Sensus Harian Rekam Medis

LAPORAN HARIAN POLIKLINIK Tanggal

:

No No. MR

Klinik Nama Pasien

Jenkel Um U mur

Diagnosa

Kunjungan

Kasus

Baru Lama Baru Lama

Dokt Dokter er

: Pemb Pembay ayar aran an Kete Ketera rang ngan an

SENSUS HARIAN Mulai Jam 00.00 - 24.00

Bangsal :

Data Sensus Harian Pada Hari : Penderita Masuk

Penderita Pindahan Penderita Dipindahan

Penderita Keluar Hidup

No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Penderita Meningg

No. MR

Nama

No. Mr

Nama

No. Mr

Nama

No. Mr

Nama

Status

Lamanya Dirawat

No. Mr

Nama

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

l Di RS Lamanya Dirawat 14

SENSUS HARI : ………………… RUAN TT TERSEDIA : ……

PASIE PASIEN MASUK No

NAMA PASIEN

NO. MR

KELAS

NAMA PASIEN

NO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA PASIEN

KE NO. MR

KELAS

RUANG /  KELAS

NAMA PASIEN

NO. MR

KELAS

ARIAN PASIEN RAWAT INAP  TANGGAL : …………………….. SAMPAI JAM 24.00  RAWAT INAP : …………………… ………………..

KELAS UTAMA : …………….TT KELAS I : …………….TT KELAS II : …………….TT KELAS III : …………….TT

 MASUK KE RUANG RAWAT INAP PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN  MR

KELAS

DARI RUANGAN / KE

PASIEN KELUAR RUANGAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT CARA PASIEN KELUAR DI

DI RUJUK

DI IZINKAN

RUJUK

KE RS

PULANG

KE RS

LEBIH

LEBIH

RENDAH

TGL MASUK

RUJUK

PINDAH

PINDAH

KEPUSKE

KE

KE RS

SMAS

PANTI

LAIN

PAPS

AS

MATI LARI

≤ 48 JAM

≥ 48 JAM