Protetika skripta

VISOKA ŠKOLA ZA SPORT

PROTETIČKA REHABILITACIJA

Prof. dr Mirko Teofilovski školska 2008/2010 godina

MEDICINSKA RAHABILITACIJA BOLESNIKA SA AMPUTACIJOM Pod amputacijom se podrazumeva odstranjivanje dela ili čitavog gornjeg ili donjeg ekstremiteta ekstremiteta

Razlozi: traumatske amputacije posledica saobraćajnih nesreća i povreda na radu kod dece kongenitalne anomalije vaskularne komplikacije, patološka stanja kostiju (tumori) gangrena promene usled oboljenja krvnih sudova (M. Birger, arterioskleroza, embolija) metaboli čke bolesti sa komplikacijama na krvnim sudovima (dijabetična angiopatija)

MEDICINSKA RAHABILITACIJA BOLESNIKA SA AMPUTACIJOM Pod amputacijom se podrazumeva odstranjivanje dela ili čitavog gornjeg ili donjeg ekstremiteta ekstremiteta

Razlozi: traumatske amputacije posledica saobraćajnih nesreća i povreda na radu kod dece kongenitalne anomalije vaskularne komplikacije, patološka stanja kostiju (tumori) gangrena promene usled oboljenja krvnih sudova (M. Birger, arterioskleroza, embolija) metaboli čke bolesti sa komplikacijama na krvnim sudovima (dijabetična angiopatija)

Za osobu kod koje je izvršena amputacija, predstavlja gubitak na fizičkom, psihosocijalnom i profesionalnom planu Dolazi do narušavanja integriteta i telesne šeme, otežan je hod ili obavljanje svakodnevnih manuelnih aktivnosti Protetička rehabilitacija obuhvata: medicinsku, socijalnu i profesionalnu rehabilitaciju

Medicinska rehabilitacija protiče kroz nekoliko faza.: preamputaciona faza amputacija postamputaciona faza procena podobnosti pacijenta za protetisanje predproteti čka faza protetička faza

Preamputaciona faza rehabilitacije se sprovodi u slučaju da osnovna bolest ili stanje ostavlja dovoljno vremena vremena za sprovođenje psihofizičke pripreme pacijenta u preoperativnoj fazi vreme treba iskoristiti za podizanje opštih sposobnosti organizma, primenom vežbi za jačanje mišične snage gonjih i donjih ekstremiteta, opštih kondicionih vežbi

Faza amputacije način i vrsta i tehnika amputacije je u domenu hirurga dužina patrljka

Postamputaciona faza počinje već prvog dana nakon amputacije mogući medicinski problemi koji su vezani za ranije bolesti pacijenta moguć nastanak hematoma moguća infekcija rane razvoj gangrene zbog poremećene lokalne cirkulacije može do ći do razvoja edema u patrljku kod starijih pacijenata zbog mirovanja može doći do razvoja bronhopneumonije, urinarnih infekcija, poremećaja periferne cirkulacije

aktivni pokret je od velikog zna čaja i najvažnija je prevencija kontraktura natkoleni patrljak sklon fleksionoj i abdukcionoj kontrakturi zbog položaja mišićnih pripoja, neaktivnosti neaktivnosti i dugog sedenjasedenja- skrenuti skrenuti pažnju da se ne sedi dugo na ivici kreveta jer dolazi do skraćenja mišića fleksora, što otežava kasnije protetisanje korektivan položaj: potkoleni patrljak treba da je u ekstenziji, natkoleni u ekstenziji i addukciji, uz preferiranje pronatornog položaja trupa. Potkoleni patrljak se fiksira u punoj ekstenziji kolena.

kod amputacije nadlaktice prevenirati nastanak addukcione kontrakture ramenog zgloba podmetanjem jastučića ispod pazuha fantomski osećaj se najčešće izgubi posle šest meseci od amputacije kad se formira nova telesna šema

Procena podobnosti pacijenta za protetisanje kod amputacije gornjih ekstremiteta svaki pacijent podoban za protetisanje godine starosti su relativna kontraindikacija za protetisanje funkcionalna procena ostalih organskih sistema (kardiovaskularni sistem, respiratorni sistem) konstitucija pacijenta (preterano gojazne i kahekti čne osobe nisu pogodne za protetisanje)

motivacija pacijenta i spremnost na saradnju psihičko stanje loš amputacioni patrljak (neadekvatna dužina, oblik, trofične promene, prisustvo neurinoma i tvrdih adherentnih, bolnih ožiljaka čine ga nepodobnim za protetisanje, sa često potrebnom reamputacijom)

Predprotetička faza nega patrljka bandaža jačanje mišične snage mišića pokretača patrljka, vežbe za ja čanje mišične snage suprotnog ekstremiteta i gornjih ekstremiteta održavanje i povećavanje obima pokreta u zglobovima uvežbavanje hoda sa privremenom protezom (pilonom)

bandažiranje elastičnim zavojem se vrši radi pravilnog formiranja amputacionog patrljka bandaža počinje nakon skidanja konaca, posebnom tehnikom, pritisak na distalni deo veći a na proksimalnijem delu patrljka manji ovim postupkom se smanjuje lokalni edem, sprečava se stvaranje masnog tkiva, a pritiskom na mišiće dolazi do atrofije pravilno formiran patrljak ima koničan oblik koji omogućava potpuni kontakt sa ležištom proteze kada pacijent počne da koristi protezu patrljak se bandažira u vreme kada protezu ne koristi

vežbe za jačanje mišićne snage su posebno usmerene na ekstenzorne miši će, jer su oni bitni za stabilan hod i dobru kontrolu proteze jačaju se i mišići ramenog pojasa i trupa stabilizatori karlice privremena proteza (pilon) služi za očuvanje i izgrađivanje motoričkog obrasca koji omogućava brže savla đivanje hoda sa definitivnom protezom neposredno pre i nakon skidanja proteze, obratiti pažnju na lokalni status patrljka

u početku se uvežbava balans u razboju zatim u frontalnoj i sagitalnoj ravni uz iskorak nogom, zatim hod sa štakama i uz savlađivanje manjih arhitektonskih barijera uvežbavanje ustajanja sa podloge

