Univerzitet u Beogradu
STOMATOLOŠKI FAKULTET
Seminarski rad iz
Mobilne stomatološke protetike Тема: Pregled, dijagnoza I plan terapije
III GRUPA
Marko Jelić 6/10
Beograd 2013.god
Pregled dijagnoza i plan terapije Ispitivanje pacijenta se sastoji iz: -Intervjua pacijenta (anamneze) -pregleda (utvrdjivanje stanja potpornih tkiva mukoosealnog fundamenta pacijenta) Na osnovu anamneze I pregleda postavlja se dijagnoza i plan te rapije.
ANAMNEZA Bezubi pacijenti, koji imaju potrebu za protetskom terapijom, mogu a I ne moraju da imaju I nose TZP(totalnu zubnu protezu) Pacijenti koji su nezadovoljni sa svojom TZP obicno se žale da su njihove proteze labave ili da izazivaju ranice na nosedim tkivima I pojavu bola tokom no šenja, sto otežava uzimanje hrane. Ponekad ce se pacijenti žaliti da imaju te škode prilikom govora ili da su nezadovoljni sa sopstvenim izgledom. Da bi se otkrilo za što je to tako, lekar ce pažljivo saslu šati pacijentove žalbe, I zatim ispitati stare proteze u ustima I van usta pacijenta. Na osnovu toga, lekar de formirati mi šljenje u pogledu uzroka navedenih te škoda I postavide dijagnozu. U slučaju da pacijent nije do sada nosio TZP, potrebno je pregledati usta pacijenta I uveriti se da je potporno tkivo zdravo I bez abnormalnosti. Tek nakon toga lekar je u poziciji da prognozira verovatnodu uspe šnog ishoda indicirane protetske terapije, odnosno da postavi prognozu terapije Lekar nede modi da postavi dijagnozu, izradi korektne TZP I postavi prognozu ukoliko nije str učno sposoban da proceni da li je u ustima prisutno stanje koje zahteva preprotetsku pripremu I kojoj klasi bezubosti pripada pacijent. Uočavanje pacijentovih problema I postavljanje dijagnoze zahteva upoznavanje sa socijalnim I zdravstvenim stanjem pacijenta. Pre preuzimanja bilo koje terapije, lekar mora sprovesti intervju pacijenta (uzeti anamnezu) da bi utvrdio navedene žalbe I njihovu povezanost sa procenom uspeha terapije. Prilikom uzimanja anamneze lekar pažljivo slu ša, opservira, analizira I zapisuje bitne podatke iz konverzacije I pona šanje pacijenta. Pažljiva opservacija izgleda pacijenta moze privudi pažnju na stvarni problem, koji je skriven iza iskazanih žalbi. Npr. neobično izraženi maseterični mi šidi ukazuju na mogud bruksizam. Angularni stomatitis otkriva neadekvatnu ishranu, nedovoljno okluzalno podupiranje ili jednostavno slabu higijenu postojecih proteza. Otečeni prsti ili tremor (drhtanje) ruku može ukazati na prisutan artritis, Parkinsonovu bolest ili neko drugo sistemsko oboljenje koje smanjuje toleranciju na proteze(npr. Dijabetes). Intervju omogucuje da se pacijent potpuno ispita, pocev od opsteg ga specificnom, sa pogledom na proslost I sadasnjost. 1
Stanja tkiva usne duplje Ako pregled usta otkrije da je stanje oralnih tkiva nezadovoljavajuce za podupiranje proteza obicno je potreban neki vid preprotetske pripreme. Nosenje slabo podesenih TZP, tokom dugog vremena, neizbezno izaziva pojavu deformacije mekih tkiva. Ako pacijent ne nosi stare proteze 48-72 sata, obicno se potporna tkiva oporave od traume. Kako se vecina pacijenata nerado slaze sa tim, kao alternativa, anas se uspesno koriste neki o “tkivnih konicionera”, koji omogucavaju mekim tkivima muko-osealnog fundametna da se oporave. Privremeni tkivni kondicioneri, nakon inicijalnog vezivanja, zadrzavaju plasticnost tokom 4-7 