SKENARIO 3 MENSTRUASI TIDAK TERATUR Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi datang ke poliklinik RS dengan keluhan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 mi nggu. Dua hari ini, haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Pasi en mendapatkan haid yang pertama sejak usia 12 tahun, teratur setiap bulan.
Pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan umum : tampak pucat Kesadaran : Komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Jantung dan paru : dalam batas normal Pemeriksaan luar ginekologi: Abdomen: Inspeksi : perut tampak mendatar Palpasi : lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisi Auskultasi : bising usus normal Vulva/vagina : fluksus (+) Pemeriksaan penunjang: USG Ginekologi : uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri. Lab darah rutin : Hb 10g/dL, trombosit 300.000/uL, lain-lain normal Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dokter menduga kelainan haid disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal. Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam melaksanakan hukum Islam.
Kata sulit Adneksa
: Jaringan membran di sekitar rahim
Fluksus
: Cairan yang berwarna merah keluar dari vagina
Istihadah
: Darah yang keluar bukan pada waktu haid dan bukan dalam tempo nifas
Fundus Uteri : Bagian proximal dari uteri
Kata sulit Adneksa
: Jaringan membran di sekitar rahim
Fluksus
: Cairan yang berwarna merah keluar dari vagina
Istihadah
: Darah yang keluar bukan pada waktu haid dan bukan dalam tempo nifas
Fundus Uteri : Bagian proximal dari uteri
Pertanyaan 1. Faktor apa saja yang menyebabkan menstruasi tidak teratur? 2. Mengapa terjadi penurunan Hb? 3. Apa yang terjadi jika keluhan tidak ditangani? 4. Berapa lama siklus haid yang normal? 5. Mengapa keadaan umum tampak pucat? 6. Berapa hari haid yang normal? 7. Pemeriksaan apakah yang untuk mengetahui hormon? 8. Hormon apakah yang mempengaruhi terjadinya menstruasi? 9. Bagaimana pandangan islam mengenai halal dan istihadah? 10. Apakah kemugkinan diagnosis pasien? 11. Apakah faktor usia mempengaruhi?
Jawaban 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Hormon, stres. Gaya hidup, mengkonsumsi makanan berkolesterol Banyaknya keluar darah saat menstruasi dan terjadi anemia Banyaknya keluar darah saat menstruasi dan terjadi anemia 21-35 hari (siklus) Banyaknya keluar darah saat menstruasi dan terjadi anemia 3-7 hari Dengan mengambil darah lalu di periksa dengan metode ELISA FSH, progresteron,LH Haid : tidak boleh sholat, keluar darah 14 hari Istihadah : wajib sholat, darah keluar >14 hari 10. Penebalan rahim (endometriosis) 11. Iya, karna masih tingginya kadar estrogen
Hipotesis Faktor resiko (Stres, hormon, gaya hidup, usia) dapat menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan hormon, sehingga kerja hormon dapat terganggu dan mengakibatkan mestruasi tidak teratur. Padaa pemeriksaan dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Ginekologi, (Ginekologi, USG ginekologi, pemeriksaan lab) untuk menegakkan diagnosis. Menstruasi yang tidak teratur dapat menyebabkan anemia karena banyaknya darah yang keluar. Menurut pandangan islam, hal ini dikatakan istihadah
SASARAN BELAJAR LI 1. Memahami dan mengetahui tentang anatomi alat reproduksi wanita LO 1.1 Makroskopis anatomi reproduksi wanita LO 1.2 Mikroskopis anatomi Reproduksi Wanita
LI 2. Memahami dan mengetahui tentang fisiologi menstruasi dan hormon yang terkait LI 3. Memahami dan mengetahui tentang kelainan haid LO 3.1 Definisi LO 3.2 Etiologi LO 3.3 Klasifikasi LO 3.4 Patofisiologi LO 3.5 Manifestasi Klinik LO 3.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding LO 3.7 Tatalaksana LO 3.8 Komplikasi LO 3.9 Prognosis LO 3.10 Pencegahan LI 4. Memahami dan mengetahui tentang haid dan istihadhah dalam pandangan Islam
LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita LO 1.1 Makroskopis anatomi reproduksi wanita A. Genitalia Eksterna Genitalia Eksterna Wanita memiliki 3 fungsi utama : 1. Jalan masuk sperma kedalam tubuh 2. Melindungi organ genitalia interna dari mikroorganisme 3. Seksual
Gambar1. Organ reproduksi eksternal pada wanita. Pudenda sering disebut sebagai vulva dan meliputi semua struktur yang terlihat diantara pubis sampai perineum. Mons Pubis ( mons veneris ) terdiri dari jaringan lemak yang berada pada dinding depan abdomen diatas simfisis pubis. Labium Majus Berbentuk lonjong dan menonjol, berasal dari mons veneris dan berjala n ke bawah dan belakang Labia majora sinistra dan dextra bersatu di sebelah belakang dan merupakan batas depan dari perineum, disebut : commisura posterior (frenulum) Terdiri dari 2 permukaan : Bagian luar, menyerupai kulit biasa dan ditumbuhi rambut Bagian dalam menyerupai selaput lendir dan mengandung banyak kelenjar sebacea Homolog dengan scrotum laki - laki Labium Minus. Berupa dua buah lipatan kulit yang berjalan dari klitoris dan menyatu dibagian posterior untuk membentuk frenulum labia minora atau fourchette. Klitoris. Berada di ujung anterior labia minor. Terdiri dari 2 buah corpus cavernosum yang merupakan jaringan erektil di dalam selaput tipis jaringan ikat dan sebagian diantaranya menyatu sepanjang tepi medial untuk membentuk korpus klitoris. Analog dengan penis laki-laki.
Vestibulum vaginae. Berupa cekungan memanjang antara labia minor dan orifisium vaginae. Lokasi klitoris berada dibagian ujung anterior vestibulum yang berbentuk segitiga. Pada orang dewasa memiliki 6 buah lubang yaitu : Urethra Vagina 2 buah saluran kelenjar Bartholine 2 buah saluran kelenjar paraurethral (Skene) Meatus urethra eksternus. Terletak 2 – 2.5 cm dibagian posterior basis klitoris. Pada kedua sisi MUE terdapat 2 pasang saluran kelenjar paraurethralis (Skene’s) yang mempunyai arti klinis dalam infeksi Gonococcus atau infeksi non-spesifik lain. Bulbus vestibuli. Struktur jaringan erektil yang berada dikedua sisi orofisiu m vaginae yang menempel dengan permukaan inferior diafragma urogenitalis dan tertutup oleh muskulus Bulbocavernosus (sfingter vaginae). Bulbus vestibuli berukuran panjang 3 – 4 cm dan diameter 1 – 2 cm. Mudah cedera saat persalinan dan menyebabkan hematoma vulva atau perdarahan eksternal. Glandula Bartholine. Sepasang kelenjar yang terletak pada kedua sisi orifisium vaginae. Berupa masa bulat dengan ukuran bervariasi antara 0.5 – 1 cm. Masing-masing kelenjar memiliki saluran sepanjang 2 cm dengan orifisum yang terletak diantara labia minor dan orifisium vagina. Fungsinya adalah menghasilkan sekret pada saat libido meningkat. Mudah mengalami infeksi dengan kuman Gonococcus. Struktur ini identik dengan glandula Bulbourethral (Cowper’s) pada laki-laki. Orifisium Vaginae. Terletak postero-inferior dari Meatus Urethrae Eksternus dengan bentuk dan lebar yang derajatnya sesuai dengan virginitas – usia dan paritas. Himen. Lipatan selaput membran tipis yang melingkari orifisium vagina. Terdapat berbagai jenis lubang hymen: annular – cribiformis – septum – imperforatus. Berupa lapisan yang tipis dan menutupi sebagian besar dari introitus vaginae. Biasanya hymen berlubang sebesar ujung jari hingga getah dari genitalia interna dan darah haid dapat mengalir ke luar. Bila hymen tertutup sama sekali disebut hymen occlusivum. Setelah
partus, hanya tinggal sisa – sisa kecil pada pinggir introitus dan disebut: carunculae myrtiformis. Vagina. Saluran musculo-membrane yang terbentang dari vestibulum sampai uterus. Berjalan kearah postero-superior dan membentuk sudut tajam dengan servik uteri sehingga dinding posterior vagina akan lebih panjang (sekitar 1.5 – 3 cm) dibandingkan dengan dinding anterior (6 – 7.5 cm). Penonjolan servik kedalam vagina akan membentuk Cavum Douglassi dan membagi puncak vagina menjadi fornix anterior - posterior dan lateralis. • Ke dalam puncak vagina menonjol ujung dari cerviks. • Bagian dari cerviks yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio • Oleh portio ini, puncak vagina dibagi dalam 4 bagian ialah : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri
