REFERAT SINDROMA NEFROTIK NEFROT IK PADA PADA ANAK
Disusun oleh : Hibbatullah, S.Ked
Pembimbin : d!. "ainuddin Hamidi, S#.A
SMF I$M% KESEHATAN ANAK R%MAH SAKIT TENTARA TK II d!. SOEPRAOEN & MA$AN' FAK%$T FAK%$TAS KEDOKTERAN KE DOKTERAN %NI(ERSITAS %NI(ERS ITAS )I*A+ )I* A+A A K%S%MA S%RAA+ S%R AA+A A -/0 & -/1
KATA PEN'ANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena penyusun telah menyelesaikan tugas Referat dari bagian ilmu kesehatan anak dengan topic bahasan Sindroma Nefrotik Dalam penyusuna referat ini, tidak sedikit hambatan yang penyusun hadapi, salah satunya adalah minimnya referensi yang tersedia di departemen ilmu kesehatan anak RST RST Dr Dr Soep Soepra raoe oen n !amun !amun peny penyus usun un meny menyada adari ri bah" bah"aa kelanc kelancar aran an dalam dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan dari dosen, sehing sehingga ga kendal kendala#k a#kenda endala la yang yang penyusu penyusun n hadapi hadapi dapat dapat terata teratasi si $leh $leh karena karena itu itu penyusun mengucapkan terimakasih kepada% •
dr &ainuddin 'amidi, Sp( Selaku dokter pengajar serta pembimbing dibagian
•
ilmu kesehatan anak dr Dinda, selaku dokter pengajar serta pembimbing di bagian ilmu kesehatan anak Dalam penyusunan penyusunan referat referat ini, penyusun penyusun merasa merasa masih banyak kekurangan baik
pada teknis penulisan maupun pada materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penyusun )ntuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penyusun harapkan demi penyempurnaanpembuatan referat ini Penyusun berharap semoga referat ini dapat bermanfaat dan menjadi sumber pemikiran bagi pihak yang membutuhkan
Malang , *+ mei -*+
Penyusun
1
DAFTAR ISI KATA PEN'ANTAR ........................i DAFTAR ISI ...........................ii A I PENDAH%$%AN .......................* A II ANATOMI DAN FISIO$O'I 'IN*A$ .............
* (!(T$M/ 0/!1(2...................... 3/S/$2$0/ 0/!1(2......................+ A III SINDROMA NEFROTI ...................4
5* DE3/!/S/..........................4 5 EP/DEM/$2$0/.......................4 55 ET/$2$0/..........................6 57 P(T$3/S/$2$0/.......................8 5+ M(!/3EST(S/ 92/!/S....................** 54 9$MP2/9(S/.......................*7 56 PE!(T(2(9S(!((!....................*+ 5: PR$0!$S/S........................A I( PEN%T%P ........................* DAFTAR P%STAKA
2
A I PENDAH%$%AN
Sindroma !efrotik merupakan penyakit yang sering ditemukan dari beberapa penyakit ginjal dan saluran kemih Sindroma !efrotik ;S!< dapat terjadi secara primer dan sekunder, primer apabila tidak menyertai penyakit sistemik Sekunder apabila timbul sebagai bagian daripada penyakit Sistemik atau yang berhubungan dengan obat = Toksin Pada anak#anak kira#kira 8-> disebabkan oleh panyakit 0lomerulus primer dan *-> adalah sekunder disebabkan oleh penyakit Sistemik Resiko penyakit jantung koroner atau (terosklerosis pada pen*derita Sindroma !efrotik anak belum diketahui dengan jelas Dalam laporan#laporan pemeriksaan post mortem pada anak#anak yang menderita Sindroma !efrotik /diopatik tercatat adanya (teroma yang a"al Sampai pertengahan abad ke - Mordibitas S! pada anak masih tinggi, yaitu melebihi +-> pasien#pasien ini dira"at untuk jangka "aktu lama karena Edema (nasarka dengan disertai )lserasi dan /nteraksi kulit Dengan ditemukannya obat Sulfonamid dan Penisillin tahun *87- dan dipakainya hormon (dreno 9ortikotropik ;(?T'< dan 9ortikosteroid pada tahun *8+-, mortilitas penyakit ini diperkirakan mencapai 46> yang sering disebabkan oleh komplikasi Peritonitis dan Sepsis 9ematian menurun kembali mencapai 5+> setelah obat penisilin mulai digunakan tahun *874#*8+- Pada a"al *8+-#an kematian menurun mencapai -> setelah pemakaian (?T' atau 9ortison Diantara pasien S! yang selamat dari infeksi sebelum Era Sulfonamid umumnya kematian disebabkan oleh gagal ginjal kronik