dana, sto omogucava pomerenim mekim tkivima da se oporave. Postupak sa tkivnim kondicionerima moze da se ponovi uzastopno vise puta u intervalima od 4-7 dana. U slucajevima kada je prisutna bilo kakva lezija na oralnoj sluzokozi (afte, stomatitis, suspektnost na karcinom itd.) pacijent se upucuje kod odgovarajuceg specijaliste. Prirodna okluzija 1.Retencija sa parodoncijumom 2.Zubi se pokrecu nezavistno 3.Efekti malokluzije nisu neposredni 4.Kose sike deluju samo na neke zube I tolerisu se 5.Seca nema efekte na bocne zube 6.Bilateralan balans je redak (selektivna disokluzija) 7.Taktilni senzibilitet visok
Vestacka okluzija 1.Mobilna baza na sluzokozi 2.Svi zubi se pokrecu kao jedinica 3.Efekti malokluzije deluju neposredno na celu bazu 4.Kose sile deluju na sve zube traumatogeno 5.Seca utice na sve zube pricvrscenje za bazu 6.Bilateralni balans je pozeljan zbog stabilizacije TZP 7.Smanjen taktilni senzibilitet
Definicija TZP: TZP su vestacka zamena za ziva tkiva koja su izgubljena. TZP predstavlja mobilnu zubnu nadoknadu koja nadoknadjuje izgubljene zube I resorbovani deo alveolarnog nastavka gornje i/ili donje bezube vilice Klinicke faze u izradi TZP: -Dijagnoza, plan terapije I prognoza -Otisci bezubih vilica -Odredjivanje MVO -Proba vostanog modela TZP sa vestackim zubima -Predaja TZP I adaptacija -Kontrola pacijenta I odrzavanje pozitivnih terapijskih efekata TZP
2
Zakon o medicinskoj dokumentaciji propisuje obrazac za evidenciju (zdravstveni karton) Zdravstveni karton sadrzi: -podatke koje sluze za identifikaciju pacijenta -anamnestice podatke -podatke dobijene uobicajenim klinickim metodama ispitivanja -podatke dobijene dopunskim klinickim I paraklinickim metodama ispitivanja -indikaciju I plan terapije -faze izrade indicirane zubne nadoknade.
*Terapija bezubog pacijenta pocinje anamnezom I pregledom(ekstraoralni I intraoralni) *Podaci koji sluze za identifikaciju pacijenta(ime, prezime, pol, starost, adresa) -Starost pacijenta (bioloska I hronoloska starost) SZO deli starost na: ranu (65-74god), sre dnju(75-84god) I duboku(>85god) Pitanja u vezi opsteg zdravlja tre ba da budu kulturna I profesionalna(moralna I adekvatnog tona) Gerijatrijski pacijenti cesto boluju od DEPRESIJE, BIZARNIH BOLOVA I NEOSNOVANOG STRAHA. Cesto je prisutno sistemsko oboljenje. Tri grupe pacijenata: I grupa – pacijent ima jos neki zub u vilicama II grupa – bezubi pacijenti koji do sada nisu imali TZP a- Nedavno izvadjen poslednji zub b- Odavno izvadjen poslednji zub III grupa – pacijenti koji su vec nosili TZP Zalbe u vezi starih TZP -Los konfor -otezano zvakanje -teskoce pri govoru 3
-labavost proteza -izgled.
Bezubost je stanje kada u ustima nije prisutan nijedan zub. Klinicke metode ispitivanja 1.Anamneza 2.Ekstraoralni i 3.Intraoralni pregled + dopunska ispitivanja (RTG) OPSTA ANAMNEZA – odnosi se na opste zdravlje I izgled pacijenta. Opste stanje ne mora da bude u korelaciji sa staroscu pacijenata. Lose zdravlje – pacijent izgleda starije od hronoloske starosti. Opsta konverzacija: -KAKO JE VASE OPSTE ZDRAVLJE? Ako pacijent boluje od neke hronicne bolesti (Koliko dugo ste bolesni, da li uzimate bilo sta od lekova, koje lekove Vi uzimate- uzimanje t rankilizera ukazuje na nervoznu napetost kod pacijenta) Drustveni status(nacin zivota) Zelje pacijenta: dobro zvakanje, lep izgled, uklanjanje bora itd...