Di bagian anterior, vagina berbatasan dengan trigonum vesicalis ; dan di bagian posterior dengan rektum. Dibagian posterior, ¼ bagian distal vagina terpisah dari saluran anus dengan corpus peri nealis ; 2/4 bagian tengah vagina berhimpitan dengan ampula recti ; ¼ bagian proksimal vagina dibelakang fornix posterior tertutup dengan peritoneum membentuk
Cavum Douglassi. Lendir yang membasahi vagina berasal dari servik yang menjadi asam akibat fermentasi glikogen epitel oleh bakteri vagina. Sel – sel dari lapisan atas epithel vagina mengandung glycogen. Glycogen ini menghasilkan asam susu oleh karena adanya bacil – bacil Doderlein hingga vagina mempunyai reaksi asam dengan pH = 4,5 dan ini memberi proteksi terhadap invasi kuman – kuman. • Pada dinding vagina terdapat lipatan – lipatan yang berjalan circulair dan disebut : rugae, terutama pada bagian bawah vagina
•
Setelah melahirkan, sebagian dari pada rugae akan menghilang
Vagina terdiri dari lapisan epitel pipih bertatah, otot dan jaringan ikat dibagian luar. Fungsi vagina : organ copulasi, saluran keluar (darah haid), dan sebagai jalan lahir. Perineum. Perineum dibentuk oleh sejumlah struktur seperti terli hat pada gambar 5 dan 6 . Sebagian besar fungsi penyangga perineum merupakan tugas dari diafr agma pelvik dan diafragma
urogenitalis Diafragma pelvik terdiri dari : • mm. Levator Ani • m. Coccygeus (dibagian posterior) Diafragma urogenitalis terletak diluar diafragma pelvis dan meliputi daerah segitiga antara tuberischiadica dan simfisis pubis. Diafragma urogenitalis terdiri dari : • m. Tranversus perinealis profunda • m. Constrictor urethrae • Fascia penutup bagian superfisial dan profunda. Pasokan darah pada perineum terutama berasal dari arteri Pudenda Interna dan percabangannya antara lain a.rectalis inferior dan a.labialis posterior. Inervasi perineum terutama melalui n.Pudendus dan percabangannya. N.Pudendus berasal dari S 2-3-4
B. Genitalia Interna 1. UTERUS
Organ muskuler yang tebal, memiliki rongga dan berada di antara vesika urinaria disebelah anterior dan rektum disebelah posterior. Panjang uterus 7.5 cm dan lebar 4 – 5 cm dengan berat sekitar 60 gram. Bagian uterus diatas isthmus disebut corpus uteri dan bagian dibawah isthmus disebut servik. Bagian dari corpus uteri antara kedua pangkal tuba disebut fundus uteri (dasar rahim) Pinggir kanan / kiri tidak tertutup oleh peritoneum karena berbatasan dengan parametrium kanan / kiri. Dalam keadaan normal posisi uterus adalah antefleksi – anteversi. Servik uteri dibagi menjadi 2 bagian: pars vaginalis dan pars supravaginalis ; dibagian dalam servik terdapat kanalis servikalis.
Corpus uteri. Merupakan bagian terbesar uterus ; dibagian anterior menempel pada vesika urinaria dan dibagian posterior menempel pada intestinum ; dibagian lateral menempel pada berbagai struktur yang berada didalam ligamentum latum ( tuba falopii – ligamentum rotundum – ligamentum ovarii proprium – vasa uterina dan ureter). Arteria uterina menyilang ureter sebelum berjalan di dinding lateral uterus. Titik persilangan tersebut kira-kira 1.5 cm dari fornix lateralis. Cavum uteri berbentuk segitiga dengan kubah yang berada pada bidang setinggi kedua ostium tuba falopii dan apex bagian bawah setinggi ostium uteri internum. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: 1. Serosa ( peritoneum visceralis) 2. Miometrium 3. Endometrium Selama kehamilan, serabut otot tersebut tidak bertambah banyak namun mengalami hipertrofi. Endometrium adalah lapisan berongga yang lunak yang mengandung sejumlah kelenjar dan dilapisi dengan “ciliated collumnar epithelium” ; bentuk kelenjar dan stroma bervariasi sesuai dengan siklus haid ; ketebalan pasca menstruasi dini ± 1 – 2 mm dan menjelang menstruasi ± 4 – 7 mm. Letak Uterus : 1. Ante dan retrofleksi uteri Sumbu servix dan sumbu corpus uteri membentuk sudut. Jika sudut ini membuka ke depan, disebut anteflexio, jika membuka ke belakang disebut retroflexio. 2. Ante dan retroversio uteri Sumbu vagina dan sumbu uterus membentuk sudut. Jika sudut ini membuka ke depan, disebut anteversio, jika membuka ke belakang disebut retroversio. 3. Positio Uterus biasanya tidak terletak tepat pada sumbu panggul, bisa lebih ke kiri, lebih ke kanan, lebih ke depan, lebih ke belakang, disebut sinistro, dextro, antero, dorso positio. 4. Torsio Letak uterus biasanya agak terputar. Pembuluh darah uterus: A. uterine dan a. ovarica
2. LIGAMENTUM dan PENYANGGA UTERUS
a.
LIGAMENTUM SACROUTERINA Sepasang ligamentum yang melengkung terbentang dari permukaan postero-lateral servik menuju permukaan anterior sacrum dan membentuk “short hammock”. b. LIGAMENTUM LATUM Sepasang ligamen berjalan dari sisi lateral uterus menuju dinding lateral panggul yang menyerupai sayap. 2/3 medial tepi atas ligamentum latum membentuk meso salphynx ; 1/3 lateral tepi atas ligamentum latum yang berasal dari ujung fimbriae tuba falopii berjalan kearah dinding pelvic membentuk ligamentum
infundibulo-pelvicum. Dasar ligamentum latum berupa jaringan ikat keras dan menyatu dengan dasar panggul disebut sebagai ligamentum Cardinale (Mackenrodt ).
Aspectus posterior dari struktur penyangga uterus dan adneksa
1. Ligamentum latum Berupa lipatan peritoneum sebelah lateral Ka. Ki. Dari pada uterus, meluas sampai ke dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah – olah menggantung pada tubae. Ruangan antara kedua lembar dari lipatan ini terisi oleh ja ringan yang longgar, disebut : parametrium, dimana berjalan arteria, vena uterina, pembuluh lympha dan ureter. 2. Ligamentum rotundum Terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal dari insertie tuba, kedua ligament ini melalui canalis inguinalis ke bagian cranial lab. Majus. Terdiri dari jaringan otot polos (identik dengan myometrium) dan jaringan ikat dan menahan uterus dalam antefleksi. Pada waktu kehamilan mengalami hypertrophie dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar. 3. Ligamentum infundibulo pelvicum 2 buah kiri kanan dari infundibulum dan ovarium ke dinding panggul. Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul. Antara sudut tuba dan ovarium terdapat ligamentum ovarii proprium. 4. Ligamentum cardinale Kiri kanan dari cervix setinggi ostium uteri internum ke dinding panggul. Menghalangi pergerakan ke kiri atau ke kanan. 5. Ligamentum sacro uterinum Kiri kanan dari cervix sebelah belakang ke sacrum mengelilingi rectum. 6. Ligamentum vesico uterinum Dari uterus ke kandung kencing. 3. VASKULARISASI UTERUS
Pasokan darah uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica. Arteria Uterina Adalah cabang utama arteria I liaca I nterna (arteria Hypogastrica) yang masuk uterus melalui ligamentum latum. Pada tempat setinggi servik pars supravaginalis, arteria
Uterina terbagi menjadi dua, sebagian kecil menjadi arteria servicovaginalis kearah bawah, dan sebagian besar berjalan kearah atas melalui dinding lateral uterus. Kira-kira 2 cm lateral servik, arteria uterina menyilang ureter dan hal ini perlu memperoleh perhatian saat melakukan histerektomi atau ligasi arteri uterina.
Arteria Uterina dan arterilain yang berhubungan ( catatan : pada ganbar ini arteria ovarica sudah di transeksi pada titik keluarnya dari ligamentum suspensorium ovarii ) Arteria Ovarica Cabang langsung dari Aorta yang memasuki ligamentum latum melalui ligamentum infundibulopelvicum. Didaerah hillus ovarii, arteria ovarica terbagi menjadi sejumlah cabang kecil yang masuk ovarium. Cabang utama arteria ovarica selanjutnya berjalan sepanjang mesosalphynx.
Pasokan darah pada ovarium , tuba falopiii dan sisi kiri uterus. Terdapat anastomosis pembuluh arteri uterina dan ovarica . Perhatikan adanya arteri dan vena uterina yang menyilang ureter didekat servik
4. TUBA FALOPII. Dua buah saluran muskuler yang terbentang dari sudut superior uterus kearah lateral dengan panjang masing-masing sekitar 8 – 14 cm. Saluran ini menghubungan cavum uteri dengan cavum peritoneale.