1
A II ANATOMI DAN FISIO$O'I 'IN*A$ -./ Anatomi 'in2al
0injal terletak di dalam ruang retroperitoneum sedikit di atas ketinggian umbilikus dan kisaran panjang serta beratnya berturut#turut dari kira#kira 4 cm dan 7 g pada bayi cukup bulan sampai * cm atau lebih dari *+- g pada orang de"asa 0injal mempunyai lapisan luar, korteks yang berisi glomeruli, tubulus kontortus proksimalis dan distalis dan duktus kolekti@us, serta di lapisan dalam, medula yang mengandung bagian#bagian tubulus yang lurus, lengkung ;ansa< 'enie, @asa rekita dan duktus koligens terminal Puncak pyramid medulla menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung kaliks minor Aeberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Aellini yang ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin ke dalam kaliks minor 9arena ada *:#7 lubang muara duktus Aelini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai tapisan beras dan disebut juga dengan area kribosa (ntara dua pyramid tersebut, terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang#cabang arteri renalis disebut kolumna Aertini Aeberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu menjadi piala ;pel@is< ginjal dan kemudian bermuara ke dalam ureter )reter kanan dan kiri bermuara di kandung kemih yang juga disebut buli#buli atau @esika urinaria )rin dikeluarkan dari kandung kemih melalui urethra
2
Sirkulasi 0injal Setiap ginjal menerima kira#kira +> isi sekuncup janung Aila diperbandingkan dengan berat organ ginjal hal ini merupakan suplai darah terbesar didalam tubuh manusia Suplai darah pada setiap ginjal biasanya berasal dari arteri renalis utama yang keluar dari aorta B arteri renalis multipel bukannya tidak laCim dijumpai (rteri renalis utama membagi menjadi medula ke batas antara korteks dan medula Pada daerah ini, arteri interlobaris bercabang membentuk arteri arkuata, dan membentuk arteriole aferen glomerulus Sel#sel otot yagn terspesialisasi dalam dinding arteriole aferen, bersama dengan sel lacis dan bagian distal tubulus ;mukula densa< yang berdekatan
dengan
glomerulus, membentuk aparatus jukstaglomeruler yang
mengendalikan sekresi renin (rteriole aferen membagi menjadi anyaman kapiler glomerulus, yang kemudian bergabung menjadi arteriole eferen (rteriole eferen glomerulus dekat medula ;glomerulus jukstamedullaris< lebih besar dari pada arteriole di korteks sebelah luar dan memberikan pasokan darah ;@asa rakta< ke tubulus dan medula
3
Struktur !efron Tiap ginjal mengandung kurang lebih * juta nefron ; glomerolus dan tubulus yang berhubungan dengannya< Pada manusia, pembentukkan nefron selesai pada janin 5+ minggu !efron baru tidak dibentuk lagi setelah lahir Perkembangan selanjutnya adalah hyperplasia dan hipertrofi struktur yang sudah ada disertai maturasi fungsional Perkembangan paling cepat terjadi pada + tahun pertama setelah lahir $leh karena itu bila pada masa ini terjadi gangguan misalnya infeksi saluran kemih atau refluks, maka hal ini dapat mengganggu pertumbuhan ginjal Tiap nefron terdiri atas glomerolus dan kapsula bo"man, tubulus proksimal, ansa henle dan tubulus distal 0lomerolus bersama kapsula Ao"man juga disebut badan Malpigi Meskipun ultrafiltrasi plasma terjadi di glomerolus tetapi peranan tubulus dalam pembentukkan urin tidak kalah pentingnya dalam pengaturan meliau internal 3ungsi ginjal normal terdiri atas 5 komponen yang saling berhubungan yaitu % * )ltrafiltrasi glomerolus Reabsorbsi tubulus terhadap solute dan air 5 Sekresi tubulus terhadap Cat#Cat organic dan non#organik Populasi glomerolus ada macam % * 0lomerolus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar korteks 0lomerolus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang panjang sampai ke bagian dalam medulla 0lomerolus semacam ini berada diperbatasan korteks dan medulla dan merupakan -> populasi nefron tetapi sangat penting untuk reabsorpsi air dan solute
