SKP PROMKES(1)

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI PEGAWAI JABAT JABA TAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT) PERAW PERAWA AT AHLI PUSKESMAS

:

TAHUN PENILAIAN

:

PUSKESMAS PUSKESMA S DTP BAYONGBONG

JANUARI JANU ARI S/D JUNI JUNI 2015

DATA DASAR

FORMAT S.K.P

PENILAIAN PERILAKU DEPAN

By : Ap!"# A$I$%A"

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL NO

NAMA JABATAN 1 Pera Peraw wat Pel Pelak aksa sana na Pem Pemul ula a 2 Perawat Pe Pelaksana

3

Pera Peraw wat Pela Pelaks ksan ana a Lanj Lanjut utan an

4

Perawat Pe Penyelia

PANGKAT GOLONGAN / RUANG Peng Pengat atur ur Muda Muda,, II/ II/a a Pengatur Muda Tk I, II/b Pengatur II/c Pengatur Tk I, II/d Penata Muda, III/a Penata Muda Tk. I. III/b Penata, III/c Penata Tk. I, III/d

JENJANG JABATAN JABATAN DAN D AN PANGKAT PERAWAT PERAWAT AHLI NO NAMA JABATAN 1 Perawat Pertama 2

Perawat Muda

3

Perawat Madya

PANGKAT GOLONGAN / RUANG Penata Muda, III/a Penata Muda Tk. I. III/b Penata, III/c Penata Tk. I, III/d Pembina, I/a Pembina Tk. I, I/b Pembina !tama Muda, I/c

M

N

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KE PERAWAT TERAMPIL

NO 1

2

UNSUR UNSUR UTAMA ". Pendidikan #. Pelayanan $eP%&"'"Tan . Pengembangan Pr-esi

PERSENTASE

JENJANG JABATAN$ GOLONGA PERAWAT TING P. PEMULA

PELAKSANA

II/a

II/b

II/c

II/d

≥ *(

2(

2)

4*

+4

≤ 2( 

)

*

12

1+

100%

2

!!

"0

#0

UNSUR PENUNJANG $egiatan 0ang mendukung elaksanaan tugas keP%&"'"Tan JUMLAH

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KE PERAWAT AHLI

NO 1

2

UNSUR UNSUR UTAMA ". Pendidikan #. Pelayanan $eP%&"'"Tan . Pengembangan Pr-esi

JENJANG JABATAN$ GOLONGAN$ R PERAWAT TINGK PERSENTASE PERTAMA

MUDA

III/a

III/b

III/c

III/d

≥ *(

*(

12(

1+(

24(

≤ 2( 

2(

3(

4(

+(

100%

100

10

200

!00

UNSUR PENUNJANG $egiatan 0ang mendukung elaksanaan tugas keP%&"'"Tan JUMLAH

AIKAN JABATAN/ PANGKAT

N$ RUANG DAN ANGKA KREDIT KAT TERAMPIL PELAKSANA LANJUTAN

PENELIA

III/a

III/b

III/c

III/d

*(

12(

1+(

24(

2(

3(

4(

+(

100

10

200

!00

AIKAN JABATAN/ PANGKAT

ANG DAN ANGKA KREDIT AT AHLI MADA

I&/a

I&/b

I&/c

32(

44(

)+(

*(

11(

14(

'00

0

(00

MEN U

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS DTP BAYONGBONG TAHUN 2015

MEN U TAHUN PENILAIAN

NO

JANUARI S/D JUNI 201

I. PEJABAT PENILAI

Tatang Iwan

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI

Tita Kurniati, SKM

1

Nama

2

NIP

!"#$%" !!$&  $$#

2 NIP

!'($))) )$$)) ) $$)

3

Pangkat/Gol.Ruang

P*nata Mu+a Tingat I III- 

3 Pangkat/Gol.Ruang

P*nata III -/

4

Jabatan

K*0a1a Suagian Tata U2a3a

4 Jabatan

P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+a

5

Unit Kerja

UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng

5 Unit Kerja


NO

I. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama

NO


1

Nama

7. E1an Su3*r1an, S.S62, M.K*2

1 Nama

Tita Kurniati, SKM

2

NIP

!"#)) !%($  $$

2 NIP

!'($))) )$$)) ) $$)