Protetička faza počinje prijemom definitivne proteze vrši se poslednja faza obuke pravilnom postavljanju i održavanju proteze i njenom korišćenju definitivna proteza se biomehanički prilagođava pacijentu: da bude maksimalno funkcionalna, da je pacijent koristi sa što manjim energetskim utroškom, da bude udobna i estetski prihvatljiva

Protetička faza kod amputacije gornjih ekstremiteta kod dece prva proteza se aplikuje u vreme kada odojče počinje aktivno da sedi a kod amputacije donjih ekstremiteta kada uđe u poslednju fazu vertikalizacije

Evaluacija postignutog stepena osposobljenosti sprovodi tim procena stepena osposobljenosti sa ortopedskim pomagalom sposobnost u ADL ocena radne sposobnosti

PROTEZE I ORTOZE ZA GORNJE I DONJE EKSTREMITETE ZA GRUDI

ZA GORNJE I DONJE KSTREMITETE ZA VRAT ZA TRUP

ORTOPEDSKA OBU ĆA I ULOŠCI INVALIDSKA KOLICA

PSIHO-SOCIO-EKONOMSKI I MEDICINSKI PROBLEMI OSOBA SA AMPUTACIJOM

AMPUTACIJA I NJENE POSLEDICE Amputacija je onesposobljenje, koje može pogoditi dete, odraslu osobu i starije ljude, u bilo koje vreme tokom čitavog života. Najraniji slučajevi su kada se dete rodi sa ne potpunim ekstremitetom ili ekstremitetima. Mnogo češća pojava je kada se starijoj osobi amputira ekstremitet da bi život produžio za nekoliko meseci ili godina. Očigledno je da su tretman i briga o detetu koje je rođeno bez ekstremiteta potpuno različiti od rada sa odraslom osobom koja je imala traumatsku amputaciju ili rada sa starijom osobom koja je imala amputaciju zbog ošte ćenja krvotoka. Jasno je da su problemi sa amputacijom vezani za starosno doba pojedinca i da su posebno određeni psihološkim i fizi čkim karakteristikama svake grupe.

Od svih fizi čkih faktora koji utiču na tretman i funkcionalni potencijal svih amputiraca „nivo amputacije“ je najbitniji. Ovaj „nivo“ se odnosi na odre đenu visinu amputacije koja određuje efektivnu dužinu, snagu i pokretljivost preostalog dela ekstremiteta odnosno amputacionog patrljka. Dakle, amputacije su sistematski kategorizovane u odnosu na fizi čki gubitak koji je pretrpljen. Količina fizi čkih funkcija koje se potencijalno mogu povratiti amputircima donjih ekstremiteta, zavisi prvenstveno od (1) broja anatomskih zglobova koji su izgubljeni i (2) opšteg fizičkog stanja osobe (koje je, naravno, povezano i sa starosnom dobi). Sa povećanjem broja zglobova koji su izgubljeni (sko čni zglob, koleno, kuk) mogućnost povratka funkcija se drasti čno smanjuje. Tako đe sa povećanjem broja amputiranih ekstremiteta (bilateralna, multipla), funkcionalni potencijal se još više smanjuje.

DUGOROČNI PROBLEMI Potrebno je dublje shvatanje problema „realnosti“ sa kojima se suočavaju amputirci kako bi se mogle razumeti njihve reakcije. Moramo se suo čiti sa brojnim jedinstvenim fizičkim, psihološkim, ekonomskim i socijalnim problemima zbog nepovratnosti i permanentnosti gubitka koji je prouzrokovan amputacijom

Fizički problemi Umor Udobnost Kozmetika Ekonomski i sposobnosni faktori (ekonomski aspekti onesposobljenosti) Socijalna briga

Fizički problemi Funkcionalna ograni čenja Mada ne postoje precizni merni instrumenti kojima bismo izmerili psihi čko zadovoljstvo prouzrokovano fizi čkom aktivnošću, sasvim je jasno da postoji uro đena potreba za korišćenjem fizičkih resursa. To se ogleda u potrebi deteta da puzi, hoda i koristi razne predmete. Spontano učešće dece i odraslih u raznim fizi čkim aktivnostima je takođe primer ove potrebe. Mada se nemože precizno definisati izvor želje za fizi čkom aktivnošću, evidentno je da postoje psihološke potrebe i zadovoljstva koja su povezana sa njom. Sa amputacijom, ova zadovoljstva su ograni čena Uz zadovoljstva koja su direktan rezultat upotrebe ekstremiteta, kao što su šetnja, plivanje, ili igranje, postoje i druga zadovoljstva za koja je potrebna fizi čka pokretljivost da bi se postigao željeni cilj. U ovom drugom slu čaju zadovoljstvo ne proizilazi iz fizi čke aktivnosti same po sebi, već iz njenih posledica

Pritom ne treba izgubiti iz vida i bazi čnu fizičku aktivnost koja omogućava realizaciju aktivnosti svakodnevnog života (ADL) i pritom doživljena kao stereotip ne pri činjava zadovoljstvo ali je zato u slu čaju redukcvije, itekako zna čajan izvor nezadovoljstva i generator poremećaja na psihološkom planu. Kada su suočeni sa fizi čkim aktivnostima, koje direktno ili indirektno prouzrokuju zadovoljstvo, za amputirce postoje četiri alternative: a) upotreba proteze, b) upotreba pomoćnih mobilnih sredstava kao što su štake ili invalidska kolica, c) obratiti se nekome za pomoć, ili d) u potpunosti izbeći pomenutu aktivnost. U zavisnosti od situacije amputirci će verovatno iskusiti sva četiri rešenja u razli čito vreme. Ali kojagod alternativa da se odabere, potreba za obavljanjem fizi čkih aktivnosti bez ograni čenja, restrikcija ili posebne pažnje može biti samo delimi čno zadovoljena.

