PERDARAHAN SUBARAKHNOID A.
Konsep Dasar 1. Anatomi Kulit Kepala
Kulit Kulit kepala kepala terdir terdirii dari dari 5 lapisa lapisan n yang disebut disebut SCALP SCALP yaitu; yaitu; skin atau atau kulit kulit,, connect connective ive tissue tissue atau jaringan jaringan penyambung, penyambung, aponeur aponeurosis osis atau galea aponeurotika, aponeurotika, loose conective conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. dan pericranium.
Gambar 1. Lapisan Kranium yayanak!yar."ordpress.#om$
Tulang Tengkorak
%ulan %ulang g tengkor tengkorak ak terdir terdirii dari dari kuba! kuba! kal&a kal&aria ria$$ dan basis basis kranii kranii.. %ulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu 'rontal, parietal, temporal dan oksipital. Kal&aria k!ususnya di regio temporal adala! tipis, namun di sini dilapisi ole! otot temporalis. (asis kranii berbentuk tidak rata se!ingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan
deselerasi. )ongga tengkorak dasar dibagi atas * 'osa yaitu + 'osa anterior tempat lobus 'rontalis, 'osa media tempat temporalis dan 'osa posterior ruang bagi bagian ba"a! batang otak dan serebelum.
Gambar . Cal&aria """.#orpus!umania.#a $
eningen
Selaput meningen menutupi seluru! permukaan otak dan terdiri dari * lapisan yaitu + 1. -uramater -uramater se#ara kon&ensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endost endosteal eal dan lapisa lapisan n mening meningeal. eal. -urama -uramater ter merupak merupakan an selaput selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat 'ibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dalam dari dari kraniu kranium. m. Karena Karena tidak tidak melekat melekat pada selaput selaput ara#!no ara#!noid id di ba"a!nya, maka terdapat suatu ruang potensial ruang subdura$ yang terl terlet etak ak antar antaraa dura durama mate terr dan dan ara# ara#!no !noid id,, dima dimana na seri sering ng diju dijump mpai ai perdara!an subdural. Pada #edera otak, pembulu!pembulu! &ena yang
berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis teng tenga! a! atau atau dise disebu butt Bridging Veins, eins, dapat dapat meng mengal alam amii robek robekan an dan menyebabkan perdara!an subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan dara! &ena ke sinus trans&ersus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus sinus ini dapat mengakibatkan perdara!an !ebat. Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural$. Adanya 'raktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri arteri arteri ini dan menyeb menyebabka abkan n perdar perdara!an a!an epidur epidural. al. /ang paling paling sering sering mengalami #edera adala! arteri meningea media yang terletak pada 'osa temporalis 'osa media$.
Gambar *. 0eningen "it!'rens!ip.#om$
. Selaput Arak!noid Selaput arak!noid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arak!noid terletak antara pia mater sebela! dalam dan dura mater sebela! luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisa!kan dari dura mater ole! ruang potensial, potensial, disebut disebut spatium subdural dan dari pia mater ole!
spatium subarakhnoid yang terisi ole! liquor serebrospinalis. Perdara!an sub arak!noid umumnya disebabkan akibat #edera kepala.
*. Piamater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adala! membrana &askular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sul#i yang paling dalam. 0embrana ini membungkus sara' otak dan
menyatu dengan epineuriumnya. Arteri
arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi ole! piamater.
Gambar . Lobuslobus 2tak """.ps!y#oloyimania.#om $
Otak
2tak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang de"asa sekitar 1 kg. 2tak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proense'alon otak depan$ terdiri dari serebrum dan diense'alon, mesense'alon otak tenga!$ dan r!ombense'alon otak belakang$ terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. 3isura membagi otak menjadi beberapa lobus.
Lobus 'rontal berkaitan dengan 'ungsi emosi, 'ungsi motorik dan pusat ekspresi bi#ara. Lobus parietal ber!ubungan dengan 'ungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur 'ungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung ja"ab dalam proses pengli!atan. 0esense'alon dan pons bagian atas berisi sistem akti&asi retikular yang ber'ungsi dalam kesadaran dan ke"apadaan. Pada medula oblongata
terdapat pusat
kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung ja"ab dalam 'ungsi koordinasi dan keseimbangan.
