quiero hacer. Me gusta lo que mi familia hace cuando estoy triste, feliz, molesto, etc. Me gusta como mi familia y yo compartimos tiempo juntos. Puntaje: Funcionalidad normal Apgar familiar para aplicar en niños

FAMILIOGRAMA

Interacciones: No existe.

Hombre

Moderado Mujer

Fuerte. Muerte.

Separación.

ECOMAPA

DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA

TIPO

TENENCI

PISOS

SERV.

TIPO DE

A Propia

PUBLICOS COCINA Rancho Cemento Acueducto X Cocina de leña Casa X Alquila X Madera Alcantarillad X Cocina da o eléctrica Apartament Invasió Tierra Luz X Cocina o n gasolina Tugurio Otro Baldosa X Teléfono X Cocina a gas X PAREDES TECHOS TIPO DE Transporte Cocina ANIMALES independient e Paletadas X Zinc Perros Recolección TIPOS DE Vac. basura DISPOCION DE EXCRETAS Ladrillo Eternit X Perros no Internet Baño X vac. Madera Teja Gatos Vac. HABITANTES Sanitario Bareque Paja Gatos no No. Personas 6 Letrina vac. Otro Otro Pájaros No. Animales 0 Campo abierto PRESENCI No. 3 DISPOSICIÓN A DE Habitaciones FINAL DE DEPOSITO BASURAS DE LA S VIVIENDA Tanque FUENTE DE Recolección X AGUA PARA externa CONSUMO HUMANO Alberca Acueducto X Quemada Planta Pozo Enterrada acuática Baldes Lluvia Campo abierto Otro Tanques Otro Otro

La casa de la señora M.B se encuentra ubicada en el barrio hipódromo de soledad, calle 28 #27XX, es alquilada y está constituida por paredes paletadas, pisos de baldosas, techo de eternit. El lugar tiene:

    

Una sala grande Una cocina tres cuartos Una terraza Un patio grande

   

Disponibilidad de servicios públicos: Luz Agua Gas Teléfono Factores de riesgo ambientales: Social: es un barrio tranquilo, sin embargo se pueden presentar atracos.

CLASIFICACIÓN DE DATOS

Clasificación de datos significativos DATOS

OBJETIVOS SUBJETIVO

DOMINIOS



‘‘Yo siento que ya no puedo hacer nada’’

X

Dominio 1: Promoción de la salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud



‘‘Demoro hasta 10 días para ensuciar’’

X

Dominio 3: Eliminación Clase 2: Función gastrointestinal



“Me duele mover la pierna” Limitación de la amplitud de movimientos.

X

Dominio 4: Actividad/reposo Clase 2: Actividad/ejercicio

X

Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto

X

Dominio 6: Autopercepción Clase 3: Imagen corporal

X

Dominio 7: Rol/Relaciones. Clase 3: Desempeño del rol.



 









“Extraño a mi mama” Expresa sentimientos de vacío “Mi rodilla fue reconstruida totalmente” Prótesis de rodilla debido a antecedente de artritis “Así como estoy no puedo seguir cuidado a mi hijo”. Cambio en la capacidad para reanudar el desempeño del rol.

X

X

X

X



A la inspección celulitis y edema en miembro inferior izquierdo, extendido desde tercio medio hasta tercio inferior.



‘‘Me duelen las piernas para caminar’’ Prótesis en las extremidades inferiores Edad igual o superior a 65 años ‘’Se me roncho la pierna’’









‘‘He tenido náuseas y vómitos desde hace 8 días’’

X

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección

X

X

X X

X

PLAN DE VISITAS Visita N° 1

FECHA: 23 de mayo de 2016

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

NOMBRE PACIENTE: M.B.D

IDENTIFICACIÓN: 23070XXX

DIRECCIÓN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A). NOMBRE CUIDADOR: B.C

OBJETIVOS:  Explicar los temas tratados en el consentimiento informado y proceder a firmar.  Informar a la paciente de los procedimientos que se llevarían a cabo durante las diversas visitas que se realizarían en caso de aceptar nuestro acompañamiento.  Realizar anamnesis y valoración por dominios según la NANDA.  Toma de signos vitales. ACTIVIDADES A REALIZAR ACTIVIDADES Presentación de las integrantes del grupo y explicación del motivo de la visita.

