Mata Kuliah : PKKDM II Koordianator M.K : Ns. Grace B. Polii, Polii, S. Kep. Kelas : A Kelompok Praktek RS Tondano “
ASKEP STROKE NON HEMORAGIC
”
Disusun oleh : Makfud Boham
(09061009)
Shintia Shinti a Mangodeng
(09061012)
Ivone Pande
(09061013)
Desy Bawiling
(09061016)
Endang Wangkanusa
(09061019)
Dianasranni Tampanguma
(09061023)
Fernando Hengkelare
(09061030)
Nadia Runtunuwu
(09061032)
Alfiester Reppi
(09061037)
Ofrida Goyugut
(09061052)
Feby R. Bawinti
(09061055)
Dety Nusali
(09061060)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO 2011
PRA KATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan ASKEP ini dengan baik. ASKEP ini ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah PKKDM II untuk praktek RS. Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada Dosen Pembimbing RS yang sudah sudah memberikan arahan dalam menyusun menyusun makalah makalah ini, juga buat Orang Tua tim penulis yang sudah memberi dukungan dalam menyusun ASKEP ini, dan tidak lupa juga buat teman-teman kelas A Fakultas Keperawatan 2009 Universitas Katolik De La Salle Manado yang telah berpartisipasi dalam pembuatan ASKEP ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam proses pembuatan tugas ini. Akhirnya, harapan tim penulis semoga Asuhan Keperawatan Kepada Pasien dengan Stroke Non Hemoragik ini bermanfaat bagi pembaca. Tim penulis telah berusaha sebisa mungkin untuk menyelesaikan ASKEP ini, namun penulis menyadari
ASKEP
mengharapakan
ini
kritik
belumlah dan
saran
sempurna. yang
Oleh sifatnya
karena
itu,
membangun
penulis guna
menyempurnakan menyempurnakan ASKEP ini. i ni.
Manado, 01 Juni Juni 2011
Tim Penulis
DAFTAR ISI PRA KATA ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ....................... i DAFTAR ISI .................................................... .......................................................................... ............................................. ................................. .......... ii BAB I LAPORAN PENDAHULUAN ...................................... ............................................................ ............................. ....... 1 1.1
Definisi .......................................... ................................................................. ............................................. .................................... .............. 1
1.2
Etiologi .......................................... ................................................................. ............................................. .................................... .............. 1
1.3
Anatomi dan Fisiologi .......................................... ................................................................. .................................... ............. 4
1.4
Patofisiologi........................................... ................................................................. ............................................ ............................. ....... 6
1.6
Patoflow......................................... ............................................................... ............................................. ..................................... .............. 8
1.6
Manifestasi Klinis......................................... ............................................................... .......................................... .................... 10
1.7
Pemeriksaan Diagnosis............................................ ................................................................... ............................... ........ 11
1.8
Terapi............................................. .................................................................... ............................................. .................................. ............ 12
1.9
Komplikasi ............................................ .................................................................. ............................................ ........................... ..... 14
1.10
Prognosis ........................................... ................................................................. ............................................ ............................... ......... 14
1.11
Pencegahan Pencegahan ............................................ .................................................................. ............................................ ........................... ..... 15
BAB II ASKEP TEORI ......................................................... ............................................................................... ............................... ......... 16 2.1
Data Dasar Pengkajian ............................................ ................................................................... ............................... ........ 16
2.2
Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional.................... 22
BAB III ASKEP PADA KLIEN ............................................ ................................................................... ............................... ........ 31 3.1
Pengkajian Data Dasar ............................................ ................................................................... ............................... ........ 31
3.2
Analisis Data Dan Diagnosa............................................ ................................................................... ....................... 42
3.3
Perencanaan/ Perencanaan/ Intervensi ........................................... .................................................................. ............................... ........ 47
3.4
Implementasi Dan Evaluasi ............................................. .................................................................... ....................... 56
DAFTAR ISTILAH ........................................................... .................................................................................. ................................... ............ 60 DAFTAR PUSTAKA .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... 63
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
1.1
Definisi
Menurut WHO ( 1986 ), Stroke adalah gangguan peredaran darah ke otak atau disebut cerebro vascular accident (VCA) atau, stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat fungsi vocal (global), dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang ada selain vaskuler. Menurut
Feigin,
”cerebrovasculer
2006 Stroke
accident”
atau
sering
disebut
juga
dengan
adalah gejala kelainan neurologi akibat dari
penyakit pembuluh darah otak. Stroke adalah penyakit otak yang paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien, keluarga, dan masyarakat. Gangguan peredaran darah diotak ( GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala Harsono,1996, hal 67 ). atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.( Harsono,1996, ).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. ( Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131 ).
1.2
Etiologi
1. Penyebab-penyebabnya Penyebab-penyebabnya antara lain: a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus. b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan
iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di int yrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. c.
Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen. d. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) ot ak) Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba t iba-tiba bisa menyebabkan menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.
2. Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah : a. Aterosklerosis,
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan
ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak,
aterosklerosis
ini juga mungkin
karena arteriosklerosis, yaitu yaitu penebalan penebalan dinding dinding arteri (tunika (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah. b. Infeksi, Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak. c. Obat-obatan,
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat
menyebabkan menyebabkan stroke stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan
mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. d. Hipotensi, Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun. 3. Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ; a. Hipertensi b. Aneurisma pembuluh darah cerebral c. Kelainan jantung / penyakit jantung,
), d. Diabetes mellitus (DM ), e. Usia lanjut, f.
Polocitemia,
g. Peningkatan kolesterol (lipid total), h. Obesitas, i.
Perokok,
j. kurang aktivitas fisik,
1.3
Anatomi dan Fisiologi
1. Otak Otak merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan sekitar 100 millar sel saraf saraf , walaupun berat berat total otak hanya hanya sekitar 2,5 % dari berat tubuh, 70 % oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata digunakan oleh otak. Berbeda dengan otak dan jaringan lainya. Otak tidak mampu menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak tergantung dari pasokan aliran darah, darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan nutrisi. Pada dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi tertentu yaitu: a. Otak besar, Otak besar besar yaitu bagian bagian utama otak yang berkaitan dengan dengan fungsi intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas informasi sensori ( rasa ) dan kontrol gerakan yang halus. Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu, lobus frontalis, lobus parientalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. b. Otak kecil, Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk koordinasi gerakan dan keseimbangan. c.
Batang
,otak
Berhubungan dengan tulang belakang, berbagai
mengendalikan fungsi
tubuh
termasuk koordinasi gerakan mata, menjaga keseimbangan, serta mengatur pernafasan dan tekanan darah. Batang otak terdiri dari, otak tengah, t engah, pons dan medula oblongata. 2. Saraf kepala dibagi dua belas yaitu: a. Nervus olvaktorius, Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa rangsangan rangsangan aroma (bau-bauan) (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus optikus, Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak. c. Nervus okulomotoris, Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata), menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot iris. d. Nervus troklearis, Bersifat motoris, mensarafi otot- otot orbital. Saraf pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata. e. Nervus trigeminus, Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah cabang, fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar. Sarafnya yaitu: 1). Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata. 2). Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris. 3). Nervus mandibula : sifatnya majemuk ( sensori dan motoris ) mensarafi
otot-otot
pengunyah.
Serabut-serabut
sensorisnya
mensarafi gigi bawah, bawah, kulit daerah temporal dan dagu. dagu. f. Nervus abdusen, Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf penggoyang sisi mata. g. Nervus fasialis, Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap. h. Nervus auditoris, Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar. i. Nervus glosofaringeus, Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j. Nervus vagus, Sifatnya majemuk ( sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf motorik, sensorik dan para simpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. fungsinya sebagai saraf perasa. k. Nervus asesorius, Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan. l. Nervus hipoglosus, Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
1.4
Patofisiologi
Infark ischemic cerebri cerebri sangat erat hubungannya hubungannya dengan dengan aterosklerosis dan dan arteriosklerosis.
Aterosklerosis
dapat
menimbulkan
bermacam-macam
manifestasi klinis dengan cara: 1. Menyempitkan Menyempitkan lumen pembuluh pembuluh darah dan mengakibatkan mengakibatkan
insufisiensi
aliran darah. 2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. 3. Dapat terbentuk thrombus t hrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. 4. Menyebabkan Menyebabkan aneurisma yaitu yaitu lemahnya lemahnya
dinding pembuluh pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak: a. Keadaan pembuluh darah. b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. c. Tekanan darah sistemik sistemik memegang memegang peranan peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak. d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan
spasme
vaskuler)
atau
oleh
karena
(Hypoksiakarena (Hypoksiakarena
gangguan
paru
dan
jantung).
gangguan
umum
Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting penting terhadap otak. Thrombus dapat dapat berasal dari flak arterosklerotikatau arterosklerotikatau darah dapat beku pada area area yang stenosis, dimana aliran darah akan akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolusmenyebabkan embolusmenyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
1.6
Patoflow
Faktor-faktor penyebab / pencetus Stroke Non Hemoragik
Terganggunya Kerja Jantung
Suplai darah dari ventrikel kiri
Jantung memompa darah ke seluruh tubuh/sistemik
Arteroklerosis
Trombosis
Emboli
TIA
Suplai darah ke serebral menurun
NDx: Perubahan Perfusi Jaringan
Iskemia
Hipoxia Jar. Otak
Kerusakan Otak
Reversibel
Menurunnya Kesadaran
Ireversibel
Edema Jar. Otak
Defisit Jar. Otak
NDx: Kerusakan Menelan
Koma
Bed Rest
Dekubitus
Hemaparasis
NDx: Kurang Perawatan diri
Paralisis
NDx: Gangguan Harga diri
Pneumonia
Inkontinensia Uri
NDx: Kurang Perawatan diri
NDx: Kerusakan Mobilitas Fisik
Afasia
NDx: Kerusakan Menelan
1.6
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan, akibatnya, bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan, dan perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak mengimbangi suplai darah yang berkurang. 1. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh sebelah kanan 2. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh sebelah kiri 3. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial : tanda disfungsi saraf kranial disisi yang sama dengan terjadinya hemoragi 4. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang diserang : a. Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan bidang visual dan hemiparesis disisi yang diserang (lebih parah diwajah dan lengan daripada di kaki) b. Arteri karotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik, dan gangguan visual disisi yang diserang ; perubahan tingkat kesadaran ; bunyi abnormal ; sakit kepala; afasia dan ptosis. c. Arteri vertebrobasilar : lemah disisi yang diserang, mati rasa disekitar bibir dan mulut, potongan bidang visual, diplopia, koordinasi buruk, disfagia, bicara mencerca, pusing, amnesia dan ataksia. d. Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama dikaki) disisi yang diserang, inkontinensi, hilang koordinasi, gangguan fungsi motorik dan sensorik, dan perubahan kepribadian. e. Arteri serebral posterior : potongan bidang visual, gangguan sensorik, disleksia, koma, dan kebutaan kortikal. 5. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi, atau fokal 6. Premonitorik (jarang) :mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi mental. 7. Tergeneralisasi : sakit kepala,muntah,gangguan mental, sawan,koma,rigiditas nukal,demam, dan disorientasi. 8. Fokal (misalnya perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan tempat hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk.