!airan Sere"rospinalis
Cairan serebrospinal CSS$ di!asilkan ole! ple4us k!oroideus dengan ke#epatan produksi sebanyak ml6jam. CSS mengalir dari dari &entrikel lateral melalui 'oramen monro menuju &entrikel 777, dari akuaduktus sylvius menuju &entrikel 78. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi &ena melalui granulasio arak!noid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya dara! dalam CSS dapat menyumbat granulasio arak!noid se!ingga mengganggu
penyerapan
CSS
dan
menyebabkan
kenaikan
takanan
intra#ranial. Angka ratarata pada kelompok populasi de"asa &olume CSS sekitar 15 ml dan di!asilkan sekitar 5 ml CSS per !ari.
Gambar 5. Cairan #erebrospinalis
""".!ydroasso#.org$
(iasanya berkembang dalam beberapa !ari sekitar 1 !ari sesuda! trauma. A"alnya pasien mengalami periode tidak sadar lalu mengalami perbaikan status neurologi yang berta!ap. 9amun, setela! jangka "aktu tertentu penderita memperli!atkan tandatanda status neurologis yang memburuk. Sejalan dengan meningkatnya tekanan intrakranial, pasien menjadi sulit dibangunkan dan tidak :
berespon ter!adap rangsang nyeri atau &erbal. Pada ta!ap selanjutnya dapat terjadi sindrom !erniasi dan menekan batang otak. Pada gambaran skening tomogra'inya didapatkan lesi isodens atau !ipodens. Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel dara! mera! dan resorbsi dari !emoglobin. c.
Perdarahan kronik (iasanya terjadi setela! 1 !ari setela! trauma ba!kan bisa lebi!.
Perdara!an kronik subdural, gejalanya bisa mun#ul dalam "aktu berminggu minggu ataupun bulan setela! trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, ba!kan !anya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdara!an subdural apabila pasien juga mengalami gangguan &askular atau gangguan pembekuan dara!. Pada perdara!an subdural kronik, kita !arus ber!ati !ati karena !ematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar se#ara perla!an la!an se!ingga mengakibatkan penekanan dan !erniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi !ematoma, pada yang lebi! baru, kapsula masi! belum terbentuk atau tipis di daera! permukaan ara#!noidea. Kapsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembulu! dara! yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding yang tipis ini protein dari plasma dara! dapat menembusnya dan meningkatkan &olume dari !ematoma. Pembulu! dara! ini dapat pe#a! dan menimbulkan perdara!an baru yang menyebabkan menggembungnya !ematoma. -ara! di dalam kapsula akan membentuk #airan kental yang dapat meng!isap #airan dari ruangan subaraknoidea. ematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar !ematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 5 ta!un. Pada gambaran skening tomogra'inya didapatkan lesi !ipodens.
kompleks complicated SDH $ adala! bila !ematoma ekstra a4ial disertai dengan laserasi parenkim otak, perdara!an intraserebral P7S$ dan apa yang disebut sebagai =e4ploded temporal lobe=. Lebi! dari >? perdara!an intraserebral, laserasi dan kontusio parenkim otak yang ber!ubungan dengan S- akut disebabkan ole! kontra kup contrecoup$ trauma, kebanyakan dari lesi parenkim ini terletak di lobus temporal dan lobus 'rontal. Lebi! dari dua pertiga 'raktur pada penderita S- akut terletak di posterior dan ini konsisten dengan lesi kontra #op.
#.$ Etiologi
1%#%&%$
Keadaan ini timbul setela! #edera6trauma kepala !ebat, seperti perdara!an kontusional yang mengakibatkan ruptur &ena yang terjadi dalam ruangan subdural. Perdara!an subdural dapat terjadi pada+
%rauma %rauma kapitis
o
o
%rauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau
putaran otak ter!adap duramater, misalnya pada orang yang jatu! terduduk. o %rauma pada le!er karena gun#angan pada badan. al ini lebi! muda! terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atro'i otak, misalnya pada orangtua dan juga pada anak @ anak.
9on trauma o
Pe#a!nya aneurysma atau mal'ormasi pembulu! dara! di dalam ruangan subdural.
o
Gangguan pembekuan dara! biasanya ber!ubungan dengan perdara!an subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdara!an dari tumor intrakranial.
o
Pada orang tua, alko!olik, gangguan !ati, penggunaan antikoagulan.