3

Pangkat/Gol.Ruang

P*nata I8 -a

3 Pangkat/Gol.Ruang

P*nata III -/

4

Jabatan

K*0a1a UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng

4 Jabatan

Pr6562i K*2*3atan

5

Unit Kerja


5 Unit Kerja


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS DTP BAYONGBONG TAHUN 2014

TAHUN PENILAIAN NO

JANUARI S/D DESEMBER 201' I. PEJABAT PENILAI

Tatang Iwan

NO


Tita Kurniati, SKM

1

Nama

2

NIP

!"#$%" !!$&  $$#

2 NIP

!'($))) )$$)) ) $$)

3

Pangkat/Gol.Ruang

P*nata Mu+a Tingat I III- 

3 Pangkat/Gol.Ruang

P*nata III -/

4

Jabatan

K*0a1a Suagian Tata U2a3a

4 Jabatan

Pr6562i K*2*3atan

5

Unit Kerja

Pu2*25a2 DTP Ba46ng6ng

5 Unit Kerja


NO

I. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama

NO


1

Nama

7. E1an Su3*r1an, S.S62, M.K*2

1 Nama

Tita Kurniati, SKM

2

NIP

!"#)) !%($  $$

2 NIP

!'($))) )$$)) ) $$)

3

Pangkat/Gol.Ruang

P*nata I8 -a

3 Pangkat/Gol.Ruang

P*nata III -/

4

Jabatan

K*0a1a Pu2*25a2 DTP Ba46ng6ng

4 Jabatan

Pr6562i K*2*3atan

5

Unit Kerja


5 Unit Kerja


TAHUN PENILAIAN NO 1 2 3 4 5

Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja

JANUARI S/D DESEMBER 201' I. PEJABAT PENILAI Tatang Iwan !"#$%" !!$&  $$# P*nata Mu+a Tingat I III-  K*0a1a Suagian Tata U2a3a Pu2*25a2 DTP Ba46ng6ng

U RAIAN

JUMLAH POINT

SATUAN

"$" $&%IT T%&"$5I&

10

P6IT

$%#!T!5" "$" $&%IT MIIM"L

200

P6IT

7I7" ".$ 0 5"&!7 I"P"I

0

P6IT

P%&$I&"" T%&"P"I "L"M 7%M%7T%&

'

7%M%7T%&

12.

P6IT

2

POINT

$%#!T!5" "L"M P%& 7%M%7T%& JUMLAH KEBUTUHAN TARGET A.K SKP DALAM STU TAHUN

FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1

Nama

Tatang Iwan

1

Nama

2

NIP

19640816 199103 1 004

2

NIP

Tita Kurniati, SKM 19750222 200212 2 002

3

Pangkat/G!"#uang

P$nata Mu%a Tingkat I III/ &

3

Pangkat/G!"#uang

P$nata III /'

4

(a&atan

K$)a!a Su&&agian Tata *+aa

4

(a&atan

P$n-u!u K$+$atan Ma+-arakat Mu%a

5

*nit K$r.a

*PT Pu+k$+ma+ a-ng&ng

5

*nit K$r.a

*PT Pu+k$+ma+ a-ng&ng TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

1

M$ngum)u!kan ata

0"09

0"54

6

a)ran

100

12

u!an



2

M$ng!a %ata

0"11

0"66

6

a)ran

100

12

u!an



3

M$ngana!i+a %an m$ng!a %ata

0"07

0"42

6

a)ran

100

12

u!an



4

M$m)$r+ia)kan r$n'ana

0"05

0"6

12

a)ran

100

12

u!an



5

M$ngana!i+a %an m$ng$a!ua+i %ata

0"04

0"48

12

a)ran

100

12

u!an



6

M$!akukan an+i! ta&u!a+i %an )$ng!aan %ata %$ngan 'ara manua!