10
Tanda dan gejala lain dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000): 1. Kehilangan motorik. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) si si) dan hemiparesis (kelemahan salah sal ah satu sisi) dan d an disfagia. 2. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah adalah
disatria
(kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). 3. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia penglihatan perifer peri fer dan
atau kehilangan
diplopia, gangguan hubungan visual, v isual, spesial dan
kehilangan sensori. 4. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). 5. Disfungsi kandung kemih, meliputi :
inkontinensia urinarius
transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi r etensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: a. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah. b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan. c. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa. d. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa
1.7
Pemeriksaan Diagnosis
1. Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : a. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. b. Computed tomography (CT)
scan kepala untuk mengetahui lokasi dan
luasnya perdarahan atau infark. Menunjukkan adanya stroke hemoragis
11
dengan segera tetapi bisa jadi tidak mnenunjukkan adanya infarksi trombotik selama 48-72 jam. c. MRI( magnetic resonance imaging ), infark,
hematom
mengidentifikasi
dan area
bergesernya yang
untuk mengetahui adanya edema, struktur
mengalami
otak,
iskemia
bisa
atau
membantu
infarksi
dan
pembengkakan serebral. MRI menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. d. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu 2. Pemeriksaan penunjang : a. Oftalmoskopi
bisa
menunjukkan
tanda
hipertensi
dan
perubahan
aterosklerotik dalam arteri retina. b. Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark c. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri d. Fungsi Lumbal 1) menunjukan adanya tekanan normal 2) tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik f.
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
1.8
Terapi
Pemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu harus banyak variasinya agar pasien tidak bosan dalam melakukan rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa pendekatan fisioterapi pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja melainkan dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuai dengan
12
kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang maksimal. Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah terapi latihan, yang terdiri dari latihan perbaikan postur, latihan weight bearing, latihan keseimbangan dan koordinasi, dan latihan aktifitas fungsional. 1. Latihan dengan mekanisme reflek postur Gangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien stroke, dapat mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan mekanisme reflek postur mendekati status normal, maka seseorang akan lebih mudah untuk melakukan gerakan volunter dan mengontrol spastisitas otot secara postural. Konsep dalam melakukan latihan ini adalah mengembangkan kemampuan untuk mencegah spastisitas dengan menghambat gerakan yang abnormal dan mengembangkan kontrol gerakan. Dalam upaya melakukan penghambatan maka perlu adanya penguasaan teknik pemegangan (Key Point of Control) 2. Latihan weight bearing
Bertujuan untuk mengontrol tonus pada ekstrimitas dalam keadaan spastis. Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang kembali fungsi pada persendian untuk menyangga (Rahayu, 1992 ). 3. Latihan keseimbangan dan koordinasi Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke stadium recovery sebaiknya dilakukan dengan gerakan aktif dari pasien. Latihan aktif dapat melatih keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat meningkatkan stabilitas postur atau kemampuan mempertahankan tonus ke arah normal (Pudjiastuti, 2003). Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery dapat dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat kesulitan dan penambahan banyaknya repetisi. 4. Latihan aktifitas fungsional Pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery pasien terjadi gerak anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat membatasi
13
dalam gerak untuk aktifitas fungsional dan membentuk pola abnormal. Latihan aktifitas fungsional dimaksudkan untuk melatih pasien agar dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri tanpa menggantungkan penuh kepada orang lain. Terapi suportif awal : 1. Seringkali kajilah status neurologis pasien untuk menentukan deficit. 2. Pantaulah tekanan darah, berih labelatol ( trandate ) untuk hipertensi. 3. Jaga kepatenan jalan napas dan status oksigenasi. 4. Pantau kadar glukosa darah 5. Jika pasien mengalami sakit kepala beri analgesic.
1.9
Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah: 1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi. 2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala. 4. Hidrosefalus
1.10 Prognosis
Prognosis stroke sulit dipastikan karena ada yang sembuh dan dapat beraktifitas semula namun ada yang yang cacat bahkan ada juga yang meninggal. Prognosis stroke ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain : lokasi dan luas area lesi, umur, tipe stroke, cepat lambatnya penanganan serta kerjasama tim medis dengan pasien dan keluarga. Cacat mempengaruhi 75% dari penderita stroke yang cukup untuk menurunkan kelayakan kerja mereka. Stroke dapat mempengaruhi pasien secara fisik, mental, emosional, atau kombinasi dari ketiganya. Hasil stroke sangat bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi lesi. Disfungsi sesuai dengan daerah di otak
14
yang telah rusak. Beberapa cacat fisik yang dapat hasil dari stroke termasuk kelemahan otot, kesemutan, luka tekanan, pneumonia, inkontinensia, apraxia (ketidakmampuan
untuk
melakukan
gerakan-gerakan
belajar),
kesulitan
melakukan kegiatan sehari-hari, kehilangan nafsu makan, kehilangan bicara, kehilangan penglihatan, dan rasa sakit. Jika stroke cukup parah, atau di lokasi tertentu seperti bagian dari koma, batang otak atau kematian itu dapat terjadi.
1.11 Pencegahan
1. Cara mencegah stroke tidak sulit jika Anda mengambil tindakan pencegahan tertentu. Menurut asosiasi stroke nasional, pasien disarankan untuk mengetahui berikut: a. Berhenti merokok b. Minum alcohol c. Makan diet rendah lemak adalah sama pentingnya. d. Biarkan dokter Anda mengecek untuk itu termasuk risiko stroke. e. Mengambil langkah-langkah yang memadai untuk mengontrol diabetes. f. Membuat latihan merupakan bagian integral dari rutinitas harian Anda. g. Pergilah untuk memeriksa kolesterol. h. Fokus pada diet rendah garam. i. Cari gejala stroke dan terburu-buru untuk perhatian medis segera. Gejala termasuk penglihatan kabur, sakit kepala hebat, pusing, kelemahan dari wajah atau bahkan batas. Anda harus ingat bahwa tekanan darah tinggi adalah penyebab utama stroke. 2. Berikut adalah langkah-langkah tertentu untuk mencegah stroke: a. Anda harus mengontrol tekanan darah Anda. b. Merokok secara langsung terkait dengan risiko stroke. c. berolahraga secara teratur senam ringan perlu membuat jantung lebih kuat dan meningkatkan sirkulasi. d. Fokus pada diet yang sehat. e. Anda harus mengontrol diabetes Anda.
15
BAB II ASKEP TEORI 2.1
Data Dasar Pengkajian
1. Adapun hal yang perlu di kaji pada klien dengan penyakit SNH yaitu : a. Identitas diri klien 1) Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS. 2) Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat. b. Status kesehatan saat ini 1) Alasan Kunjungan/Keluhan Utama, 2) Faktor Pencetus, 3) Lamanya keluhan, 4) Timbulnya Keluhan, 5) Faktor yang memperberat, 6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, 7) Diagnosa Medik.
c. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Penyakit yang pernah dialami, 2) Alergi, 3) Imunisasi, 4) Kebiasaan, 5) Obat – Obat – obatan, obatan, 6) Pola Nurtisi, 7) Pola Eliminasi, 8) Pola tidur dan istirahat, 9) Pola Aktifitas dan Latihan, 10)
Pola bekerja.
16
d. Riwayat keluarga dalam bentuk Genogram e. Riwayat lingkungan f. Aspek psikososial 1) Pola piker dan persepsi 2) Persepsi diri 3) Suasana hati 4) Hubungan/ komunikasi 5) Kehidupan berkeluarga 6) Pertahanan koping 7) System nilai – nilai – kepercayaan kepercayaan 8) Tingkat perkembangan g. Pengkajian fisik
1) Tanda-tanda vital saat pasien masuk rumah sakit 2) pemeriksaan persistem a) sistem persepsi & sensori (pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa), b) Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu & tempat), c) Sistem pernafasan (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas), d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi), e) Sistem
gastrointestinal
(nilai
kemampuan
menelan,
nafsu
makan/minum, peritaltik, eliminasi), f) Sistem integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien), g) Sistem reproduksi, h) Sistem perkemihan (nilai frekunsi BAK, volume BAK) . 2. Pengkajian Primer a. Airway
17
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk b. Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi c. Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut 3. Pengkaian Sekunder a. Aktivitas dan istirahat Data Subjektif: - Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data objektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ), kelemahan umum. - Gangguan penglihatan b. Sirkulasi Data Subjektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data objektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal c. Integritas ego
18
Data Subjektif: - Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data objektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - Kesulitan berekspresi diri d. Eliminasi Data Subjektif: - Inkontinensia, anuria - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) e. Makan/ minum Data Subjektif: - Nafsu makan hilang, nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia, riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data objektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ). Obesitas ( faktor resiko ) f. Sensori neural Data Subjektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA/ sementara selama TIA ) - Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan,
kesemutan/kebas,
sisi
yang
terkena
terlihat
seperti
lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data objektif:
19
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. g. Nyeri / kenyamanan Data Subjektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data objektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial h. Respirasi Data Subjektif: - Perokok ( faktor resiko ) i. keamanan Data objektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
20
- Gangguan merespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri j. Interaksi social Data objektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi. k. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : - Riwayat hipertensi keluarga, stroke - Penggunaan kontrasepsi oral l. Pertimbangan rencana pulang - Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi - Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah.