Tuba dapat dibagi menjadi 4 bagian : - Pars interstitialis (intramuralis) : bagian tuba yang berjalan dalam dinding uterus, mulai pada ostium internum tubae. - Pars isthmica : bagian tuba setelah keluar dari dinding uterus, merupakan bagian tuba yang lurus dan sempit - Pars ampullaris : bagian tuba antara pars isthmica dan infundibulum merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S. - Infundibulum : ujung dari tuba dengan umbai – umbai yang disebut fimbriae, lubangnya disebut ostium abdominale tubae. Dinding Tuba Falopii terdiri dari 3 lapisan : 1. Lapisan serosa 2. Lapisan muskularis 3. Lapisan mucosa Mukosa tuba dilapisi selapis sel kolumnar yang sebagian memiliki bulu-getar ( silia) dan sebagian lain memiliki kelenjar. 5. OVARIUM. Ovarium (indung telur) adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-caudal tuba falopii. Panjang kira-kira 2.5 – 5.0 cm dengan lebar kira-kira 1.5 – 3.0 cm. Masing-masing memiliki permukaan medial dan lateral
Masing-masing ovarium memiliki tepi anterior (mesovarium) dan tepi posterior yang bebas. - Permukaan medial yang menghadap ke arah cavum douglasi dan permukaan lateral - Ujung atas yang berdekatan dengan tuba dan ujung bawah yang lebih dekat dengan uterus (extremitas tubaria dan extremitas uterina) - Pinggir yang menghadap ke muka (margo mesovaricus) melekat pada lembar belakang lig. Latum dengan perantaraan mesovarium dan pinggir yang menghadap ke belakang (margo liber). Ovarium ini letaknya pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica Waldeyeri. Ligamentum penyangga ovarium adalah : ligamentum suspensorium ovarii ( ligamentum infundibulo-pelvicum ) dan ligamentum Ovarii Proprium.
Pembuluh darah ovarium terutama berasal dari arteri ovarica yang merupakan cabang aorta abdominalis dan selanjutnya dialirkan keluar ovarium melalui vena ovarica. Ovarium terbungkus oleh tunica albuginea yang mirip dengan yang dijumpai pada testis. Bagian luar ovarium disebut cortex yang memiliki gameet dan dibagian dalam disebut medula yang mengandung banyak pembuluh darah besar serta syaraf. Cortex ovarium relatif avaskular dan dijumpai sejumlah folikel ovarium kecil. Masingmasing folikel mengandung ovum immature (oosit ) yang terbungkus dengan satu atau beberapa lapisan sel. Bila oosit hanya dilapisi oleh satu lapisan sel, sel tersebut dinamakan sel folikel, bila dilapisi oleh beberapa lapisan sel-sel tersebut dinamakan sel granulosa. Dibagian cortex terdapat sejumlah folikel dengan berbagai derajat maturasi. Pada folikel primordial, oosit dilapisi oleh satu lapisan sel pipih (sguamoues epithelium). Folikel primer memiliki dua atau lebih lapisan sel granulosa kubis yang mengitari oosit. Folikel sekunder mengandung ruang-ruang berisi cairan diantara sel granulosa. Ruangan tersebut sering mengalami penyatuan (coalesence) membuat cavum sentral yang disebut sebagai antrum.
Folikel d’graf atau folilkel vesikuler yang matur memiliki antrum yang sangat dominan dan folikel biasanya menonjol keluar permukaan ovarium. Setiap bulan, pada wanita dewasa, satu dari folikel yang masak mengeluarkan oosit dari ovarium, peristiwa ini disebut ovulasi. Ovarium terdiri dari bagian luar Parametrium Jaringan ikat yang terdapat antara kedua lembar lig. Latum disebut parametrium. Bagian atas lig. Latum yang mengandung tuba disebut mesosalpinx dan bagian caudalnya yang berhubungan dengan uterus disebut mesometrium. Pada sisi depan lig. Latum berjalan lig. Teres uteri, pada permukaan belakang lig. Ovarii proprium.
Mesovarium merupakan lipat peritoneum untuk ovarium dan terdapat antara mesosalpinx dan mesometrium. Lig. Suspensorium ovarii berjalan dari extremitas tubaria ovarii ke dinding panggul. Pada parametrium ini berjalan ureter, a & v uterina. Parametrium sebelah bawah yang menyelubungi a & v uterina l ebih padat dari jaringan sekitarnya disebut lig. Cardinale.
1.2 Mikroskopis Anatomi Reproduksi Wanita A. Ovarium Permukaan ovarium ditutupi oleh satu lapisan epitel kuboid, yang juga disebut epitel germinal. Jaringan ikat fibrosa akan membentuk kapsul tipis, albuginea tunika, langsung di bawah epitel. Di sebelah dalam terdapat tunika albugenia (jaringan ikat penyebab ovarium berwarna putih). Seperti organ lain, ovarium dibagi menjadi korteks luar dan medula. Korteks terdiri dari stroma jaringan ikat yang sangat selular di mana folikel ovarium yang tertanam. Medula terdiri dari jaringan ikat longgar, yang berisi pembuluh darah dan saraf. Jaringan dasar ovarium disebut stroma.
1. 2.
3. 4.
5.
Daerah korteks: mengandung banyak folikel telur yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Terdapat 3 macam folikel yaitu : Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepi yang dialapisi sel folikel berbentuk pipih. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose) berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida. Adalah suatu lapisan glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus berlapis banyak atau disebut staratum granulose. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah besar. Terdapat beberapa celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern(mengandung banyak pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandung serat kolagen). Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapis sel granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforus. Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate.Antrum berisi liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.
B. Corpus luteum Korpus luteum dibentuk oleh sel-sel granulosa dan sel teka s etelah ovulasi telah terjadi. Dinding folikel runtuh ke dalam struktur dilipat, yang merupakan karakteristik untuk korpus luteum. Vaskularisasi meningkat dan jaringan jaringan ikat yang terbentuk. Teka interna dan sel granulosa tiga dalam ukuran dan mulai mengumpulkan lutein (Yang hormon merangsang proses ini Dimana hormon ini diproduksi??) Dalam beberapa jam setelah ovulasi. Mereka sekarang disebut sel granulosa lutein dan lutein teka sel dan menghasilkan progesteron dan estrogen. Sekresi hormon dalam korpus luteum berhenti dalam waktu 14 hari setelah ovulasi jika oosit tidak dibuahi. Dalam kasus ini, korpus luteum berdegenerasi menjadi albicans corpus - jaringan parut keputihan dalam ovarium. Sekresi hormon berlanjut selama 2-3 bulan setelah ovulasi jika terjadi pembuahan.
C. Tuba Fallopii
Berdasarkan struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa. o
o
o
Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel : Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah uterus yang menuntun oosit kedalam infundibulumtuba uterina. Epitheluocytus tubarius angutus / epitel tidak bersilia : berfungsi sebagai sel sekretori dengan menghasilkan bahan nutritif yang penting bagi ovum. Lapisan otot : berupa otot polos sirkular dalam, berfungsi untuk kontrasi peristaltik yang menuntun ovum dan membuat fimbrae berdekatan dengan ovum untuk menangkap ovum. Lapisan serosa
D. Oviduk Berdasar struktur histology terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan peritoneum. Lapisan mukosa : tersusun atas epitel kolumnar tinggi bersilia dan sel-sel kelenjar Lapisan otot : tersusun atas Lapisan otot intrinsic yang tebal mukosa Berkas otot menyerupai darah Lapisan sub peritoneal adalah serabut seperti kisis-kisi dan pita. Lapisan peritoneum :memungkinkan tuba uterine bergerak terhadap sekitarnya.
E. Uterus Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Yang berfungsi untuk menyalurkan sperma ke tempat fertilisasi sebagai tempat terjadinya implantasi dan perkembangan embrio. Badan atau korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas pintu masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang lebih sempit dan terletak dibawah korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina.
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan : 1. Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia 2. Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan otot tersebut adalah ; Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong dengan banyak pembuluh darah. Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis.
3. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia untuk membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua lapisan fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal. Pada wanita yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus dan pembuluh darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan stratum basale yang utuh dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal – sebagai sumber untuk regenerasi stratum functionale yang baru.
F. Vagina Merupakan bagian terakhir dari saluran reproduksi betina. Berbentuk pipa panjang,untuk menerima penis terdiri dari 3 lapis yaitu : 1. Lapisan Mukosa : mempunyai lipatan mendatar dan tersusun atas epitel berlapis pipih tanpa lapisan tanduk. Dan terdapat lamina propria yang tersusun atas jaringan ikat padat dengan banyak serat elastin, leukosit, limfosit dan nodulus limfatikus (jarang terlihat). 2. Lapisan otot : terdiri dari berkas-berkas otot polos yang tersusun berjalinan. 3. Lapisan Adventisia/ Serosa: berupa lapisan tipis yang tersusun dari jaringan ikat yang berbaur dengan adventisia organ sekitarnya.