11
#.' Pato(isiologi
1%'%)
Perdara!an terjadi antara duramater dan arak!noidea. Perdara!an dapat terjadi akibat robeknya &ena jembatan bridging veins$ yang meng!ubungkan &ena di permukaan otak dan sinus &enosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Karena otak yang bermandikan #airan #erebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus &enosus dalam keadaan ter'iksir, berpinda!nya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa &ena !alus pada tempat di mana mereka menembus duramater. Perdara!an yang besar akan menimbulkan gejalagejala akut menyerupai !ematoma epidural. Kebanyakan perdara!an subdural terjadi pada kon&eksitas otak daera! parietal. Sebagian ke#il terdapat di 'ossa posterior dan pada 'isura inter!emis'erik serta tentorium atau diantara lobus temporal dan dasar tengkorak. Perdara!an subdural akut pada 'isura inter!emis'erik perna! dilaporkan, disebabkan ole! ruptur &ena &ena yang berjalan diantara !emis'er bagian medial dan 'alks ; juga perna! dilaporkan disebabkan ole! lesi traumatik dari arteri peri#alosal karena #edera kepala. Perdara!an subdural inter!emis'erik akan memberikan gejala klasik monoparesis pada tungkai ba"a!. Pada anak @ anak ke#il perdara!an subdural di 'isura inter!emis'erik posterior dan tentorium sering ditemukan karena gon#angan yang !ebat pada tubu! anak shaken baby syndrome$. alaupun perdara!an subdural jenis ini tidak patognomonis akibat penyiksaan kejam child abused $ ter!adap anak, kemungkinannya tetap !arus di#urigai. Perdara!an yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbu! jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan dara! lambat laun men#air dan menarik #airan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intra#ranial yang berangsur meningkat
1
Gambar >. Lapisan subdural """.yaBid.blogspot.#om$
Perdara!an subdural kronik umumnya berasosiasi dengan atro'i #erebral. 8ena jembatan dianggap dalam tekanan yang lebi! besar, bila &olume otak menge#il se!ingga "alaupun !anya trauma yang ke#il saja dapat menyebabkan robekan pada &ena tersebut. Perdara!an terjadi se#ara perla!an karena tekanan sistem &ena yang renda!, sering menyebabkan terbentuknya !ematoma yang besar sebelum gejala klinis mun#ul. Karena perdara!an yang timbul berlangsung perla!an, maka lucid interval juga lebi! lama dibandingkan perdara!an epidural, berkisar dari beberapa jam sampai beberapa !ari. Pada perdara!an subdural yang ke#il sering terjadi perdara!an yang spontan. Pada !ematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran &askular yang membungkus !ematoma subdural tersebut. Perdara!an berulang dari pembulu! dara! di dalam membran ini memegang peranan penting, karena pembulu! dara! pada membran ini jau! lebi! rapu! se!ingga dapat berperan dalam penamba!an &olume dari perdara!an subdural kronik. Akibat dari perdara!an subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan peruba!an dari bentuk otak. 9aiknya tekanan intra kranial dikompensasi ole! e'luks dari #airan likuor ke a4is spinal dan dikompresi ole! sistem &ena. Pada 'ase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relati' perla!an karena komplains tekanan
1*
intra kranial yang #ukup tinggi. 0eskipun demikian pembesaran !ematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. Komplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang #ukup besar. Akibatnya per'usi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral. Lebi! lanjut dapat terjadi !erniasi transtentorial atau sub'alksin. erniasi tonsilar melalui 'oramen magnum dapat terjadi jika seluru! batang otak terdorong ke ba"a! melalui in#isura tentorial ole! meningkatnya tekanan supra tentorial.
pada
perdara!an
subdural
dimulai
dengan
terjadinya
pembekuan pada perdara!an. Pembentukan skar dimulai dari sisi dura dan se#ara berta!ap meluas ke seluru! permukaan bekuan. Pada "aktu yang bersamaan, dara! mengalami degradasi. asil ak!ir dari penyembu!an tersebut adala! terbentuknya jaringan skar yang lunak dan tipis yang menempel pada dura. Sering kali, pembulu! 1
dara! besar menetap pada skar, se!ingga membuat skar tersebut rentan ter!adap perlukaan berikutnya yang dapat menimbulkan perdara!an kembali. aktu yang diperlukan untuk penyembu!an pada perdara!an subdural ini ber&ariasi antar indi&idu, tergantung pada kemampuan reparasi tubu! setiap indi&idu sendiri. Prinsipnya kalau berdara!, pasti ada suatu proses penyembu!an. %erbentuk granulation tissue pada membrane luar. 3ibroblas kemudian akan pinda! ke membrane yang lebi! dalam untuk mengisi daera! yang mengalami !ematom. Dntuk sisanya, ada dua kemungkinan 1$ direabsorbsi ulang, tapi menyisakan !emosidero'ag dengan !eme di dalamnya, dan $ tetap demikian dan berpotensi untuk terjadi kalsi'ikasi.