21
2.2
Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional
1. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi,
vasospasme serebral, edema serebral. Tujuan
: Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.
Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Menunjukan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit. Perencanaan/intervensi
Rasional
Mandiri 1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan - Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi tanda/gejala neorologis atau kegagalan memperbaikinya setelah serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK. fase awal memerlukan tindakan pembedahan daan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis untuk melakukan pematangan terhadap peningkatan TIK. 2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan - Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan potensial bandingkan dengan keadaan normalnya/standar. peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru. 3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat : - Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat terbaca pada kedua lengan. menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok. Penningkatan TIK dapat terjadi karena edema adanya faktor pembekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada ke dua lengan. Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur. - Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai
22
Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheynestrokes. 4. Evaluasi pupil catat ukuran, ukuran, bentuk, kesamaan dan dan reaksi terhadap cahaya.
5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi. 6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar. 7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis/netral. 8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur. 9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan
akibat adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV. - Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan. - Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan saraf kranial okulomotor. - Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan. - Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK. - Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral. - Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke hemoragik/pendarahan lainnya. Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar
Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheynestrokes. 4. Evaluasi pupil catat ukuran, ukuran, bentuk, kesamaan dan dan reaksi terhadap cahaya.
5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi. 6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar. 7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis/netral. 8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur. 9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus).
akibat adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV. - Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan. - Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan saraf kranial okulomotor. - Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan. - Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK. - Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral. - Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke hemoragik/pendarahan lainnya. - Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadinya pendarahan
23
10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, - Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang dapt peka rangssang dan serangan kejang. mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma TIK/trauma serebral yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya. Kolaborasi : 11. Berikan oksigen sesuai indikasi. 12. Berikan obat sesuai indikasi : antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin.
- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. - Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan. Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar). - Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa. Antihipertensi - Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab penenganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penangulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik. Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin, - Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau isoksupresin. menurunkan vasospasme. Steroid, deksametason. - Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan edema serebral. Fenitoin, fenobarbital. - Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat kerja dari anti epilepsi.
10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, - Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang dapt peka rangssang dan serangan kejang. mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma TIK/trauma serebral yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya. Kolaborasi : 11. Berikan oksigen sesuai indikasi. 12. Berikan obat sesuai indikasi : antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin.
- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. - Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan. Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar). - Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa. Antihipertensi - Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab penenganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penangulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik. Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin, - Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau isoksupresin. menurunkan vasospasme. Steroid, deksametason. - Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan edema serebral. Fenitoin, fenobarbital. - Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat kerja dari anti epilepsi. Pelunak feses. - Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang
24
berhubungan dengan peningkatan TIK. 13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass - Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi. mikrovaskuler. 14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti - Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar masa protrombin, kadar dilantin. terapeutik.
2.
Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis hipotonik (awal), Paralisis spastis. Tujuan
: Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas. Mempertahankan integritas kulit.
berhubungan dengan peningkatan TIK. 13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass - Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi. mikrovaskuler. 14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti - Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar masa protrombin, kadar dilantin. terapeutik.
2.
Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis hipotonik (awal), Paralisis spastis. Tujuan
: Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas. Mempertahankan integritas kulit.
25
Perencanaan/intervensi
Rasional
Mandiri 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal - Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan dan dengan cara yang teratur. informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. 2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan - Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerh sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus. 3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari - Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional; jika pasien dapat mentoleransinya. tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas. 4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada - Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu semua ekstermitas saat masuk. Anjurka melakukan latihan mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah melebarkan jari-jari dan kaki/telapak. perdarahan. Catatan; stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang. 5. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan - Mencegah kontrakur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya papan kaki (footboard) selama periode paralisis flaksid, jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu pertahankan posisi kepala netral. kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi. 6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi - Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat tegak, sesuai indikasi. menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom “sindrom bahu-lengan”. bahu-lengan”. 7. Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk - Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih ku at
Perencanaan/intervensi
Rasional
Mandiri 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal - Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan dan dengan cara yang teratur. informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. 2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan - Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerh sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus. 3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari - Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional; jika pasien dapat mentoleransinya. tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas. 4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada - Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu semua ekstermitas saat masuk. Anjurka melakukan latihan mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah melebarkan jari-jari dan kaki/telapak. perdarahan. Catatan; stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang. 5. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan - Mencegah kontrakur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya papan kaki (footboard) selama periode paralisis flaksid, jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu pertahankan posisi kepala netral. kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi. 6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi - Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat tegak, sesuai indikasi. menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom “sindrom bahu-lengan”. bahu-lengan”. 7. Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk - Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih ku at pengaturan posisi atau alat pembalut selama periode paralisis dibandingkan dengan otot ekstensor. spastik.
26
8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi - Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku pada tangan. 9. Tinggikan tangan dan kepala - Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 10. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari - - Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, jari dan ibu jari saling berhadapan. mempertahankan jari-jari jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi anatomis). 11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. - Mempertahankan posisi fungsional. 12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan - Mencegah rotasi eksternal pada pinggul. gulungan/bantalan trokanter. 13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan. - Penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis flaksid ke spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar. 14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti - Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan meninggikan bagian kepala tempat tidur) respons propioseptik dan motorik. 15. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau - Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami tanda lain dari gangguan sirkulasi. trauma dan penyembuhannya lambat. 16. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol - Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko secara teratur. untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus. 17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda - Membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor vital stabil kecuali pada hemoragik serebral. terjaga), meningkatkan keseimbangan ekstrenitas dalam posisi normal dan pengosongan kantung kemih /ginjal menurunkan resiko terjadinya batu kandung kemih dan infeksi karena urine yang statis.
8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi - Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku pada tangan. 9. Tinggikan tangan dan kepala - Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 10. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari - - Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, jari dan ibu jari saling berhadapan. mempertahankan jari-jari jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi anatomis). 11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. - Mempertahankan posisi fungsional. 12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan - Mencegah rotasi eksternal pada pinggul. gulungan/bantalan trokanter. 13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan. - Penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis flaksid ke spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar. 14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti - Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan meninggikan bagian kepala tempat tidur) respons propioseptik dan motorik. 15. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau - Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami tanda lain dari gangguan sirkulasi. trauma dan penyembuhannya lambat. 16. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol - Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko secara teratur. untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus. 17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda - Membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor vital stabil kecuali pada hemoragik serebral. terjaga), meningkatkan keseimbangan ekstrenitas dalam posisi normal dan pengosongan kantung kemih /ginjal menurunkan resiko terjadinya batu kandung kemih dan infeksi karena urine yang statis. 18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien - Mencegah/menurunkan tekanan koksigeal/kerusakan kulit.
27
untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur. 19. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi - Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/peningkatan dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi. dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian. 20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan - Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak dengan menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk “menyatukan kembali” sebagai bagian dari menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelelahan. tubuhnya sendiri. Kolaborasi 21. Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate - Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk (seperti tempat tidur kinetik) sesuai indikasi. mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. Tempat tidur khusus membantu dengan letak pasien obesitas (kegemukan), meningkatkan sirkulasi dan menurunkan terjadinya vena stastis untuk menurunkan resiko terhadap cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneomonia ortostatis. 22. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan - Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan resistif, dan ambulasi pasien. kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan. 23. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai - Dapat membantu membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan indikasi. kontrol otot volunter. 24. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesaui indikasi, - Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada seperti baklofen, dantrolen. ekstremitas yang terganggu. 3. Diagnosa : Kerusakan menelan, resiko tinggi terhadap kerusakan neuromuskuler/perseptual. Tujuan
: Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual d engan aspirasi tercegah.
untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur. 19. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi - Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/peningkatan dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi. dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian. 20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan - Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak dengan menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk “menyatukan kembali” sebagai bagian dari menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelelahan. tubuhnya sendiri. Kolaborasi 21. Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate - Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk (seperti tempat tidur kinetik) sesuai indikasi. mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. Tempat tidur khusus membantu dengan letak pasien obesitas (kegemukan), meningkatkan sirkulasi dan menurunkan terjadinya vena stastis untuk menurunkan resiko terhadap cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneomonia ortostatis. 22. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan - Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan resistif, dan ambulasi pasien. kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan. 23. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai - Dapat membantu membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan indikasi. kontrol otot volunter. 24. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesaui indikasi, - Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada seperti baklofen, dantrolen. ekstremitas yang terganggu. 3. Diagnosa : Kerusakan menelan, resiko tinggi terhadap kerusakan neuromuskuler/perseptual. Tujuan
: Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual d engan aspirasi tercegah.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
28
Perencanaan/intervensi
Rasional
Mandiri : 1. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang BB sesuai kebutuhan. 2. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif, seperti : 3. Bantu pasien dengan mengontrol kepala. 4. Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan. 5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu jika di butuhkan. 6. Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 7. Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk mengetahui kelemahan lidah. 8. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 9. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil/tidak perlu mengunyah dan mudah di telan, contoh : telur, agar-agar, makanan kecil yang lunak lainnya. 10. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. 11. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan
- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktorfaktor ini - Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan. - Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi. - Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler. - Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan meningkatkan masukan. - Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (pentingnya untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah. - Pasien dapat berkosentrasi pada mekanisme makan tanpa adanaya distraksi/gangguan dari luar. - Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi. - Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak. - Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukkan. - Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode
Perencanaan/intervensi
Rasional
Mandiri : 1. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang BB sesuai kebutuhan. 2. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif, seperti : 3. Bantu pasien dengan mengontrol kepala. 4. Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan. 5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu jika di butuhkan. 6. Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 7. Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk mengetahui kelemahan lidah. 8. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 9. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil/tidak perlu mengunyah dan mudah di telan, contoh : telur, agar-agar, makanan kecil yang lunak lainnya. 10. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. 11. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien. 12. Pertahanakan masukan dan keluaran dengan akurat, catat
- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktorfaktor ini - Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan. - Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi. - Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler. - Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan meningkatkan masukan. - Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (pentingnya untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah. - Pasien dapat berkosentrasi pada mekanisme makan tanpa adanaya distraksi/gangguan dari luar. - Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi. - Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak. - Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukkan. - Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode alternatif untuk makan. - Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang 29
jumlah kalori yang masuk. meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu 13. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau makan. kegiatan - Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan Kolaborasi: 14. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang. segala sesuatu melalui mulut.
jumlah kalori yang masuk. meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu 13. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau makan. kegiatan - Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan Kolaborasi: 14. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang. segala sesuatu melalui mulut.
