: Cukup jelas : Diisi tanggal entry data per hari : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian : DIisi no rekam medis pasien : Diisiatnggal lahir pasien : Diisi anamnesis lengkap pasien mulai dari keluhan utama samapai riwayat penyakit sebelumnya : Diisi pemeriksaan fisik pasien yag lengkap meliputi vital sign , head to toe : Diisi jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan : DIisi diagnosa lengkap pasien yang di tulis oleh DPJP : Diisi rencana rekam medis yang akan dilakukan : Diisi jika ada tanda tangan dokter sebelum 24 jam pasien dirawat Diisi jam berapa pasien masuk ke ruang rawat inap : Diisi tanda tangan DPJP : Diisi jika asesmen awal medis lengkap kurang dari 24 jam. : Diisi jika asesmen awal medis tidak lengkap kurang dari 24 jam. : Diisi jika ada keterangan tambahan.
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: TIDAK ADANYA KESALAHAN HASIL INPUT LABORATORIUM : :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.2
NO
TANGGAL
∑ PEMERIKSAAN
∑ KESALAHAN INPUT
NAMA PETUGAS
VERIFIKASI KARU
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL KESELURUHAN
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari Kolom 3 : Diisi jumlah pemeriksaan laboratorium perhari Kolom 4 : DIisi jumlah kesalahan input data dari manual ke SIMRS Kolom 5 : Diisi nama petugas yang melakukan kesalahan input data Kolom 6 : Diisi oleh kepala ruangan laboratorium sebagai bukti petugas yang telah melakukan kesalahan input data Kolom 7 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN ANTI BIOTIK RUANG : BULAN :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.3
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR
NO REKAM MEDIS
1
2
3
4
5
WAKTU PEMBERIAN ANTI BIOTIK SESUAI ORDER DOKTER TIDAK SESUAI ORDER DOKTER PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN 12
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN
Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 5 : Diisi no rekam medis pasien Kolom 6 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di pagi hari sesuai dengan order dokter Kolom 7 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di sore hari sesuai dengan order dokter Kolom 8 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di malam hari sesuai dengan order dokter Kolom 9 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di pagi hari yang tidak sesuai dengan order dokter Kolom 10 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di sore hari yang tidak sesuai dengan order dokter Kolom 11 : Diisi jam pengambilan obat ke apotik di malam hari yang tidak sesuai dengan order dokter Kolom 12 Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: PENILAIAN STATUS PULIH SADAR ANESTESI : :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.4
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR
NO REKAM MEDIS
JENIS ANESTESI
1
2
3
4
5
6
PENILAIAN PULIH SADAR ANESTESI SESUAI DENGAN STANDAR AHA YA TIDAK 7 8
KETERANGAN 9
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 5 : Diisi no rekam medis pasien Kolom 6 : Diisi jenis anestesi yan dilakukan Kolom 7 : Diisi jika penilaian status pulih sadar anestesi sesuai dengan standar AHA Kolom 8 : Diisi jika penilaian status pulih sadar anestesi yang tidak sesuai dengan standar AHA Kolom 9 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI : :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.5
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR
NO. REKAM MEDIS
JENIS OPERASI
OPERATOR
1
2
3
4
5
6
7
BLANGKO LAP.OPERASI LENGKAP TIDAK 8 9
KETERANGAN 10
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN
Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 5 : Diisi no rekam medis pasien Kolom 6 : Diisi jenis operasi Kolom 7 : Diisi nama operator yang melakukan tidakan operasi Kolom 8 : Diisi jika blangko laporan operasi lengkap Kolom 9 : Diisi jika blangko laporan operasi tidak lengkap Kolom 10 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: KETERSEDIAAN APD : :
NO
RUANGAN
1
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
IGD RAWAT INTENSIF INSTALASI KEBIDANAN IBNU SINA MUSDALIFAH AL WARDAH AL WILDAN AD DAWA AS SYIFA SHAFA MARWAH KAMAR OPERASI SUB TOTAL >>>>>>>>