15
Gambar . Pato'isiologi S- id.prmob.net$
#.) ani(estasi Klinis
1%#%&%$
Gambaran klinis ditentukan ole! dua 'aktor+ beratnya #edera otak yang terjadi pada saat benturan trauma dan ke#epatan pertamba!an &olume S-. Penderitapenderita dengan trauma berat dapat menderita kerusakan parenkim otak di'us yang membuat mereka tidak sadar dengan tandatanda gangguan batang otak. Penderita dengan S- yang lebi! ringan akan sadar kembali pada derajat kesadaran tertentu sesuai dengan beratnya benturan trauma pada saat terjadi ke#elakaan initial impact $. Keadaan berikutnya akan ditentukan ole! ke#epatan pertamba!an !ematoma dan penanggulangannya. Pada penderita dengan benturan trauma yang ringan tidak akan ke!ilangan kesadaran pada "aktu terjadinya trauma. S- dan lesi massa intrakranial lainnya yang dapat membesar !endakla! di#urigai bila ditemukan penurunan kesadaran setela! kejadian trauma. Stone dkk melaporkan ba!"a lebi! dari separu! penderita tidak sadar sejak kejadian trauma, yang lain menunjukkan beberapa lucid interval . Gejalagejala klinis terjadi akibat #edera otak primer dan tekanan ole! massa !ematoma. Pupil yang anisokor dan de'isit motorik adala! gejala klinik yang paling
1E
sering ditemukan. Lesi pas#a trauma baik !ematoma atau lesi parenkim otak biasanya terletak ipsilateral ter!adap pupil yang melebar dan kontralateral ter!adap de'isit motorik. Akan tetapi gambaran pupil dan gambaran motorik tidak merupakan indikator yang mutlak bagi menentukan letak !ematoma. Gejala motorik mungkin tidak sesuai bila kerusakan parenkim otak terletak kontralateral ter!adap S- atau karena terjadi kompresi pedunkulus serebral yang kontralateral pada tepi bebas tentorium. %rauma langsung pada sara' okulomotor atau batang otak pada saat terjadi trauma menyebabkan dilatasi pupil kontralateral ter!adap trauma. Peruba!an diamater pupil lebi! diper#aya sebagai indikator letak S-. Se#ara umum, gejala yang nampak pada subdural !ematom seperti pada tingkat yang ringan sakit kepala$ sampai penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran !ematom subdural tidak begitu !ebat seperti kasus #edera neuronal primer, ke#uali bila ada e'ek massa atau lesi lainnya. Gejala yang timbul tidak k!as dan meruoakan manis'estasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti+ sakit kepala, mual, munta!, &ertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpu!an n. 777, epilepsi, anisokor pupil, dan de'isit neurologis lainnya, kadang kala dengan ri"ayat trauma yang tidak jelas, sering diduga tumor otak. a. Hematoma Subdural Akut ematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam sampai jam setela! #edera. -an berkaitan erat dengan trauma otak berat. Gangguan neurologik progresi' disebabkan ole! tekanan pada jaringan otak dan !erniasi batang otak dalam 'oramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadan ini dengan #epat menimbulkan ber!entinya pernapasan dan !ilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan dara!. b. Hematoma Subdural Subakut ematoma ini menyebabkan de'isit neurologik dalam "aktu lebi! dari jam tetapi kurang dari minggu setela! #edera. Seperti pada !ematoma subdural akut, !ematoma ini juga disebabkan ole! perdara!an &ena dalam ruangan subdural.