30
BAB III ASKEP PADA KLIEN
3.1
Pengkajian Data Dasar
I. Identitas Diri Klien N a m a
: Ny. AN
Tanggal masuk RS : 28 April 2011
Tempat/Tgl. Lahir
: Tondano, 14 Oktober 1927
U m u r
: 83 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Keluarga terdekat yang dapat
Alamat
: Watulambot Ling III
segera dihubungi (Orang Tua/Wali,
15
Pukul 12.
Sumber Informasi : Anak pasien
Suami, Istri, dan lain-lain): Anak Status Perkawinan
: Janda
Pendidikan
: SMA
A g a m a
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Swasta
S u k u
: Minahasa
Alamat
: Watulombat
BAB III ASKEP PADA KLIEN
3.1
Pengkajian Data Dasar
I. Identitas Diri Klien N a m a
: Ny. AN
Tanggal masuk RS : 28 April 2011
Tempat/Tgl. Lahir
: Tondano, 14 Oktober 1927
U m u r
: 83 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Keluarga terdekat yang dapat
Alamat
: Watulambot Ling III
segera dihubungi (Orang Tua/Wali,
15
Pukul 12.
Sumber Informasi : Anak pasien
Suami, Istri, dan lain-lain): Anak Status Perkawinan
: Janda
Pendidikan
: SMA
A g a m a
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Swasta
S u k u
: Minahasa
Alamat
: Watulombat
Alamat
: Kec. Singkil
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Lama Bekerja
:-
II. Status Kesehatan Saat ini 1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Penuruna kesadaran dialami sejak + 6 jam. Awalnya pasien sedang tidur, setelah keluarga berusaha membangunkan pasien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak.
2. Faktor Pencetus : Fakor usia, obat-obatan yg dikonsumsi sebelum sakit, riwayat penyakit yang lalu (hipertensi), faktor makanan.
3. Lamanya Keluhan : + 6 jam SMRS 4. Timbulnya Keluhan :
( ) bertahap () mendadak
5. Faktor yang memperberat : kondisi kesehatan
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : 31
Sendiri: Oleh orang lain langsung dibawa RS 7. Diagnosa Medik : 1. SNH
Tanggal : 2 Mei 2011
II. Riwayat Kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami : a. Kanak – Kanak – Kanak : Tidak b. Kecelakaan
: Tidak
c. Pernah dirawat penyakit waktu Hipertensi + 5 tahun lalu
d. Operasi
: tidak
2. Alergi : Tipe
Reaksi
-
Tindakan
-
-
3. Imunisasi : Tipe
Reaksi
Tindakan
Tidak ingat
4. Kebiasaan : merokok kopi/obat/alkohol/lain-lain / kopi/obat/alkohol/lain-lain – obatan : 5. Obat –
Amdixal 10 mg (1x1- 1/2 tab), Neurodex (1x1- 1 tab), Ranitidin, sandox
Lamanya: perbulan Sendiri : Orang lain (resep): Dokter 6. Pola Nurtisi :
Frekwensi makan : Berat Badan
: 46 kg
Tinggi Badan : 158 cm : Makanan bergizi
Jenis makanan
Makanan yang disukai : Daging ayam, ikan mujair dan sayur ca.
Makanan yang tidak disukai : Tidak
Makanan pantang : Tidak 32
Nafsu makan
: ( )
baik
( )
Sedang – Sedang – alasan alasan : mual/muntah/sariawan
( )
Kurang – Kurang – alasan alasan : mual /muntah/sariawan /muntah/sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : ( )
bertambah
( )
tetap
()
berkurang
……………………kg
3 kg
7. Pola Eliminasi : 1. Buang air besar Frekwensi
: 2 kali
Penggunaan pencahar : tidak
W a k t u
sore /malam : pagi /siang/ /siang/ sore
W a r n a
: kekuningan
Konsistensi
: padat
2. Buang air kecil Frekwensi
: normal
W a r n a
: kuning encer
B a u
: normal
8. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam)
: 10 malam
Lama tidur/hari
: 6 jam / hari
Kebiasaan pengantar tidur
: tidak
Kebiasaan saat tidur
: tidak
Kesulitan dalam hal tidur
:(
)
menjelang tidur
( )
sering/mudah terbangun
( )
merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola Aktifitas dan Latihan 1. Kegiatan dalam pekerjaan : 2. Olah Raga : - Jenis - Frekwensi
: tidak : tidak 33
3. Kegiatan di waktu luang
: santai dengan anak dan cucu
4. Kesulitan/keluhan dalam hal : ( ) pergerakan tubuh ( ) mandi ( ) mengenakan pakaian ( ) bersolek ( ) berhajat ( )sesak napas setelah mengadakan aktifitas
()mudah merasa kelelahan 10. Pola bekerja : 1. Jenis pekerjaan
: IRT
Lama : sejak menikah
2. Jumlah jam kerja
:-
Lama : -
3. Jadwal Kerja
:-
4. Lain-lain (sebutkan)
:-
VI. Riwayat Keluarga Genogram :
Ket:
Laki-laki Perempuan
Pasien SNH
Meninggal
V. Riwayat Lingkungan 34
Kebersihan : baik Bahaya
: tidak
Polusi
: baik
VI. Aspek Psikososial 1. Pola pikir & persepsi a. Alat bantu yang digunakan : ( ) Kaca mata ( ) alat bantu pendengaran b. Kesulitan yang dialami : ( ) sering pusing ( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit ( ) menurunnya sensitiftas terhadap panas/dingin () membaca/menulis 2. Persepsi Diri Hal yang amat dipikirkan saat ini : -
Harapan setelah menjalani perawatan : -
Perubahan yang dirasa setelah sakit : -
3. Suasana Hati : Rentang perhatian : anak dan cucu menjadi lebih perhatian 4. Hubungan/komunikasi 1. Bicara
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
( ) jelas ( ) relevan
Bahasa Daerah: dialek Manado
( ) mampu mengekspresikan ( ) mampu mengerti orang lain 2. Tempat Tinggal 35
( ) sendiri () bersama orang oran g lain, yaitu Anak dan cucu 3. Kehidupan Berkeluarga : ……………………………
-
Adat istiadat yang dianut
-
Pembuat keputusan dalam keluarga : Pasien
-
Pola komunikasi
: baik
-
Keuangan
: () memadai
( ) Kurang 4. Kesulitan dalam Keluarga : ( ) Hubungan orang tua ( ) Hubungan dengan sanak saudara ( ) Hubungan perkawinan 5. Kebiasaan Seksual 1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( ) fertilitas
( ) menstruasi
() Libido
( ) kehamilan
( ) Ereksi
( ) alat kontrasepsi
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -
6. Pertahanan Koping 1. Pengambilan Keputusan :
( ) sendiri () dibantu orang lain : sebutkan Anak
2. Yang disukai tentang diri sendiri : 3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : 4. Yang dilakukan jika stress : (
) pemecahan masalah
(
) makan
(
) tidur
(
) makan obat
(
) cari pertolongan 36
( ) lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan : 5. Apa yang dapat dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :7. Sistem Nilai - Kepercayaan 1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan 2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ? () Ya
( ) Tidak
3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi) sebutkan: Masuk gereja setiap minggu
4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit, Sebutkan : Berdoa
8. Tingkat Perkembangan : Usia : Last Age Karakteristik : normal sesuai usia dan kulit keriput
VII.