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
GIGI DAN MULUT UMUM KEBIDANAN TINDAKAN KEBIDANAN PENYAKIT DALAM ANAK BEDAH THT MATA KULIT DAN KELAMIN SYARAF FISIOTERAPI ENDOSKOPI SUB TOTAL >>>>>>>>
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.6.1
TOPI/PENUTUP KEPALA
MASKER BIASA
MASKER N95
ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG SARUNG TANGAN TANGAN DISPOSABLE STERIL
AFRON/ GOGGLE/ JUBAH FACE SHIELD
3 4 5 6 7 IGD DAN RUANG RAWAT INTENSIF SERTA RUANGAN RAWAT INAP
8
SEPATU BOOTS
%
10
11
9
POLIKLINIK RAWAT JALAN
SARANA PENUNJANG RUMAH SAKIT 1 2 3 4 5 6 7 8
INSTALASI FARMASI GIZI LOUNDRI RADIOLOGI CT SCAN LABORATORIUM IPAL DAN WORKSHOP SUB TOTAL >>>>>>>> TOTAL KESELURUHAN
PENGUMPUL DATA
IPCN
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi nama ruangan Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia topi / penutup kepala Kolom 5 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia masker biasa Kolom 6 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia masker N95 Kolom 7 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia sarung tangan steril Kolom 8 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia afron/ jubah Kolom 9 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia google / Face shield Kolom 10 : Diisi jika di ruangan yang dilakukan penilaian tersedia sepatu boots Kolom 11 : Diisi persentasi total ketersediaan APD di ruangan yang dinilai
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: KONSELING BAHAYA MEROKOK PADA PASIEN GAGAL JANTUNG DEWASA DI RUANG RAWAT INAP : :
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.7 EDUKASI KE PASIEN YA TIDAK 6 7
TANDA TANGAN / PARAF PASIEN PETUGAS 8 9
KETERANGAN 10
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 6 : Diisi jika edukasi pasien dilakukan Kolom 7 : Diisi jika edukasi pasien tidak dilakukan Kolom 8 : Diisi tanda tangan pasien setelah dilakukan edukasi Kolom 9 : Diisi tanda tangan petugas setelah melakukan edukasi ke pasien Kolom 10 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: TERLAKSANA KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT : :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.6.2
NO
TANGGAL
NAMA
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
DX/ MEDIS
1
2
3
4
5
6
JENIS INFEKSI YANG DI DAPAT DI RUMAH SAKIT ILO ISK ILI VAP 7 8 9 10
∑ PASIEN
KETERANGAN
11
12
TOTAL KESELURUHAN
PENGUMPUL DATA
IPCN
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 6 : Diisi diagnosa pasien Kolom 7 : Diisi jika terjadi ILO di ruangan rawat inap Kolom 8 : Diisi jika terjadi ISK di ruangan rawat inap Kolom 9 : Diisi jika terjadi ILI di ruangan rawat inap Kolom 10 : Diisi jika terjadi VAP di ruangan rawat inap Kolom 11 : Diisi jumlah pasien yang terkena Infeksi Nosokomial di rumah sakit Kolom 12 : Diisis jika ada keterangan tambahan
PMKP.08/IAK.8/2016
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: PEMBERIAN KONSELING/EDUKASI PADA PASIEN STROKE SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT : :
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.8 EDUKASI KE PASIEN YA TIDAK 6 7
TANDA TANGAN / PARAF PASIEN KELUARGA PETUGAS 8 9 10
KETERANGAN 11
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas
: Diisi tanggal dilakukan penilaian : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian : Diisi Nomer rekam medis pasien : Diisi tangal lahir pasien : Diisi jika edukasi pasien dilakukan : Diisi jika edukasi pasien tidak dilakukan : Diisi tanda tangan pasien setelah dilakukan edukasi : Diisi tanda tangan keluarga setelah dilakukan edukasi : Diisi tanda tangan petugas setelah melakukan edukasi ke pasien : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL : PERESEPAN OBAT “BETA BLOCKER” PADA PASIEN AMI YANG AKAN PULANG RUANG : BULAN :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.9
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
PERESEPAN OBAT " BETA BLOCKER " YA TIDAK 6 7
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
KETERANGAN 8