-.- Fisioloi 'in2al
4
3ungsi primer ginjal adalah mempertahankan @olumer dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas#batas normal 9omposisi dan @olume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpasi dan sekresi tubulus4 Funsi %tama 'in2al Funsi E3s3!esi
* Mempertahankan osmolalitis plasma sekitar +: m osmol dengan mengubah#ubah ekresi air Mempertahankan p' plasma skitar 6,7 dengna mengeluarkan kelebihan ' dan membentuk kembali '?$5 5 Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein, terutama urea, asam urat dan kreatinin Funsi Non4e3s3!esi 5Endo3!in6
* Menghasilkan renin#penting untuk pengaturan tekanan darah Menghasilkan eritropoietin#faktor penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang 5 Metabolisme @itamin D menjadi bentuk aktifnya 7 Degenerasi insulin + Menghasilkan prostaglandin
5
A III SINDROMA NEFROTIK
7./ De8inisi
Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala#gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar +-#*-- mg=kg berat badan=hari atau lebih (lbumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari ,+ gram=dl Selain gejala#gejala klinis di atas, kadang#kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, bahkan kadang#kadang aCotemia 7.- E#idemiolo i
Sindrom nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik disebut sindroma nefrotik primer Penyakit ini ditemukan 8-> pada kasus anak (pabila ini timbul sebagai bagian daripada penyakit sistemik atau berhubungan dengan obat atau toksin maka disebut sindroma nefrotik sekunder /nsidens penyakit sindrom nefrotik primer ini kasus per#tahun tiap *----- anak berumur kurang dari *4 tahun, dengan angka pre@alensi kumulatif *4 tiap *----- anak /nsidens di /ndonesia diperkirakan 4 kasus per#tahun tiap *----- anak kurang dari *7 tahun Rasio antara lelaki dan perempuan pada anak sekitar %* 2aporan dari luar negeri menunjukkan =5 kasus anak dengan S! dijumpai pada umur kurang dari + tahun Pasien syndrome nefrotik primer secara klinis dapat dibagi dalam tiga kelompok % * 9ongenital Responsi@e steroid, dan 5 Resisten steroid Aentuk congenital ditemukan sejak lahir atau segera sesudahnya )mumnya kasus#kasus ini adalah S! tipe 3inlandia, suatu penyakit yang diturunkan secara resesif autosom 9elompok responsi@e steroid sebagian besar terdiri atas anak#anak
6
dengan sindroma nefrotik kelainan minimal ;S!9M< Pada penelitian di 1akarta diantara 547 pasien S! yang dibiopsi 77,> menunjukkan 9M kelompok tidak responsi@e steroid atau resisten steroid terdiri atas anak#anak dengan kelainan glomerolus lain Disebut sindroma nefrotik sekunder apabila penyakit dasarnya adalah penyakit sistemik karena obat#obatan, allergen, dan toksin, dll Sindroma nefrotik dapat timbul dan besrsifat sementara pada tiap penyakit glomerolus dengan keluarnya protein dalam jumlah yang cukup banyak dan cukup lama 7.7 Etioloi
Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi golongan, yaitu % * Sindrom nefrotik primer , faktor etiologinya tidak diketahui Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain 0olongan ini paling sering dijumpai pada anak Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital , yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di ba"ah * tahun 9elainan
histopatologik
glomerulus
pada
sindrom
nefrotik
primer
dikelompokkan menurut rekomendasi dari /S9D? ;/nternational Study of 9idney Disease in ?hildren< 9elainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi Tabel di ba"ah ini menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi /S9D? ;/nternational Study of 9idney Diseases in ?hildren, *86-< serta 'abib dan 9leinknecht ;*86*<
Tabel /. Klasi8i3asi 3elainan lome!ulus #ada sind!om ne8!oti3 7
#!ime!