Pengkajian Fisik Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit 0
-
Suhu tubuh
: 37 C
-
Denyut Nadi
: 92 kali /menit
-
Pernafasan
: 26 kali /menit
-
Tekanan Darah
: 130/60 mmHg
Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan Kepala
: bentuk : simetris Keluhan yang berhubungan : Pusing/sakit kepala : -
M a t a
: Ukuran pupil 5 mm
Isokor:
Reaksi terhadap cahaya : pupil tidak bereaksi terhadap cahaya Akomodasi : kurang baik 37
Bentuk : simetris Konjunctiva : merah pucat Fungsi penglihatan : - Baik/kabur/tidak jelas : - Dua bentuk: - Rasa sakit : Tanda-tanda radang tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah Operasi tidak Kaca mata : pasien mengguanakan kacamata untuk membaca pasien tidak menggunakan lensa kontak Lensa Kontak pasien
Hidung
: Reaksi Alergi : tidak Cara mengatasinya tidak Pernah mengalami flu : Pasien pernah mengalami influensa
Bagaimana frekwensinya dalam setahun sering Sinus normal
Mulut & Tenggorokan
perdarahan tidak ada
: Gigi geligi geraham 4 bawah tercabut
Kesulitan/gangguan berbicara pasien tidak dapat berbicara Kesulitan menelan paasien sulit untuk menelan Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah
Pernafasan :
Suara paru : vesikuler Pola Nafas : abdomen
Batuk tidak
Sputum: tidak
Nyeri: -
Kemampuan melakukan aktifitas sulit Batuk darah Rontgen Foto terakhir tidak dilakukan Hasil tidak ada
38
Sirkulasi
: Nadi Perifer 92 kali pemenit Capilary Refilling
: 3 detik
Distensi Vena Jugularis Tampak Suara Jantung normal Suara Jantung tambahan Tidak dilakukan Irama jantung (monitor) Tidak dilakukan Nyeri : -
Edema : tidak
Palpitasi Tidak ada
Baal: tidak
Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) : kemerahan Clubbing tidak ada Keadaan Ekstremitas : (mobilitas berkurang) Syncobe Tidak Rasa pusing : Monitoring Hemodinamik : CVP Tidak dilakukan mm H2O
Nutrisi
: Jenis Diet : tidak ada Rasa mual : -
nafsu makan : baik Muntah : tidak
Intake Cairan 6-7 gelas/hari
Eliminasi
: Pola rutin -----(b.a.b) Penggunaan Laxan Tidak diterapkan Colostomy Tidak diterapkan Ileostomy Tidak diterapkan Konstibasi tidak diterapkan Diare tidak (b.a.k) Inkontinensia Infeksi Tidak ada Nematuri -
Catheter digunakan
Urine Output > 2000 ml Reproduksi
: Kehamilan ______________________ Buah dada _______________ Perdarahan 39
Pemeriksaan Pap Smear terakhir Hasil ________________________________________ Keputihan _____________________________________ Pemeriksaan Sendiri ___________________________ Prostat tidak ada Penggunaan Kateter digunakan
: Tingkat kesadaran koma
Neurologis
Orientasi : pasien koma Koordinasi : pasien tidak dapat menggerakkan anggota gerak tubuhnya
Pola tingkah laku Riwayat epilepsi/kejang/parkinson tidak ada Refleks tidak ada Kekuatan menggenggam : pasien tidak dapat menggenggam objek
Pergerakan Ekstremitas : ekstremitas terganggu Muskuloskeletal
: Nyeri Kekakuan Pola latihan gerak : Warna : kemerahan seara umum
Kulit
Integritas : kering Turgor : sedang Data Laboratorium:
Tanggal: 29 April 2011 Ureum 38 mg/dl
10-50
Creatinine 1,0 mg/dl
0,5-1,6
Cholestrol 267 mg/dl
< 226
HDL: 49 mg/dl
L: >45/P: >35
LDL: 158 mg/dl
<150
Tanggal: 30 April 2011 40
Hb 13,9 Leukosit 15.900/mm
L: 13,5-17,5/P:11,5-16,5 13,5-17,5/P: 11,5-16,5 3
L: 4.000-10.000
LED 50/84
L: 20/1 jam / P:15/1 jam
Ureum 40 mg/dl
10-50
Creatinine 1,0 mg/dl
0,5-1,6
Uric acid 5,2 mg/dl
L:2,0-7,0/P:2,0-5,7 L:2,0-7,0/P:2 ,0-5,7
Cholesterol 236 mg/dl
<226
HDL: 49 mg/dl
L: >45/P: >35
LDL: 164 mg/dl
<150
Pengobatan di RS: Inj Benocetam 3 gr/ 6 jam/IV •
•
Bralin 500 mg/hr/IV
•
Levoxal 1 btl/hr/IV
•
Cernevit 1 vial/hr/dripe
•
NGT
•
Kateter
•
Pemasangan Oksigen 2 L/m
•
IVFD RL 20 gtt/mnt
41
3.2
Analisis Data Dan Diagnosa
No
1
Data
Etiologi Faktor pencetus
DS: - Anak
Pasien
mengatakan
pasien
tidak sadarkan diri +
Masalah
NDx
Perfusi Jaringan
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah
Mobilitas Fisik
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler : paralisis
Terganggunya Kerja Jantung
6 jam SMRS Arteroklerosis
DO: - KU: Berat - Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1,
Penurunan Suplai darah ke serebral
M:1) TTV: - Td: 130/60 mmHg - N: 92 x/m - R: 26 x/m Pemeriksaan lab. Tgl 30 April 2011 Cholesterol: 236 mg/dl HDL: 49 mg/dl LDL: 164 mg/dl 2
Faktor pencetus
DS: - Anak
Pasien
mengatakan lemah
dan
pasien tidak
Terganggunya Kerja Jantung
bergerak. DO:
Arteroklerosis
- Rentang gerak pasien terganggu
Penurunan Suplai darah ke serebral
- KU: Berat 42
- Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1,
Hipoxia Jar. Otak
M:1) TTV:
Kerusakan otak
- Td: 130/60 mmHg - N: 92 x/m
Edema Jar. Otak
- R: 26 x/m Defisit Jar. Otak
Hemaparisis, Paralisis
3
Faktor pencetus
DS: - Anak
Pasien
mengatakan tetap
tidak
walaupun
pasien sadar
Terganggunya Kerja Jantung
sudah
dibangunkan.
Arteroklerosis
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral
DO: - Pasien afasia
Penurunan Suplai darah ke serebral
- KU: Berat - Kes: Coma
Hipoxia Jar. Otak
- GCS: 3 (E:1, V:1, M:1) Kerusakan otak
Edema Jar. Otak
Defisit Jar. Otak
43
Afasia
4
Faktor pencetus
DS: - Anak
pasien
mengatakan tetap
tidak
walaupun
pasien sadar
Terganggunya Kerja Jantung
sudah
Persepsisensori
Perubahan persepsisensori berhubungan dengan defisit jar. otak
Arteroklerosis
dibangunkan. DO: - Pasien
tidak
bisa
Penurunan Suplai darah ke serebral
merespon panggilan - KU: Berat
Hipoxia Jar. Otak
- Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, Kerusakan otak
M:1) TTV: - Td: 130/60 mmHg
Edema Jar. Otak
- N: 92 x/m - R: 26 x/m
Defisit Jar. Otak
44
5
Faktor pencetus
DS: - Anak
pasien
mengatakan lemah
pasien
dan
tidak
Kurang Perawatan diri
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler : penurunan kekuatan dan ketahanan
Gangguan harga diri
Gangguan harga diri berhubungan dengan kurangnya perawatan diri.
Terganggunya Kerja Jantung
bergerak. Arteroklerosis
DO: - Pasien tidak mampu beraktivitas
secara
Penurunan Suplai darah ke serebral
normal. - Aktivitas dibantu
normal orang
Hipoxia Jar. Otak
lain
(mis: bab, bak, dll) - KU: Berat
Kerusakan otak
- Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1,
Edema Jar. Otak
M:1) Defisit Jar. Otak
Hemaparisis, Paralisis
6
Faktor pencetus
DS: DO: - Kapasitas fisik pasien untuk
melaksanakan
Terganggunya Kerja Jantung
peran terganggu - KU: Berat
Arteroklerosis
- Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1,
Penurunan Suplai darah ke serebral
M:1) Hipoxia Jar. Otak
Kerusakan otak
45
Edema Jar. Otak
Defisit Jar. Otak
Hemaparisis, Paralisis
7
Faktor pencetus
DS: - Anak
Pasien
mengatakan lemah
Gangguan menelan
pasien
dan
Terganggunya Kerja Jantung
tidak
bergerak
Kerusakan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran
Arteroklerosis
- Pasien tidak sadar DO: - Pasien
tidak
menelan karna
bisa
Penurunan Suplai darah ke serebral
makanan penurunan
Hipoxia Jar. Otak
kesadaran - KU: Berat Kerusakan otak
- Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, Penurunan Kesadaran
M:1)
Diagnosa Yang Di Prioritaskan
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah. 2. Kerusakan mobilitas fisik behubungan dengan keterlibatan neuromuskular: paralisis. 3. Kerusakan
menelan
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran.
46
3.3
Perencanaan/ Intervensi
Nama: Ny. AN Diagnosa Keperawatan 1 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah. DS: - Anak Pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri + 6 jam SMRS DO: - KU: Berat - Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, M:1) TTV: - Td: 130/60 mmHg - N: 92 x/m - R: 26 x/m Pemeriksaan lab. Tgl 30 April 2011 Cholesterol: 236 mg/dl HDL: 49 mg/dl LDL: 164 mg/dl
No
Umur: 83 Tahun
Ruangan: ICU
Rencana Keperawatan Tujuan Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama ± 3 hari pasien dapat meningkatkan tingkat kesadaran biasanya atau membaik, fungsi kognitif dan motorik sensori. Menunjukkan TTV stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional
Tingkat kesadaran membaik, TTV stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Mandiri 1. Tentukan faktor-faktor yang - Mempengaruhi penetapan berhubungan dengan intervensi. keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK. 2. Pantau/catat status neurologis - Mengetahui kecenderungan sesering mungkin dan tingkat kesadaran dan DO: bandingkan dengan keadaan potensial peningkatan TIK dan - KU: Normal normalnya/standar. mengetahui lokasi, luas dan - Kes: Compos kemajuan kerusakan SSP. Mentis 3. Pantau tanda-tanda vital, - GCS: Normal seperti catat : TTV: - Adanya - Hipertensi/hipotensi postural -Td: 120/80 hipertensi/hipotensi, dapat menjadi faktor pencetus. mmHg bandingkan tekanan darah -N: 60-80 x/m yang terbaca pada kedua -R: 16-20 x/m lengan. - Perubahan terutama adanya Pemerikksaan - Frekuensi dan irama bradikardia dapat terjadi Lab: jantung : auskultasi adnaya sebagai akibat adanya - Cholesterol: mur-mur. kerusakan otak. < 226 mg/dl. - Catat pola dan irama dari - Ketidakteraturan pernapasan - HDL: L: >45/P: pernapasan, seperti adanya dapt memberikan gambaran >35 mg/dl. periode apnea setelah lokasi kerusakan LDL: <150 mg/dl pernapasan hiperpentilas, serebral/peningkatan TIK. pernapasan cheyne-strokes. 4. Evaluasi pupil catat ukuran, - Ukuran dan kesamaan pupil 47
bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya.
ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. 5. Catat perubahan dalam - Gangguan penglihatan yang penglihatan, seperti adanya spesifik mencerminkan daerah kebutaan, gangguan lapang otak yang terkena. pandang/kedalaman persepsi. 6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih - Perubahan dalam isi kognitif tinggi, seperti fungsi bicara dan bicara merupakan jika pasien sadar. indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunanan/peningkatan TIK. 7. Letakan kepala dengan posisi - Menurunkan tekanan arteri agak ditinggikan dan dalam dengan meningkatkan drainase posisi anatomis/netral. dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral. 8. Pertahankan keadaan tirah - Aktivitas/stimulasi yang baring ; ciptakan lingkungan kontinu dapat meningkatkan yang tenang; batasi TIK istirahat total dan pengunjung/aktivvitas pasien ketenangan.
bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya.
ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. 5. Catat perubahan dalam - Gangguan penglihatan yang penglihatan, seperti adanya spesifik mencerminkan daerah kebutaan, gangguan lapang otak yang terkena. pandang/kedalaman persepsi. 6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih - Perubahan dalam isi kognitif tinggi, seperti fungsi bicara dan bicara merupakan jika pasien sadar. indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunanan/peningkatan TIK. 7. Letakan kepala dengan posisi - Menurunkan tekanan arteri agak ditinggikan dan dalam dengan meningkatkan drainase posisi anatomis/netral. dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral. 8. Pertahankan keadaan tirah - Aktivitas/stimulasi yang baring ; ciptakan lingkungan kontinu dapat meningkatkan yang tenang; batasi TIK istirahat total dan pengunjung/aktivvitas pasien ketenangan. sesuai indikasi. 9. Cegah terjadinya mengejan - Manuver valsalva dapat saat defekasi, dan pernapasan meningkatkan TIK dan yang memaksa (batuk terus- memperbesar resiko terjadinya menerus). pendarahan 10. Kaji ragiditas nukal, - Kejang dapat mencerminkan kedutan, kegelisahan yang adanya peningkatan meningkat, peka rangssang TIK/trauma serebral yang dan serangan kejang. memerlukan perhatian dan 48
Kolaborasi : 11. Berikan indikasi.
intervensi selanjutnya. sesuai - Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. 12. Berikan obat sesuai indikasi - Dapat digunakan untuk dari dokter. meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. 13. Pantau pemeriksaan - Memberikan informasi tentang laboratorium sesuai indikasi, keefektifan pengobatan/ kadar seperti masa protrombin, terapeutik. kadar dilantin. oksigen
Kolaborasi : 11. Berikan indikasi.
intervensi selanjutnya. sesuai - Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. 12. Berikan obat sesuai indikasi - Dapat digunakan untuk dari dokter. meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. 13. Pantau pemeriksaan - Memberikan informasi tentang laboratorium sesuai indikasi, keefektifan pengobatan/ kadar seperti masa protrombin, terapeutik. kadar dilantin. oksigen
49
2
Kerusakan mobilitas fisik behubungan dengan keterlibatan neuromuskular: paralisis.
Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama ± 3 hari kondisi pasien dapat menunjukan DS: peningkatan - Anak Pasien kekuatan dan mengatakan fungsi bagian pasien lemah dan tubuh yang terkena tidak bergerak. atau kompensasi. Mempertahankan DO: integritas kulit. - Rentang gerak pasien terganggu - KU: Berat - Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, M:1) TTV: - Td: 130/60
Pasien dapat mempertahankan posisi yang optimal, terjadi peningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, pasien dapat mendemonstrasik an perilaku yang memungkinkan aktivitas.
Mandiri 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. 2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. 3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya. DO: 4. Mulailah melakukan latihan - Rentang gerak rentang gerak aktif dan pasif pasien normal pada semua ekstermitas saat - KU: Membaik masuk. Anjurkan melakukan (normal) latihan seperti latihan - Kes: Compos quadrisep/gluteal, meremas Mentis bola karet, melebarkan jari-jari - GCS: Normal dan kaki/telapak. -
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Kerusakan pada kulit/dekubitus.
Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
Paralisis
flaksid
dapat
2
Kerusakan mobilitas fisik behubungan dengan keterlibatan neuromuskular: paralisis.
Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama ± 3 hari kondisi pasien dapat menunjukan DS: peningkatan - Anak Pasien kekuatan dan mengatakan fungsi bagian pasien lemah dan tubuh yang terkena tidak bergerak. atau kompensasi. Mempertahankan DO: integritas kulit. - Rentang gerak pasien terganggu - KU: Berat - Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, M:1) TTV: - Td: 130/60 mmHg - N: 92 x/m - R: 26 x/m
Pasien dapat mempertahankan posisi yang optimal, terjadi peningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, pasien dapat mendemonstrasik an perilaku yang memungkinkan aktivitas.
Mandiri 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. 2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. 3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya. DO: 4. Mulailah melakukan latihan - Rentang gerak rentang gerak aktif dan pasif pasien normal pada semua ekstermitas saat - KU: Membaik masuk. Anjurkan melakukan (normal) latihan seperti latihan - Kes: Compos quadrisep/gluteal, meremas Mentis bola karet, melebarkan jari-jari - GCS: Normal dan kaki/telapak. - TTV 5. Sokong ekstermitas dalam - Td: 120/80 posisi fungsionalnya, gunakan mmHg papan kaki (footboard) selama - N: 60-80 x/m periode paralisis flaksid, - R:16-20 x/m pertahankan posisi kepala netral. 6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Kerusakan pada kulit/dekubitus.
Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi. Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko 50
terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom bahu lengan”. 7. Evaluasi penggunaan dari - Kontraktur fleksi dapat kebutuhan alat bantu untuk terjadi akibat dari otot pengaturan posisi atau alat fleksor lebih kuat pembalut selama periode dibandingkan dengan otot paralisis spastik. ekstensor. 8. Tempatkan bantal dibawah - Mencegah adduksi bahu dan aksila untuk melakukan fleksi siku abduksi pada tangan. 9. Tinggikan tangan dan kepala. - Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 10. Tempatkan “hand roll” keras - Alas/dasar yang keras pada telapak tangan dengan menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan ibu jari saling jari-jari. berhadapan. 11. Posisikan lutut dan panggul - Mempertahankan posisi dalam posisi ekstensi. fungsional. 12. Pertahankan kaki dalam - Mencegah rotasi eksternal posisi netral dengan pada pinggul.
terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom bahu lengan”. 7. Evaluasi penggunaan dari - Kontraktur fleksi dapat kebutuhan alat bantu untuk terjadi akibat dari otot pengaturan posisi atau alat fleksor lebih kuat pembalut selama periode dibandingkan dengan otot paralisis spastik. ekstensor. 8. Tempatkan bantal dibawah - Mencegah adduksi bahu dan aksila untuk melakukan fleksi siku abduksi pada tangan. 9. Tinggikan tangan dan kepala. - Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 10. Tempatkan “hand roll” keras - Alas/dasar yang keras pada telapak tangan dengan menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan ibu jari saling jari-jari. berhadapan. 11. Posisikan lutut dan panggul - Mempertahankan posisi dalam posisi ekstensi. fungsional. 12. Pertahankan kaki dalam - Mencegah rotasi eksternal posisi netral dengan pada pinggul. gulungan/bantalan trokanter. 13. Gunakan papan kaki secara - Penggunaan yang kontinu berganti, jika (setelah perubahan dari memungkinkan. paralisis flaksid ke spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar. 51
14. Bantu untuk - Membantu dalam melatih mengembangkan kembali jaras saraf, keseimbangan duduk (seperti meningkatkan respons meninggikan bagian kepala propioseptik dan motorik. tempat tidur) 15. Observasi daerah yang - Jaringan yang mengalami terkena termasuk warna, edema lebih mudah edema, atau tanda lain dari mengalami trauma dan gangguan sirkulasi. penyembuhannya lambat. 16. Inspeksi kulit terutama pada - Titik-titik tekanan pada daerah-daerah yang menonjol daerah yang menonjol paling secara teratur. beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. 17. Bangunkan dari kursi - Membantu menstabilkan sesegera mungkin setelah tekanan darah (tonus tanda-tanda vital stabil vasomotor terjaga), kecuali pada hemoragik meningkatkan keseimbangan serebral. ekstremitas. 18. Alasi kursi duduk dengan - Mencegah/menurunkan busa atau balon air dan bantu tekanan koksigeal/kerusakan pasien untuk memindahkan kulit. berat badan dengan interval yang teratur.
14. Bantu untuk - Membantu dalam melatih mengembangkan kembali jaras saraf, keseimbangan duduk (seperti meningkatkan respons meninggikan bagian kepala propioseptik dan motorik. tempat tidur) 15. Observasi daerah yang - Jaringan yang mengalami terkena termasuk warna, edema lebih mudah edema, atau tanda lain dari mengalami trauma dan gangguan sirkulasi. penyembuhannya lambat. 16. Inspeksi kulit terutama pada - Titik-titik tekanan pada daerah-daerah yang menonjol daerah yang menonjol paling secara teratur. beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. 17. Bangunkan dari kursi - Membantu menstabilkan sesegera mungkin setelah tekanan darah (tonus tanda-tanda vital stabil vasomotor terjaga), kecuali pada hemoragik meningkatkan keseimbangan serebral. ekstremitas. 18. Alasi kursi duduk dengan - Mencegah/menurunkan busa atau balon air dan bantu tekanan koksigeal/kerusakan pasien untuk memindahkan kulit. berat badan dengan interval yang teratur. 19. Susun tujuan dengan - Meningkatkan harapan pasien/orang terdekat untuk terhadap berpartisipasi dalam perkembangan/peningkatan aktivitas/latihan dan dan memberikan perasaan mengubah posisi. kontrol/kemandirian. 20. Anjurkan pasien untuk - Dapat berespons dengan baik membantu pergerakan dan jika daerah yang sakit tidak latihan dengan menggunakan menjadi lebih terganggu dan eksternitas yang tidak sakit memerlukan dorongan serta 52
untuk latihan aktif untuk menyokong/menggerakkan “menyatukan kembali” daerah tubuh yang sebagai bagian dari tubuhnya mengalami kelelahan. sendiri. Kolaborasi 21. Berikan tempat tidur dengan - Meningkatkan distribusi matras bulat (seperti egg merata berat badan yang menurunkan tekanan pada crate mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tulang-tulang tertentu dan tidur khusus (seperti tempat membantu untuk mencegah tidur kinetik) sesuai indikasi. kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. 22. Konsultasikan dengan ahli - Program yang khusus dapat fisioterapi secara aktif, dikembangkan untuk latihan resistif, dan ambulasi menemukan kebutuhan. pasien. 23. Bantulah dengan stimulasi - Dapat membantu elektrik, seperti TENS sesuai memulihkan kekuatan otot indikasi. dan meningkatkan kontrol otot volunter. 24. Berikan obat relaksan otot, - Mungkin diperlukan untuk antispasmodik sesaui menghilangkan spastisitas indikasi, seperti baklofen, pada ekstremitas yang
untuk latihan aktif untuk menyokong/menggerakkan “menyatukan kembali” daerah tubuh yang sebagai bagian dari tubuhnya mengalami kelelahan. sendiri. Kolaborasi 21. Berikan tempat tidur dengan - Meningkatkan distribusi matras bulat (seperti egg merata berat badan yang menurunkan tekanan pada crate mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tulang-tulang tertentu dan tidur khusus (seperti tempat membantu untuk mencegah tidur kinetik) sesuai indikasi. kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. 22. Konsultasikan dengan ahli - Program yang khusus dapat fisioterapi secara aktif, dikembangkan untuk latihan resistif, dan ambulasi menemukan kebutuhan. pasien. 23. Bantulah dengan stimulasi - Dapat membantu elektrik, seperti TENS sesuai memulihkan kekuatan otot indikasi. dan meningkatkan kontrol otot volunter. 24. Berikan obat relaksan otot, - Mungkin diperlukan untuk antispasmodik sesaui menghilangkan spastisitas indikasi, seperti baklofen, pada ekstremitas yang dantrolen. terganggu.