Važno je napomenuti da proteze za donje ekstremitete, u globalu, daleko adekvatnije zamenjuju izgubljene funkcije od proteza gornjih ekstremiteta. Ovo proizilazi iz činjenice da je ambulacija u suštini, kružna aktivnost u sagitalnoj ravni, koja se ponavlja te se može dosta efektivno kopirati vešta čkom nogom. Funkcije gornjih ekstremiteta su znatno raznovrsnije i kompleksnije, skoro uvek uključuju pokrete u više ravni, što stvara probleme i čini kopiranje protezom daleko komplikovanije

Funkcionalni neuspeh Socijalno okruženje obi čno ima negativan stav prema ljudima koji nemaju uspeha u raznim aktivnostima na poslu, u školi, sportu ili društvenim aktivnostima. Neuspeh na fakultetu, greška na utakmici, ili nenapredovanje na poslu su izloženi kritikama. Osobi sa amputacijom koja koristi protezu pove ćava se šansa za neuspehom u nekoj fizi čkoj funkciji, što proisti če iz činjenice da je proteza u osnovi mnogo jednostavnija od ljudskog ekstremiteta. čajevima može Imajući ovo u vidu, amputirac mora biti spreman da u odre đenim slu doći do gubljenja balansa i pada. Ovakvi neuspesi elementarnih funkcija su, zbog fizičkih i socijalnih posledica, izvor brige i sramote za pojedinca. Čak i kada se pojedinac prilagodi upotrebi proteze, i dalje postoji šansa za poneki neuspeh.

Umor Istraživanja, koja pokazuju koliku koli činu energije, pri različitim aktivnostima, amputirci troše u odnosu na zdrave osobe, još uvek nisu završena, ali nam pokazuju da to zavisi od nivoa amputacije. Pošto amputirac troši više energije neophodno je da se ambulacija obavlja sporije i u kraćim vremenskim periodima. Takođe, potrošnja energije stvara prevremeni umor, iz čega proističe potreba da se energija koja je bila usmerena na druge aktivnosti usmeri na sam hod. Zbog ovog prevremenog umora mnogi pojedinci gube motivaciju za u češćem u najobi čnijim životnim aktivnostima. Drugi deo ovog problema je činjenica da u određenim okolnostima funkcije proteze nisu automatske. Drugim rečima amputirac mora konstantno da obra ća pažnju na aktivaciju, kontrolu i upotrebu proteze. Ova potreba za povećanom pažnjom zahteva još veće racionalizovanje preostalih funkcionalnih kapaciteta pacijenta.

Udobnost Neudobnost i bol prouzrokovani upotrebom proteza Činjenica da su proteze svojstveno neudobni dodaci se naj češće ne spominje, ali čak i najefikasnije napravljena proteza ne će biti potpuno udobna. Prihvatljivom

protezom se smatra ona koja pruža minimalan i podnošljiv nivo nelagodnosti. Ova činjenica ne treba da bude čudna s obzirom da su pri nošenju proteze donjeg uda tkivo i miši ći zatvoreni u krutom ležištu i da vrše atipi čne funkcije, naročito ulogu oslonca ili « nove pete». Za suspenziju proteze se često koriste i dodatni kaiševi, pojasevi itd. Dok se određena tkiva ne naviknu, otvrdnu i umrtve na ove nove prohteve odre đeni stepen nelagodnosti je neizbežan, pogotovo posle duže upotrebe. Istraživanja su pokazala da je velik deo amputacionog patrljka, pogotovo u blizini rane gde je izvršena amputacija, merljivo osetljiviji na pritisak od istog dela zdravog ekstremiteta.

Fantomski osećaj i bol Druga vrsta neprijatnosti proizilazi iz još uvek nenedovoljno objašnjenog fenomena fantomskih senzacija i fantomskog bola. Pogotovo za vreme postoperativnog perioda, skoro svi amputirci i dalje osećaju postojanje najudaljenijih segmenata izgubljenog ekstremiteta kao da su još uvek deo tela. Visok procenat slu čajeva ovaj fantomski osećaj u početku doživljava kao bol, kao da je deo tela uhvatio gr č ili da je u neprirodnom položaju pra ćen parestestezijom. Vremenom fantomski bolovi nestaju kod većine amputiraca, ali prisustvo fantomskih senzacija ostaje trajno, variraju ći u učestalosti, jačini i jasno ći. U retkim slučajevima fantomski bol ostaje permanentno, što stvara ozbiljan problem. U najboljem slučaju fantomski osećaj je samo donekle ometaju ći stimulans, a u najgorem može biti veoma bolan i problemati čan.