9elainan minimal ;9M< 0lomerulosklerosis ;0S< 0lomerulosklerosis fokal segmental ;0S3S< 0lomerulosklerosis fokal global ;0S30< 0lomerulonefritis proliferatif mesangial difus ;0!PMD< 0lomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif 0lomerulonefritis kresentik ;0!9< 0lomerulonefritis membrano#proliferatif ;0!MP< 0!MP tipe / dengan deposit subendotelial 0!MP tipe // dengan deposit intramembran 0!MP
tipe
///
dengan
deposit
transmembran=subepitelial 0lomerulopati membranosa ;0M< 0lomerulonefritis kronik lanjut ;0!92< Sumber % ila irya /0, -- Sindrom nefrotik /n% (latas ', Tambunan T, Trihono PP, Pardede S$, editors Auku (jar !efrologi (nak Edisi 1akarta% Aalai Penerbit 39)/ pp 5:*#74
Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal Pada de"asa pre@alensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak#anak Di /ndonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak berbeda dengan data#data di luar negeri ila irya menemukan hanya 77> tipe kelainan minimal dari 547 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan !oer 4 di Surabaya mendapatkan 586> tipe kelainan minimal dari 7-* anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi
8
Sindrom nefrotik sekunder , timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat Penyebab yang sering dijumpai adalah % a Penyakit metabolik atau kongenital% diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom (lport, miksedema b /nfeksi % hepatitis A, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, (/DS c Toksin dan alergen% logam berat ;'g<, penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular d Penyakit sistemik bermediasi imunologik% lupus eritematosus sistemik, purpura 'enoch#SchFnlein, sarkoidosis e !eoplasma % tumor paru, penyakit 'odgkin, tumor gastrointestinal
7.0 Pato8isioloi
Proteinuria ;albuminuria< masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, sedangkan gejala klinis lainnya dianggap sebagai manifestasi sekunder Penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar, salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal 'ilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sa"ar kapiler glomerulus 'ipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadi ekstra@asasi cairan plasma ke ruang interstitial6 proteinuria dinyatakan GberatG untuk membedakan dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan sindroma nefrotik Ekskresi protein sama atau lebih besar dari 7- mg=jam=m luas permukaan badan, dianggap proteinuria berat 'iperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan akti@itas degradasi lemak
karena hilangnya a#glikoprotein sebagai
perangsang lipase (pabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara
9
spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal 'ipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intra@askuler 9eadaan ini menyebabkan terjadi ekstra@asasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intra@askuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema Penurunan @olume plasma atau @olume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar @olume dan tekanan intra@askuler tetap normal Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstra@asasi cairan ke ruang interstitial Aerkurangnya @olume intra@askuler merangsang sekresi renin yang memicu rentetan akti@itas aksis renin#angiotensin#aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah 'ipotesis ini dikenal dengan teori underfill Dalam teori ini dijelaskan bah"a peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipo@olemia Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut Aeberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan @olume plasma dan penurunan akti@itas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi @olume plasma dan cairan ekstraseluler Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial Teori overfill ini dapat menerangkan @olume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hiper@olemia Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada "aktu berlainan pada indi@idu yang sama, karena patogenesis
10
penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu Teori )nderfilled
Teori $@erfilled
Kelainan Glomerolus
Kelainan Glomerolus
albuminuria
%etensi &a renal primer
Hipoalbuminemia "olume #lasma $$$ Tek.Onkotik koloi plasma !!!