Firmar el consentimiento informado.

Realización de valoración por dominios según la NANDA y anamnesis. Toma de signos vitales.

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES Inicialmente, realizamos nuestra presentación ante la paciente y sus acompañantes para después empezar a explicar el motivo de nuestra visita y los beneficios que podría tener ella en caso de aceptar nuestro acompañamiento. Una vez dejamos claro todo lo anterior, procedimos a explicar el consentimiento y posteriormente a firmarlo, dejando una copia de este a la paciente. Se realizó el debido interrogatorio a la paciente para obtener todos los datos de la anamnesis y valoración por dominios según la NANDA. Una vez terminada la valoración y anamnesis, procedimos a la toma de signos vitales de la paciente, dando con esto terminada nuestra primera visita.

EVALUACION: Los objetivos de la visita se llevaron a cabo, ya que la paciente se mostró interesada y colaboro de forma muy amable a las preguntas que le realizamos, permitiéndonos cumplir con nuestros objetivos. Nombre Estudiantes:

FIRMA PACIENTE:

PLAN DE VISITAS Visita N° 2

FECHA: 30 de mayo de 2016 NOMBRE PACIENTE: M.B.D

IDENTIFICACIÓN: 23070XXX

DIRECCIÓN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A) NOMBRE CUIDADOR: B.C

OBJETIVOS:  Informar a la paciente de los procedimientos que se llevarían a cabo durante la visita.  Realizar examen físico cefalocaudal.  Toma de signos vitales.  Toma de información de historia clínica y exámenes paraclínicos de la paciente en las bases de datos del Hospital. ACTIVIDADES A REALIZAR ACTIVIDADES Realizar examen físico cefalocaudal.

Toma de signos vitales.

Toma de información de los paraclínicos y ayudas diagnósticas.

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES Una vez le explicamos a la señora M.B el motivo de nuestra segunda visita, procedimos realizar examen físico cefalocaudal, procedimos con los pasos necesarios para realizar el examen físico completo. Para terminar la visita, se valoraron los signos vitales de la paciente, como PA, FC, FR, T y pulso. Finalmente se tomó información de los exámenes paraclínicos e historia clínica de la paciente por medios digitales.

EVALUACION: El objetivo principal de esta visita era realizar el examen físico cefalocaudal a la paciente M.B, quien se mostró muy colaboradora y atenta a los procedimientos que se realizaron durante la visita, permitiéndonos cumplir con nuestro objetivo. Nombre Estudiantes:

FIRMA PACIENTE: PLAN DE VISITAS Visita N° 3

FECHA: 03 de junio de 2016 NOMBRE PACIENTE: M.B.D

IDENTIFICACIÓN: 23070XXX

DIRECCIÓN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A) NOMBRE CUIDADOR: B.C

OBJETIVOS:  Informar a la paciente de los procedimientos que se llevarían a cabo durante la visita.  Toma de signos vitales.  Realizar familiograma y apgar familiar. ACTIVIDADES A REALIZAR ACTIVIDADES Toma de signos vitales.

Recolección de datos para familiograma y realización de apgar familiar.

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES Una vez le explicamos a la señora M.B el motivo de nuestra segunda visita, realizamos la valoración de signos de vitales a la paciente. Para seguir con la visita, realizamos la debida indagación para recolectar los datos familiares de importancia para la elaboración del familiograma y se realizó el apgar a la paciente M.B.

EVALUACION: La paciente participo de forma activa y adecuada en la recolección de datos para el familiograma y colaboro con la realización del apgar familiar, es por esto que los objetivos se cumplieron de la forma esperada.

Nombre Estudiantes:

FIRMA PACIENTE: PLAN DE VISITAS Visita N° 4

FECHA: 07 de junio de 2016 NOMBRE PACIENTE: M.B.D

IDENTIFICACIÓN: 23070XXX

DIRECCIÓN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A) NOMBRE CUIDADOR: B.C

OBJETIVOS:  Realizar apgar familiar y ecomapa.  Realizar descripción de la vivienda y descripción del estado socioeconómico. ACTIVIDADES A REALIZAR ACTIVIDADES Realizar apgar familiar y recolectar datos para el ecomapa.

Recolectar datos para descripción de la vivienda y estado socioeconómico de la paciente.