1>
Anamnesis klinis dari penderita !ematoma ini adala! adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perla!anla!an. 9amun jangka "aktu tertentu penderita memperli!atkan tanda tanda status neurologik yang memburuk. %ingkat kesadaran mulai menurun perla!an la!an dalam beberapa jam. -engan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran !ematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon ter!adap rangsangan bi#ara maupun nyeri. Pergeseran isi intra#ranial dan peningkatan intra#ranial yang disebabkan ole! akumulasi dara! akan menimbulkan !erniasi unkus atau sentral dan melengkapi tandatanda neurologik dari kompresi batang otak. c. Hematoma Subdural Kronik %imbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan ba!kan beberapa ta!un setela! #edera pertama. %rauma pertama merobek sala! satu &ena yang mele"ati ruangan subdural. %erjadi perdara!an se#ara lambat dalam ruangan subdural. -alam > sampai 1 !ari setela! perdara!an terjdi, dara! dikelilingi ole! membrane 'ibrosa. -engan adanya selisi! tekanan osmoti# yang mampu menarik #airan ke dalam !ematoma, terjadi kerusakan selsel dara! dalam !ematoma. Penamba!an ukuran !ematoma ini yang menyebabkan perdara!an lebi! lanjut dengan merobek membran atau pembulu! dara! di sekelilingnya, menamba! ukuran dan tekanan !ematoma. ematoma subdural yang bertamba! luas se#ara perla!an paling sering terjadi pada usia lanjut karena &enanya rapu!$ dan pada alko!olik. Pada kedua keadaan ini, #edera tampaknya ringan, se!ingga selama beberapa minggu gejalanya tidak di!iraukan. asil pemeriksaan C% s#an dan 0)7 bisa menunjukkan adanya genangan dara!. ematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertamba! besar karena tulang tengkoraknya masi! lembut dan lunak. ematoma subdural yang ke#il pada de"asa seringkali diserap se#ara spontan. ematoma subdural yang besar, yang
1
menyebabkan gejalagejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembeda!an. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdara!an ini adala!+
sakit kepala yang menetap
rasa mengantuk yang !ilangtimbul
linglung
peruba!an ingatan kelumpu!an ringan pada sisi tubu! yang berla"anan.
#.* Diagnosis
1%#%+%1$
#.*.1 Anamnesis
-ari anamnesis di tanyakan adanya ri"ayat trauma kepala baik dengan jejas dikepala atau tidak, jika terdapat jejas perlu diteliti ada tidaknya ke!ilangan kesadaran atau pingsan.
#.*.# Pemeriksaan ,isik
Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan primer primary survey$ yang men#akup jalan na'as airay$, perna'asan breathing $ dan tekanan dara! atau nadi circulation$ yang dilanjutkan dengan resusitasi.
apabila terjadi sumbatan atau obstruksi, bila perlu dipasang oro'aring tube atau endotrakeal tube lalu diikuti dengan pemberian oksigen. al ini bertujuan untuk memperta!ankan per'usi dan oksigenasi jaringan tubu!. Pemakaian pulse oksimetri sangat berman'aat untuk memonitor saturasi 2. Se#ara bersamaan juga diperiksa nadi dan tekanan memantau apaka! terjadi !ipotensi, syok atau terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.
Gambar :. Glasgo" Coma S#ale yales#ienti'i#.org$
#.*.& Pemeriksaan Penun-ang
a. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan dara! rutin, elektrolit, pro'il !emostasis6koagulasi.
b. 3oto tengkorak Pemeriksaan 'oto tengkorak tidak dapat dipakai untuk memperkirakan adanya S-. 3raktur tengkorak sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya perdara!an intrakranial tetapi tidak ada !ubungan yang konsisten antara 'raktur tengkorak dan S-. (a!kan 'raktur sering didapatkan kontralateral ter!adap S-.
#. C%S#an Pemeriksaan C% s#an adala! modalitas pili!an utama bila disangka terdapat suatu lesi pas#atrauma, karena prosesnya #epat, mampu meli!at seluru! jaringan otak dan se#ara akurat membedakan si'at dan keberadaan lesi intraaksial dan ekstraaksial.
1
!"Perdarahan Subdural Akut Perdara!an subdural akut pada C%s#an kepala non kontras$ tampak sebagai suatu massa !iperdens puti!$ ekstraaksial berbentuk bulan sabit sepanjang bagian dalam inner table$ tengkorak dan paling banyak terdapat pada kon&eksitas otak di daera! parietal. %erdapat dalam jumla! yang lebi! sedikit di daera! bagian atas tentorium serebelli. Subdural !ematom berbentuk #ekung dan terbatasi ole! garis sutura.
'"Perdarahan Subdural Subakut -i dalam 'ase subakut perdara!an subdural menjadi isodens ter!adap jaringan otak se!ingga lebi! sulit dili!at pada gambaran C%. 2le! karena itu pemeriksaan C% dengan kontras atau 0)7 sering dipergunakan pada kasus perdara!an subdural dalam "aktu @ > jam setela! trauma kapitis. Pada gambaran $!(eighted )*+ lesi subakut akan tampak !iperdens. Pada pemeriksaan C% dengan kontras, &ena&ena kortikal akan tampak jelas dipermukaan otak dan membatasi subdural !ematoma dan jaringan otak. Perdara!an subdural subakut sering juga berbentuk lensa bikon&eks$
se!ingga membingungkan dalam membedakannya dengan epidural !ematoma. Pada alat C% generasi terak!ir tidakla! terlalu sulit meli!at lesi subdural subakut tanpa kontras.