53
3
Kerusakan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran. DS: - Anak Pasien mengatakan pasien lemah dan tidak bergerak - Pasien tidak sadar DO: - Pasien tidak bisa menelan makanan karna penurunan kesadaran - KU: Berat - Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)
Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama ± 3 hari keluarga pasien dapat membantu perawat dalam memberikan metode makan tepat untuk situasi dan kondisi pasien dengan aspirasi tercegah. Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Mendemonstrasik Mandiri : an metode makan 1. Tinjau ulang patologi/ tepat untuk kemampuan menelan pasien situasi individual secara individual, catat luasnya dengan aspirasi paralisis fasial, gangguan tercegah. lidah, kemampuan untuk Mempertahankan melindungi jalan napas. berat badan yang Timbang BB sesuai diinginkan. kebutuhan. 2. Tingkatkan upaya untuk dapat DO: melakukan proses menelan - Keluarga yang efektif. Bantu pasien memahami dengan mengontrol kepala. metode makan 3. Letakan pasien pada posisi yang tepat. duduk/tegak selama dan - Pasien dapat setelah makan. makan tanpa bantuan alat 4. Stimulasi bibir untuk menutup medis dan membuka mulut secara (mis:NGT) manual dengan menekan - KU: Normal ringan di atas bibir/dibawah - Kes: Compos dagu jika di butuhkan. Mentis 5. Letakan makanan pada daerah
- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktor-faktor ini.
- Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan. - Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi. - Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler. - Memberikan
stimulasi
3
Kerusakan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran. DS: - Anak Pasien mengatakan pasien lemah dan tidak bergerak - Pasien tidak sadar DO: - Pasien tidak bisa menelan makanan karna penurunan kesadaran - KU: Berat - Kes: Coma - GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)
Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama ± 3 hari keluarga pasien dapat membantu perawat dalam memberikan metode makan tepat untuk situasi dan kondisi pasien dengan aspirasi tercegah. Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Mendemonstrasik Mandiri : an metode makan 1. Tinjau ulang patologi/ tepat untuk kemampuan menelan pasien situasi individual secara individual, catat luasnya dengan aspirasi paralisis fasial, gangguan tercegah. lidah, kemampuan untuk Mempertahankan melindungi jalan napas. berat badan yang Timbang BB sesuai diinginkan. kebutuhan. 2. Tingkatkan upaya untuk dapat DO: melakukan proses menelan - Keluarga yang efektif. Bantu pasien memahami dengan mengontrol kepala. metode makan 3. Letakan pasien pada posisi yang tepat. duduk/tegak selama dan - Pasien dapat setelah makan. makan tanpa bantuan alat 4. Stimulasi bibir untuk menutup medis dan membuka mulut secara (mis:NGT) manual dengan menekan - KU: Normal ringan di atas bibir/dibawah - Kes: Compos dagu jika di butuhkan. Mentis 5. Letakan makanan pada daerah - GSC: Normal mulut yang tidak terganggu.
- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktor-faktor ini.
- Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan. - Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi. - Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.
- Memberikan stimulasi sensori yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan. 6. Sentuh bagian pipih bagian - Dapat meningkatkan dalam dengan spatel gerakan dan kontrol lidah lidah/tempatkan es untuk (pentingnya untuk menelan) mengetahui kelemahan lidah. dan menghambat jatuhnya lidah. 54
7. Berikan makan dengan - Pasien dapat berkosentrasi perlahan pada lingkungan yang pada mekanisme makan tenang. tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar. 8. Mulai untuk memberikan - Makanan lunak/cairan makanan per oral setengah kental lebih mudah untuk cair, makanan lunak ketika mengendalikannya di dalam pasien dapat menelan air. mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi. 9. Anjurkan pasien - Menguatkan otot fasial dan menggunakan sedotan untuk otot menelan dan meminum cairan. menurunkan resiko terjadinya tersedak. 10. Anjurkan orang terdekat - Menstimulasi upaya makan untuk membawa makanan dan meningkatkan kesukaan pasien. menelan/masukkan. 11. Pertahanakan masukan dan - Jika usaha menelan tidak keluaran dengan akurat, catat memadai untuk memenuhi jumlah kalori yang masuk. kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode alternatif untuk makan. 12. Anjurkan untuk berpartisipasi - Dapat meningkatkan
7. Berikan makan dengan - Pasien dapat berkosentrasi perlahan pada lingkungan yang pada mekanisme makan tenang. tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar. 8. Mulai untuk memberikan - Makanan lunak/cairan makanan per oral setengah kental lebih mudah untuk cair, makanan lunak ketika mengendalikannya di dalam pasien dapat menelan air. mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi. 9. Anjurkan pasien - Menguatkan otot fasial dan menggunakan sedotan untuk otot menelan dan meminum cairan. menurunkan resiko terjadinya tersedak. 10. Anjurkan orang terdekat - Menstimulasi upaya makan untuk membawa makanan dan meningkatkan kesukaan pasien. menelan/masukkan. 11. Pertahanakan masukan dan - Jika usaha menelan tidak keluaran dengan akurat, catat memadai untuk memenuhi jumlah kalori yang masuk. kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode alternatif untuk makan. 12. Anjurkan untuk berpartisipasi - Dapat meningkatkan dalam program latihan atau pelepasan endorfin dalam kegiatan otak yang meningkatkan perasaan senang dan Kolaborasi: meningkatkan nafsu makan. 13. Berikan cairan melalui IV - Mungkin diperlukan untuk dan/atau makanan melalui memberikan cairan selang. pengganti.
55
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Nama: Ny. AN
No 1
Hari/ Tanggal Jumat, 06 Mei 2011
Umur: 83 Tahun
Waktu 09.00
09.00
09.15
09.20
NDx 0
Implementasi
Ruangan: ICU
Waktu
1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. 12.30 Pasien. Hasil: Ku: berat. Kes: somnolent 1/3 2. Mengkaji TTV. Hasil : Td : 97/54 mmHg N : 58 x/m R : 20 x/m 0 St : 36,6 C 1/7 3. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. Hasil: ukuran pupil 5 mm, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi kurang baik. 1/11 4. Mempertahankan keadaan tirah baring, lingkungan yang tenang; memberikan istirahat secara
Evaluasi NDx 1 S: O: - Ku: berat - Kes: somnolent - GCS: 6 - TTV: Td : 97/54 mmHg N : 58 x/m R : 20 x/m 0 St : 36,6 C A: Masalah utama belum teratasi. P: Intervensi lanjut: 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. Pasien. 2. Mengkaji TTV. 3. Mengobservasi pupil klien.
TTD
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Nama: Ny. AN
No 1
Hari/ Tanggal Jumat, 06 Mei 2011
Umur: 83 Tahun
Waktu
NDx
Implementasi
09.00
0
09.00
1/3
09.15
1/7
09.20
1/11
09.30
1/10 + 3/4
12.00
3/9 6. Memberikan/melayani makanan per + oral setengah cair/makanan lunak via 3/14 NGT. Hasil:
Ruangan: ICU
Waktu
1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. 12.30 Pasien. Hasil: Ku: berat. Kes: somnolent 2. Mengkaji TTV. Hasil : Td : 97/54 mmHg N : 58 x/m R : 20 x/m 0 St : 36,6 C 3. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. Hasil: ukuran pupil 5 mm, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi kurang baik. 4. Mempertahankan keadaan tirah baring, lingkungan yang tenang; memberikan istirahat secara periodik. Hasil: kerjasama dengan keluarga 5. Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. Hasil: Posisi semi fowler
Evaluasi
TTD
NDx 1 S: O: - Ku: berat - Kes: somnolent - GCS: 6 - TTV: Td : 97/54 mmHg N : 58 x/m R : 20 x/m 0 St : 36,6 C A: Masalah utama belum teratasi. P: Intervensi lanjut: 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. Pasien. 2. Mengkaji TTV. 3. Mengobservasi pupil klien. 4. Mempertahankan keadaan tirah baring. 5. Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. NDx 2 S:O: - Ku: berat - Kes: somnolent 56
11.00
11.15
11.30
2/1 7. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. Hasil: posisi miring kiri dan miring kanan (sims) 2/4 8. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. Hasil: menghindari adanya kekakuan 2/9 9. Meninggikan tangan dan kepala pasien. Hasil: memberikan bantal sebagai penyangga kepala dan tangan
- GCS: 6 A: Masalah dalam Ndx 2 belum teratasi. P: Intervensi Lanjut: 1. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 2. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. 3. Meninggikan tangan dan kepala pasien. NDx 3 S:O:Pasien masih tidak bisa menelan penurunan kesadaran A:Masalah pada NDx 3 belum teratasi P : Lanjutkan intervensi: 1.Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. 2.Memberikan/melayani Jumat, 06 makanan per oral setengah Mei 2011 cair/makanan lunak via NGT.