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES La cuarta visita se realizó en el lugar en el que se llevara a cabo la recuperación de la paciente, primero realizamos el apgar familiar a las personas que viven en la casa y posteriormente se observó el entorno para realizar el ecomapa. Una vez se obtuvieron los datos para el ecomapa, se procedió a la recolección de datos e inspección de la vivienda para su descripción y por último se indago sobre el estado socioeconómico de la señora M.B, con su hija pues ella se encontraba en la estancia hospitalaria.

EVALUACION: Los objetivos se cumplieron de la manera esperada, los habitantes de la casa colaboraron de manera adecuada y respondieron a nuestras preguntas, contribuyendo con el cumplimiento de nuestros objetivos. Nombre Estudiantes:

FIRMA PACIENTE: PLAN DE VISITAS Visita N° 5 FECHA: 08 de junio de 2016 NOMBRE PACIENTE: M.B.D

IDENTIFICACIÓN: 23070XXX

DIRECCIÓN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A) NOMBRE CUIDADOR: B.C

OBJETIVOS:  Informar a la paciente de los procedimientos que se llevarían a cabo durante la visita.  Realizar toma de signos vitales.  Brindarle información a la paciente acerca de su enfermedad y los cuidados que deberá tener para su recuperación. ACTIVIDADES A REALIZAR ACTIVIDADES Realizar toma de signos vitales

Informar a la paciente sobre su enfermedad y cuidados de su recuperación.

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES En nuestra última visita a la señora M.B, empezamos con una breve explicación de los procedimientos que se llevarían a cabo durante la visita y continuamos con la respectiva toma de signos vitales. Una vez se realizó la toma de signos vitales, procedimos a brindarle información a la señora M.B acerca de su enfermedad (anemia), síntomas, posibles causas y tratamientos, pero sobre todo de los cuidados de que deberá tener en adelante para garantizar su óptima recuperación y los cuidados a seguir fuera de la estancia hospitalaria.

EVALUACION: Siendo esta nuestra última visita, nuestro objetivo estaba encaminado a orientar y educar a la paciente sobre los cuidados de debería tener para su recuperación, cumpliéndose este de manera adecuada, ya que la paciente nos escuchó de manera atenta y manifestó sus dudas acerca de la información brindada.

Nombre Estudiantes: FIRMA PACIENTE: PLAN DE EGRESO HOSPITALARIO La paciente M.B estará en una larga estancia hospitalaria, pero a futuro, cuando sea dada de alta el plan de cuidados será que la paciente cumpla con el régimen terapéutico, de modo que adquiera un estilo de vida que minimice los riesgos de empeorar su estado de salud, debe tener una conducta de obediencia para que acate y cumpla todas las ordenes médicas a fin de favorecer su bienestar, tomara acciones para minimizar los efectos adversos que puede desencadenar su enfermedad ejemplo: dolor, para ello deberá cumplir con el régimen farmacológico y consumirá sus medicamentos en las dosis, tiempo e intervalos indicados, y además su deber será asistir a todas las citas programadas por los médicos.

EVOLUCIÓN DE RESULTADOS  23 de mayo de 2016 Tercio medio de miembro inferior izquierdo, retiro de apósitos impregnados con moderado material hemático, se realiza limpieza con abundante solución salina, se cubre herida con apósitos más vendajes.  24 de mayo de 2016 Se observa marcado edema que inicia desde el tercio medio del muslo en su borde lateral y se extiende al extremo distal del miembro inferior izquierdo.  30 de mayo de 2016 Se nota mejoría clínica, el edema ha disminuido, sin embargo continúa con epidermólisis y necrosis de piel en la cara lateral del tercio medio tibial.  02 de junio de 2016 Pos-operatorio en su primer día de Escarectomia y desbridamiento en miembro inferior izquierdo con apósitos de aquacela gel sin sangrado activo, llenado capilar de los dedos adecuados, menos edema.