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan Hormone yang Mempengaruhi FISIOLOGI
SIKLUS OVARIUM Fase Folikuler 1. Siklus fungsi ovarium dengan pematangan folikel-folikel, ovulasi, formasi corpus luteum diatur oleh sistem kelenjar hypothalamo-hipofise seperti haln ya dengan mekanisme intraovarial. 2. Hypothalamus memproduksi gonadotropin-releasing hormones (GnRH) 3. GnRH dibawa melalui sistem vena portal menuju kelenjar hipofise anterior
4. GnRH menyatu pada reseptor spesifik yang menginduksi sekresi luteotropic hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH) 5. Pelepasan FSH dan LH bergantung pada GnRH dan terjadi setiap 90 menit (berkala) 6. Selanjutnya FSH menstimulasi pematangan folikel. Hanya satu folikel yang matang sempurna. Saat ovulasi 1. Selanjutnya folikel menghasilkan estrogen dan estrogen menekan produksi FSH (negative feedback ) 2. Akibatnya beberapa folikel selain satu folikel yang matur sempurna mengalami atresia. 3. Meningkatnya kadar estrogen mensitmulasi sekresi LH sehingga kadar LH melonjak di pertengahan siklus ( positive feedback ) 4. Kadar LH yang tinggi menyebabkan degenerasi kolagen folikel ovulasi setelah 1624 jam lonjakan LH Fase luteal Setelah 7-8 hari ovulasi,sel granulosa membesar,bervakuola dan berpigmen kuning (lutein) korpus luteum
Corpus sel-sel granulosa dapat menggunakan kolesterol yang ada untuk biosintesis progesteron
Terdapat 2 sel di korpus luteum
Luteinized granulosa cells : meningkatkan sekresi Progesteron
Luteinized theca cells : meningkatkan sekresi Estrogen
Level maksimum serum progesteron 15 ng/ml 6 sampai 8 hari setelah ovulas i
Progesteron Mempersiapkan rahim untuk kehamilan (meningkatkan kelenjar sekretori uterus dan menurunkan kontraksi uterus untuk mencegah expulsi pada ovum yang tertanam
Meningkatkan sekresi mukosa tuba falopii untuk nutrisi ovum
Meningkatkan perkembangan lobulus dan alveoli payudara
Estrogen: Organ seks dan tubuh keseluruhan:mendorong perkembangan folikel,berperan dalalm karakteristik seks sekunder, merangsang pertumbuhan uterus dan payudara
Tulang : mencegah aktivitas osteoklas,meningkatkan matriks tulang,merangsang penutupan epifisial plate,meningkatkan deposit calsium
Berperan dalam penyimpanan lemak dan pengaturan produksi kolesterol oleh hati sehingga menurunkan resiko atherosklerosis
Meningkatkan vaskularisasi pada kulit sehingga kulit halus dan lembut
Keseimbangan elektrolit: meningkatkan retensi Na dan air
SIKLUS ENDOMETRIUM Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu: 1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Bila tidak terjadi pembuahan sampai 2 hari sebelum akhir dari siklus bulanan maka corpus lute um akan beregresi dan terbentuk jaringan parut (corpus albicans ) dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti menurunnya sekresi estrogen dan progesteron (involusi endometrium sebesar 65% ) pembuluh darah endometrium melepaskan material vasokonstriksi (Prostaglandins, sitokinin, dan growth factors seperti TNF-beta , dan makrofag) vasospasme menyebabkan penurunan nutrisi endometrium inisiasi nekrosis darah merembes ke lapisan pertama endometrium pendarahan (hemoragik) meningkat cepat dalam 24-36 jam bagian nekrosis terpisah dari endometrium deskuamasi peningkatan kontraksi uterus pengeluaran darah menstruasi + deskuamasi pendarahan berhenti 4-7 hari setelah menstruasi . Siklus haid yang normal berlangsung antara 21-35 hari, sel ama 2-8 hari dengan jumlah darah haid sekitar 25-80 ml/hari 2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Fase proliferasi ini dapat berkisar 7-21 post ovulasi.Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi) 3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Fase sekresi biasanya tetap yaitu 14 hari. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)
HORMON GONADOTROPIN GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hypothalamus. GnRH akan merangsang pelepasan FSH (folikel stimulating hormone) di hypophisis. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpan-balik (feed back mechanism) ke hypothalamus sehingga kadar GnRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya. Berikut ini merupakan fungsi dari GnRH :
Menstimulasi produksi folikel stimulating hormone (FSH) dan leutinizing hormone (LH)
Mengatur pelepasan FSH dan LH oleh kelenjar hypophisis
(Wilson dan Price, 2005) FSH (Folikel Stimulating Hormone) FSH diproduksi oleh sel gonadotropin pada kelenjar hypophiisis, pada lobus anterior (adenohypophisis). Sel target dari FSH adalah testis (tubulus semineferus) pada laki-laki dan ovarium pada perempuan. Fungsi dari FSH adalah : Laki-laki
Menstimulasi produksi sperma dengan testosterone pada tubulus semineferus Perempuan
cara
Menstimulasi perumbuhan dan pematangan folikel
mempengaruhi
reseptor
Menstimulasi produksi estrogen pada corpus luteum (Guyton and Hall) LH (Leutinizing Hormone) LH diproduksi oleh sel gonadotropin pada lobus anterior kelenjar hypophysis. Sel target dari LH adalah tubulus semineferus testis pada laki-laki dan ovarium pada perempuan. Fungsi LH adalah : Laki-laki
Menstimulasi produksi sperma dalam proses spermatogenesis dengan menstimulasi sel intersisial leydig pada testis untuk mensekresikan testosterone Perempuan Membentuk korpus luteum dari folikel yang telah pecah Menstimulasi produksi progesteron oleh korpus luteum (Guyton and Hall)
cara
Sekresi LH dan FSH dikontrol oleh GnRH yang merupakan pusat control untuk basal gonadotropin, masa ovulasi dan onset pubertas pada masing-masing individu. Proses sekresi basal gonadotropin ini dipengaruhi oleh beberapa macam proses: Episode sekresi (Episodic secretadon) Pada pria dan wanita, proses sekresi LH dan FSH bersifat periodik, dimana terjadinya secara bertahap dan pengeluarannya dikontrol oleh GnRH .
Umpan balik positif (Positive feedback) Pada wanita selama siklus menstruasi estrogen memberikan umpan balik positif pada kadar GnRH untuk mensekresi LH dan FSH dan peningkatan kadar estrogen selama fase folikular merupakan stimulus dari LH dan FSH setelah pertengahan siklus, sehingga ovum menjadi matang dan terjadi ovulasi. Ovulasi terjadi hari ke 10-12 pada siklus ovulasi setelah puncak kadar LH dan 24-36 jam setelah puncak estradi ol. Setelah hari ke-14 korpus luteurn akan mengalami involusi karena disebabkan oleh penurunan estradiol dan progesteron sehingga terjadi proses menstruasi.
Umpan balik negatif ( Negative Feedback) Proses umpanbalik ini memberi dampak pada sekresi gonadotropin. Pada wanita terjadinya kegagalan pernbentukan gonad primer dan proses menopause disebabkan karena peningkatan kadar LH dan FSH yang dapat ditekan oleh terapi estrogen dalam jangka waktu yang lama. Tujuan pemeriksaan FSH dan LH adalah untuk melihat fungsi sekresi hormon yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan mekanisme fisiologis umpan balik dari organ target yaitu testis dan ovarium. Kadar FSH akan meningkat pada hipogonadism, pubertas prekoks, menopause, kegagalan diferensiasi testis, orchitis, seminoma, acromegalli, sidroma Turner. Serta menurun pada keadaan insufisiensi hipotalamus, disfungsi gonad, anovulasi, insufisiensi hipofise, dan tumor ovarium. Faktor yang mempengaruhi kadarnya adalah obat-obatan seperti steroid, kontrasepsi oral, progesteron, estrogen, dan testoteron.
Umpan balik positif dan negatif dalam pengaturan sekresi hormonal sistem HPO Harga normal LH dan FSH bervariasi tergantung dari usia, jenis kelamin dan siklus ovulasi pada pasien wanita. Kadarnya akan rendah sebelum pubertas dan jika sesudahnya akan meningkat. Berikut harga normal kadar hormon FSH dan LH pada pria dan wamita berdasarkan usia dan keadaan. Wanita (dlm rentang umur) < 8 tahun 8 – 12 tahun 12 – 14 tahun 14 – 18 tahun
FSH (ng/L) 0,6 – 0,8 1,2 – 2,4 1,7 – 2,8 2,2 – 3,0
Dewasa Midcycle Kehamilan Premenopause Pasca menopause
2,6 – 24 Tak terdeteksi 1,1 – 5,3 11,0 – 66
HORMON SEKS STEROID Progesteron Progesteron merupakan produk yang dihasilkan oleh korpus luteum. Fungsi dari progesteron itu sendiri adalah : 1. Menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist Endometrium yang sudah dipengaruhi estrogen karena pengaruh progesteron berubah menjadi desidua dengan timbunan glikogen yang makin bertambah yang sangat penting sebagai bahan makanan dan menunjang ovum 2. Mencegah kontraksi otot-otot polos terutama uterus dan mencegah kontraktilitas uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin 3. Cervix uteri menjadi kenyal, ostium uteri tertutup disertai dengan lendir yang kental, sedikit, lekat, seluler dan banyak mengandung lekosit sehingga sukar dilalui spermatozoa 4. Mempengaruhi tuba fallopi, dengan cara :
Glikogen dan vitamin C tertimbun banyak di dalam mukosa tuba falopii
Memperlemah gerakan peristaltik 5. Bersifat termogen, yaitu menaikkan suhu basal 6. Merangsang pertumbuhan asini dan lobuli glandula mammae pada fase luteal, sedangkan estrogen akan mempengaruhi epitel saluran
7. Merangsang natriuresis dan menambah produksi aldosteron 8. Merangsang pusat pernafasan (medulla oblongata) sehingga terjadi peningkatan proses respirasi Estrogen Estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder dan mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar m amma. Vulva dan vagina berkembang di bawah pengaruh estrogen. Hormone ini akan mempengaruhi jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah pada alat-alat tersebut. Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina, penimbunan glikogen dalam sel epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan pH vagina menjadi rendah. (H. Wiknjosastro, 1984) Disamping itu estrogen juga mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu : 1. Mempengaruhi hormone lain, seperti :
Menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH
Merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH 2. Menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya 3. Mengubah uterus yang yang infantile menjadi mature 4. Merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi 5. Cervix uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah dilalui spermatozoa
6. Menyebabkan pertumbuhan sebagian lobuli alveoli dan saluran glandula mammae Hormon-Hormon lain yang Berperan dalam Siklus Menstruasi Normal Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH
3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin LI 3. Memahami dan mengetahui tentang kelainan haid LO 3.1 Definisi Kelainan haid (menstruasi) adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.Kelainan haid sering menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiranakan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.