,"Perdarahan Subdural Kronik Pada 'ase kronik lesi subdural menjadi !ipodens dan sangat muda! dili!at pada gambaran C% tanpa kontras. Sekitar ? subdural !ematom kronik bersi'at bilateral dan dapat men#ega! terjadi pergeseran garis tenga!. Seringkali, !ematoma subdural kronis mun#ul sebagai lesi !eterogen padat yang mengindikasikan terjadinya perdara!an berulang dengan tingkat #airan antara komponen akut !yperdense$ dan kronis !ipodense$.
d. 0)7 )agnetic resonance imaging $ )agnetic resonance imaging 0)7$ sangat berguna untuk mengidenti'ikasi perdara!an ekstraserebral. Akan tetapi C%s#an mempunyai proses yang lebi! #epat dan akurat untuk mendiagnosa S- se!ingga lebi! praktis menggunakan C%s#an ketimbang 0)7 pada 'ase akut penyakit. 0)7 baru dipakai pada masa setela! trauma terutama untuk menetukan kerusakan parenkim otak yang ber!ubungan dengan trauma yang tidak dapat dili!at dengan pemeriksaan C%s#an. 0)7 lebi! sensiti' untuk mendeteksi lesi otak nonperdara!an, kontusio, dan #edera a4onal di'us. 0)7 dapat membantu mendiagnosis bilateral subdural !ematom kronik karena pergeseran garis tenga! yang kurang jelas pada C%s#an.
*
Gambar 1. 0)7 pada S- unipa.it$
#.+ Diagnosis Baning
+
a. Stroke b. Fn#ep!alitis #. Abses otak d. Ad&erse drugs rea#tions e. %umor otak '. Perdara!an subara#!noid g. ydro#ep!alus
#.1/ Penatalaksanaan
1%#%&%$%1&
-alam menentukan terapi apa yang akan digunakan untuk pasien S-, tentu kita !arus memper!atikan antara kondisi klinis dengan radiologinya. -idalam masa mempersiapkan tindakan operasi, per!atian !endaknya ditujukan kepada pengobatan dengan medikamentosa untuk menurunkan peningkatan tekanan intrakrania P%7K$. Seperti pemberian manitol ,5gr6kg((, atau 'urosemid 1 mg intra&ena, di!iper&entilasikan.
1'
#.1/.1 Tinakan Tanpa Operasi
Pada kasus perdara!an yang ke#il &olume * ## ataupun kurang$ dilakukan tindakan konser&ati'. %etapi pada keadaan ini masi! ada kemungkinan terjadi penyerapan dara! yang rusak diikuti ole! terjadinya 'ibrosis yang kemudian dapat mengalami pengapuran. Ser&adei dkk mera"at non operati' 15 penderita dengan S- akut dimana tebal !ematoma 1 #m dan midline shi%t kurang dari .5 #m. -ua dari penderita ini kemudian mendapat 7C yang memerlukan tindakan operasi. %ernyata dua pertiga dari penderita ini mendapat perbaikan 'ungsional. Cro#e dkk mera"at nonoperati' sejumla! penderita S- akut dengan tekanan intrakranial %7K$ yang normal dan GCS 11 @ 15. anya E? dari penderita yang membutu!kan operasi untuk S-. Penderita S- akut yang berada dalam keadaan koma tetapi tidak menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial P%7K$ yang bermakna kemungkinan menderita suatu di%%use a-onal inury. Pada penderita ini, operasi tidak akan memperbaiki de'isit neurologik dan karenanya tidak di indikasikan untuk tindakan operasi. (eberapa penderita mungkin mendapat kerusakan berat parenkim otak dengan e'ek massa mass e%%ect $ tetapi S- !anya sedikit. Pada penderita ini, tindakan operasi6e&akuasi "alaupun ter!adap lesi yang ke#il akan merenda!kan %7K dan memperbaiki keadaan intraserebral. Pada penderita S- akut dengan re'leks batang otak yang negati' dan depresi pusat perna'asan !ampir selalu mempunyai prognosa ak!ir yang buruk dan bukan #alon untuk operasi.