NARRATIVA INDIVIDUAL

NARRATIVA OSMITH AMAYA Desde mi primera experiencia a la hora de tratar con pacientes he creído que se pueden encontrar quienes colaboran y quienes en definitiva no. Esta vez, había elegido a una paciente de 43 años con quien se veía prometedor trabajar y quien contaba con una alegría y una forma tan bonita de dejarse hacer como a un “conejillo de indias” según ella misma decía, pero, no fue posible trabajar con ella, fue remitida a otro hospital y se nos dificultaba mucho el trabajo. Tuve que informarle que no sería posible continuar con el trabajo y entonces me puse a la tarea de buscar otros potenciales pacientes para el trabajo. Pasaron por mis manos epicrisis de pacientes con diversas patologías, que para mí era una cada vez más complicada que la otra. Decidí visitar a un paciente con epilepsias y no sé si señal de Dios pero la habitación estaba ocupada por internos del hospital, por lo que tuve que salir de allí a buscar otra habitación, la habitación en la que estaba mi paciente, ella con 66 años de edad y diagnosticada por celulitis en miembro inferior izquierdo potencialmente causada por un remplazo total de rodilla, acompañada por familiares (2 de sus hijos), me presente y enseguida me dio la impresión de que no le interesaba trabajar conmigo y que estaba un poco molesta, pero no fue así, en realidad es una mujer muy extrovertida y solo estaba bromeando. Acepto y firmo el consentimiento informado y procedí junto con mis compañeras de trabajo a realizar la anamnesis. Nos colaboraron mucho, ella y cada familiar cuando íbamos a visitarla, en una ocasión la encontramos un poco deprimida y se notaba que no le interesada conversar con nosotros, además su facie era álgida, salí de la habitación un poco triste también por no haber tenido el valor ni las palabras para animarla y decirle que todo estaría bien. En la tercera visita la encontré muy alegre y graciosa, nos expresó que la última vez en que la vimos ella se sentía muy mal porque no podía ir al estadio, no podía estar en su casa ni podía atender su negocio y eso la hacía sentir mal, porque pensaba que no se iba a mejorar y que aunque la trataban bien en el hospital ella ya quería irse. Esta vez sí pude alentarla a que no se preocupara que confiara en Dios y que siguiera todas las indicaciones de los médicos para que ella pudiese volver a su vida como antes. Los días transcurrían y mi paciente seguía en el hospital. Decidieron intervenirla quirúrgicamente y dejarla más tiempo en hospitalización. Finalmente, cada vez que podía la llamaba y le preguntaba cómo se sentía y le decía que pronto saldría de allí, en realidad la situación de mi paciente es delicada porque se está esperando algo más de 2 meses con la aplicación de antibióticos y curaciones para proceder a hacer el retiro de la prótesis y

mientras eso pasa ella va a permanecer en el hospital, hasta hoy sigue allá y de vez en cuando aún llamo a saber cómo se siente y que le han dicho los médicos.

NARRATIVA FUENTES DENYS Nunca dejamos de aprender, cada día es una nueva experiencia por coleccionar y gracias a la profesión en la cual he decidido instruirme me ha dado la oportunidad de vivir junto a los pacientes sus historias de vida. Para mi es difícil decir adiós a un paciente en el que llevas semanas haciendo un seguimiento, viendo su evolución, y en la cual al final terminas cogiéndole cariño. Cada paciente tiene su historia y aporta nuevas sensaciones. Algunos provocan instintos de protección, ternura e incluso admiración pues son ejemplo de lucha y superación. Otros pueden ser difíciles de tratar porque están desorientados, son insociables o se encuentran en una situación en la que apenas pueden hablar. La vida de una enfermera debe tener unas bases como las que nos están formando, que consiste principalmente en brindar un cuidado humanizado; alentando, cuidando y protegiendo a los pacientes. Además hay experiencias que nos brinda la vida y el camino de esta carrera, que permiten confirmar aquellas decisiones con respecto a la carrera profesional que se escoge, y pienso que en lo personal no me he equivocado porque experiencias como estas me hacen sentir amor y devoción por lo que estudio, deseos de seguir haciéndolo. Es muy importante para mi haber tenido esta oportunidad de seguir formándome, aprendiendo y aplicando aquellos conocimientos que he adquirido en el poco camino que he recorriendo. Mi experiencia con MB fue gratificante ya que fue una paciente que a pesar de su límite actual de salud nos dio la oportunidad de trabajar con ella de la mano con su familia, agradecida por su paciencia y el tiempo en la cual nos permitió acompañarla. Estoy consciente del camino que me falta por recorrer y que a lo largo de esta profesión tendré muchas otras experiencias malas o buenas que viviré, pero eso se lo dejo al tiempo y a Dios. Deseo seguir preparándome para lograr aquellas aptitudes y actitudes que identifican a un enfermero, por eso compartiré esta frase de Tadashi Hatano de la cual me identifico: “El enfermero ha de ser capaz de sentir el dolor y la angustia del paciente, y desear ayudarlo. Se requiere bondad y mucha paciencia. Siempre debes estar dispuesto a aprender más de enfermería y medicina.”