0"084

1"008

12

a)ran

100

12

u!an



7

M$n-u+un ran'angan +trat$gi )$n-u!uan tingkat k$'

0"122

1"464

12

a)ran

100

12

u!an



8

M$!ak+anakan u.i '&a ran'angan +trat$gi )$n-u!uan tingkat k$'

0"141

1"692

12

a)ran

100

12

u!an



9

M$m&uat ran'angan m$%ia )$n-u!uan m$%ia !uar ruang

0"9

5"4

6

a)ran

100

12

u!an



10 M$!ak+anakan )$r+ia)an u.i'&a %$ngan m$m&uat k$rangka a'uan untuk +atu wi!a-a

0"126

1"512

12

a)ran

100

12

u!an



11

M$!ak+anakan )$r+ia)an u.i'&a %$ngan m$m&uat )$r+ia)an u.i'&a +$'ara t$rtutu)

0"146

1"752

12

a)ran

100

12

u!an



12

M$!akukan )$r+ia)an $a!ua+i m$%ia %$ngan m$m&uat in+rtum$n t$r&uka %$ngan aria&$! !$&i %ari 10

0"124

1"488

12

a)ran

100

12

u!an



0"08

0"96

12

a)ran

100

12

u!an



13 M$!ak+anakan $a!ua+i ata+ a+i! a%ka+i tingkat %$+a

TARGET NO


AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

14 M$!akukan i%$ntiika+i )$!uang untuk m$n.aring k$mitraan

0"106

1"272

12

a)ran

100

12

u!an



15 M$ran'ang 'ara untuk m$n%a)atkan %ukungan tingkat ka&

0"126

1"512

12

a)ran

100

12

u!an



16 M$!akukan k$mitraan

0"106

1"272

12

a)ran

100

12

u!an



17 M$!ak+anakan )$n-u!uan ma+a! %$ngan 'rama %$ngan &$&$ra)a a!at &antu

0"51

4"59

9

a)ran

100

12

u!an



18 M$!ak+anakan )$n-u!uan k$!m)k %$ngan 'rama %$ngan &$&$ra)a a!at &antu

0"06

0"54

9

a)ran

100

12

u!an



JUMLAH AK

27"162

TARGET NO


AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 P$m$gang Prgram ""

Garut, 29 $+$m&$r 2014 P$gawai N$g$ri Si)i! ang ini!ai

P$.a&at P$ni!ai,

Taa!" I#a! NIP" 19640816 199103 1 004

atatan   :K agi PNS -ang m$mangku .a&atan ung+ina! t$rt$ntu

NIP"

T$a K%&!$a$' SKM 19750222 200212 2 002

BIAYA

PENILAIAN (APAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

1

Nama

Tatang Iwan

1

Nama

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

2

NIP

19640816 199103 1 004

2

NIP

19750222 200212 2 002

3

Pangkat/G!"#uang

P$nata Mu%a Tingkat I III/ &

3

Pangkat/G!"#uang

P$nata III /'

4

(a&atan

K$)a!a Su&&agian Tata *+aa

4

(a&atan

P$n-u!u K$+$atan Ma+-arakat Mu%a

5

*nit K$r.a


5

*nit K$r.a


Tita Kurniati, SKM

(angka ;aktu P$ni!aian 1 (anuari +"%" 31 $+$m&$r 2014 TARGET NO

I. K)"$aa! T%"a* Ja+aa!

1 1

2

M$ngum)u!kan ata

2

M$ng!a %ata

3

M$ngana!i+a %an m$ng!a %ata

4

M$m)$r+ia)kan r$n'ana

5

M$ngana!i+a %an m$ng$a!ua+i %ata

6

M$!akukan an+i! ta&u!a+i %an )$ng!aan %ata %$ngan 'ara manua!

7

M$n-u+un ran'angan +trat$gi )$n-u!uan tingkat k$'

8

M$!ak+anakan u.i '&a ran'angan +trat$gi )$n-u!uan tingkat k$'