Kozmetika Vizuelna Reč kozmetika koja se povezuje sa ukrašavanjem, ulepšavanjem, ili dekoracijom naveliko se koristi kao sinonim za stvari povezane sa ne čijim izgledom, pogotovo za stvari povezane sa načinom hoda, odnosno hramljanjem. Ovi kozmetički problemi su veći za žene amputirce, čije noge nisu uvek pokrivene garderobom. Zbog načina oblačenja oni ne predstavljaju takav problem za muškarce kojima su amputirani donji ekstremiteti. Mala deca nisu opterećena fizi čkim izgledom. Međutim, u periodu kasnijeg detinjstva i adolescencije ovo se drasti čno menja i kozmetika postaje izrazito važna. Polaskom u školu, deca amputirci bivaju izloženi komentarima ve ćeg broja dece sa kojima se dotada nisu poznavala i tada funkcionalno i kozmetsko kod proteze dobija sasvim novu dimenziju sa mogu ćim psihološkim sekvelama.

Interesantno je napomenuti da je amputacija samo jedna iz grupe onesposobljenja koja utiču na spoljašnji izgled. Svi ljudi koji su pogo đeni takvim problemima su vrlo brzo okarakterisani kao drugačiji. Ova onesposobljenja stvaraju probleme jer je u toku našeg psiho-seksualnog razvoja pažnja često fokusirana na kvalitet, pogodnost i prihvatljivost fizi čkog izgleda. Takođe, brojne studije o zapošljavanju osoba sa hendikepom ukazuju na zna čaj fizičkog izgleda kod dobijanja zaposlenja. Posao dobija pre osoba sa ve ćim stepenom onesposobljenosti kao što je amputirac sa protezom nego osoba sa manjim deficitom na donjim ekstremitetima koja koristi štap ili štake. Očigledno je da amputacija menja fizi čki izgled, u sopstvenim o čima, kao i u očima drugih. Pošto su vrednosti povezane sa izgledom bitne, pojedinci koji ne dostignu određeni standard bivaju izloženi pretnji da ne budu prihva ćeni od grupe što može indukovati dublje interpersonalne probleme.

Zvučna Mada je problem izgleda daleko bitniji, kod amputiraca postoje i problemi povezani za specifičnan zvuk karakterističan za neke vrste ortopedskih pomagala. Proteze su mehanički uređaji koji često proizvode razne zvuke tokom upotrebe. Nekim amputircima smeta zvuk koji stvara vazduh koji se ispušta oko ruba ležišta ili škripa pri artikulaciji proteti čkog kolena ili sko čnog zgloba. Drugima ne prija tipi čan zvuk koji se stvara pri kontaktu protetičkog stopala i poda. Mada su ovi zvuci naj češće vrlo tihog intenziteta i većina ljudi ih ne bi ni primetila, znatan procenat amputiraca je svestan ovih zvukova što im stvara neprijatnost tako da često i drugim osobama koji ih ne čuju, skreću pažnju na njih. Savremeni materjali i dizajn proteti čkih komponenti su u velikoj meri eliminisali ili minimizirali ove zvuke tako da njihova pojava, danas, ukazuje na dotrajalost ili neispravnost proteze. Veća mogućnost restitucije telesnog izgleda, kod amputirca stvara dodatne zahteve za višim nivoom kozmeti čke vrednosti proteze, kako vizuelne tako i zvučne. Ovome se mora posvetiti velika pažnja.

Ekonomski i sposobnosni faktori (ekonomski aspekti onesposobljenosti) Sve što smeta pojedincu da zaradi za život u kompetitivnom svetu ga može psihološki ugroziti. Koncept „socio-ekonomske skale“ kojom se ljudi kategorišu po socijalnom i ekonomskom položaju, nam može pomo ći da razumemo probleme koji utiču na amputirce. Najčešće je položaj pojedinca na ovoj skali direktno vezan za njegovo zanimanje. Zanimanja kojima je dodeljen najviši status su profesionalna, upravna i izvršna, dok fizički rad za koji nije potrebna obuka zauzima najniže mesto. Treba spomenuti da dužnosti prve grupe zavise prvenstveno od intelektualnih i komunikativnih sposobnosti (sposobnost da se misli, piše, govori, ube đuje ili donose odluke), dok oni ne edukovani zavise pre svega od fizi čkih karakteristika (nose, guraju, vuku, hodaju, utovaraju i istovaraju). Sasvim je jasno da potencijalno zaposlenje amputiraca zavisi od toga koliko su sposobni da obavljaju intelektualne ili fizi čke aktivnosti.

Kada ljudi iz prve grupe dožive amputaciju donjeg ekstremiteta, nemaju ve ćih problema u socijalnoj i profesionalnoj reintegraciji pa samim tim nije ugrožen njihov ekonomski prosperitet. Sem ograni čenog broja ljudi koji se bave sportom, umetnošću i sličnim profesijama, većina iz ove grupe može nesmetano da se bavi svojim zanimanjem i da nastavi da zara đuje. Jedini ekonomski problem tih osoba su povećani medicinski troškovi, kao i troškovi proteze koji su povezani sa njihovom hroničkim onesposobljenoš ću. S druge strane onima koji zara đuju za život prvenstveno fizi čkim radom (a nemaju intelektualne i obrazovne mogućnosti da promene zanimanje) finansijski problem se nameće kao glavna posledica amputacije. Oni, u najve ćem broju slučajeva, više nisu sposobni da se bave poslom kojim su predhodno zara đivali za život.

Socijalna briga Jedan od najvažnijih preduslova za prilago đen, produktivan život je odnos i poštovanje koje primamo od svojih vršnjaka i kolega. Jedan od najvažnijih aspekata fizi čkog postojanja je zadovoljstvo koje primamo od naklonosti prijatelja, porodice i saradnika. Kod amputiraca ovaj status je kompromitovan sa postojanjem realne mogućnost nepihvatanja u socijalnom miljeu.

