Sensus Harian Rawat Jalan

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN NAMA UNIT RAWAT JALAN : HARI / TANGGAL

NO

NAMA PASIEN

:

NO.MR

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN UMUR U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang dari

Diagnosa

ICD

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(…………………………………………………)

Nama dokter

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







LAPORAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) JAM : 00.00 s/d 24.00 WIB HARI / TANGGAL NO

NAMA PASIEN

: NO.MR

UMUR

CARA KUN PEMBAYARAN JUNGAN U M K As B L

ASAL PASIEN Dtg sendiri

Rujukan dari

TINDAK LANJUT Rawat

Di Rujuk ke

Pulang

MATI DI IGD

Death On Arrival (DOA)

Diagnosa

Nama dokter







SENSUS HARIAN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT NAMA UNIT RAWAT JALAN JALAN : POLI KESEHATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT HARI / TANGGAL N O

NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang

Jenis Kegiatan

DIAGNOSA DIAGNOSA

Nama dokter







SENSUS HARIAN KEBIDANAN DAN VK NAMA UNIT RAWAT RAWAT JALAN : POLI KEBIDANAN DAN DAN VK (BERSALIN) HARI / TANGGAL

N O

NAMA PASIEN PASIEN

:

NO.MR

CARA PEMBAYARAN

Jenis Pasien (B/L)

NON RUJUKAN

RUJUKAN DARI Jenis Kegiatan

DIAGNOSA

MEDIS RS

Bidan Puskes Faskes Hidup mas lainnya

NON MEDIS Mati

Hidup

Mati

Hidup

Mati

DI RUJUK

Nama DPJP/Bidan







SENSUS HARIAN PERINATOLOGI Hari / Tanggal

: RUJUKAN DARI

NO

Jenis Kegiatan RS

1

Bayi lahir hidup

1.1

≥

1.2

< 2500 gram

2

Kematian Perinatal

2.1

Kelahiran Mati

2.2

Mati Neonatal < 7 Hari

3

Sebab Kematian Perinatal

3.1

Asphyxia

3.2

Trauma Kelahiran

3.3

BBLR

3.4

Trauma Neonatorum

3.5

Kelainan Congenital

2500 gram

Bidan

Puskes mas

MEDIS Faskes Jumlah lainnya Mati

Jumlah Total

NON RUJUKAN

Jumlah Mati

NON MEDIS Jumlah Jumlah Total Mati

DIRUJUK Mati

Jumlah Total







SENSUS HARIAN KEGIATAN RADIOLOGI

HARI / TANGGAL N O

NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap

Jenis Kegiatan

DPJP/Petugas Radiografer









SENSUS HARIAN KEGIATAN LABORATORIUM

HARI / TANGGAL N O

NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR


Jenis Kegiatan








SENSUS HARIAN KEGIATAN REHABILITASI MEDIK

HARI / TANGGAL N O

NAMA PASIEN PASIEN

: NO.MR

UMUR


Jenis Kegiatan








SENSUS HARIAN KEGIATAN PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP

HARI / TANGGAL

:

A. Pengadaan Obat

NO

GOLONGAN OBAT OBAT

1.

Obat Generik ( Formularium + Non Formularium)

2

Obat Non Generik Formularium

JUMLAH ITEM

JUMLAH ITEM OBAT YANG

JUMLAH ITEM OBAT FORMULARIUM FORMULARIUM

OBAT

TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

TERSEDIA DI RUMAH SAKIT





















Sensus Harian Rawat Jalan

Recommend Documents