9

M$m&uat ran'angan m$%ia )$n-u!uan m$%ia !uar ruang

AK K%a!/ O%,% 

4

REALISASI AK

K%a/M% % 5

Wa-%

B$aa







K%a!/ O%,% 3

K%a/M% % 10

Wa-%

B$aa

11

10

NILAI PENGHITU (APAIAN NGAN SKP 11

12

0"54

6

a)ran

100

12 u!an



3"24

6

a)ran

100

12 u!an



276"00

92"00

0"66

6

a)ran

100

12 u!an



3"96

6

a)ran

100

12 u!an



276"00

92"00

0"42

6

a)ran

100

12 u!an



2"52

6

a)ran

100

12 u!an



276"00

92"00

0"6

12

a)ran

100

12 u!an



5"4

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

0"48

12

a)ran

100

12 u!an



4"32

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

1"008

12

a)ran

100

12 u!an



9"072

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

1"464

12

a)ran

100

12 u!an



13"18

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

1"692

12

a)ran

100

12 u!an



15"23

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

5"4

6

a)ran

100

12 u!an



37"8

7

a)ran

100

12 u!an



292"67

97"56

10 M$!ak+anakan )$r+ia)an u.i'&a %$ngan m$m&uat k$rangka a'uan untuk + atu wi!a-a

1"512

12

a)ran

100

12 u!an



13"61

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

11 M$!ak+anakan )$r+ia)an u.i'&a %$ngan m$m&uat )$r+ia)an u.i'&a +$'ara t$rtutu)

1"752

12

a)ran

100

12 u!an



15"77

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

12 M$!akukan )$r+ia)an $a!ua+i m$%ia %$ngan m$m&uat in+rtum$n t$r&uka %$ngan aria&$! !$&i %ari 10

1"488

12

a)ran

100

12 u!an



13"39

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

13 M$!ak+anakan $a!ua+i ata+ a+i! a%ka+i tingkat %$+a

0"96

12

a)ran

100

12 u!an



8"64

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

14 M$!akukan i%$ntiika+i )$!uang untuk m$n.aring k$mitraan

1"272

12

a)ran

100

12 u!an



11"45

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

15 M$ran'ang 'ara untuk m$n%a)atkan %ukungan tingkat ka&

1"512

12

a)ran

100

12 u!an



13"61

9

a)ran

100

12 u!an



251"00

83"67

16 M$!akukan k$mitraan

1"272

12

Tin%akan

100

12 u!an



11"45

9

Tin%akan

100

12 u!an



251"00

83"67

17 M$!ak+anakan )$n-u!uan ma+a! %$ngan 'rama %$ngan &$&$ra)a a!at &antu

4"59

9

Tin%akan

100

12 u!an



41"31

9

Tin%akan

100

12 u!an



276"00

92"00

18 M$!ak+anakan )$n-u!uan k$!m)k %$ngan 'rama %$ngan &$&$ra)a a!at &antu

0"54

9

Tin%akan

100

12 u!an



4"86

9

Tin%akan

100

12 u!an



276"00

92"00

2.1 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG 7

19 P$m$gang Prgram ""

N$a$ (a,a$a! SKP

P$.a&at P$ni!ai,

Taa!" I#a! 19640816 199103 1 004

Garut, 29 $+$m&$r 2014 P$gawai N$g$ri Si)i! ang ini!ai

Tita Kurniati, SKM NIP" 19750222 200212 2 002

.44 Ba$-6

MEN U

P*5agi a3ir 2*2uai +*ngan 9u51a3 it*5 *giatan 0*r g616ngan

LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU Na)aJaba*a+

NO 1 Nama 2 NIP 3 Pangkat/Gol.Ruang 4 Jabatan 5 Unit Kerja

BULAN : NO

8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda

I. PEJABAT PENILAI Tatang Iwan !"#$%" !!$&  $$# P*nata Mu+a Tingat I III-  K*0a1a Suagian Tata U2a3a UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng

NO 1 2 3 4 5

Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM !'($))) )$$)) ) $$) P*nata III -/ P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+a UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng

JANUARI

URAIAN TUGAS POKOK

1 Mengumulkan ata 2 Meng-la< data 3 Menganalisa dan meng-la< data 4 Memersiakan rencana ) Menganalisa dan menge=aluasi data + Melakukan ansil tabulasi dan eng-la
TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

;

1( 11

12

13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

1

9!ML"5 1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1

NO

URAIAN TUGAS POKOK

11 Melaksanakan ersiaan ujic-ba dengan membuat ersiaan ujic-ba secara tertutu 12 Melakukan ersiaan e=aluasi media dengan membuat insrtumen terbuka dengan =ariabel lebi< dari 1( 13 Melaksanakan e=aluasi atas
TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

;

1( 11

12

13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5 1

1

1

1

1

1 1

1) Merancang cara untuk mendaatkan dukungan tingkat kab

1 1

1

1+ Melakukan kemitraan

1

1

1: Melaksanakan enyulu
1

1* Melaksanakan enyulu
1 1

1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATI&ITAS (

1; Pemegang Pr-gram >>>>>>>>>..

