LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
Disusun Oleh: M.RIYAN SAPUTRA, S.Kep
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS BANJARMASIN, 2017
TINJAUAN TEORITIS Penatalaksanaan SUB ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH)
2.
Pengertian
Sub Arakhnoid Hemoragic (SAH) adalah perdarahan tiba-tiba kedalam rongga diantara otak dan selaput otak (Harsono, 2013). Sub Arakhnoid Hemoragic (SAH) merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat yang paling sering adalah robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex dimana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus akibat rupture pembuluh darah serebral major (Harsono, 2013). Etiologi
1. 2.
3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4.
3. 4. Manifestasiklinis 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Trauma Kelemahan pembuluh darah akibat infeksi, misalnya emboli septik dari endocarditis infektif (aneurisma mikotik) Koagulupati Gangguan lain yang mempengaruhi vessels Gangguan pembuluh darah pada sumsum tulang belakang Tumor Komplikasi Katastrofik Perdarahan Hidrosefalus Serangan kejang (vasospasme)
1.
Gejala prodromal: nyeri kepala hebat dan perakut Kesadaran sering terganggu Gejala/tanda rangsangan: kaku kudug, tanda kernig ada Fundus okuli mengalami edema pupil beberapaa jam setelah perdarahan Gejala-gejala neurologi fokal: bergantung pada lokasi lesi Gangguan saraf otonom: demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena (stress ulcer), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.
5.
6.
7. 8. 9. 10.
11. Pemeriksaanpenunjang 1. 2. 3. 4. 5.
CT-Scan MRI Pungsi Lumbal EKG Foto Thorax
12.
13.
Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktifitas berat Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan Pembedahan untuk memperbaiki dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari. Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih dapat memungkinkan terjadinya perdarahan hebat. Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik ketat dalam ruang perawatan intensif, kontrol tekanan darah dan tatalaksana nyeri sementara menunggu perbaaikan aneurisma defisit Pasien pasien harus menerima profilaksis serangan kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme Tatalaksana ditujukan pada resusitasi segera dan pencegahan perdarahan ulang. Tirah baring dan analgesik diberikan pada awal tatalaksana. Antagonis kalsium nimodipin dapat menurunkan mor komplikasi dini perdarahan subarachnoid meliputi hidrosefalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuaan darah. Jika pasien sadar atau hanya terlihat mengantuk, maka pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan angiografi serebral. Identifikasi aneurisma memunkinkan dilakukan sedini mungkin, dilakukannya intervensi jepitan (clipping) leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus ( wropping ) aneurisma tersebut Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya perdarahan, misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani dengan pembedahan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian 1. Identitasklien 2. Riwayatkesehatan a. KeluhanUtama b. Riwayatpenyakitsekarang c. Riwayatkesehatandimasalalu d. Riwayatpenyakitkeluarga 3. Pemeriksaanfisik: Head to toe, neurologi 4. Pemeriksaanpenunjang DiagnosaKeperawatan 1. Ketidakefektifanperfusijaringanotak 2. Nyeriakut 3. Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutu hantubuh 4. Hambatanmobilitasfisik 5. Intoleransiaktifitas 6. Kerusakanintegritaskulit Ketidakseimbanganperfusijaringanotak NOC: Circulation status, Tissue Prefussion: Cerebral. Setelahdilakukantindakankeperawatanselama (1x60 menit) criteriahasilpasien: 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandaidengan: a. Tekanan systole dalamrentang yang diharapkan b. Tidakadaorthostatichipertensi c. Tidakadatandapeningkatantekanan intracranial (tidaklebihdari 15 mmHg). 2. Mendemonstrasikankemampuankognitif yang ditandaidengan: a. Berkomunikasidenganjelasdansesuaide ngankemampuan
