Asesmen Awal Rawat Jalan

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

POLI

Tanggal Kunjungan

: ……………………

Jam Kunjungan

: ……………..WIB

Umum Anak Penyakit Dalam Mata Syaraf  Obgyn Paru Bea! Re!ab Meik Lain"lain

Usia Saat Kunjungan

: …………………

PEN%&AJIAN &EPERAWATAN '$ &EL &ELU(AN U(AN UTAM UTAMA A) …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. PEMERI&SAAN *ISI& ) Tekanan Darah : mmHg Nadi : !menit "es#irasi : !menit Suhu : $% &. PSI&OSOSIAL DAN E&ONOMI ) a. Stat Status us #si #sik k'l'g 'l'gis is  Tenang  %emas  Takut  Sedih  De#resi  (arah  )ain*lain+ …………………. ,. Sta Status tus s's s'siial Hu,ungan #asien dengan angg'ta keluarga  Baik  Tidak ,aik -. Sta Status tus k k'n' 'n'mi  Baik  %uku#  Kurang d. /eke /ekerjaa rjaan n 0rang 0rang Tua!/a ua!/asie sien n  /NS!TNI!/'lri  S1asta  /ensiunan  Wiras1ata  )ain*lain+ ……………. e. /endidikan  Belum sek'lah  SD  S(/  S(  kademi  Sarjana  /as-a Sarjana

########$$ 3. ASESMEN *UN%SIONAL ) lat ,antu : %a-at %a-at tu,uh : /r'thesa : D) :  (andiri

 Di,antu

4. ASESMEN N+ERI )  Tidak ada n5eri  N5eri kr'nis  N5eri akut Skala N5eri : ……………….. )'kasi : …………………… Durasi : …………………….. 6rekuensi : ……………… N5eri hilang ,ila :  (Inum ',at  (endengarkan musik  Is7rahat  Beru,ah #'sisi!7dur  )ain*lain+ ………………………………………..

8. S&RININ% RISI&O JATU( ) a. /erha7kan -ara ,erjalan #asien saat akan duduk di kursi. #akah #asien tam#ak 7dak seim,ang 9sem#'5'ngan!lim,ung ;  Tidak  
 Tidak

 
:  Tidak ,erisik'

97dak ditemukan a dan ,

:  "isik' rendah

9ditemukan a atau ,

:  "isik' 7nggi =. RISI&O NUTRISIONAL ) BB : ………… kg TB : ………… -m

9ditemukan a dan , I(T )K

: …….. kg!m2 : …….. -m

Malnutrion Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa

>. #akah ada #enurunan ,erat ,adan 5ang 7dak diinginkan selama 8 ,ulan terakhir : a. Tidak ?@  ,. Tidak 5akin ?2  -. 9Tanda : ukuran A 4 kg ,aju atau? -elana >  menjadi le,ih l'nggar 8 A >@ kg ?2  >> A >4 kg ?&  ?3   >4 kg 2. #akah asu#an makan menurun 5ang dikarenakan adan5a #enurunan nasu makan!kesulitan menerima makanan ; a. Tidak ?@  ,. 

TOTAL S&OR

?

&eterangan ) Sk,r - . ' Sk,r 1 . 2 Sk,r  3

) /ak beri0ik, ) beri0ik, 3A0u!an %i4i ,le! Die/0ien5 ) malnutri0i

Modifkasi StrongKids Untuk Pasien Anak 

>. #akah ada #en5akit 5ang ,erisik' malnutrisi atau a#akah ada 7ndakan #em,edahan ,esar ;  
:2

 Tidak

:@

2. #akah #asien tam#ak kurus ;  
:>

 Tidak

:@

&. #akah terda#at salah satu dari k'ndisi ,erikut : 9dalam > minggu terakhir 

Diare  4!hari dan!atau muntah  &!hari



su#an makan ,erkurang

 
:>

 Tidak

:@

3. #akah terjadi #enurunan ,erat ,adan atau 7dak adan5a #eningkatan ,erat ,adan dalam

> ,ulan terakhir ; 9,erdasarkan #enilaian ',5ek7 dari ,erat ,adan ,ila ada+ atau #enilaian su,5ek7 'rang tua  
:>

 Tidak

TOTAL S&OR

:@ &eterangan ) Sk,r Sk,r ' . 2 Sk,r 3 * 4

?

) /ak beri0ik, ) ri0ik, malnutri0i 3A0u!an %i4i ,le! Die/0ien5 ) malnutri0i

6$ ASESMEN N+ERI

 Tidak

ada N5eri

 N5eri kr'nis

 N5eri

akut

Skala n5eri : ………………….. )'kasi : ……………….. Durasi : ………………….. 6rekuensi : ……………….. N5eri hilang ,ila :  (inum

',at

 )ain*lain+

 (endengarkan musik

……………………………………

PEN%&AJIAN MEDIS '$ &ELU(AN UTAMA

1$ RIWA+AT PEN+A&IT SE&ARAN%

2$ RIWA+AT PEN+A&IT DA(ULU

 Is7rahat

 Beru,ah #'sisi!7dur

7$ RIWA+AT PEN+A&IT &ELUAR%A

8$ D6T" )"CI 0BT DN "KSI 6K S(/INC 0BT N, ' 1 2 7

Nama Obat

Reak0i

Tanggal9ta!un

:$ RIWA+AT OBAT +AN% DIMINUM

;$ STATUS %I
=$ PEMERI&SAAN PENUNJAN%

'-$ DIA%NOSIS &ERJA

''$ TERAPI

'1$ REN>ANA TINDA& LANJUT  "a1at Jalan

 %uku#

 Cii

)e,ih

 "a1at

Ina#  "ujuk+ …………………………. '2$ EDU&ASI PASIEN dukasi a1al+ disam#aikan tentang diagn'sis+ ren-ana+ dan tujuan tera#i ke#ada :  /asien  Keluarga #asien+ nama …………………………..  Tidak da#at mem,erikan edukasi ke#ada #asien atau keluarga+ karena ………………………………………………………………

Tanggal & Jam

ama Dokter

Tanda tangan