Amputirac najčešće ne mora da predpostavlja kako ga drugi gledaju. Jednostavno može (sem u slu čaju vrlo mladog amputirca) da se seti kako je gledao hendikepirane ljude pre nego što je i sam postao jedan od njih. Ovaj stav, koji je imao prema drugim invalidima sada usmerava ka sebi što često rezultuje neprihvatanjem sopstvene invalidnosti i indukuje brojne probleme.

Verovatno je jedna od prvih re či kojih se priseti reč „bogalj“, kao i razne konotacije vezane za nju: neprilago đenost, milostinja, sramota, kazna i krivica. Kada osoba sebe posmatra na ovaj na čin ili misli da je drugi tako posmatraju, sebe po činje da smatra nekim ko ima umanjeno poštovanje. Promena društvenog statusa izaziva reakciju kod takve osobe. Pošto ovi stavovi smanjuju samopoštovanje pacijenta, od njega se može o čekivati da zauzme odbrambeni stav prema ovim napadima na njegov integritet. Međutim, uprkos velikim naporima, stavovi koji su vekovima bili gra đeni prema onesposobljenima se ne mogu lako promeniti. Može se zaklju čiti da je amputacija narušavanje psihofizi čkog integriteta li čnosti jer može dovesti do gubitka socijalnog statusa, ugrožavanja ljudske potrebe za samopoštovanjem i poštovanjem od strane drugih.

Generalizaciju nije mogu će napraviti, pošto se razli čiti problemi reperkutuju druga čije na razli čite pacijente u zavisnosti od njihovog sistema vrednosti. Isti problem prouzrokuje raznolike intenzitete doživljaja kod razli čitih pacijenata. Takođe proces proteti čke rehabilitacije zahteva razne kompromise i mada smanjuje mnoge probleme amputiraca, ne rešava u potpunosti ni jedan od njih. Pri rešavanju određenih problema, ponekad se pojave novi ili se stari pove ćaju. Dakle, u rehabilitaciji amputiraca moraju se uzeti u obzir svi ovi problemi i njihove interakcije. Često upotreba proteze predstavlja prvi dokaz da osoba ima želju da se vrati u

produktivno društvo. Navikavanje na protezu je vrlo pouzdana prognoza da je cela rehabilitacija bila uspešna. Naravno da deo problema povezanih sa protezama ne bi bio prisutan kada se ne bi ni pokušala proteti čka restauracija. Mada bi ovakav pristup eliminisao specifi čne probleme vezane za proteze, u isto vreme bi se ponovo stvorili širi li čni, socijalni i kulturološki problemi koje smo želeli da rešimo proteti čkom rehabilitaciom.

ETIOLOGIJA AMPUTACIJA GORNJIH EKSTREMITETA AMPUTACIJE GORNJIH EKSTREMITETA ZASTUPLJENE SU SA OKO 10% U ODNOSU NA SVE DRUGE NIVOE TRAUMATSKE (50%)

OPEKOTINE PROMRZLINE ELECTROCUTIO UROĐENE MALFORMACIJE (35%) TUMORI (8%) OKLUZIVNE BOLESTI

NIVOI AMPUTACIJA GORNJIH EKSTREMITETA TRANSSKAPULARNA DEZARTIKULACIJA RAMENA TRANSHUMERALNA DEZARTIKULACIJA LAKTA TRANSRADIJALNA RADIOKARPALNA TRANSKARPALNA TRANSFALANGEALNA

PROTETIČKA REHABILITACIJA PACIJENATA SA AMPUTACIJOM GORNJIH EKSTREMITETA •MEDICINSKA REHABILITACIJA : PREPROTETI ČKA PRIPREMA ZBRINJAVANJE U ADL-U

PSIHOLOŠKA PODRŠKA (OSEĆAJ KRIVICE I STIDA, DEPRESIJA, KOMPENZACIJA, AGRESIJA, FATALIZAM, SUBSTITUCIJA, PSIHOLOŠKO PRILAGOĐAVANJE PROTEZI) •SOCIJALNA I PROFESIONALNA REHABILITACIJA : PROBLEM UKLAPANJA U PORODIČNU I PROFESIONALNU SREDINU I REŠAVANJA EGZISTENCIJALNIH PITANJA PACIJENT POTISKUJE U DRUGI PLAN

• PREPROTETIČKA PRIPREMA: NEGA AMPUTACIONOG PATRLJKA FALŠ BANDAŽA GIPS BANDAŽA • PROGRAM FIZIKALNE I KINEZITERAPIJE ( KONDICIONIRANJE I OBLIKOVANJE AMPUTACIONOG PATRLJKA) • IZRADA I APLIKACIJA PRIVREMENE PROTEZE • PRESKRIPCIJA PROTETIČKOG SREDSTVA • IZRADA DEFINITIVNE PROTEZE • APLIKACIJA PROTETIČKOG SREDSTVA I OBUKA U KORIŠĆENJU : PREBACIVANJE DOMINANTNOSTI, OBUKA U KORIŠĆENJU PROTEZE, OBUKA U ADL-u, RADNA TERAPIJA

FUNKCIONALNI PLAN OSPOSOBLJAVANJA • OPŠTE KONDICIONE I RESPIRATORNE VEŽBE • VEŽBE ZA JAČANJE MUSKULATURE ZAHVAĆENE REGIJE • PASIVNE I AKTIVNE VEŽBE ZA ODRŽAVANJE PUNOG OBIMA POKRETA • APLIKACIJA ELASTIČNE I GIPS BANDAŽE • APLIKACIJA PRIVREMENE PROTEZE • PRESKRIPCIJA PROTETIČKOG POMAGALA • APLIKACIJA PROTEZE-PASIVNO NOŠENJE • OBUKA U KORIŠĆENJU PROTEZE SA HVATALJKOM • OBUKA U KORIŠĆENJU PROTEZE SA ŠAKOM • EVALUACIJA POSTIGNUTOG STEPENA OSPOSOBLJENOSTI PACIJENTA