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 6 : Diisi jika obat beta blocker diresepkan kepada pasien yang akan pulang edukasi pasien dilakukan Kolom 7 : Diisi jika obat beta blocker tidak diresepkan kepada pasien yang akan pulang edukasi pasien dilakukan Kolom 8 : Diisi jika ada keterangan tambahan
(……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: PERSENTASE TINDAKAN SECTIO CAESAREA (SC) YANG DILAKUKAN PADA PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN BAYI POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP : :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.10
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37 - 42 MINGGU DENGAN POSISI BAYI NORMAL TUNGGAL HIDUP PERSALINAN NORMAL
OPERASI SC
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8
: Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian : Diisi Nomer rekam medis pasien : Diisi tangal lahir pasien : Diisi jika dilakukan persalinan normal : Diisi jika dilakukan persalinan denganoperasi SC : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA KLINIS RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: PEMBERIAN KORTIKOSTEROID UNTUK PASIEN ASHMA ANAK YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT : :
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAK.11
PASIEN ANAK YANG DIBERIKAN KOSTIKOTEROID SELAMA DI RAWAT INAP YA TIDAK 6 7
KETERANGAN 8
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien Kolom 5 : Diisi tangal lahir pasien Kolom 6 : Diisi jika diberikan obat kortikosteroid selama di rawat inap Kolom 7 : Diisi jika tidak diberikan obat kortikosteroid selama di rawat inap Kolom 8 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: KETERSEDIAN ALKES DAN OBAT PENTING (EMERGENCY) DI RUANG RESUSITASI IGD : :
NO
TANGGAL
1
2
∑ ALKES YANG TERSEDIA 3
KETERSEDIAN ALKES ∑ KEKOSONGAN ALKES 4
NAMA ALKES YG KOSONG 5
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.1 KETERSEDIAAN OBAT - OBATAN LIFE SAVING ∑ OBAT YANG ∑ KEKOSONGAN NAMA OBAT TERSEDIA OBAT YG KOSONG 6 7 8
KETERANGAN 9
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN
Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi jumlah alkes yang tersedia Kolom 4 : Diisi jumlah alkes yang kosong Kolom 5 : Diisi nama alkes yang kosong Kolom 6 : Diisi jumlah obat yang tersedia Kolom 7 : Diisi jumlah obat yang kosong Kolom 8 : Diisi nama obat yang kosong Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: KETEPATAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN BULANAN RUMAH SAKIT (RM 5) KE DINKES PROV. SUMSEL : : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.2
NO
BULAN
1
2
JENIS LAPORAN RUMAH SAKIT (RM 5) KE DINKES PROV. SUMSEL RL 5.1 RL 5.2 RL 5.3 RL 5.4. TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
KETERANGAN 11
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi nama bulan pengambilan laporan Kolom 3 : Diisi jika laporan RL 5.1 dikirim tepat pada waktunya Kolom 4 : Diisi jika laporan RL 5.1 dikirim tidak tepat pada waktunya Kolom 5 : Diisi jika laporan RL 5.2 dikirim tepat pada waktunya Kolom 6 : Diisi jika laporan RL 5.2 dikirim tidak tepat pada waktunya Kolom 7 : Diisi jika laporan RL 5.3 dikirim tepat pada waktunya Kolom 8 : Diisi jika laporan RL 5.3 dikirim tidak tepat pada waktunya Kolom 9 : Diisi jika laporan RL 5.4 dikirim tepat pada waktunya Kolom 10 : Diisi jika laporan RL 5.4 dikirim tidak tepat pada waktunya Kolom 11 : Diisi jika ada keterangan tambahan
(……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK : :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.3
NO
TANGGAL
WAKTU
KRONOLOGIS KEJADIAN
NAMA PETUGAS
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi waktu kejadian tertusuk jarum Kolom 4 : Diisi kronologis kejadian Kolom 5 : Diisi nama petugas yang tertusuk jarum Kolom 6 : Diisi jika ada keterangan tambahan
(……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
: PENGGUNAAN OAE UNTUK DETEKSI DINI GANGGUAN PENDENGARAN PADA BAYI BARU LAHIR : : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.4
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
PENGGUNAAN OAE YA TIDAK 6 7
KETERANGAN 8
