Formulir Pengkajian Rawat Jalan Harian

MR.

KEMENTERIAN KESEHATAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso Makassar  J. P!rin"is K!#!rd!kaan k# $$ T!%. &'()$$ *+)',*-*+$+$+

ORMULIR PEN/KAJIAN PASIEN RAWAT RAWAT JALAN Unit dituju : Tan00a Kun1un0an

Wak"u Ku n1 n1un0an

Na#a 2

Penyakit Dalam

................................................... Tan00a K!ahiran

Syaraf 

3Usia Saa" Kun1un0an4 /

/

 ''''tahun''''bulan'''''hari  ''''tahun''''bulan''''' hari

Bedah

Kebidanan/Kandungan Kebidanan/Kandunga n

Anak

Kardiologi

Jiwa Kulit  Kelamin Umum

!"!

#ata

$ain%lain

&&&&&&&&&&&.

I. P!n0ka1ian K!%!ra5a"an

Tanda 8i"a

Nu"risi

un0siona

Na#a 9 Tanda Tan0an P!ra5a"7T!ra%is

). !ekanan !ekanan darah

: &&&& mm"g

). Bera Beratt bada badan n

: &&&. &&&.g/ g/kg kg

). Alat bantu : &&&&&..

*. +rekuen,i nadi

: ..&&& -/menit

*. !ingg inggii bada badan n

: &&& &&&.. m m

*. Prothe,a Prothe,a : &&&&&... &&&&&...

. Suhu

: &&&& 

. 2#!

: &&.kg/m*

. a3at tubuh : &&&&...

0. +rekuen,i (a1a, : &&&.. -/menit

Khu,u, Pediatri 0. $ingkar $ingkar ke1ala ke1ala : &&& 3m

II. P!n0ka1ian M!dis Ana#n!sis 3S4 dan P!#!riksaan isis 3O4

Dia0nosis 3A4

R!n6ana dan T!ra%i

Diru1uk7 Konsu k!

(ama dan !anda tangan dokter 

M.R.

MR.

Statu, gi6i 1ediatrik :

7i6i Kurang

7i6i uku1

7i6i $ebih

4&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.5

M.R.