LO 3.2 Etiologi
Etiologi Gangguan Mestruasi dapat berupa 1. Penyakit Uterus Polip, Endometritis, Leiomyoma, Adenomyosis 2. Medikasi Psycotropic drugs, Pil Kontrasepsi Kombinasi, Dilatin , Tamoxifem, Progestin 3. Gangguan Koagulasi
Von Willebrand’s disease, Trombositopeni, Leukimia, ITP
4. Penyakit Sistemik Obesitas, Liver failure 5. Endokrin Anovulasi, Hyperprolactinemia, Disfungsi thyroid, Disfungsi Andrenal, Esterogen -producing tumor 6. Komplikasi Kehamilan Kehamilan Ektopik 7. Patologi Serviks Infeksi , Kanker, Polip, Hemangioma 8. Komplikasi puerperal Endomyometritis
LO 3.3 Klasifikasi
Kelainan dalam banyaknya darah dan lama perdarahan pada haid
HIPERMENOREA Adalah perdarahan haid yang lebih banyak dan lebih lama dari normal (>8 hari). Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang terganggu, polip endometrium, gangguan pelepasan endometrium pada waktu haid (endometrium shedding). HIPOMENOREA Merupakan perdarahan haid yang lebih pendek dan lebih kurang dari biasanya. Sebabsebabnya dapat terletak pada konstitusi penderita, pada uterus (misalnya sesudah miomektomi), pada gangguan endokrin, dll. Adanya hipomenorea tidak mengganggu fertilitas. Kelainan siklus POLIMENOREA Pada polimenorea siklus haid lebih pendek dari biasa (< 21 hari).Perdarahan kurang lebih sama atau lebih banyak dari haid biasa disebut polimenorea atau epimenoragia. Dapat disebabkan oleh gangguan hormonal yang mengakibatkan gangguan ovulasi atau menjadi pendek masa luteal. Sebab lain kongesti ovarium karena peradangan, endometriosis, dan sebagainya.
OLIGOMENOREA Siklus haid lebih panjang, >35 hari. Apabila siklusnya >3 bulan disebuta menorea. Perdarahan biasanya berkurang. Pada kebanyakan kasus oligomenorea kesehatan wanita tidak terganggu, fertilitas cukup baik. Siklus haid biasanya dengan ovulatoar dengan masa proliferrasi lebih panjang dari biasa. AMENOREA Adalah keadaan dimana tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Lazim diadakan pembagian amenorea primer dan amenorea sekunder. 1. Amenorea primer, apabila seorang wanita berumur 18 tahun ke atas tidak pernah dapat haid, umumnya mempunyai sebab-sebab yang lebih berat dan lebih sulit untuk diketahui, seperti kelainan kongenital, dan kelainan genetik. 2. Amenorea sekunder, apabila pernah mendapat haid, kemudian tidak pernah dapat lagi, lebih menunjuk kepada sebab-sebab yang timbul kemudian dalam kehidupan wanita, seperti gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor, penyakit infeksi, dll. Istilah kriptomenorea menunjuk kepada keadaan dimana tidak tampak adanya haid karena darah tidak keluar berhubung ada yang menghalangi misal pada ginatresia himenalis dll. Perdarahan di luar haid Yang dimaksud adalah perdarah yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid atau 2 jenis perdarahan yang menjadi satu, yang pertama metroragia dan yang kedua menometroragia . Dapat disebabkan karena kelainan organic pada alatgenital atau oleh kelainan fungsional.
Sebab-sebab organik
Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebakan oleh kelainan pada : Serviks uteri, seperti polipus servisis uteri, dll Korpus uteri, seperti polip endometrium dll. Tuba fallopi, seperti kehamilan ektopik terganggu dll. Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium dll.
Sebab-sebab fungsional
Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organic dinamakan perdarahan disfungsional. Dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause, tetapi lebih seringdijumpai pada masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium.
Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid PREMENSTRUAL TENSION Premenstrual tension merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid, dan menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang berlangsung terus sampai haid berhenti.
Etiologi Etiologi premenstrual tension tidak jelas, akan tetapi mungkin satu faktor yang memegang peranan ialah ketidakseimbangan antara estrogen dan progesteron dengan akibat retensi cairan dan natrium, penambahan berat badan dan kadang-kadang edema. VICARIOUS MENSTRUATION Istilah ini dipakai untuk kasus-kasus tertentu yang jarang dijumpai,dimana terjadi perdarahan ekstragenital dengan interval periodik yang sesuai dengan siklus haid. Vicarious menstruation dapat juga terjadi pada berbagai alat, seperti :lambung, usus, paru-paru, mammae, dan kulit. Penangan dapat dilakukan apabila pada alat yang berdarah ada kelainan yang dapat diangkat atau diobati. MITTLESCHMERZ Mittleschmerz atau nyeri antara haid terjadi kira-kira sekitar pertengahan siklus haid, pada saat ovulasi. Hal ini terjadi karena pecahnyafolikelGraff. Lamanya bisa beberapa jam bahkan sampai 2-3 hari. Terkadang Mittelschmerz diikuti oleh perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis seperti kehamilan ektopik yang pecah. Diagnosa dibut berdasarkan saat terjadinya peristiwa dan bahwa nyerinya tidak mengejang, tidak menjalar, dan tidak disertai mual atau muntah. Penangananya umumnya terdiri atas penerangan pada wanita yang bersangkutan. MASTALGIA Gejala mastalgia ialah rasa nyeri dan pembesaran mamma sebelum haid.Sebabnya edema dan hiperemi karena peningkatan relatif dari kadar estrogen. Terapi biasanya terdiri atas pemberian deuretikum, sedang pada mastalgia keras kadang-kadang perlu diberikan metiltestosteron 5 mg perhari secara sublingual. Bromokriptine dalam dosis kecil dapat mengurangi penderitaan. DISMENOREA Dismenorea (Nyeri haid) mungkin merupakan suatu gejala yang paling sering menyebabkan wanita wanita muda pergi kedokter untuk konsultasi dan pengobatan. Gangguan ini bersifat subjektif, berat atau untensitasnya sukar dinilai.Penyakit ini sudah lama dikenal, tetapi sampai sekarang patogenesisnya belum dapat dipecahkan dengan memuaskan. Dismenorea dibagi atas : Dismenorea Primer (esensial, intrinsik, ideopatik), tidak terdapat hubungan dengan kelainan ginekologik. Adalah nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat genital yang nyata. Terjadi beberapa waktu setelah menarche, biasanya 12 bulan atau lebih, oleh karena siklus-siklus haid pada bulan pertama se telah menarche umumnya bersifat
anovulatoar yang tidak disertai dengan rasa nyeri, rasa nyeri timbul tidak lama sebelumnya atau bersama-sama dengan permulaan haid dan berlangsung untuk beberapa jam. Rasa nyeri ialah kejang berjangkit- jangkit, biasanya terdapat pada perut bawah, tetapi dapat menyebar kedaerah pinggang dan paha. Bersamaan dengan rasa nyeri disertai dengan mual, sakit kepala, muntah dll. Etiologi Banyak teori telah dikemukakan untuk menerangkan penyebab disminorea primer, tetapi patofisiologinya belum jelas dimengerti. Faktor penyebab dismenorea primer : :
Faktor kejiwaan Faktor Konstitusi Faktor obstruksi kanalis servikalis Faktor Endokrin-Faktor alergi
Dismenorea Sekunder (Ekstrinsik, yang diperoleh, acquired) disebabkan oleh kelainan ginekologik.