b. Menunjukkanperhatian, konsentrasi, danorientasi. c. Memprosesinformasi d. Membuatkeputusandenganbenar e. Menunjukkanfungsisensorimotori cranial yang utuh: tingkatkesadaranmembaik, tidakadagerakaninvoluter NIC: Peripheral Sensation Management 1. Monitor adanyadaerahtertentu yang hanyapekaterhadappanas, dingin, tajam, tumpul 2. Monitor adanyaparatese 3. Instruksikankeluargauntukmengobservasikul itjikaadalesiataulaserasi 4. Monitor kemampuan BAB 5. Batasigerakankepala, leher, danpunggung 6. Kolaborasikanpemberiananalgetik 7. Monitor adanyatromboplebitis 8. Diskusikanmengenaipenyebabperubahansen sasi NyeriAkut NOC: Pain level, pain control, comfort level Setelahdilakukantindakankeperawatanselama (1x60 menit) nyeriklienakanberkurangdengancriteriahasilkliena kan: 1. Mampumengenalinyeri (skala, intensitas, frekuensi, danhal yang memperberatnyeri) 2. Mampumengontrolnyeri (tahupenyebabnyeri, mampumenggunakantekniknonfarmakologiu ntukmenguranginyeri) 3. Melaporkanbahwanyeriberkurangdenganme nggunakanmanajemennyeri 4. Menyatakan rasa nyamansetelahnyeriberkurang
NIC: Pain Management 1. Lakukanpengkajiannyerisec arakomprehensif 2. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan 3. Evaluasipengalamannyeri masa lampau 4. Ajarkanteknik non farmakologi 5. Kolaborasikandengandokter jikaadakeluhandantindakan nyeri Analgesic administration 1. Tentukanlokasi, karakteristik, kualitasdanderajatnyerisebel umpemberianobat. 2. Cekinstruksidoktertentangje nisobat, dosisdanfrekuensi 3. Cekriwayatalergi 4. Tentukanpilihananalgesicter gantungtipedanberatnyanyer i 5. Pilihrutepemberianpengobat annyeri 6. Monitor vital sign sebelumdansesudahpemberi ananalgesikpertama 7. Berikananalgesictepatwaktu 8. Evaluasiefektifitasanalgesik , tandadangejala
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Nutritional status food and fluid, weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan (3x24 jam) selama ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh klien teratasi dengan kriteri hasil : 1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 2. Tidak ada tanda malnutrisi 3. Tidak terjadi penurunan berat badan NIC : Nutritional Monitoring 1 Monitor adanya penurunan berat badan 2 Monitor lingkungan selama makan 3 Monitor turgor kulit 4 Monitor mualdanmuntah 5 Monitor kulitkeringdanperubahanpigment asi, 6 Monitor pucat, kemerahan, dankekeringanjaringankonjungtiv a 7 Monitor kekeringan, rambutkusam, danmudahpatah 8 Monitor kadar albumin, total protein Hb, dan Ht 9 Catatadanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidahdancavitas oral
Nutrition Management 1. Kajiadanyaalergimakanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibuthkan pasien 3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 5. Monitor jumlahnutrisidankandungankalori 6. Berikaninformasitentangkebutuhannutrisi 7. Kajikemampuanpasienuntukmendapatkannutrisi yang dibutuhkan Hambatanmobilitasfisik NOC: Joint movement: active, mobility level, self care: ADLs, transfer performance. Kriteriahasil: Setelahdilakukantindakankeperawatan (1x24 jam) criteriahasilpasienakanmeningkat: 1. Klienmeningkatdalamaktifitasfisik 2. Mengertitujuandaripeningkatanmobilitas 3. Memverbalisasikanperasaandalammeningkatkank ekuatandankemampuanberpindah 4. Memperagakanpenggunaanalatuntukmobilisasi (walker) NIC: Exercise therapy: ambulation 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudahlatihandanlihatresponpasiensaatl atihan 2. Konsultasikandenganterapifisiktentangrencanaam bulasisesuaidengankebutuhan 3. Bantu klienuntukmenggunakantongkatsaatberjalandance gahterhadapcedera 4. Ajarkanpasienatautenagakesehatan lain tentangteknikambulasi 5. Kajikemampuanpasiendalammobilisasi 6. Latihpasiendalampemenuhan ADLs secaramandirisesuaikemampuan 7. Dampingidanbantupasiensaatmobilisasidan bantu penuhikebutuhan ADLs pasien. 8. Berikanalat bantu jikaklienmemerlukan 9. Ajarkanpasienbagaimanamerubahposisidanberika nbantuanjikadiperlukan