Garut, 29 (anuari 2014 0ang Membuat

Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

T.# K*"#.+ SKM IP.

1;:)(222 2((212 2 ((2



BULAN : O

8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda



II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM !'($))) )$$)) ) $$) P*nata III -/ P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+a UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng

FEBRUARI

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

;

9!ML"5

1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1 1 1

1 1

1

NO

URAIAN TUGAS POKOK

12 Melakukan ersiaan e=aluasi media dengan membuat insrtumen terbuka dengan =ariabel lebi< 13 Melaksanakan e=aluasi atas
TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

;

1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5 1

1

1

1 1

1 1

1


1

1

1

1 1

1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATI&ITAS 1; Pemegang Pr-gram >>>>>>>>>..

(

Garut, 27 <$&ruari 2014 0ang Membuat

Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

T.# K*"#.+ SKM IP.

1;:)(222 2((212 2 ((2



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda


NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM 1 Nama !'($))) )$$)) ) $$) 2 NIP P*nata III -/ 3 Pangkat/Gol.Ruang P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+a 4 Jabatan UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng 5 Unit Kerja

BULAN : MARET NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1 2 1

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5 1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATI&ITAS ( (


Mengeta
& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 Mar$t 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP. 1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda



BULAN : APRIL NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1 2 1

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5 1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1



Mengeta
& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 :)ri! 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP. 1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda



BULAN : MEI NO

URAIAN TUGAS POKOK

1 Mengumulkan ata 2 Meng-la< data 3 Menganalisa dan meng-la< data 4

Memersiakan rencana

) Menganalisa dan menge=aluasi data + Melakukan ansil tabulasi dan eng-la
TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

1

9!ML"5 1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1



Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 M$i 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP. 1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda



BULAN : JUNI NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2 3 1

4

)

+

:

*

9!ML"5

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31 1

1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1

1

12 Melakukan ersiaan e=aluasi media dengan membuat insrtumen terbuka dengan =ariabel lebi< dari 1(

1 1

13 Melaksanakan e=aluasi atas
1

1 14 Melakukan identiikasi eluang untuk menjaring kemitraan 1) Merancang cara untuk mendaatkan dukungan tingkat kab 1+ Melakukan kemitraan 1: Melaksanakan enyulu
1

1 1

1

1

1 1

1 1

1



Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 (uni 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP. 1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda



BULAN : JULI NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

9!ML"5

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

1 Mengumulkan ata

(

2 Meng-la< data

(

3 Menganalisa dan meng-la< data

(

4 Memersiakan rencana

(

) Menganalisa dan menge=aluasi data

(

+ Melakukan ansil tabulasi dan eng-la
(

: Menyusun rancangan strategi enyulu
(

* Melaksanakan uji c-ba rancangan strategi enyulu
( 1

1

1

1 1

1


1 1

13 Melaksanakan Melaksanakan e=aluasi e=aluasi atas atas
1

1 14 Melakukan identiikasi eluang untuk menjaring kemitraan 1) Merancang cara untuk mendaatkan dukungan tingkat kab 1+ Melaku Melakukan kan kemitra kemitraan an 1: Melaksanakan enyulu
1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATI&ITAS ( (


Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 (u!i 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP. 1;:)(222 2((212 2 ((2

MENU



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda


NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM 1 Nama !'($))) )$$)) ) $$) 2 NIP P*nata III -/ 3 Pangkat/Gol.Ruang P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+ 4 Jabatan UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng 5 Unit Kerja

BULAN : AGUSTUS O

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5


(

2 Meng-la< data

(


(


(


(

(

(

(

; Membuat rancangan media enyulu
(

1( Melaksanakan ersiaan ujic-ba dengan membuat kerangka acuan untuk satu wilaya<

1

1

11 Melaksanakan ersiaan ujic-ba dengan membuat ersiaan ujic-ba secara tertutu 12 Melakukan ersiaan e=aluasi media dengan membuat insrtumen terbuka dengan =ariabel lebi< dari 1(

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1 1

1 1

1



Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 :gu+tu+ 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP. 1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda


NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM 1 Nama !'($))) )$$)) ) $$) 2 NIP P*nata III -/ 3 Pangkat/Gol.Ruang P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu 4 Jabatan UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng 5 Unit Kerja

BULAN : SEPTEMBER NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5


(

2 Meng-la< data

(


(


(


(

(

(

(

(


1

1

11 Melaksanakan ersiaan ujic-ba dengan membuat ersiaan ujic-ba secara tertutu

1

1


1 1

1

1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATI&ITAS 1; Pemegang Pr-gram >>>>>>>>>..