Biasanya baru muncul kemudian yaitu jika ada penyakit yangdatang kemudian. Penyebabnya adalah kelainan atau penyakit seperti : Infeksi rahim Kista/polip Tumor sekitar kandungan Kelainan kedudukan rahim yang menetap Ada juga yang disebut endometriosis, yaitu kelainan letak lapisan dinding rahim, sehingga apabila menjelang menstruasi, padasaat dinding rahim menebal, akan dirasakan sakit yang luar biasa. Endometriosis bisa mengganggu kesuburan.
LO 3.4 Patofisiologi
Amenorea Menetapkan adanya disfungsi primer sangat penting dalam menentukan patofisiologi amenorea. Amenorea terjadi jika hipotalamus dan pituitari gagal dalam memberikan stimulasi gonadotropin pada ovarium, sehingga produksi estradiol tidak memadai dan atau terjadi kegagalan ovulasi dan kegagalan produksi progesteron. Amenorea juga dapat terjadi jika ovarium gagal menghasilkan jumlah estradiol yang cukup meskipun stimulasi gonadotropin normal oleh hipotalamus dan hipofisis. Dalam beberapa kasus, hipotalamus, hipofisis, dan ovarium semua dapat berfungsi normal, namun amenorea dapat terjadi karena kelainan uterus seperti perlekatan dalam rongga endometrium, defek pada serviks, septum uteri, dan hymen imperforata. Tidak adanya uterus, baik itu sebagai kelainan atau sebagai bagian dari sindrom hemaprodit seperti testicular feminization, adalah penyebab utama dari amenorea primer. Testicular feminization disebabkan oleh kelainan genetik. Pasien dengan amenorea primer yang diakibatkan oleh testicular feminization menganggap dan menyampaikan dirinya sebagai wanita yang normal, memiliki tubuh feminin. Vagina kadang – kadang tidak ada atau mengalami kecacatan, tapi biasanya terdapat vagina. Vagina tersebut berakhir sebagai kantong kosong dan tidak terdapat uterus. Gonad, yang secara morfologi adalah testis berada di kanal inguinalis. Keadaan seperti ini menyebabkan pasien mengalami amenorea yang permanen. Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya suatu sistem yang memisahkan dalam beberapa kompartemen. Hal ini berguna untuk memakai evaluasi diagnostik yang memilah penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu:
Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract Kompartemen II : kelainan pada ovarium. Kompartemen III : kelainan pada pituitri anterior Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).
Hipermenore Pada siklus ovulasi normal, hipotalamus mensekresi Gonadotropin releasing hormon (GnRH), yang menstimulasi pituitary agar melepaskan Folicle-stimulating hormone (FSH). Hal ini pada gilirannya menyebabkan folikel di ovarium tumbuh dan matur pada pertengahan siklus, pelepasan leteinzing hormon (LH) dan FSH menghasilkan ovulasi. Perkembangan folikel menghasilkan esterogen yang berfungsi menstimulasi endometrium agar berproliferasi. Setelah ovum dilepaskan kadar FSH dan LH rendah. Folikel yang telah kehilangan ovum akan berkembang menjadi korpus luteum, dan korpus luteum akan mensekresi progesteron. Progesteron menyebabkan poliferasi endometrium untuk berdeferemnsiasi dan stabilisasi. 14 hari setelah ovulasi terjadilah menstruasi. Menstruasi berasal dari dari peluruhan endometrium sebagai akibat dari penurunan kadar esterogen dan progesteron akibat involusi korpus luteum. Siklus anovulasi pada umumnya terjadi 2 tahun pertama setelah menstruasi awal yang disebabkan oleh HPO axis yang belum matang. Siklus anovulasi juga terjadi pada beberapa kondisi patologis. Pada siklus anovulasi, perkembangan folikel terjadi dengan adanya stimulasi dari FSH, tetapi dengan berkurangnya LH, maka ovulasi tidak terjadi. Akibatnya tidak ada korpus luteum yang terbentuk dan tidak ada progesteron yang disekresi. Endometrium berplroliferasi dengan cepat, ketika folikel tidak terbentuk produksi esterogen menurun dan mengakibatkan perdarahan. Kebanyakan siklus anovulasi berlangsung
dengan pendarahan yang normal, namun ketidakstabilan poliferasi endometrium yang berlangsung tidak mengakibatkan pendarahan hebat. Perdarahan uterus disfungsional Patologi PUD bervariasi. Gambaran penting salah satunya yaitu gangguan pada hipotalamus – pituitari – ovarium sehingga menimbulkan siklus anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum, semakin lama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling sering ditemukan pada gadis remaja.Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi.
- Pada siklus ovulasi Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk. Ovulasi abnormal ( DUB ovulatori ) terjadi pada 15 – 20 % pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk diobati secara medis. - Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation) Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Pasien dengan perdarahan uterus disfungsional telah kehilangan siklus endometrialnya yang disebabkan oleh gangguan pada siklus ovulasinya. Sebagai hasilnya pasien mendapatkan siklus estrogen yang tidak teratur yang dapat menstimulasi pertumbuhan endometrium, berproliferasi terus menerus sehingga perdarahan yang periodik tidak terjadi. Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasi endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus. Penelitian lain menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yaitu endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium menjadi endomettrium sekresi dan non sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan ovulatoar dari yang anovulatoar. Klasifikasi ini memiliki nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini memiliki dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang
ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular, hematologi dan vasomotorik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin
Dismenore
- Pada disminorea primer : Bila tidak terjadi kehamilan, maka korpus luteum akan mengalami regresi dan hal ini akan mengakibatkan penurunan kadar progesteron. Penurunan ini akan mengakibatkan labilisasi membran lisosom, sehingga mudah pecah dan melepaskan enzim fosfolipase A2. Fosfolipase A2 ini akan menghidrolisis senyawa fosfolipid yang ada di membran sel endometrium menghasilkan asam arakhidonat. Adanya asam arakhidonat bersama dengan kerusakan endometrium akan merangsang kaskade asam arakhidonat yang akan menghasilkan prostaglandin, antara lain PGE2 dan PGF2 alfa. Wanita dengan disminorea primer didapatkan adanya peningkatan kadar PGE dan PGF2 alfa di dalam darahnya, yang akan merangsang miometrium dengan akibat terjadinya peningkatan kontraksi dan distrimi uterus. Akibatnya akan terjadi penurunan aliran darah ke uterus dan ini akan me ngakibatkan iskemia. Prostaglandin sendiri dan endoperoksid juga menyebabkan sensitisasi dan selanjutnya menurunkan ambang rasa sakit pada ujung-ujung syaraf aferen nervus pelvicus terhadap rangsang fisik dan kimia. - Pada disminorea sekunder : Adanya kelainan pelvis, misalnya : endometriosis, mioma uteri, stenosis serviks, malposisi uterus atau adanya IUD dapat menyebabkan kram pada uterus sehingga timbul rasa nyeri LO 3.4 Manifestasi klinis
Manifestasi klinis
-
-
-
Hipermenore (Menorraghia): Kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid. Hypomenorhoe (kriptomenorrhea): Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya berupa spotting. Polimenorea (Epimenoragia): Gejala berupa siklus kurang dari 21 hari (lebih pendek dari 25 hari). Oligomenorrhoe: Haid jarang, yaitu setiap 35 hari sekali, Perdarahan haid biasanya berkurang Amenorea Metroragia: Adanya perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak. Pra Menstruasi Syndrom: Perasaan malas bergerak, badan menjadi lemas, serta mudah merasa lelah. Nafsu makan meningkat dan suka makan makanan yang rasanya asam. Emosi menjadi labil. Biasanya perempuan mudah uring-uringan, sensitif, dan perasaan negatif lainnya. Dismenore: Dismenore primer:perasaan malas bergerak, badan lemas, mudah capek, ingin makan terus, emosi jadi lebih labil, sensitif, mudah marah. Bukan itu saja, pengaruh pelepasan dinding rahim selama menstruasi juga kerap memunculkan rasa pegal dan sakit pada
pinggang serta membuat kepala terasa nyeri, kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum. Dismenore sekunder: terjadi selama siklus pertama atau kedua setelah menarche (haid pertama), yang merupakan indikasi adanya obstruksi outflow kongenital. Dismenorea dimulai setelah berusia 25 tahun. Terdapat ketidaknormalan (abnormality) pelvis dengan pemeriksaan fisik: pertimbangkan kemungkinan endometriosis, pelvic inflammatory disease, pelvic adhesion (perlengketan pelvis), dan adenomyosis.