NARRATIVA SIMANCA ZOLLEANNE

Durante el periodo que transcurrió de la asignatura de semiología clínica me fui forjando de bases y conocimientos los cuales son de gran importancia en mi formación como enfermera, lo adquirido y aprendido en este periodo fue el principio a aplicar en la experiencia con mi paciente. En cada momento vivido desde el instante de elegir paciente hasta la fecha, a pesar del temor reinaba en mi la excitación de lo que podría pasar, de con que me iba a encontrar, todos esos momentos vivitos junto a mis compañeras de grupo fueron de gran importancia para mí, interactuar con nuestra paciente y el que ella a pesar de su estado de salud nos permitiera intervenir, ayudándonos así en nuestro proceso como futuros profesional de salud fue gratificante. Esta experiencia me enseño que en la relación enfermero - paciente se crea un vínculo en el cual habrá momentos de risas y momentos de tristeza, y es ahí en donde me identifico con Jean Watson quien refiere que “el cuidado es la esencia de la enfermería” y no solo cuidar porque si, es brindar un cuidado humanizado teniendo en cuenta cada dimensión del ser humano como lo son las biológicas, psicológicas, sociales, espirituales. Por medio de nuestra intervención a la paciente el cual es parte de nuestro trabajo final de semiología clínica se marcara nuestro desarrollo como enfermeros, ya que nos da las bases para así ejercer en un futuro aplicando la piedad, compasión y de forma entregada el cuidado que procede a los pacientes Esta experiencia me hizo dar cuenta que no me equivoque al elegir mi carrera, en un principio no fue mi primera opción, pero con cada día que pasa me doy cuenta que esto es lo que quiero para mi vida, gracias a esta experiencia puede ver lo valioso que esta profesión es, ya que, por medio de su práctica podemos ayudar a los demás abarcando sentimientos, sensaciones, pensamientos, creencias, voluntad y compromisos en la acción de cuidar.

NARRATIVA POLO ANDREA

El 23 de mayo de 2016, lo que para muchos sería un día corriente, para mí era un día lleno de nervios y temor, porque aunque antes nos hemos enfrentado a estas situaciones con pacientes, siempre será como la primera vez, porque son nuevas personas por conocer y con ella vienen nuevos retos y circunstancias que pasar, además del deseo porque todo salga bien y resulte lo planeado. Cuando tuve la oportunidad de conocer a mi primera paciente, me sentí muy acogida por ella, ya que nos recibió de forma agradable y se puso a completa disposición de nosotras para que pudiéramos trabajar con ella. Además nos mostró todos los documentos que tenía a la mano para facilitar nuestro trabajo. A los pocos días de escoger a la paciente, nos enteramos que la señora M.M seria trasladada a otro hospital y como no sabíamos si tendríamos problemas para acceder a sus datos en este nuevo establecimiento decimos que lo mejor era buscar un nuevo paciente en las instalaciones del Hospital Universidad del Norte. Una vez empezamos a buscar el nuevo paciente, tuvimos dificultades para elegirlo, ya que inicialmente fuimos a ver un paciente con cuadro epiléptico, quien casi no podía articular palabras y además no vivía en Barranquilla, cuando volvimos al cardex no sabíamos que paciente elegir, ya que muchos pacientes que ya habían sido elegidos por nuestras compañeras o tenían patologías que no podíamos tratar como tuberculosis. Finalmente elegimos a nuestra paciente M.B, quien al principio se mostró distante e indiferente para colaborarnos. Cuando llegamos a su habitación ella se encontraba con su familia, quienes al igual que ella se mostraban indiferentes para colaborarnos, pero una vez empezamos a explicarles el motivo de nuestra visita, como podríamos ayudarla y que ella obtuviera beneficios por medio de nosotras como conocer más de su enfermedad, manifestarnos las dudas que tuviera para buscar solución a ellas, comenzaron a ceder más para colaborarnos durante la visita. En la segunda visita que realizamos a la paciente me sentí preocupada por ella, ya que se veía bastante afectada anímicamente por el deterioro de salud que presentaba, sin embargo nos atendió durante los minutos que estuvimos con ella. En la tercera visita, se mostró más recuperada y abierta a las preguntas que le realizamos y todos los procedimientos que debíamos hacer. Pero nuevamente volvimos a tener dificultad, ya que no habíamos realizado la visita a su casa porque la hija no nos podía atender por motivos de trabajo y al tiempo se nos estaba acabando, pero finalmente logramos realizar la visita y obtener los datos necesarios para complementar la elaboración del trabajo. Durante toda la experiencia con la señora M.B, logre poner a prueba todo lo aprendido a lo largo de la asignatura y las capacidades que tengo para enfrentarme a los pacientes y poder sobrellevar todas las dificultades que se presentan tanto con la paciente, como en el grupo de trabajo, además de las dificultades que tuve para la elaboración del trabajo final. Al finalizar nuestro trabajo con la señora M.B, puedo decir que aprendí mucho de ella, porque aun en la situación que se encontraba, intentaba ser fuerte y siempre nos recibió de manera amable y estuvo atenta a nuestras intervenciones, además de las cosas nuevas que aprendí de su enfermedad y ella me ayudo a superar los nervios y temores con los que llegue a su habitación la primera vez.