(

Garut, 29 S$)t$m&$r 2014

Mengeta
0ang Membuat

H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&K-

T.# K*"#.+ SKM

IP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

IP.1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U


8


P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda


O II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM 1 Nama !'($))) )$$)) ) $$) 2 NIP P*nata III -/ 3 Pangkat/Gol.Ruang P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+ 4 Jabatan UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng 5 Unit Kerja

BULAN : OKTOBER O

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5


(

2 Meng-la< data

(

3 Menganalisa dan meng-la< data 4 Memersiakan rencana ) Menganalisa dan menge=aluasi data + Melakukan ansil tabulasi dan eng-la
( 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

(


(


(


(

(

14 Melakukan identiikasi eluang untuk menjaring kemitraan

(


(


(

(

(



Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 =kt&$r 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP.1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda


NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM 1 Nama !'($))) )$$)) ) $$) 2 NIP P*nata III -/ 3 Pangkat/Gol.Ruang P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat M 4 Jabatan UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng 5 Unit Kerja

BULAN : NOEMBER NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1 2 3 4 ) + : * ; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5


(

2 Meng-la< data

(

3 Menganalisa dan meng-la< data 4

Memersiakan rencana

) Menganalisa dan menge=aluasi data + Melakukan ansil tabulasi dan eng-la
( 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

(


(


(


(

(

14 Melakukan identiikasi eluang untuk menjaring kemitraan 1) Merancang cara untuk mendaatkan dukungan tingkat kab

( (


(

(

(



Mengeta
H& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 N$m&$r 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP.;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U



8

P,+- K,,a*a+ Ma-aa3a* Mda


NO 1 2 3 4 5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI Tita Kurniati, SKM Nama !'($))) )$$)) ) $$) NIP P*nata III -/ Pangkat/Gol.Ruang P*n4u1u3 K*2*3atan Ma24araat Mu+a Jabatan UPTD Pu2*25a2 Ba46ng6ng Unit Kerja

BULAN : DESEMBER NO

URAIAN TUGAS POKOK

TANGGAL 1

2

3

4

)

+

:

*

; 1( 11 12 13 14 1) 1+ 1: 1* 1; 2( 21 22 23 24 2) 2+ 2: 2* 2; 3( 31

9!ML"5


(

2 Meng-la< data

(

3 Menganalisa dan meng-la< data 4 Memersiakan rencana ) Menganalisa dan menge=aluasi data + Melakukan ansil tabulasi dan eng-la
( 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

(


(


(


(

(

14 Melakukan identiikasi eluang untuk menjaring kemitraan

(


(


(

(

(



Mengeta
& E'#" S!*'#"+ S&S,-+ M&KIP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Garut, 29 $+$m&$r 2014 0ang Membuat

T.# K*"#.+ SKM IP.1;:)(222 2((212 2 ((2

MEN U

*.

REKOMENDASI

DAFTAR PENILAIAN P PEGAWAI ::N K>P>G::I:N :N IK:T K:*P:T>N G:#*T

1

ANG DINILAI a.  a m a b.  I P

;.

c. Pangkat, g-l-ngan ruang

I#!"T T""L 31 %7%M#%& 2(12

d. 9abatan / Pekerjaan

P%9"#"T P%IL"I

e. !nit 6rganisasi 1( .

IT%&IM" T""L 4 9"!"&I 2(13

2

P%"'"I %%&I 7IPIL 0" IIL"I

PEJABAT PENILAI a.  a m a

Ta*a+4 I5a+ IP. 1;+4( *1+ 1;;1(3 1 ((4

b.  I P c. Pangkat, g-l-ngan ruang d. 9abatan / Pekerjaan

e. !nit 6rganisasi

T6*a K+6a*6$ SKM  I P. 1;:)(222 2((212 2 ((2

11 .