Stomatoloska anamneza – uzrok i vreme gubitka zuba, trajanje stanja bezubosti. Podaci u vezi pojave karijesa i parodontopatije. Prilikom postavljanja indikacija za izradu novih TZP potrebno je izvrsiti intraoralni i ekstraoralni pregled pacijenta, koji obuhvataju inspekciju i digiralnu palpaciju. EKSTRAORALNI PREGLED 1.Izgle lica ‘’an fas’’ 2.Izgled lica iz profila 3.Izrazenost nazolabijalnog sulkusa
i
mentolabijalnog
4. Stanje usana 5. Vrat (limfne zlezde) 6. Stanje TMZ 7. MVO
*Posmatranje lica ‘’an fas’’: ostupanje u simetriji lica i boji koze, izraz lica(veseo, tuzan, miran), izgle lica(ziva mimika, ‘’poker face’’) *Posmatranje lica iz profila: Skracena donja trecina lica(produbljene nazolabijalne i mentolabijalne brazde)
4
*Izgled usana: intaktne, inkompetentne, duzina, debljina, punoca, podupiranje. Ekstraoralni pregled: Na osnovu opsteg izgleda, stasa, proporcije tela i predominacije nervnog, misicavog ili digestivnog sistema, pacijenti se klasifikuju na : -Ektomorfne(respiratorni tip: preosetljive, misaone i sitnicave osobe), -Endomorfne (digestivne-piknicne: debele, gurmane – mirni, dobrodusni) i -Mezomorfne(muskulozne,atlete: aktivni, agresivni) Simptomi saopsteni od pacijenta 1.Bolovi u TMZ 2.Bolovi u predelu lica, TMZ i usima i glavobolja 3.Bolno otvaranje usta 4.Otezano siroko otvaranje usta i zvakanje
Klinicki nalaz lekara 1.Skljocanje i pucketanje u TMZ 2.Prisutna napetost i bolna palpacija zvacnih misica i TMZ 3.Bolni pokreti donje vilice 4.Umanjena pokretljivost donje vilice, devijacija
Ispitivanje stanja TM zglobova: Simptomi saopsteni od pacijenta i objektivni nalaz lekara koji ukazuju na prisutnu disfunkciju u TMZ. Uobicajen nalaz je smanjena funkcija stomatognatnog sistema. Degenerativna disfunkcija donje vilice slicno se prepoznaje, ali se obicno potvrdjuje RTG-om. Test koordinacije donje vilice pri izvodjenju funkcionalnih pokreta; Pacijent se z amoli da: -siroko otvori usta i da se opusti -pokrene donju vilicu ulevo i relaksira -pokrene donju vilicu udesno i relaksira -protudira donju vilicu i relaksira Ako pacijent ima teskocu da koordinira ove pokrete ili sledi tacno data uputstva moze se ocekivati problem prilikom odredjivanja MVO. Ispitivanje stanja TMZ. Zdrav TMZ se moze proceniti na osnovu: 1.Testa koordinacije, 2.Testa palpiranja TMZ pri izvodjenju funkcionalnih pokreta. Test palpacije predela TMZ: Pacijent neznatno otvori usta i brzo pokrene donju vilicu levo-desno, a zatim siroko otvori i brzo zatvori usta. Ako su prilikom palpacije prisutni znaci skljocanja i pucketanja, moze se ocekivati problem prilikom odredjivanja MVO. Mozemo ovim testovima uociti tri nalaza: -normalan, 5
-devijacija (Spazm gornje glave m.pterygoideus lateralisa. Anteriorna dislokacija diskusa u pocetnoj fazi oboljenja. Dislokacija diskusa nestaje u zavrsnoj fazi otvaranja usta) i -defleksija (Kontinuirano skretanje donje vilicea. Teski poremecaji u jednom TMZ) Opis zdravog TMZ : 1.Kondil zdravog TMZ centriran je u sredistu intermedijarne zone diskusa 2.Kondil i eminencija artikularis u konveksni i prekriveni intaktnom fibroznom hrskavicom 3.Artikulirajuce povrsine kondila i eminencija artikularis prekrivene kortikalnom koscu. 4.Diskus je cvrsto pricvrscen za polove kondila kolateralnim ligamentima 5.Retrodiskalno tkivo – bilaminarna zona, intaktna je i vrsi elasticnu vucu diskusa 6.Anamneza je negativna 7.Manipulativno testiranje po Dawson-u je bezbolno. 8.Palpatorni nalaz u predelu TMZ je negativan. 9.Auskultacija TMZ, ako su hrskavicave povrsine TMZ intaktne, funkcija je besumna, ne cuju se nikakve krepitacije 10.RTG nalaz – Kondili su dobro centrirani u fosama, primetan je radioluscentni prostor oko kondila.