"olume #lasma $$$
Edema
%etensi &a renal sekuner $$$
Edema
7.1 Mani8estasi Klinis
Dimasa lalu orang tua menganggap penyakit S! ini adalah edema !afsu makan yang kurang, mudah terangsang, adanya gangguan gastrointestinal dan sering terkena infeksi berat merupakan keadaan yang sangat erat hubungannya dengan beratnya edema, sehingga dianggap gejala#gejala ini sebagai akibat edema !amun dengan pengobatan, kortikosteroid telah mengubah perjalanan klinik S! secara drastis dan dapat dikatakan bah"a baik oleh anak, orang tua atau dokter S! bukan lagi merupakan masalah edema, tapi masalah salah satu efek samping obat terutama bagi anak#anak yang tidak responsi@e terhadap pengobatan steroid Dilaporkan kira#kira 11
:-> anak dengan S! menderita S!9M dan lebih dari 8-> anak#anak ini bebas edema dan proteinuria dalam 7 minggu sesudah pengobatan a"al dengan kortikosteroid Manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 8+> anak dengan sindrom nefrotik Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk Pada fase a"al sembab sering bersifat intermitenB
biasanya a"alnya tampak pada daerah#daerah yang mempunyai
resistensi jaringan yang rendah ;misal, daerah periorbita, skrotum atau labia< (khirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif ;anasarka< Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari "aktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas ba"ah pada siang harinya Aengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan ;pitting edema< Pada penderita dengan sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami ooCing Sembab biasanya tampak lebih hebat pada pasien S!9M dibandingkan pasien#pasien 0S3S atau 0!MP 'al tersebut disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien S!9M 0angguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab mukosa usus 'epatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang#kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati !afsu makan menurun karena edema (noreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten#steroid (sites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani $leh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang#kadang menjadi ga"at 9eadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik
12
(nak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan keluarganya 9ecemasan dan merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri 9ecemasan orang tua serta pera"atan yang terlalu sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi terganggu8 Manifestasi klinik yang paling sering dijumpai adalah sembab, didapatkan pada 8+> penderita Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal ;S!9M< Aila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia Sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting (sites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka (nak#anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa tachypnea (kibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat 'ipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik Penelitian /nternational Study of 9idney Disease in ?hildren ;S9D?< menunjukkan 5-> pasien S!9M mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 8-th persentil umur Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu H 7mg=m=jam atau H +- mg=kg=7 jamB biasanya berkisar antara *#*- gram per hari Pasien S!9M biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien#pasien dengan tipe yang lain 'ipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua 9adar albumin serum I + g=d2 'iperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum 9adar kolesterol 2D2 dan J2D2 meningkat, sedangkan kadar kolesterol 'D2 menurun 9adar lipid tetap tinggi sampai *#5 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria 'ematuria mikroskopik kadang#kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik
13
3ungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat a"al penyakit Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan S!9M Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum Sering pula terlihat gambaran asites )S0 ginjal sering terlihat normal meskipun kadang#kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal 7.9 Kom#li3asi
