Sensus Harian Rawat Jalan

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN NAMA UNIT RAWAT JALAN : HARI / TANGGAL

 NO

 NAMA PASIEN

:

 NO.MR

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN UMUR  U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang dari

Diagnosa

ICD

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(…………………………………………………)

Nama dokter 

LAPORAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) JAM : 00.00 s/d 24.00 WIB HARI / TANGGAL  NO

NAMA PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUN PEMBAYARAN JUNGAN U M K As B L

ASAL PASIEN Dtg sendiri

Rujukan dari

TINDAK LANJUT Rawat

Di Rujuk ke

Pulang

MATI DI IGD

Death On Arrival (DOA)

Diagnosa

JUMLAH Petugas (…………………………………………………)

Nama dokter 

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT NAMA UNIT RAWAT JALAN JALAN : POLI KESEHATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang

Jenis Kegiatan

DIAGNOSA DIAGNOSA

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas (…………………………………………………)

Nama dokter 

SENSUS HARIAN KEBIDANAN DAN VK NAMA UNIT RAWAT RAWAT JALAN : POLI KEBIDANAN DAN DAN VK (BERSALIN) HARI / TANGGAL

 N O

 NAMA PASIEN PASIEN

:

NO.MR 

CARA PEMBAYARAN

Jenis Pasien (B/L)

*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

 NON RUJUKAN

RUJUKAN DARI Jenis Kegiatan

DIAGNOSA

MEDIS RS

Bidan Puskes Faskes Hidup mas lainnya

NON MEDIS Mati

Hidup

Hidup

Mati

DI RUJUK 

Mati

Petugas

(…………………………………………………)

 Nama DPJP/Bidan

SENSUS HARIAN PERINATOLOGI Hari / Tanggal

: RUJUKAN DARI

 NO

Jenis Kegiatan RS

1

Bayi lahir hidup

1.1

≥

1.2

< 2500 gram

2

Kematian Perinatal

2.1

Kelahiran Mati

2.2

Mati Neonatal < 7 Hari

3

Sebab Kematian Perinatal

3.1

Asphyxia

3.2

Trauma Kelahiran

3.3

BBLR 

3.4

Trauma Neonatorum

3.5

Kelainan Congenital

3.6

ISPA

3.7

Diare

3.8

Lain-Lain

Bidan

Puskes mas

MEDIS Faskes Jumlah lainnya Mati

Jumlah Total

NON RUJUKAN

Jumlah Mati

NON MEDIS Jumlah Jumlah Total Mati

DIRUJUK  Mati

Jumlah Total

2500 gram

TOTAL *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN RADIOLOGI

HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap

DPJP/Petugas Radiografer 

Jenis Kegiatan

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas (…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN LABORATORIUM

HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap

DPJP/Petugas Radiografer 

Jenis Kegiatan

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas (…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN REHABILITASI MEDIK

HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap

DPJP/Petugas Radiografer 

Jenis Kegiatan

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas (…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP

HARI / TANGGAL

:

A. Pengadaan Obat

 NO

GOLONGAN OBAT OBAT

1.

Obat Generik ( Formularium + Non Formularium)

2

Obat Non Generik Formularium

3

Obat Non Generik Non Formularium

JUMLAH ITEM

JUMLAH ITEM OBAT YANG

JUMLAH ITEM OBAT FORMULARIUM FORMULARIUM

OBAT

TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

RAWAT JALAN

IGD

RAWAT INAP

Total

B. Penulisan Resep dan Pelayanan Resep

 NO

GOLONGAN OBAT OBAT

1.

Obat Generik ( Formularium + Non Formularium)

2

Obat Non Generik Formularium

3

Obat Non Generik Non Formularium Total

*) Penyerahan sensus setiap tanggal 1 setiap bulan

Petugas (…………………………………………………)