INTRAORALNI PREGLED 1.Stanje oralne sluzokoze (usana, obraza, lateralne strane jezika, baze jezika, poda usne duplje, predela tonzila i mekog nepca, orofarinks) 2.RAG (velicina, izrazenost, konfiguracija: ravni, zaobljeni, neravni, podmirinani. Stanje: rezilijencija, labavi, pokretni, podminirani, stepen atrofije, prisutni ili odsutni deformiteti)
Intraoralni pregled – starenje i stanje oralne sluzokoze - u starih osoba dolazi do atrofije oralne sluzokoze: redukcija debljine epitela, gubitka elasticnosti kolagenih vlakana, degenerativnih promena na nervnim zavrsecima, smanjena prokrvljenost, poremecaja permeabiliteta sluzokoze. Posledica smanjene keratinizacije nepokretne sluzokoze je : redukovano podupiranje baze proteze, smanjena tolerancija na okluzalno opterecenje. Intraoralni pregled – ako pacijent ima stare TZP: sa starim TZP u ustima ispituju se : baza proteze, odnos granica baze proteze sa okolnim tkivima, stanje sulkusa i obraza, usana i poda usta, procenjuje se polozaj okluzalne ravni donje TZP i njen odnos sa jezikom, posebno se procenjuje
6
retencija, stabilizacija, podupiranje gornje usne i MVO, stare TZP se proveravaju u pogledu higijene, naslage kamenca, nikotina, znakova reparature i stanja okolnog kompleksa Intraoralni pregled se obavlja inspekcijom i palpacijom. Inspekcija usne duplje – opservira se: stanje i boja sluzokoze; lokacija pripojne sluzokoze i velicina nepokretne sluzokoze; oblik, konfiguracija i kongruentnost gornjeg i donjeg RAG. Intraoralnim pregledom mozemo uociti : kserostomiju, afte, herpesne infekcije, leukoplakije, lichen planus, limfome, oralne karcinome, izrazen torus palatinus, upaljenu sluzokozu zbog labave proteze,duplikatute sluzokoze u paramolarnom i retromilohioidnom prostori, epulis fisuratum(zbog neprekidnog nosenja neadekvatnih proteza i vode do pojave inflamatorne fibrozne displazije)
Intraoralni pregled, ispitivanje oblika, konfiguracije i stepena resorpcije gornjeg i donjeg RAG. Razliciti oblici RAG gornje i donje bez ube vilice: 1.Neznatna atrofija (retentivna forma) 2.Slaba atrofija 3.Jaka atrofija 4.Ekstremna atrofija(adhezivna forma) Intraoralno opserviranje postojecih MVO. Pacijent zagrize duplu vaterolnu koje se postavi u predelu sagitane medijalne linije na vrhove RAG. Ekartiraju se obrazi i posmatra medjusobni odnos tela gornje i donje bezube vilice. Moze biti: 1.Paralelan odnos tela (ukazuje na prvu skeletnu klasu) 2.Konvergentan odnos tela anteriorno (ukazuje na drugu skeletnu klasu) 3.Divergentan odnos tela anteriorno (ukazuje na trecu ske letnu klasu)
Neujednacena rezilijencija zahteva primenu specijalne tehnike otiskitanje prilikom izrade funkcionalnog otiska- METODA SELEKTIVNO KOMPRESIVNOG OTISKA.