#.1/.# Tinakan Operasi
(aik pada kasus akut maupun kronik, apabila diketemukan adanya gejala gejala yang progresi', maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan pengeluaran !ematoma. %etapi sebelum diambil keputusan untuk dilakukan tindakan 5
operasi, yang tetap !arus kita per!atikan adala! air"ay, breat!ing dan #ir#ulation A(Cs$. %indakan operasi ditujukan kepada+ a. F&akuasi seluru! S- b. 0era"at sumber perdara!an #. )eseksi parenkim otak yang nonviable d. 0engeluarkan 7C yang ada. Kriteria penderita S- dilakukan operasi adala!+
1'
a. Pasien S- tanpa meli!at GCS, dengan ketebalan H 1 mm atau pergeseran midline s!i't H 5 mm pada C%s#an b. Semua pasien S- dengan GCS : !arus dilakukan monitoring %7K #. Pasien S- dengan GCS :, dengan ketebalan perdara!an 1 mm dan pergeeran struktur midline s!i't.
E
Gambar 11. %indakan operati' pada S- Kraniotomi$ #atalog.nu#leusin#.org$
%indakan operati' yang dapat dilakukan adala! burr hole craniotomy/ tist drill craniotomy/ subdural drain. -an yang paling banyak diterima untuk perdara!an sub dural kronik adala! burr hole craniotomy. Karena dengan te!nik ini menunjukan komplikasi yang minimal. )eakumulasi dari perdara!an subdural kronik pas#a
>
kraniotomi dianggap sebagai komplikasi yang suda! diketa!ui.
Penggunaan teknik ini sebagai penatalaksanaan a"al dari perdara!an subdural kronik suda! mulai berkurang. %repanasi atau kraniotomi adala! suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan men#apai otak untuk tindakan pembeda!an de'initi'. Pada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan re'leks #a!aya menurun dan kontralateral !emiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem ole! !erniasi un#al dimana sebagian besar disebabkan ole! adanya massa e4tra aksial. 7ndikasi 2perasi, yaitu+
Penurunan kesadaran tibatiba di depan mata
Adanya tanda !erniasi6 lateralisasi
Adanya #edera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana C% s#an kepala tidak bisa dilakukan.
:
Gambar 1. (urr ole #atalog.nu#leusin#.org$
Pera"atan Pas#abeda! 0onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. . %indakan pemasangan 'ragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setela! E minggu k emudian. Setela! operasipun kita !arus tetap ber!ati !ati, karena pada sebagian pasien dapat terjadi perdara!an lagi yang berasal dari pembulu! dara! yang baru terbentuk, subdural empiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tibatiba, kejang,
*
tension pneumoen#ep!alus, kegagalan dari otak untuk mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari #airan subdural. 0aka dalam !al ini !ematoma !arus dikeluarkan lagi dan sumber perdara!an !arus ditiadakan. Serial skening tomogra'i pas#a kraniotomi sebaiknya juga dilakukan.
3ollo"up C% s#an kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apaka! masi! terjadi !ematom lainnya yang timbul kemudian.
#.11 Komplikasi
*
Setiap tindakan medis pasti akan mempunyai resiko. Cedera parenkim otak biasanya ber!ubungan dengan subdural !ematom akut dan dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Pas#a operasi dapat terjadi rekurensi atau masi! terdapat sisa !ematom yang mungkin memperlukan tindakan pembeda!an lagi. Sebanyak sepertiga pasien mengalami kejang pas#a trauma setela! #edera kepala berat. 7n'eksi luka dan kebo#oran CS3 bisa terjadi setela! kraniotomi. 0eningitis atau abses serebri dapat terjadi setela! dilakukan tindakan intrakranial. Pada pasien dengan subdural !ematom kronik yang menjalani operasi drainase, sebanyak 5,1:? mengalami komplikasi medis atau operasi. Komplikasi medis, seperti kejang, pneumonia, empiema, dan in'eksi lain, terjadi pada 1E,:? kasus. Komplikasi operasi, seperti massa subdural, !ematom intraparenkim, atau tension pneumo#ep!alus terjadi pada ,*? kasus. )esidual !ematom ditemukan pada :? pasien berdasarkan gambaran C% s#an !ari pas#a operasi. %indakan reoperasi untuk reakumulasi !ematom dilapaorkan sekitar 1?. Kejang pas#a operasi dilaporkan terjadi pada *1? pasien. Fmpiema subdural, abses otak dan meningitis tela! dilaporkan terjadi pada kurang dari 1? pasien setela! operasi drainase dari !ematoma subdural kronis S-$. Pada pasien ini, timbulnya komplikasi terkait dengan anestesi, ra"at inap, usia pasien, dan kondisi medis se#ara bersamaan. *1