11.00
11.15
11.30
2
Sabtu, 07 Mei 2011
08.00
08.00
08.15
2/1 7. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. Hasil: posisi miring kiri dan miring kanan (sims) 2/4 8. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. Hasil: menghindari adanya kekakuan 2/9 9. Meninggikan tangan dan kepala pasien. Hasil: memberikan bantal sebagai penyangga kepala dan tangan
0
4. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. 12.30 Pasien. Hasil: Ku: berat. Kes: somnolent 1/3 5. Mengkaji TTV. Hasil : Td : 130/81 mmHg N : 67 x/m R : 16 x/m 0 St : 36 C 1/7 6. Mengobservasi pupil klien, catat
- GCS: 6 A: Masalah dalam Ndx 2 belum teratasi. P: Intervensi Lanjut: 1. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 2. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. 3. Meninggikan tangan dan kepala pasien. NDx 3 S:O:Pasien masih tidak bisa menelan penurunan kesadaran A:Masalah pada NDx 3 belum teratasi P : Lanjutkan intervensi: 1.Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. 2.Memberikan/melayani Jumat, 06 makanan per oral setengah Mei 2011 cair/makanan lunak via NGT. NDx 1 S: O: - Ku: berat - Kes: somnolent - GCS: 6 - TTV: Td : 130/81 mmHg N : 67 x/m 57
08.30
09.00
ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. Hasil: ukuran pupil 5 mm, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi kurang baik. 1/11 7. Mempertahankan keadaan tirah baring, lingkungan yang tenang; memberikan istirahat secara periodik. Hasil: kerjasama dengan keluarga 1/10 8. Meletakkan kepala dengan posisi + agak ditinggikan. Hasil: Posisi semi 3/4 fowler
12.00
3/9 9. Memberikan/melayani makanan per + oral setengah cair/makanan lunak via 3/14 NGT. Hasil:
11.00
2/1 10. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. Hasil: posisi miring kiri dan miring kanan (sims) 2/4 11. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. Hasil: menghindari
11.15
R : 16 x/m 0 St : 36 C A: Masalah utama belum teratasi. P: Intervensi lanjut: 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. Pasien. 2. Mengkaji TTV. 3. Mengobservasi pupil klien. 4. Mempertahankan keadaan tirah baring. 5. Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. NDx 2 S:O: - Ku: berat - Kes: somnolent - GCS: 6 A: Masalah dalam Ndx 2 belum teratasi. P: Intervensi Lanjut: 1. Mengubah posisi minimal
08.30
09.00
ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. Hasil: ukuran pupil 5 mm, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi kurang baik. 1/11 7. Mempertahankan keadaan tirah baring, lingkungan yang tenang; memberikan istirahat secara periodik. Hasil: kerjasama dengan keluarga 1/10 8. Meletakkan kepala dengan posisi + agak ditinggikan. Hasil: Posisi semi 3/4 fowler
12.00
3/9 9. Memberikan/melayani makanan per + oral setengah cair/makanan lunak via 3/14 NGT. Hasil:
11.00
2/1 10. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. Hasil: posisi miring kiri dan miring kanan (sims) 2/4 11. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. Hasil: menghindari adanya kekakuan 2/9 12. Meninggikan tangan dan kepala pasien. Hasil: memberikan bantal sebagai penyangga kepala dan tangan
11.15
11.30
R : 16 x/m 0 St : 36 C A: Masalah utama belum teratasi. P: Intervensi lanjut: 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. Pasien. 2. Mengkaji TTV. 3. Mengobservasi pupil klien. 4. Mempertahankan keadaan tirah baring. 5. Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. NDx 2 S:O: - Ku: berat - Kes: somnolent - GCS: 6 A: Masalah dalam Ndx 2 belum teratasi. P: Intervensi Lanjut: 1. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 2. Menggerakkan ekstremitas atas dan bawah pasien. 3. Meninggikan tangan dan kepala pasien. NDx 3 S:O:Pasien
masih
tidak
bisa 58
menelan penurunan kesadaran A:Masalah pada NDx 3 belum teratasi P : Lanjutkan intervensi: 1.Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. 2.Memberikan/melayani makanan per oral setengah Sabtu, 07 cair/makanan lunak via NGT. Mei 2011
menelan penurunan kesadaran A:Masalah pada NDx 3 belum teratasi P : Lanjutkan intervensi: 1.Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan. 2.Memberikan/melayani makanan per oral setengah Sabtu, 07 cair/makanan lunak via NGT. Mei 2011
59
DAFTAR ISTILAH
Atherosclerosis
: Bentuk arteriosklerosis arterioskleros is dimana ateroma mengandung kolestrol, bahan lipoid, dan lipofag yang terbentuk di dalam intima dan media interna arteri berukuran besar dan sedang.
Maneuver
: Tindakan yang terampil atau mahir (penderita disuruh membongkok kedepan pada pinggang dengan dagu tetap keatas dan lengan direntangkan kearah pemeriksa)
Endocharditis
: Perubahan peradangan proliferatif dan eksudatif pada endokardium, biasanya ditandai denganh adany vegetasi
DAFTAR ISTILAH
Atherosclerosis
: Bentuk arteriosklerosis arterioskleros is dimana ateroma mengandung kolestrol, bahan lipoid, dan lipofag yang terbentuk di dalam intima dan media interna arteri berukuran besar dan sedang.
Maneuver
: Tindakan yang terampil atau mahir (penderita disuruh membongkok kedepan pada pinggang dengan dagu tetap keatas dan lengan direntangkan kearah pemeriksa)
Endocharditis
: Perubahan peradangan proliferatif dan eksudatif pada endokardium, biasanya ditandai denganh adany vegetasi dipermukaan endokardium atau di endokardiumnya sendiri, dan paling sering mengenai katup jantung, tapi juga menyerang lapisan dalam rongga jantung atau pada endokardium disegala daerah.
Policitemia
: Peningkatan jumlah total masa sel darah
Incontinentia
: Kelainan hereditary dimana pada mulanya terjadi lesi veskular dan kemudian lesi verikosa serta lesi kulit pigmentasi yang aneh dan berhubungan disertai cacat pada mata, tulang dan sistem saraf pusat
Diplopia
: Persepsi adanya dua bayangan dari satu objek
Paralysis
: Kehilangan atau gangguan fungsi motorik pada suatu bagian akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot.
Ischemia
: defisiensi darah pada suatu bagian, biasanya akibat kontruksi fungsional atau obstruksi actual pembuluh darah.
60
Hematoma
: Pengumpulan darah setempat umumnya menggumpal, dalam organ, rongga, atau jaringan, akibat pecahnya dinding pembuluh darah.
Pneumonia
: Radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
Apraxia
: Hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan bertujuan yang sudah biasa dilakukan walaupun tidak terdapat gangguan motorik atau sensorik, terutama ketidakmampuan untuk menggunakan suatu objek dengan benar.
Anosognosia
: Ketidakwaspadaan atau penyangkalan dari deficit neurologis, seperti hemiplegia.
Hemiplegia
: paralisis suatu sisi tubuh.
Nausea
: Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah.
Serebro Vaskuler : Stroke Aneunisme
: Kantong yang terbentuk oleh lokalisasi, dilatasi dinding suatu arteri, vena, atau jantung.
Insuficienci
: tidak mampu melaksanakan tugas yang diberikan.
Oklusi
: gerakan menutup atau gerakan tertutup; obstruksi atau sumbatan. Hubungan gigi maksilar dan mandibular pada waktu berkontak fungsional selama aktivitas mandibula.
Embolus/emboli : bekuan darah atau sumbatan lain (besarnya fragmen udara atau fragmen kalsium)yang terbawa oleh darah dari satu pembuluh darah dan terdesak ke dalam pembuluh yang lebih kecil, sehingga menyumbat sirkulasi darah.
61
Stenosis
: penyempitan penyempit an atau striktura, duktus atau kanal.
Hemisfer
: separuh dari sferis/struktur/organ sferis/strukt ur/organ yang berkurang berbentuk bulat.
TIK
: Tekanan intra kranial
Obstruksi arteri : arteri tersumbat Devisiasi okuler : penyimpangan sikap ke dua bola mata ke satu arah Inflamasi
: reaksi tubuh terhadap mikroorganisme dan benda asing yang di tandai oleh panas, nyeri dan gangguan fungsi organ tubuh.
Aparaksia
: hilangnya hi langnya kemampuan melakukan koordinasi pergerakan anggota tubuh.
62
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit buku Kedokteran EGC: Jakarta. Novak, Patricia D. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I . Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Akperppnisolo. 2008, Sistem Persarafan Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/stroke-non-hemoragik . Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:00 WITA. Anonim. 2000, Manifestasi Klinik Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam http://www.infofisioterapi.com/manisfestasi-klinik-stroke.html . Diakses pada 05 Mei 2011 20:43 wita. Anonim. 2000, Dokument.
Dalam
Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik . Adobe Acrobat
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-
garniscint-5431-2-babii.pdf .. Diakses pada 05 Mei 2011 Pukul 19:22 WITA. garniscint-5431-2-babii.pdf Boy. 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Blogspot. Bengkulu.
Dalam
http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-
pada-klien-dengan-stroke/ .. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:01 WITA. pada-klien-dengan-stroke/ Hidayat.
2009,
Stroke
Non
Hemoragik.
Wordpress.
http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/ .
Dalam Diakses
pada 05 Mei 2011 20:17 WITA. Indeks . 2011, Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cetakan I. www.indeks-penerbit.com . Jakarta Barat. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 21:00. Fariyansyah, Nurhadi Febrian. 2009, Patofisiologi Dan Diagnosis Stroke. Blogspot. Dalam http://kedokteran-febrian.blogspot.com/2009/02/patofisiologi-dandiagnosis-stroke.html . Diakses pada 06 Mei 2011 pukul 11: 05 WITA. Wikipedia.
2000,
Stroke.
Wikipedia.
Dalam
http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke . Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:15 WITA.
63