9omplikasi pada S! dapat terjadi sebagai bagian dari penyakitnya sendiri atau sebagai akibat pengobatan * 9elainan koagulasi dan timbulnya thrombosis 9elainan ini timbul dari dua mekanisme yang berbeda % a Peningkatan permeabilitas glomerolus mengakibatkan % i Meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein didalam urin seperti antirombin ///, protein S bebas, plasminogen dan alfa antiplasmin ii 'ipoalbuminemia, menimbulkan akti@asi trombosit melalui tromboksan (, meningkatnya sintesis protein prokoagulan karena hiporikia dan tertekannya fibrinolisis b (kti@asi sistem homeostatic di dalam ginjal dirangsang oleh factor jaringan monosit dan oleh papran matriks subendotelial pada kapiler glomerolus yang selanjutnya mengakibatkan pembentukkan fibrin dan agregasi trombosit Perubahan hormone dan mineral 9elainan ini timbul karena protein pengikat hormone hilang dalam urin 'ilangnya globulin pengikat tiroid ;TA0< dalam urin pada beberapa pasien S! 5 7 a b c d
dan laju ekskresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya proteinuria Pertumbuhan abnormal dan nutrisi /nfeksi Penyebab meningkatnya kerentanan terhadap infeksi adalah % 9adar immunoglobulin yang rendah Defisiensi protein secara umum 0angguan opsonisasi terhadap bakteri 'ipofungsi limfa 14
e + 4 6 :
(kibat pengobatan imunosupresif Peritonitis /nfeksi 9ulit (nemia 0angguan tubulus renal 7. Penatala3sanaan
Aila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa#gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada +#*-> kasus Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam "aktu *-#*7 hari )ntuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah#istilah seperti tercantum pada tabel berikut %
15
Tabel 2. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik
Remisi
Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/am selama ! hari berturut-turut"
Kambuh Kambuh tidak sering
Proteinuria ≥ 2 # atau proteinuria $ 4% mg/m2/am selama ! hari berturut-turut, dimana sebelumn&a pernah mengalami remisi" Kambuh < 2 kali dalam masa ' bulan, atau <
Kambuh
4 kali dalam periode (2 bulan"
sering Kambuh ≥ 2 kali dalam ' bulan pertama Responsif-
setelah respons awal, atau
steroid
kambuh pada setiap periode (2 bulan"
Dependensteroid
≥ 4
kali
Remisi ter)apai han&a dengan terapi steroid saa" *eradi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam
Resistensteroid Responder lambat Nonresponde r awal Nonresponder lambat
waktu (4 hari setelah terapi steroid dihentikan" +agal men)apai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison '% mg/m2/hari selama 4 minggu" Remisi teradi setelah 4 minggu terapi prednison '% mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain" Resisten-steroid seak terapi awal"
16 Resisten-steroid teradi pada pasien &ang sebelumn&a responsif-steroid"
PR$T$9$2 PE!0$A(T(! /nternational Study of 9idney Disease in ?hildren ;/S9D?< menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral ;induksi< sebesar 4- mg=m=hari dengan dosis maksimal :- mg=hari selama 7 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 7- mg=m=hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 7 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan
17
( Sindrom nefrotik serangan pertama * Perbaiki keadaan umum penderita % a
Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak Rujukan ke bagian giCi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal
b Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat c Aerantas infeksi d 2akukan "ork#up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi e
Aerikan terapi suportif yang diperlukan% Tirah baring bila ada edema anasarka
Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu akti@itas 1ika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi 5 Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat#lambatnya *7 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak Aila dalam "aktu *7 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam "aktu *7 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu "aktu *7 hari A Sindrom nefrotik kambuh ;relapse< *
Aerikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse
ditegakkan Perbaiki keadaan umum penderita
18
a.