LO 3.5 Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis Anamnesa Dokter akan menanyakan sejarah yang lengkap medis pasien. Informasi ini dapat membantu menentukan apakah masalah menstruasi disebabkan oleh kondisi medis lain. Sebagai contoh, non-menstruasi kondisi yang dapat menyebabkan sakit perut termasuk usus buntu, infeksi saluran kencing, kehamilan ektopik, dan sindrom iritasi usus besar. Endometriosis dan fibroids dapat menyebabkan perdarahan berat dan nyeri. Dokter mungkin bertanya pertanyaan-pertanyaan mengenai: 1. Pola siklus menstruasi - panjang waktu antara periode, jumlah hari yang periode terakhir, jumlah hari perdarahan berat atau ringan 2. Kehadiran atau sejarah dari setiap kondisi medis yang mungkin menyebabkan masalah haid 3. Setiap riwayat keluarga masalah haid 4. Sejarah nyeri panggul 5. Regular penggunaan obat (termasuk vitamin dan over-the-counter obat-obatan) 6. Diet sejarah, kafein termasuk dan asupan alcohol 7. Masa lalu atau sekarang menggunakan kontrasepsi 8. Setiap stres peristiwa terakhir 9. Riwayat seksual 10. Harian menstruasi. Sebuah buku harian menstruasi adalah cara yang membantu untuk melacak perubahan dalam siklus menstruasi. Pasien dapat merekam saat periode mereka mulai, berapa lama berlangsung, dan jumlah perdarahan dan nyeri yang terjadi selama menstruasi Pemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggul adalah bagian standar diagnosis. Tes Pap dapat dilakukan selama ujian ini. Pemeriksaan luar ginelkologi
Pemeriksaan fisik umum 1. Kesan umum: tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus. 2. Kesadaran – komunikasi personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan. 3. Pemeriksaan jantung dan paru
Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu (kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya) 1. Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid (pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil) 2. Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia. 3. Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.
Pemeriksaan khusus ginekologi Inspeksi abdomen 1. Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jel as umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor. 2. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites. 3. Striae, jaringan parut, peristaltik.
Palpasi abdomen 1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih dahulu. 2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai. 3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari- jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahanlahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengantekanan yang meningkat secara bertahap. 4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah: Terdapat “ defance muscular ” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain. 5. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas 6. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen. 7. Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai: Perkusi abdomen Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor Auskultasi abdomen 1. Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin). 2. Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik). 3. Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan
Genitalia eksterna
Inspeksi genitalia eksterna
Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas Keadaan vulva bagian luar: - Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis - Terdapat ulkus, pembengkakan. Cairan yang keluar dari vulva: pus, darah, leucorrhoea Pemeriksaan Penunjang 1.
Pemeriksaan Panggul (Pelvic Internal)
Pemeriksaan daerah panggul memungkinkan dokter atau dokter kandungan untuk mengetahui apakah ada pelebaran pada rahim. Dokter dapat memeriksa leher rahim Anda dengan memasukkan plastik atau logam yang disebut spekulum alat ke dalam vagina dan Pap (Pap Smear) dapat diambil pada waktu yang bersamaan. Swab dapat diambil dari leher rahim atau vagina untuk menguji ada tidaknya infeksi. Seorang perawat atau pendamping perempuan harus hadir saat Anda sedang diperiksa oleh dokter laki-laki. Pemeriksaan Panggul sederhana (bagian Internal)
2.
Tes Darah
a.
TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
TSH bertugas mengatur sintesis hormon tiroid. Pemeriksaan TSH berfungsi untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid. Hipotiroid yang biasa ditandai dengan meningkatnya TSH, menyebabkan haid tidak teratur termasuk amenorrhea. Gangguan fungsi tiroid ini dapat menyebabkan peningkatan produksi prolaktin. b.
Prolaktin Produksi prolaktin yang berlebihan atau disebut hiperprolaktinemia pada wanita dapat menyebabkan gangguan siklus haid.
c.
Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH)
Pemeriksaan LH dan FSH berguna untuk mengetahui keadaan hipergonadotropik hipogonadisme dan hipogonadotropik hipogonadisme. Hipergonadotropik
hipogonadisme dapat menyebabkan gagal ovarium yang mengakibatkan menopause dini, sedangkan hipogonadotropik hipogonadisme dapat mengakibatkan amenorrhea hipotalamus yang disebabkan oleh gangguan poros hipotalamus-pituitari-ovarium. d.
Progesteron Pemeriksaan progesteron dapat mengetahui terjadinya defisiensi estrogen, lesi pada struktur endometrium dan sumbatan pada uterus yang menyebabkan amenorrhea. Amenorrhea dapat menyebabkan ketidaknyamanan, namun dengan pemeriksaan laboratorium dan konsultasi dokter dapat diketahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat untuk menormalkan kembali siklus haid.
3.
USG
Pemindaian USG adalah prosedur tes yang sederhana yang dapat dilakukan dengan cara memindahkan alat scan ke perut bagian bawah (scan abdomen) atau dengan menempatkannya di vagina bagian atas (transvaginal scan). Wanita lebih sering memilih metode transvaginal karena, selama pemeriksaan scan abdomen wanita harus menjaga kandung kemihnya agar tetap penuh. Pilihan metode scanning akan sangat bervariasi sesuai dengan tujuan masing-masing. Jika dicurigai adanya fibroid atau kista ovarium, scan abdomen dapat memberikan informasi lebih lanjut, untuk menyelidiki kelainan menstruasi, transvaginal scan memberikan gambaran yang lebih jelas pada lapisan rahim (endometrium). Kadangkadang kedua metode ini digunakan bersama-sama tetapi Anda akan diberikan kesempatan untuk mengosongkan kandung kemih Anda setelah scan abdomen dilakukan. Di beberapa rumah sakit ada pemeriksaan khusus dari scanning transvaginal yaitu dengan menginjeksi sedikit cairan (saline) atau garam fisiologis ke dalam rahim melalui leher rahim untuk mengidentifikasi kemungkinan adanya fibroid atau polip di dalam rahim. Pemeriksaan vagina ini memerlukan penyisipan sebuah spekulum sebelum scan, tapi tidak terlalu mengganggu. USG menghasilkan gambar gema menggunakan gelombang suara
4.
Biopsi Endometrium
Digunakan untuk screening keganasan, perdarahan yang tidak teratur, gangguan fertilitas, infeksi dan memonitor pengobatan. Biopsi endometrium melibatkan pengambilan sampel dari lapisan rahim Anda dengan terlebih dahulu memasukkan spekulum vagina dan kemudian melewati sebuah tabung halus melalui leher rahim Anda. Sampel tersebut kemudian dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan dibawah mikroskop. Hal ini mungkin diperlukan jika Anda mengalami perdarahan yang tidak teratur atau perdarahan tambahan di antara periode menstruasi. Biopsi dapat diambil di klinik atau rumah sakit dan hanya membutuhkan beberapa menit, selama waktu pengambilan Anda akan merasa sedikit tidak nyaman. Cara Pengambilan Biopsi Endometrium
Digunakan Spekulum (alat yang digunakan untuk membuat vagina tetapa terbuka) lalu dimasukkan sampel selang tipis yang fleksibel ke dalam uterus. Setelah selang masuk dan diambil jaringan sekitar endometrium, selang ditarik untuk dilakukan biopsi. 5.
Hysteroscopy
Histeroskopi adalah pemeriksaan dalam (rongga) rahim Anda dengan instrumen (hysteroscope) yang dilengkapi dengan sumber cahaya dan kamera sehingga pandangan dari rongga rahim dapat dilihat pada layar. Hysteroscope akan melewati leher rahim melalui vagina, dan gas atau cairan digunakan untuk memperluas rongga rahim anda. Setelah rongga telah diperiksa secara detail, biopsi endometrium biasanya diambil. Teknik ini dapat mendeteksi keberadaan polip dan fibroid dan jika fibroid atau polip berukuran kecil kadang-kadang dapat langsung dihilangkan pada waktu yang bersamaan. Histeroskopi biasanya dilakukan di klinik rawat jalan, tetapi dapat dilakukan sebagai prosedur untuk anestesi umum.
Cara melakukan pemeriksaan histereskopi
Dengan cara memasukkan histereskopi dan cahayanya melalui vagina ke dalam rahim. Rahim dapat diisi dengan gas untuk memungkinkan struktur untuk dilihat lebih jelas. 6.
Dilatasi dan Kuretase
Dilatasi dan kuretase (D & C) merupakan metode tradisional yang digunakan untuk menyelidiki masalah perdarahan, tetapi sekarang jarang digunakan karena harus dilakukan anestesi lokal. Ini melibatkan peregangan pertama membuka leher rahim (dilatasi) dan kemudian mengorek keluar dinding rahim (kuret). Hal ini masih dilakukan, dalam hubungannya dengan histeroskopi pada beberapa wanita untuk menyelidiki pendarahan setelah menopause. Cara melakukan pemeriksaan Dilatasi dan Kuretase
7.
Laparoscopy
Laparoskopi mungkin disarankan jika masalah utama anda adalah nyeri pada bagian abdomen yang dikarenakan menstruasi.Pemeriksaan permukaan eksternal dari rahim serta tuba falopii, ovarium dan struktur sekitarnya diperiksa melalui laparoskopi, dihubungkan oleh sebuah sumber cahaya serat optik dan kamera ke layar TV. Laparoskopi melibatkan anestesi lokal, satu atau dua sayatan perut kecil dan perawatan singkat (satu hari) di rumah sakit biasanya dibagian bedah. Ini adalah cara yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosa endometriosis. Operasi laparoskopi dapat digunakan untuk mengobati kista ovarium kecil dan di daerah endometriosis
8.