KOMPLIKACIJE KOD PROTETISANJA : • • • • • • • • • • • • • •

EDEM (POSTTRAUMATSKI, KONSTRIKCIJA, VAKUUM) NESANIRANA OPERATIVNA RANA, MASIVNO OŽILJNO TKIVO, TIRŠOVANJE UROĐENE DEFORMACIJE KOŠTANO-MIŠIĆNOG SISTEMA SKOLIOZA (POSTURALNI STAV) HIPEROSTOZA CISTE SA FISTULIZACIJOM I APSCESI (LIGATURNI, PURULENTNI) INFEKCIJE KOŽE (BAKTERIJSKE, GLJIVIČNE) KONTAKTNI DERMATIT (PLIKOVI-PAPULE) MACERACIJA (PRETERANO ZNOJENJE) ABRAZIJA KOŽE (ISTEZANJE I FRIKCIJA U LEŽIŠTU) PETEHIJALNO KRVARENJE (PRITISCI) FANTOMSKE SENZACIJE (NELAGODNOST) FANTOMSKI BOL (SPAZAM MIŠIĆA, GOREĆI TIP, EPIZODNI TIP) NEURINOM

VRSTE PROTEZA ZA GORNJE EKSTREMITETE PODELA: PREMA FUNKCIJI PREMA NIVOU AMPUTACIJE PREMA IZVORU NAPAJANJA PO EVROPSKIM PREPORUKAMA PROTEZE SE DELE NA : AKTIVNE, IMAJU SPOLJNI IZVOR NAPAJANJA PASIVNE, POKRETI LJUDSKOG TELA, GRAVITACIJA I ESTETSKE TIPOVI PROTEZA: ESTETSKE MEHANIČKE SA SPOLJNIM IZVOROM NAPAJANJA ZA SPECIJALNE NAMENE HIBRIDNE

PRIVREMENE PROTEZE • APLIKUJU SE SAMO KOD PODLAKATNIH AMPUTACIJA. ULOGA IM JE UPOZNAVANJE PACIJENTA SA PROTEZOM I NJENIM FUNKCIJAMA UZ OSNOVNU OBUKU U KORIŠĆENJU KAO I OBLIKOVANJE AMPUTACIONOG PATRLJKA I STIMULACIJA PROCESA INVOLUCIJE MEKIH TKIVA • MOGU DA BUDU BEZ MEHANIČKE KOMANDE SA TERMINALNIM NASTAVKOM (PRIBOR ZA JELO, RAZNI ALATI) • MOGU DA BUDU SA MEHANIČKOM KOMANDOM I AKTIVNIM TERMINALNIM NASTAVKOM (HVATALJKA) • KOD OBOSTRANE PODLAKATNE AMPUTACIJE APLIKUJE SE KOMBINACIJA OBA TIPA ALI SE VODI RAČUNA O DOMINANTNOJ RUCI ILI O DUŽEM AMPUTACIONOM PATRLJKU

ESTETSKE PROTEZE STANDARDNE SERIJSKE

PO OTISKU

ZA SVE NIVOE AMPUTACIJA

ZA DISTALNE NIVOE AMPUTACIJA

MALA TEŽINA

VISOKA CENA

NISKA CENA

NEMA GOTOVIH KOMPONENTI

IZBOR KOMPONENTI

MALI BROJ PROIZVOĐAČA

DOBAR IZGLED

VEOMA DOBAR IZGLED

MEHANIČKE PROTEZE

KOMANDA PREKO SAJLE KOMANDA PREKO RUČNOG ZGLOBA PNEUMATSKE POKRETIMA LAKTA KONEMATIČNE KRUCKENBERG

KOMANDA PREKO SAJLE Prenos pokreta proksimalnog dela tela na terminalne nastavke putem sajle. Niža cena Dobar feedback Brz direktan odgovor Tiha Dugotrajna Neophodna suspenzija Kod nekih tipova loš izgled

KOMANDA PREKO RUČNOG ZGLOBA

KOMANDA POKRETIMA LAKTA

PNEUMATSKE

KINEMATIČNE Hvat ima veoma dobar feedback Brz odgovor Slaba snaga hvata Ružan izgled Rizik infekcije Neophodna hirurgija

KRUCKENBERG Hvat ima veoma dobar feedback Može u kombinaciji sa protezom Slaba snaga hvata Ružan izgled Neophodna hirurgija

SPOLJNI IZVOR NAPAJANJA ELEKTRIČNE

PNEUMATSKE CO2

MIOELEKTRIČNA BIPOLARNA KUTANA PROVODLJIVOST

EMG TRENING KONTROLE POKRETA

MYOBOY OTTO-BOCK

DOBAR NIVO KONTROLE RELATIVNO DOBAR IZGLED MALA BATERIJA, LAKA ZA RUKOVANJE NEMA RAMENE SUSPENZIJE VISOKA CENA ODRŽAVANJE INDIREKTAN FEEDBACK

PROTEZE ZA SPECIJALNE NAMENE - MULTIFUNKCIONALNE

HIBRIDNI SISTEMI

PROTEZE ZA DONJE EKSTREMITETE

PROTETIKA I ORTOTIKA Nauka o konstrukciji, izradi i aplikaciji protetičkih i ortotičkih sredstava. Bazirana je na funkcionalnoj anatomiji, biomehanici i tehnologiji materijala i izrade. PROTETIČKA I ORTOTIČKA REHABILITACIJA je grana fizikalne medicine i rehabilitacije koja sprovodi funkcionalno osposobljavanje pre, tokom i nakom aplikacije protetičkih i ortotičkih sredstava sprovedeći istovremeno medicinsku, socijalnu i profesionalnu rehabilitaciju. Sprovodi je rehabilitacioni tim.