EVALUACIÓN Los objetivos planteados en nuestro trabajo fueron logrados y alcanzados en un 90% puesto que se logró hacer la realización de historia clínica, valoración por dominios según la NANDA, realizar la valoración de enfermería, realizarle el examen físico a la paciente y así se pudo afianzar y aplicar todos los conocimientos adquiridos y aprendidos prácticos y teóricos durante el transcurso de la asignatura, en este trabajo logramos realizar todos nuestros objetivos a pesar de ciertas dificultades que se presentaron, como la dificultad al elegir nuestra paciente, ya que, nos tocó cambiar de paciente y así iniciar desde cero, también algunas complicaciones a la hora de ingresar a la historia clínica en los computadores, o también problemas en el tiempo para poder hacerle las visitas a nuestra paciente, pero con cada obstáculo pudimos culminar nuestro trabajo de manera satisfactoria

CONCLUSIÓN Este trabajo junto con sus anexos es evidencia de la labor que como enfermeros en formación nos compete realizar en individualidad con cada uno de los pacientes. Tuvo como fin ayudar a evaluarnos a nosotros mismos al momento de poner en práctica todo lo aprendido. Significó la mezcla de los conocimientos de los de los integrantes del grupo a la hora de desenvolverse en la realización de cada ítem contenido en este documento, y destaca la importancia de la comunicación asertiva con el paciente para obtener todo lo necesario a fin de comprender que factores pueden afectar o facilitar su pronta recuperación.

AGRADECIMIENTOS

De manera muy respetuosa agradecemos la colaboración de nuestra paciente, de sus familiares, de los trabajadores del hospital que permitieron siempre nuestro ingreso y de las jefes en turno que nos facilitaron la oportunidad de leer la historia clínica, de igual manera agradecemos a nuestras docentes Ilubith Segura y Lorena Velazco quienes fueron las guías para lograr que nuestro trabajo fuera lo mejor posible.

ANEXOS

Plan educativo

Consentimiento informado

Firma del plan de visita

Fotos visita hospitalaria

Entrega de plan educativo.

Vivienda

BIBLIOGRAFÍA

Artritis Séptica. Leer más en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/artritissptica/ Artritis Séptica. Ver más en: http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/RelatedItems/90,P04833 Anemias. Leer más en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85500 NHLBI. (2011). Guía breve sobre la anemia. [online] Recuperado de: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/blood/anemia-inbrief_yg_sp.pdf Cediel Ricardo. Semiología Medica. Libro Guía Paz, R. D., & Hernández-Navarro, F. (2006). Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico. Nutrición Hospitalaria, 21(1), 113-119. Celulitis infecsiosa recuperado de: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000855.htm Capitulo XIX Artritis séptica recuperado de: http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/infecciosos/artritis_septica.pdf