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi no rekam medis pasien Kolom 5 : Diisi tanngal lahir pasien Kolom 6 : Diisi jika bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan OAE Kolom 7 : Diisi jika bayi baru lahir tidak dilakukan pemeriksaan OAE Kolom 8 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL : SURVEY KEPUASAN PASIEN BULAN :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.5
NO
RUANGAN
∑ PASIEN DI RUANGAN
1
2
3
INDIKATR SURVEY KEPUASAN PASIEN SANGAT BAIK BAIK CUKUP KURANG 4 5 6 7
TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
KETERANGAN 8
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi nama ruangan yang dilakukan survey kepuasan pasien Kolom 3 : Diisijumlah pasien di ruangan rawat inap Kolom 4 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien sangat baik Kolom 5 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien baik Kolom 6 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien cukup Kolom 7 : Diisi jika Indikator surve kepuasan pasien kurang Kolom 8 : Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL PERIODE
: SURVEY KEPUASAN STAF :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.6
NO
∑ JUMLAH KARYAWAN
PERNYATAAN
1 A
2
3
INDIKATOR SURVEY KEPUASAN STAF KETERANGAN SETUJU KURANG SETUJU TIDAK SETUJU 4 5 6 7
HARAPAN 1. Budaya dan Nilai Organisasi 2. Peluang 3. Komunikasi 4. Kepemimpinan 5. Peluang 6. Aktifitas Kerja 7. Lingkungan kerja
B
PERSEPSI 1. Budaya dan Nilai Organisasi 2. Peluang 3. Komunikasi 4. Kepemimpinan 5. Peluang 6. Aktifitas Kerja 7. Lingkungan kerja TOTAL KESELURUHAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi jumlah seluruh karyawan yang memenuhi kriteria inklusidi kamus indikator kepuasan staf Kolom 3 : Isi pernyataan di blangko kepuasan staf Kolom 4 : Diisi jika staf / atau karyawan setuju dengan point pernyata yang tertera di blangko kepuasan staf Kolom 5 : Diisi jika staf / atau karyawan kurang setuju dengan point pernyata yang tertera di blangko kepuasan staf Kolom 6 : Diisi jika staf / atau karyawan tidak setuju dengan point pernyata yang tertera di blangko kepuasan staf
Kolom 8
: Diisi keterangan tambahan jika ada
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL PERIODE No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
: Cukup jelas : Diisi jika No DTD dilakukan : Diisi jika No daftar terperinci : Diisi jika golongan sebab dilakukan : Diisi jumlah pasien hidup laki-laki yang di rawat inap : Diisi jumlah pasien hidup perempuan yang di rawat inap : Diisi jumlah pasien mati laki-laki yag di rawat inap : Diisi jumlah pasien mati perempuan yang dirawat inap : Diisi jumlah kunjungan total pasien yang dirawat inap
Jumlah Kunjungan 9
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL PERIODE No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
: Cukup jelas : Diisi jika No DTD dilakukan : Diisi jika No daftar terperinci : Diisi jika golongan sebab dilakukan : Diisi jumlah pasien hidup laki-laki yang di rawat jalan : Diisi jumlah pasien hidup perempuan yang di rawat jalan : Diisi jumlah pasien mati laki-laki yag di rawat jalan : Diisi jumlah pasien mati perempuan yang dirawat jalan : Diisi jumlah kunjungan total pasien yang dirawat jalan
Jumlah Kunjungan 9
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL : KETEPATAN WAKTU PEMBAYARAN TAGIHAN (PIUTANG) PERUSAHAAN RUANG : BULAN : RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.8 No
Nama Perusahaan
1
2
1 2 3 4 5
PT KAI PT.TEL PT. RECON PT. MHP BPJS
∑ Kunjungan Ranap Rajal 3
4
Ketepatan waktu pembayaran tagihan Tepat Tidak tepat 5 6
Keterangan
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Nama perusahaan yang dinilai Kolom 3 : Diisi jumlah total kunjungan rawat inap Kolom 4 : Diisi jumlah total kunjungan rawat jalan Kolom 5 : Diisi jika piutang tagihan perusahaan dibayar dengan tepat waktu Kolom 6 : Diisi jika piutang tagihan perusahaan dibayar dengan tidak tepat waktu Kolom 7 : Diisi jika ada keterangan tambahan
7
FORMULIR INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS AR BUNDA PRABUMULIH FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN APD TANGGAL : WAKTU : PROFESI :
RUANGAN : NAMA PETUGAS :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-IAM.9 No.