7
Palpacija: razlika u ugibljivosti sluzokoze. Ugibljivost sluzokoze, obicno je veca u predelu vrha RAG nego u predelu torusa palatinusa.
Dopunska ispitivanja bezubih vilica Na studijskim modelima bezubih vilica, mogu se opservirati elevacije: 1.tuberculum alveolare maxille 2.torus palatinus 3.torus mandibularis 4.protuberantia lingualis i crista mylochyoidea koje su pracene odredjenom podminiranoscu 5.Depresije su uvek prisutne u predelu fosse retromylochyoideae Klasa I –TIP A MANDIBULE I MAKSILE (skeletna klasa I MVO) – retentivna forma RAG. Visina RAG u predelu najmanje visine tela mandibule je 21mm ili veca. Planum alveolare je konveksan sirok i zaobljen ili uzan i ostar. Lokacija misicnih pripoja doprinosi stabilizaciji i retenciji baze proteze. Morfologija RAG pruza otpor horizontalnom i vertikalnom pomeranju proteze. Klasa II- TIP B MAKSILA (skeletna klasa I MVO) – Redukcija distalnog dela bukalnog vestibuluma i slabo definisani alveolarni tuberkulumi maksile i hamulusni sulkusi otezavaju formiranje ventilnog ruba distalnog dela bukalnog krila i preciznu faringealnu ekstenziju baze proteze. TIP B MANDIBULA – Adekvatan pripoj sluzokoze koji je dobro izrazen u svim predelima, izuzev anteriornog dela vestibuluma – interkanini predeo i visok pripoj m.mentalisa. Planum alveolare je konveksno ravan. Visina RAG je 16-20mm. Lokacija misicnih pripoja sa ogranicenim uticajem na retenciju i stabilizaciju baze proteze. Morfologija RAG pruza otpor horizontalnom i vertikalnom pomeranju baze proteze. Klasa III (skeletna klasa I,II,III MVO) TIP C MAKSILA: Znacajna atrofija anteriornog dela R AG. Slabo izrazena morfologija palatinalnog svoda. TIP C MANDIBULA: Adekvatan pripoj misica je u svim predelima bukalnog vestibuluma, osim u interkaninom delu. Visok pripoj m.mentalisa i m.genioglossus-a. Visina RAG je 11-15mm. Planum alveolare je konveksno-konkavan, sinusoidna konfiguracija. Lokacija misicnih pripoja sa umerenim uticajem na retenciju i stabilizaciju baze proteze. Potreba za hirurskom korekcijom MOF. Terapija. Indikacija za postavljanje veceg broja implantata uz neophodnu augmentaciju.
8
Moguca konvencionalna terapija, uz obaveznu primenu adhezivnih pasta za poboljsanje retencije i stabilizacije TZP. Klasa IV (skeletna klasa I,II,III MVO) RAG ne pruza otpor na horizontalna i vertikalna pomeranja baze proteze TIP D MAKSILA: Hiperplastican i mobilan anteriorni deo RAG. Znacajna atrofija anteriornog dela RAG. Morfologija palatinalnog svoda i RAG slabo izrazena. TIP D i E MANDIBULE: Adekvatan pripoj misica prisutan je samo u distalnom delu lingvalnog regiona. U svim drugim predelima misici su deinserirani. Pojava sluzokoznih duplikatura u distolingvalnom predelu donjeg RAG. Sluzokoza je deinseririana na celom donjem MOF-u. Pokreti obraza i usana su jednaki pokretima jezika. Visina RAG je manja od 10mm. Prisutan geniolingvalni plato. Lokacija misicnih pripoja ima znacajan uticaj na retenciju i stabilizaciju baze proteze. Planum alveolare ravan ili konkavan. Indikacija za postavljanje veceg broja implantata, uz nephodnu augmentaciju U zdravstveni kartom pacijenta upise se predlozena indikacija na predvidjenom mestu. Na poledjini kartona upisuje se datum i obavljena usluga. Zdravstveni karton ima vaznost sudskog dokumenta. Za tacnost upisanih podataka zakonski odgovara lekar.
9
Literatura *Totalna zubna proteza-praktikum, Martinovic,Tihacek,Zivkovic. Donat Graf,Beograd 2013.
10