PROTEZE I ORTOZE ZA GORNJE I DONJE STREMITETE

ZA GORNJE I DONJE KSTREMITETE

ZA GRUDI

ZA VRAT ZA TRUP ORTOPEDSKA OBUĆA I ULOŠCI INVALIDSKA KOLICA

Koliko Koliko god tehni tehnički uređaji aji delu eluju na organ rganiz izam am,, da ispi ispita taju ju,, ispr isprav avee do dopu pune ne ili ili zam amen enee njeg njegoovu funk funkciju ciju,, toli toliko ko i organ organiz izam am ili ili mehan mehaniički ili na drugi način deluje na taj uređaj. Tako Tako su se raz razvi vila la tri tri mul multi tidi disci scipl plin inarn arnaa pravca: pravca: biomehan biomehanika, ika, medicinska medicinska tehnika (biotehnik (biotehnika) a) i nauka o biomaterija biomaterijalima. lima. Biom Biomeh ehan anik ikaa je nau auka ka o rav ravno note teži ži sila sila (sta (statik tika) a) i kretanju tela pod dejstvom sila (dinamika) kao i geometriji kretanja (kinematika) objedinjujući istovr istovremen emenoo i biološk biološkoo i mehani mehaničko.

Svaki organizam, sv svaki organ, tk tkivo i ćelija nepre eprest stan anoo su izlo izložženi eni delo delova vanj njuu meha mehanničkih sila sila raz raznih intenz intenzitet iteta, a, mesta i pravaca pravaca delovan delovanja. ja. Živi organ rganiz izam am rea reagu gujje na delo elovan anjje meh mehan aniičkih sila tako što između int intenz enzitet itetaa i na načina delo elovan anja ja mehaničkih sila i reakcije organizma postoji međuzavisno snost. Ovo Ovo se na najbolje ogleda u reak akcciji potpornih tkiva, ko kostiju i mišića na promenu mehaničko kogg op opte tere rećenja.

Kost se na na promenu mehaničkog opterećenja adapti ad aptira ra promenom promenom ob oblik lika, a, reorgan reorganiza izacijo cijom m unu unutra trašnje šnje struktu strukture re i prerasp preraspode odelom lom ko koštan štanee mase. mase. Mišići hipertro rtrofi firraju ili atrofi rofira raju ju,, a bitn itne promene ene nastaju u teti etivam amaa, vezam ezamaa i zglobnim čaurama. Naravn vnoo, ovi ovi mehan ehaniz izm mi važ važe samo samo kad adaa je nivo opterećenja enja un unut utar ar fiziol fiziološk oškii prih prihvat vatlj ljiv ivih ih grani granica ca.. Sile čiji inte intenz nziitet tet ne do dost stiž ižee odre određeni prag neće izazv azvati nikak akvve prom romene ene, dok će sil sile preveliko ikog intenz intenzitet itetaa razara razarati ti i oštetit oštetitii tkiva. tkiva.

Osnovna funkcija lokomotornog aparata je da pruži mehaničku potporu organizmu, da da omogući kreta retanj njee i pruž pružii otpo otporr i zašt zaštitu itu od delo delovan vanja ja spo spoljaš ljašnj njih ih sila. Činje injeni nica ca je da je on op opti tima maln lnoo dime dimenz nzio ioni nira rann i sa sa minimumom ugrađenog materijala maksimalno prilagođen svojoj svojoj funkcij funkciji.i.



POTKOLENE PROTEZE (transtibijalne)

NATKOLENE PROTEZE (transfemoralne)

POTKOLENE PROTEZE ENDOSKELETNE I EGZOSKELETNE

POTKOLENE PROTEZE POTKOLENE ( TRANSTIBIJALNE )

POTKOLENE PROTEZE POTKOLENE ( TRANSTIBIJALNE )

POTKOLENE PROTEZE PROTEZA PO SYME-u

POTKOLENE PROTEZE PROTEZA PO SYME-u

POTKOLENE PROTEZE PROTEZA SA BUTNIM MIDEROM

NATKOLENE PROTEZE NATKOLENE ( TRASNFEMORALNE )

NATKOLENE PROTEZE NATKOLENE ( TRANSFEMORALNE )



NATKOLENE PROTEZE ZA DEZARTIKULACIJU U ZGLOBU KOLENA Aplikuje se spoljni koleni zglob ili plitko dizajnirana kolena jedinica

NATKOLENE PROTEZE ZA DEZARTIKULACIJU U ZGLOBU KUKA I HEMIPELVETOMIJU

LEŽIŠTA PROTEZA ZA DONJE EKSTREMITETE

KARBONSKA VLAKNA U TRAKAMA KOJA SLUŽE ZA OJAČANJE DELOVA LEŽIŠTA IZLOŽENIH POVEĆANOM PRITISKU

TERMIČKO IZVLAČENJE POLIPROPILENA NA MODELU ZA LEŽIŠTE NATKOLENE PROTEZE

OBLIKOVANJE TERMOPLASTIČNOG MATERIJALA NA POTKOLENOM AMPUTACIONOM PATRLJKU

FINALNO OBLIKOVANJE LEŽIŠTA UZ POMOĆ TOPLOG VAZDUHA

SPAJANJE LEŽIŠTA SA SKELETNIM DELOM I STOPALOM PRIVREMENE PROTEZE

PROTETIČKE KOLENE JEDINICE


Protetičke kolene jedinice su neophodna komponenta natkolenih proteza (transfemoralne), za sledeće nivoe amputacija: 1. dizartikulacija u zglobu kolena, kolena, 2. transfemoralne transfemoralne amputacije amputacije,, 3. dizartikulacija u zglobu kuka i hemipelvektomija.