Sind!om ne8!oti3 3ambuh tida3 se!in
(dalah sindrom nefrotik yang kambuh I kali dalam masa 4 bulan atau I 7 kali dalam masa * bulan * /nduksi Prednison dengan dosis 4- mg=m=hari ; mg=kg AA=hari< maksimal :- mg=hari, diberikan dalam 5 dosis terbagi setiap hari selama 5 minggu Rumatan Setelah 5 minggu, prednison dengan dosis 7- mg=m=7: jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 7 minggu Setelah 7 minggu, prednison dihentikan b. Sind!om ne8!oti3 3ambuh se!in
adalah sindrom nefrotik yang kambuh H kali dalam masa 4 bulan atau H 7 kali dalam masa * bulan * /nduksi Prednison dengan dosis 4- mg=m=hari ; mg=kg AA=hari< maksimal :- mg=hari, diberikan dalam 5 dosis terbagi setiap hari selama 5 minggu Rumatan Setelah 5 minggu, prednison dengan dosis 4- mg=m=7: jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 7 minggu Setelah 7 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 7- mg=m=7: jam diberikan selama * minggu, kemudian 5mg=m=7: jam selama * minggu, kemudian - mg=m=7: jam selama * minggu, akhirnya *- mg=m=7: jam selama 4 minggu, kemudian prednison dihentikan
19
Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral #5 mg=kg=hari diberikan setiap pagi hari selama : minggu Setelah : minggu siklofosfamid dihentikan /ndikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan a"al, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal
'iklo(os(ami atau klorambusil 8)12 min**u
%elaps
Tiak %elaps
#renison selan* se+ari osis e(ekti( minimal
Toleransi baik
,(ek sampin*
'iklosporin -/
%elaps
Tiak %elaps
#en*obatan simtomatik ikuran*i berta+ap sampai osis e(ekti( mi
Tabel 5 ?ara pengobatan yang diusulkan terhadap pasien S!9M dengan relaps frekuen atau dependen steroid
20
7.; P!onosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan#keadaan sebagai berikut % * 5 7 +
Menderita untuk pertama kalinya pada umur di ba"ah tahun atau di atas 4 tahun Disertai oleh hipertensi Disertai hematuria Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder 0ambaran histopatologik bukan kelainan minimal Pada umumnya sebagian besar ; :->< sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan a"al dengan steroid, tetapi kira#kira +-> di antaranya akan relapse berulang dan sekitar *-> tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid
21
A I( PEN%T%P
9esimpulan Telah dibicarakan penyakit sindroma nefrotik yang merupakan penyakit ginjal yang terbanyak, khususnya pada anak )mumnya menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium terhadap sindroma nefrotik tersebut Penyebab yang paling sering dijumpai adalah sindroma nefrotik primer 9elainan minimal memberikan respons yang baik terhadap pengobatan dan mempunyai prognosis baik )ntuk memperoleh hasil pengobatan yang optimum perlu kerja sama antara pasien dan dokter dari segala disiplin ilmu yang saling berkaitan
22
DAFTAR P%STAKA
* ?hesney R, *888 The idiopathic nephrotic syndrome ?urr $pin Pediatr ** % *+:# 4* /nternational Study of 9idney Disease in ?hildren, *86: !ephrotic syndrome in children Prediction of histopathology from clinical and laboratory chracteristics at time of diagnosis 9idney /nt *5 % *+8 5 ila irya /0, -- Sindrom nefrotik /n% (latas ', Tambunan T, Trihono PP, Pardede S$, editors Auku (jar !efrologi (nak Edisi# 1akarta % Aalai Penerbit 39)/ pp 5:*#74 7 Pedoman Diagnosis dan Terapi, --: SM3 /lmu 9esehatan (nak Rumah Sakit )mum dr Soetomo Surabaya Edisi /// + !oer MS, *886 Sindrom !efrotik /n% Putra ST, Suharto, Soe"andojo E, editors Patofisiologi 9edokteran Surabaya % 0R(M/9 39 )ni@ersitas (irlangga *56#74 4 Tra@is 2, -- !ephrotic syndrome Emed 1 Kon lineL --, 5 % 5 K-- Mar *:L K;-<% screensL (@ailable from% )R2%http=="""emedicinecom=PED=topic*+47htm on September *4, -- at -:+6
23