Intoleran aktivitas NOC : Activity Tolerance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam intoleran aktivitas pasien teratasi, dengan kriteria hasil: 1. Oxygen saturation with activity 2. Pulse rate with activity 3. Respirtory rate with activity 4. Systolic blood pressure with activity 5. Diastolic blood pressure with activity 6. Ease of performing activities of daily living (ADL) NIC : Activity therapy 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psiologi dan sosial 3. Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual 4. Bantu untukmendapatkanalatbantuanaktivitassepe rtikursiroda, krek Self Care Assistance: Transfer 1. Tinjau grafik susunan aktivitas 2. Tentukan kemampuan pasien untuk perpindahan sendiri 3. Pilih teknik pemindahan yang sesuai untuk pasien 4. Tentukan jumlah dan bantuan yang di perlukan 5. Tunjukkan teknik yang sesuai 6. Jaga tubuh pasien dalam keselarasan selama bergerak Neurological Monotoring 1. Monitor tingkat kesadaran 2. Monitor dari Glasgow Coma Scale 3. Monitor tanda – tanda vital
KerusakanIntegritasKulit NOC: Tissue Integrity: Skin and mucous, membranes. Setelahdilakukantindakankeperawatanselam a 1x24 jam (1 hari) criteriahasilklienakan: 1. Integritaskulityangbaik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi). 2. Perfusijaringanbaik NIC: Wound Care 1. Lepaskan dressing danplesterperekat 2. Monitor karakteristikluka, meliputidrainase, warna, ukuran, danbau 3. Ukurdasarluka 4. Bersihkandengan normal salin 5. Pasang dressing yang sesuaidengantipeluka 6. Pertahankanteknik dressing sterilketikamelakukanperawatanluka. 7. Ganti dressing yang sudahbanyakeksudatnya 8. Memeriksalukasetiappergantian dressing 9. Catatsetiaphariperubahanluka 10. Posisikanpasienuntukmencegahterjadin yapenekananpadaluka 11. Ubahposisipasiensetiap 2 jam sekali 12. Pertahankandantingkatkancairan 13. Instruksikanpadapasiendankeluargame ngenaiprosedurperawatanluka 14. Dokumentasikanlokasidanukuranluka.
WEB OF CAUSATION SUBARAKHNOID HEMORAGIC (SAH) Ruptur aneurisma sakular, Malformasi arteriovena, Ruptur aneurisma fusiform, Ruptur aneurisma mikotik, Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma Pembuluh darah pecah Ekstravasasi darah dari pembuluh darah arteri di otak
Masuk ke dalam ruang subarakhnoid
Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis
Penekanan jaringan otak
Edema serebri
Risiko peningkatan TIK
CVA
Infark serebri
Penurunan perfusi jaringan serebral
Defisit neurologis
Frontal Gangguan : penilaian ,penampilan Gangguan afek&proses pikir,fungsi motorik Kehilangan kontrol volunter
Parietal
Temporal
da
Gangguan memori Kejang psikomotor Tuli Konfabulasi (mengingat pengalaman imajiner)
Afasia (tidak mampu berbicara dan menulis) Agrafia (kehilangan kemampuan menulis) Agnosia (tidak mampu mengenali strimuli sensori)
Kerusakan komunikasi verbal
Hemiplegia &hemiparese
Kerusakan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri: Mandi dan eliminasi
Dominan Gangguan sensorik bilateral
Nondomnian Disorientasi Apraksia (kehilangan kemampuan melakukan gerakan bertujuan) Distorsi konsep ruang Hilang kesadaran pada sisi tubuh yang berlawanan
Oksipital Kemampuan penglihatan berkurang dan buta
Risiko cidera
Penurunan kesadaran
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DAFTAR PUSTAKA Ana keliat, Budi, dkk. 2015. Diagnoses Keperawatan Difinisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakata : EGC American Association of Neuroscience Nurses (AANN). 2013. Care of the Patient with Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. www.aann.org Batticaca, Fransisca B. 2013. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hal: 58. Muttaqin A. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Weiner, Howard L. 2013. Buku Saku Neurologi. Jakarta: EGC. Satyanegara, dkk. 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Ed. 4. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. Dewanto G, et al. 2013. Panduan Praktis Diagnosis Dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC. Price, Wilson. 2014. Patofisiologi. Jakarta:EGC
Banjarmasin, Desember 2017
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(................................................)
(...........................................)