IT%&IM " T""L : 9"!"&I 2 (13 "T"7" P%9"#"T P%IL"I

!

ATASAN PEJABAT PENILAI a.  a m a b.  I P c. Pangkat, g-l-ngan ruang

H. Ea+ S,a+$ S.S7$ M.K, IP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

d. 9abatan / Pekerjaan e. !nit 6rganisasi

LAKSANAAN PEKERJAAN NEGERI SIPIL (:NGK: ;:KT* P>NI:I:N *:N

 (:N*:#I S/ >S>M># 2014

Tita $urniati, 7$M 1;:)(222 2((212 2 ((2 Penata III /c Penyulu< $ese
Tatang Iwan 1;+4(*1+ 1;;1(3 1 ((4 Penata Muda Tingkat I III/ b $eala 7ubbagian Tata !sa
!PT Puskesmas #ay-ngb-ng

5. %lan 7u
'

UNSUR ANG DINILAI a. Saaa+ K,8a PNS 9SKP:

JUMLAH #".''

1. 6rientasi Pelayanan

*(

2. Integritas

*(

3. $-mitmen

*)

4. isilin

*)

b. Prilaku ). $erjasama $erja +. $eemiminan :. 9umla< *. ilai &ata?rata <. N6a6 P6a3 K,8a

; "0 %

". TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

1.#(

*) *) )(( *3.33 *3.33 @ 4( 

Tanggal 8 33.33 *).2(

N6a6 P,*a6 K,8a 9Ba63:

(. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN



KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL ANG DINILAI 9 APABILA ADA :

Tanggal 8 >>>>>>>> Tanggal 8

>>>>>>>>>>>.

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

DINAS KESE7ATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP BAYONGBONG KE(. BAYONGBONG Jaa! S$8,a!" Sa8a&a!" Ba9!"+9!"

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN 0ang bertanda tangan di bawa< ini 8 ama

8 5. %lan 7u
IP

8 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

Pangkat/-l-ngan &uang

8 Penata I /a

9abatan

8 $eala !PT Puskesmas #ay-ngb-ng

!nit $erja

8 !PT Puskesmas #ay-ngb-ng

Instansi

8 inas $ese
dengan ini menyatakan ba
8 Tita $urniati, 7$M

IP

8 1;:)(222 2((212 2 ((2

Pangkat/-l-ngan &uang

8 Penata III /c

9abatan

8 Penyulu< $ese
!nit $erja

8 !PT Puskesmas #ay-ngb-ng

Instansi

8 inas $ese
9angka 'aktu Penilaian

8

Tela< melaksanakan 8 Tugas tamba>>>>>>>>.. 9umla< tugas tamba>.. A, diberikan nilai 8

1

emikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar?benarnya un tuk daat dierguanakan sebagaimana mestinya.

arut, 2; esember 2(14 $eala Puskesmas

H. Ea+ S,a+$ S.S7$ M.K, IP. 1;+41212 1;*)(1 1 ((1

2

3

MEN U

N,

T#- T##!#"

'#

 Tuga2 ta5a3an 4g +i1auan +a1a5  ta3un 2*an4a :& *giatan



) Tuga2 ta5a3an 4g +i1auan +a1a5  ta3un 2*an4a #:" *giatan

)

& Tuga2 ta5a3an 4g +i1auan +a1a5  ta3un 2*an4a ' *giatan atau 1*i3

&

KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM vMenabulasikan, Memasang vMembua, Men!"#i#, Me$a$an%a#ai vMemin&a'kan, Men!iman, Men!a#ankan vMen!usun, Mengagen&a, Mengana#kan vMemasang, Memasukkan, Men!amaikan vMengemu&ikan, Men%aa, Membe#si'kan vMeng'iung, Mengelua#kan, Meme#iksa vMen!alin, Mengumulkan, Menalankan vMengeik, Meng'imun, Meng"e#asikan vMena#ik, Mengagen&akan, Membe#'enik vMela!ani, Membubu'kan vMenganalisis, Mengk"milasikan vMeng"la', Mengg"l"ngkan

SKP PROMKES(1)

Recommend Documents