Kegiatan
1
2
1
2
3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Sarung tangan Cuci tangan std v/x Steri v/x Bias v/x 3 4 l 5 6 a7 8 Perawatan umum ( Baris ke 1 )
Tanpa luka § Memandikan bedding
Jubah/ Celemek std v/x 9 10
Masker std v/x 11 12
Penutup kepala v/x std 13 14
Sepatu boots v/x std 15 16
√
-
√
-
-
-
-
√
√
-
-
√
K/P
-
√
-
-
-
√ √ √ √
K/P -
√ √ √ K/P
K/P √ √ -
√ K/P
K/P -
-
√ √ √ √ √ √ Tindakan Khusus ( Baris ke 2) Pasang cateter urine √ √ √ Ganti bag urine / √ ostomil
√ √ K/P
K/P K/P K/P
K/P -
-
K/P K/P
K/P K/P
-
-
Pembilasan lambung √ √ Pasang NGT √ √ Mengukur suhu axilia √ K/P Mengukur suhu rectal √ √ Klisma √ √ Memandikan jenazah √ √ Perawatan saluran nafas ( Baris ke 3 ) Tubbing ventilator √ √ Suction √ √ Mengganti plaster ETT √ √ Perawatan ETT √ √ Pemeriksaan fisik √ K/P dengan stethoscope
K/P K/P √
K/P √ K/P √
K/P
√
K/P K/P K/P K/P -
√ √ √ √ -
K/P K/P K/P K/P -
-
√ √
√ -
-
-
K/P
K/P
-
-
§ Reposisi Luka terbuka § Memandikan bedding
/
§ Reposisi Perawatan perianal Perawatan mulut Pemeriksaan fisik Penggantian balutan § Luka operasi § Luka decubitus § Cateter intravena
Resusitasi √ √ Airway management √ √ Perawatan Vasculer ( Baris ke 4) Pemasangan infus √ √ Lebi h baik
23
Pengambilan vena
√
Lebi h baik
√
K/P
K/P
-
-
24
Punksi arteri
√
Lebi h baik
√
K/P
K/P
-
-
25
Penyuntikan IM / IV / SC
√
-
√
-
-
-
-
26 27
Penggantian botol infus Pelesapan dan penggantian selang infus
√ √
-
√
-
-
-
-
darah
28
Percikan darah / cairan tubuh
√
29
Membuang medis
30 31
Penanganan alat tenun √ Membersihkan Ruangan √
sampah
√
-
√
√
Tindakan Non Medis ( Baris ke 5 ) √ √ -
√ √
√ √
√
K/P
K/P
√
-
√
√ √
K/P K/P
-
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL : KEPATUHAN PETUGAS MENJELASKAN MANFAAT PEMASANGAN GELANG RUANG : BULAN :
No
Tanggal
Nama Pasien
Nomer Rekam Medis
1
2
3
4
PENGUMPUL DATA
RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.1 Manfaat Gelang Dijelaskan Tidak a b 5
Tanda Tangan Petugas Pasien
6
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….) (……………………………………….)
7
8
Indikator Mutu (a/b) x 100% 9
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien Kolom 5 : Diisi jika manfaat gelang dijelaskan oleh petugas Kolom 6 : Diisi jika manfaat gelang tidak dijelaskan oleh petugas Kolom 7 : Diisi jika ada tanda tangan petugas Kolom 8 : Diisi jika ada tanda tangan pasien Kolom 9 : Persentasi indikator mutu
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL :KEPATUHAN DOKTER MENANDATANGAI LEMBAR KOMUNIKASI VIA TELEPHONE DI CPPT RUANG : BULAN :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.2
No
Tanggal
Nama Pasien
1
2
3
PENGUMPUL DATA
Tanda Tangan Dokter Ada Tidak a b 4
Indikator Mutu (a/b) x 100%
Ket
6
7
5
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi jika ada tanda tangan dokter Kolom 5 : Diisi jika tidak ada tanda tangan dokter Kolom 6 : Persentasi indikator mutu Kolom 7 : Diisi jika ada keterangan tambahan
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
∑ Pasien dengan ∑ Seluruh Resep Kesalahan Obat yang Indikator Mutu Dispensing Obat Masuk (a/b) x 100% a 14
b 15
16
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal entry data per hari Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian Kolom 4 : Diisi tanggal lahir pasien Kolom 5 : DIisi no rekam medis pasien Kolom 6 : Diisi jika tejadi kesalahan obat Kolom 7 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan obat Kolom 8 : Diisi jika tejadi kesalahan dosis Kolom 9 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan dosis Kolom 10 : Diisi jika tejadi kesalahan orang Kolom 11 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan orang Kolom 12 : Diisi jika tejadi kesalahan jumlah Kolom 13 : Diisi jika tidak terjadi kesalahan jumlah
Kolom 14 : Diisi jumlah pasien dengan kesalahan baik salah obat, dosis, orang ataupun jumlah. Kolom 15 : Diisi jumlah seluruh resep obat yang dilakukan pengambilan data Kolom 16 : Diisi persentasi indikator mutu
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL : KEPATUHAN DOKTER MELAKSANAKAN TIME OUT RUANG : BULAN :
RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.4
No
Tanggal
Nama Pasien
Tanggal Lahir
No Rek Med
1
2
3
4
5
Time Out Dilakukan a 6
Tidak b 7
Indikator Mutu (a/b) x 100% 8
PENGUMPUL DATA
MENGETAHUI KABAG/ KARU/ KA.UNIT
(……………………………………….)