#.1# Prognosis
1%#%&%$
%idak semua perdara!an subdural bersi'at letal. Pada beberapa kasus, perdara!an tidak berlanjut men#apai ukuran yang dapat menyebabkan kompresi pada otak, se!ingga !anya menimbulkan gejalagejala yang ringan. Pada beberapa kasus yang lain, memerlukan tindakan operati' segera untuk dekompresi otak. %indakan operasi pada !ematoma subdural kronik memberikan prognosis yang baik, karena sekitar : ? kasus pada umumnya akan sembu! total. ematoma subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan angka mortalitas menjadi lebi! tinggi dan berat dapat men#apai sekitar 5 ?. Pada penderita dengan perdara!an subdural akut yang sedikit diameter 1 #m$, prognosanya baik. Sebua! penelitian menemukan ba!"a >? dari penderita perdara!an subdural kronik yang dioperasi burr(hole evacuation$ mempunyai prognosa baik dan mendapatkan penyembu!an sempurna. Perdara!an subdural akut yang seder!ana simple SDH $ ini mempunyai angka mortalitas lebi! kurang ?. Perdara!an subdural akut yang kompleks complicated SDH $ biasanya mengenai parenkim otak , misalnya kontusio atau laserasi dari serebral !emis'er disertai dengan &olume !ematoma yang banyak. Pada penderita ini mortalitas melebi!i 5? dan biasanya ber!ubungan dengan &olume subdural !ematoma dan jau!nya midline shi%t . Akan tetapi, !al yang paling penting untuk meramalkan prognosa iala! ada atau tidaknya kontusio parenkim otak. Angka mortalitas pada penderita dengan perdara!an subdural yang luas dan menyebabkan penekanan mass e%%ect $ ter!adap jaringan otak, menjadi lebi! ke#il apabila dilakukan operasi dalam "aktu jam setela! kejadian. alaupun demikian bila dilakukan operasi lebi! dari jam setela! kejadian tidakla! selalu berak!ir dengan kematian. Pada kebanyakan kasus S- akut, keterlibatan kerusakan parenkim otak merupakan 'aktor yang lebi! menentukan prognosa ak!ir outcome" daripada tumpukan !ematoma ekstra a4ial di ruang subdural.
*
0enurut
**
BAB &. KESIPU0AN
Subdural !ematoma adala! perdara! yang terjadi di ruang subdural yang disebabkan karena robeknya bridging veins. Perdara!an disebabkan trauma langsung pada kepala yang kemudian memi#u timbulnya akselsari dan deakselerasi jaringan otak se!ingga merobek pembulu! dara! terutama bridging veins. Perdara!an subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral !emis'erium dan sebagian di daera! temporal. Subdural !ematom dibagi menjadi akut, subakut, dan kronis. Gejala yang ditimbulkan akibat terkumpulnya !ematom yang mendesak otak dapat berupa nyeri kepala, mual munta!, kejang, serta dilatasi pupil dan !emiparesis apabila terjadi !erniasi. Penanganan yang #epat dan adekuat menentukan besarnya !ematom dibantu dengan pemeriksaan penunjang, dan kemudian dilakukan tindakan berupa e&akuasi !ematom. %indakan yang bisa dilakukan dapat berupa konser&ati' medikamentosa$ atau berupa tindakan operati'.
*
DA,TAR PUSTAKA
1. Sastrodiningrat, A. G. E. )emahami 0akta(0akta pada Perdarahan Subdural Akut . 0ajala! Kedokteran 9usantara 8olume *:, 9o.* alaman :> *E. 3K DSD+ 0edan.
. eller, <. L., dkk, Subdural Hematoma, 0edlinePlus 0edi#al Fn#y#lopedia, 1.
*. %om, S., dkk, Subdural Hematoma in 1mergency )edicine, 0eds#ape )e'eren#e, 11.
. Pri#e, Syl&ia dan ilson, Lorraine. E. Pato%isiologi2 Konsep Klinis Proses( proses Penyakit hal !!34(!!35 .
5. Sjamsu!idajat, ). . Subdural Hematoma, Buku Aar +lmu Bedah/ edisi kedua hal 6!6/ 7ong 8.D.
E. C!arles, 3. 1. Schart9&s Principles o% Surgery/ Fdition 9int!. Dnited State o' Ameri#a + %!e 0#Gra"ill.
>. Gerard, 0., *, #urrent Surgical Diagnosis : $reatment/ edition eleven/ alaman *>*.
. Fngel!ard, . ., dkk, Subdural Hematoma Surgery, 0eds#ape )e'eren#e, 11.
:. 0eag!er, ). dkk. Subdural Hematoma, 0eds#ape )e'eren#e, 11.
*5