Mengukur kehilangan darah menstruasi
Salah satu kesulitan menangani wanita dengan periode menstruasi berat adalah bahwa kita tidak memiliki informasi yang akurat tentang jumlah kehilangan darah seorang wanita setiap bulan. Beberapa rumah sakit mengukur kehilangan darah menstruasi dengan meminta perempuan untuk mengumpulkan semua pembalut yang mereka gunakan dan tampon. Ini bukan tugas yang menyenangkan tetapi tidak memberikan informasi berharga. Karena berbagai alasan ini tidak dilakukan secara rutin dan penggunaannya biasanya terbatas pada rumah sakit pendidikan untuk melakukan penelitian masalah menstruasi Diagnosis banding
Diagnosis banding menoragia: Komplikasi kehamilan: kehamilan ektopik, aborsi inkomplit, aborsi iminens Pendarahan non-uterus: erosi servikal, polip servikal, kondilomata, vaginitis atropik Pelvic inflammatory disease (PID): endometritis, tuberculosis Diagnosis banding dismenoria primer: Appendisitis akut, nyeri punggung mekanik, perdarahan uterus disfungsional, endometriosis, kista ovarium, torsi ovarium, kehamilan ektopik, sifilis, infeksi traktus urinarius pada wanita, vaginitis, vulvovaginitis.
LO 3.6 Tatalaksana
Penanganan PUD dilakukan untuk mencapai dua tujuan yag saling berkaitan, yaitu yang pertama unutk mengembalikan pertumbuhan dan perkembangan endometrium abnormal yang menghasilkan keadaan anovulasi dan kedua membuat haid yang teratur, siklik dengan volume dan jumlah yang normal. Kedua tujuan tersebut dapat dicapai dengan cara ; mengentikan perdarahan dan mengatur haid supaya normal kembali. a. Menghentikan perdarahan Penanganan pertama ditentukan pada kondisi hemodinamik. Bila keadaan hemodinamik tidak stabil segera masuk rumah sakit untuk perawatan perbaikan keadaan umum. Bila keadaan hemodinamik stabil, segera dilakukan penanganan untuk menghentikan perdarahan antara lain,
Dilatasi dan kuretasi, tidak mutlak dilakukan, hanya bila ada kecurigaan keganasan dan kegagalan dengan teraspi medikamentosa. Perdarahan uterus abnormal dengan risiko keganasan yaitu bila usia >35 tahun, obesitas dan siklus anovulasi kronis. Penanganan medikamentosa, terdapat beberapa macam obat hormon yang dapat dipakai, pilihan obat antara lain
Kombinasi estrogen dan progestrin
Biasanya akan membaik bila diobati dengan kombinasi estrogen dan progesterone dalam bentuk pil kontrasepsi. Dosis dimulai dengan 2x1 tablet selama 57 hari dan setelah terjasi perdaraha lucut dilanjutkan 1x1 tablet sela ma 3-6 siklus. Dapat pula diberikan dengan dosis tapering 4x1 tablet selama 2 hari, 2x1 tablet selama 3 minggu kemudian berhenti tana obat selama 1 minggu, dilanjutkan pil kombinasi 1x1 tablet selama 3 siklus. Pemakaian pil konrasepsi kombinasi akan mengurangi jumlah darah haid sampai 60% dan patofisiologin terjadinya kondisi anovulaso akan terkoreksi sehingga perdarahan akut dan banyak akan disembuhkan. Esterogen
Terapi estrogen dapat diberikan dalam 2 bentuk, intravena atau oral, tetapi sediaan intravena sulit didapatka di Indonesia. Pemberan estrogen oral dosis tiggi cukup efektif untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal, yaitu estrogen kojugasi dengan dosis 1,25 mg atau 17b estradisol 2mg setiap 6 jam selama 24 jam. Setalah perdarahan berhenti dilanjutkan dengan pemberian pilkontrasepsi kombinasi. Rasa mual bias terjadi pada pemebrian terapi ini. Progestin
Diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat selama 14 hari, diulang selama 3 bulan. Biasanya progestin diberikan bila ada kontraindikasi terhadapa estrogen. Saat ini tersedia beberapa sediaan progestin oral yang bias digunaan yaitu Medroksi progesterone asetat (MPA) dengan dosis 2x10 mg, Noretisteron asetat dosis 2x5 mg. dalam pemilihan jenis progestin harus diperhatikan dosis yang kuat untuk menghentikan perdarahan uterus abnormal. Progestin merupakan anti estrogen yang akan menstimulasi aktivitas enzim 17b hidroksi-steroid dehydrogenase dan sulfotransferase sehingga mengonversi estradiol menjadi estron. Progestin akan mencegah terjadinya endometrium hyperplasia.
b. Mengatur haid setelah penghentian perdarahan tergantung pada dua hal, yaitu usia dan paritas Usia Remaja, dapat diberikan obat : Kombinasi estrogen progesterom (pil kontrasepsi kombinasi) Progestin siklik, misalnya MPA dosis 10 mg per hari selama 14 hari, 14 hari berikutmya tanpa diberikan pbat. Kedua pengobatan tersebut diulang selama 3 bulan. Usia Reproduksi : Bila paritas multipara : berikan kontrasepsi hormone seperti di atas Bila infertilitas dan ingin hail : berikan obat induksi ovulasi Usia Perimenopause :
Berikan pil kontrasepso kombinasi dosis rendah atau injeksi DMPA.
LO 3.7 Komplikasi
Komplikasi pada amenorea Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas . Komplikasilainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IVdan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis Komplikasi pada oligomenorea Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional pada penderita sehingga dapat memperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan lebih buruk bila mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan. LO 3.8 Prognosis
Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal. LO 3.9 Pencegahan
Berolahraga secara rutin Mengelola stres anda dengan baik Menjaga berat badan yang sehat Menjaga diet yang seimbang
LI 4. Memahami dan mengetahui tentang haid dan istihadhah dalam pandangan Islam 1.1 Istihadhah a. Makna Istihadhah Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali atau berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan.
b. Kondisi wanita mustahadhah 1. Sebelum mengalami istihadhah, Dia mempunyai haid yang jelas waktunya.Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebel umnya.Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid.Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah. Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada s etiap awal bulan, tibatiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus.Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw,
“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah pen yakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al -Bukhari).
2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, Karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah.Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid.Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah. Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga).Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:
“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. Jika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan al-Hakim). 3. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat dar ahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah.Sedang selebihnya merupakan istihadhah. Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan se cara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut. Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw,
“Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?” Beliau bersabda, “Ak u beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada farji, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu
merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan at-Tirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan). c. Hukum-hukum istihadhah Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah.Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukum-hukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah.
Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka.Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut:
1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy. .
“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari) Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya. 2. Ketika hendak berwudhu, Membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw k epada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) ka pas, karena hal itu dapat menyerap darah.”
Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah penahan.” Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy: .
“Tinggalkan shalat selama hari -hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah).
3. Jima’ (senggama). Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina.Yang benar adalah boleh secara mutlak.Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ denga n mereka. FirmanNya, “Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222). Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah m aka jima’ pun tentu lebih
boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah. (Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin). Haid (Menstruasi) Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktuwaktu tertentu.
1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada dirin ya darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun. 2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah. 3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan). Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: "Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan r ambut ku untuk mandi janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau. Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal:
1. Niat Karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah} Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari.Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6} Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222} Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah 1. mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali.
2. lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan tersebut digosokan ke bumi. 3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua kaki (dalam berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki. 4. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari. 5. setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali. 6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok. 7. selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu) 8. membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau lainnya) Penggunaan Obat untuk Mencegah Haid o Niat, untuk kesempurnaan ibadah haji = mubah. o Niat, puasa Ramadhan sebulan penuh = makruh, tetapi bagi wanita yang sulit mengqadhanya pada hari lain = mubah. o Selain dua alasan di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan yang menjurus pada pelanggaran hukum agama = Haram. Syarat penggunaan pil pencegah haid:
-
Mendapat izin dari suami (bagi yang sudah bersuami) Tidak membahayakan pengguna Tidak menggugurkan kewajiban (berpuasa di bulan Ramadhan)
FATWA MUI TENTANG PENGGUNAAN PIL PENUNDA HAID Penggunaan pil anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya mubah. Pengunaan pil anti haid dengan maksud agar dapat mencukupi puasa Ramadhan sebulan penuh, hukumnya makruh, tetapi bagi wanita yang sukar mengqadha puasanya pada hari lain, hukumnya mubah. Penggunaan pil anti haid selain dua hal di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan yang menjurus pada pelanggaran hukum agama, hukumnya haram
DAFTAR PUSTAKA
Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. Jakarta: EGC Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 2. Jakarta : EGC. Ganong W.F. 2008. Buku Ajar FIsiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EG Moore, Keith L. 2014. Clinically Oriented Anatomy. Ed. 7. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Bagian Agama Universitas YARSI Jakarta Leeson CR, Leeson TS, Paparo AA. 1996. Buku Ajar Histologi. Ed 5. Jakarta : EGC Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisi ologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed. 4. Jakarta: EGC