(……………………………………….)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi tanggal melakukan pengambilan data Kolom 3 : Diisi nama pasien Kolom 4 : Diisi tanggal lahir pasien Kolom 5 : Diisi no rekam medis Kolom 6 : Diisi jika time out dilakukan Kolom 7 : Diisi jika time out tidak dilakukan
Kolom 8 : Diisi persentasi indikator mutu
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS AR BUNDA PRABUMULIH JUDUL RUANG BULAN
JUMLAH KEJADIAN INFEKSI ISK FLEB IL DEK ILO 9 10 11 12
PRABUMULIH, KEPALA RUANGAN
IPCLN
(
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT UC NGT OB OBT 4 5 6 7
RS-Bunda/Pbm/PMKP-ISKP.5
)
(
)
PETUNJUK PENULISAN Keterangan : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi jumlah pasien perhari Kolom 3 : Diisi jika pasien memakai alat intra vena line/ infus Kolom 4 : Diisi jika pasien memakai alat urinary chateter Kolom 5 : Diisi jika pasien memakai alat Nasogastric tube Kolom 6 : Diisi jika pasien dilakukan operasi bersih Kolom 7 : Diisi jika pasien dilakukan operasi bersih tercemar Kolom 8 : Diisi jika pasien dilakukan operasi kotor Kolom 9 : Diisi jika terjadi infeksi nosokomial Kolom 10 : Diisi jika terjadi flebitis / infeksi pemasangan infus Kolom 11 : Diisi jika terjadi Infeksi luka dekubitus selama dalam perawatan Kolom 12 : Diisi jika terjadi infeksi luka operasi
Jenis-Jenis Operasi Operasi bersih adalah operasi terencana (bukan gawat darurat), luka terjahit dengan sempurna, tidak ada peradangan pada tempat operasi, tidak melibatkan organ saluran nafas, saluran cerna, saluran kemih. Operasi bersih terkontaminasi adalah operasi gawat darurat, yang membuka saluran nafas, saluran cerna, saluran empedu, dan saluran kemih, kontaminasi tidak selalu terjadi. Operasi terkontaminasi adalah luka terbuka tanpa nanah, ada peradangan pada tempat operasi, luka fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic, operasi saluran kemih yang disertai infeksi saluran kemih, operasi saluran empedu yang disertai dengan infeksi saluran empedu, luka tembus kurang dari 4 jam, luka terbuka yang cukup lama. Operasi kotor terdapatnya mikroorganisme pada luka. Dan tentunya kemungkinan terjadinya infeksi pada luka jenis ini akan semakin besar dengan adanya mikroorganisme tersebut. Missal luka bernanah, abses, luka tembus lebih dari 4 jam.
FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS AR BUNDA PRABUMULIH PMKP.26/IASKP.6/2016 JUDUL RUANG BULAN
: Cukup jelas : Diisi tanggal kejadian pasien jatuh : Diisi jumlah pasien yang dirawat inap : Diisi nama pasien yang mengalami resiko jatuh : Diisi waktu kejadian pasien jatuh : Diisi nama petugas jaga pada saat pasien jatuh : Diisi jumlah pasien yan mengalami resiko jatuh : Diisi persentasi indikator mutu