Protetička kolena obezbeđuju tri funkcije: - podrš podršku u fazi oslonca, oslonca, - tihu kontrolu faze klaćenja, - i neograničenu fleksiju kod sedenja, klečanja, zaustavljanja i sličnih aktivnosti. aktivnosti. Natkolene proteze moraju imati takvu kolenu jedinicu koja neće pokleknuti u fazi oslonca preko protetičkog stopala i koja će davati izgled normalnog hoda u fazi klaćenja.


Preskripcija proteze se zasniva na očekivanom funkcionalnom nivou i pojedinačnim potrebama amputirca. Različiti faktori utiču na izbor kolene jedinice kao što je nivo amputacije, stanje validnog ekstremiteta, opš opšta fizička kondicija, tež težina, funkcionalni nivo i sredina u kojoj živi amputirac.


Kolene jedinice: 1. jednoosovinske 2. Višeosovinske - policentrične


Kontrola faze klaćenja i faze oslonca kod kolenih jedinica mož može biti: 1. mehanička, 2. pneumatska, 3. hidraulična i 4. mikroprocesorska


Tipovi kolenih jedica: Viseke aktivnosti Srednje aktivnosti Male aktivnosti


Stabilnost u fazi oslonca se postiž postiže ugradnjom kočnice kao kod gerijatrijskih kolena, frikcionom kontrolom kod policentričnih kolenih konstrukcija, kontrole putem hidrauličnog cilindra pa sve do Ergonomically Balanced Stride Knee koji u fazi oslonca dozvoljava fleksiju od najviše 15 stepeni.


Hod sa zakočenom kolenom jedinicom je jedinicom je najčešće reš rešenje za gerijatrijsku populaciju ili amputirce sa kratkim amputacionim amputacionim patrljcima. Hod sa zakočenim kolenom je mnogo stabilniji ali ga prati ve ći energetski utrošak i devijacija hoda.


Koleno za decu i gerijatriju


koleno sa poluga kočnicom

koleno sa sajla kočnicom


Hod sa jednoosovinskom kolenom jedinicom (sa konstantnom frikcijom) je bez devijacija ali sa konstantnom brzinom hoda za datu frikciju. Amputirac mora biti veoma paž pažljiv u hodu, posebno na neravnom terenu da nebi doš došlo do spoticanja.


Jednoosovinsko koleno


Mehanička kontrola faze klaćenja pruža bolju kontrolu natkolenih proteza tokom hoda a sprečavanje klecanja tokom faze oslonca je kod policentri čnih (četvoroosovinskih) kolenih jedinica postignuto frikcionom kočnicom koju aktivira pritisak težine tela tokom faze oslonca.

MightyMite Polycentric Knee

Policentrično koleno sa frikcionom kontrolom



Hidraulične kolene jedice su veoma komplikovani sistemi čija kontrola faze klaćenja i oslonca omogućava amputircu promenu brzine hoda.


Četvoroosovinsko hidraulično koleno za

dezartikulaciju u kolenom zglobu


Hidraulično koleno


koleno sa petnom artikulacijom


Mikroprocesorski kontrolisana hidraulična kolena su poslednja generacija kolenih jedinica. Ona može biti individualno podešena prema bezbednosnim zahtevima i funkcionalnom nivou aktivnosti amputirca. Faza njihanja je dinamički podesiva (asistivna), dozvoljava promene brzine hoda na raznim terenima, pruž pruža veću sigurnost, prirodniji i efikasniji hod. Podaci pristiž pristižu 60 puta u sekundi iz senzora u procesor koji determiniše fazu i brzinu hoda.





PROTETIČKA STOPALA

Istorija: • • • •

Francois Chopart (1743 – 1795) Jacques Lisfranc (1790 – 1847) James Syme (1799 – 1870) Nikolaj Ivanovič Pirogoff (1810 – 1881)

AMPUTACIJE STOPALA

Solucije za parcijalne amputacije stopala

Solucije za parcijalne amputacije stopala

Finalni izgled proteze

PROTETIČKA STOPALA

FUNKCIJE: ULOGA ZGLOBA, AMORTIZUJU UDARAC, OSIGURAVAJU STABILNU VEZU SA PROTEZOM, ULOGA MIŠIĆA, DOBAR IZGLED

PROTETIČKA STOPALA VRSTE: KLASIČNA - KONVENCIONALNA, DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM, a) bez artikulacije duga kobilica kratka kobilica b) sa artikulacijom

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA JEDNOOSOVINSKO STOPALO (Single-Axis Foot)

unutrašnja kobilica: tvrdi unutrašnji deo ekvivalentan anatomskom koštano ligamentarnom sklopu. spoljna obloga (pena-guma) jednoosovinski metalni zglob odbojnik za plantarnu (150) i dorzifleksiju (5-70) – artikulacione gume

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA JEDNOOSOVINSKO STOPALO (Single-Axis Foot) povećava stabilnost kolena odbija brzo plantarnu fleksiju podesivi odbojnici niska cena

plantarna (m.tibialis ant.) i dorzifleksija (m.gastrocnemius-soleus) zadovoljavaju potrebe hoda po ravnom ali ne i veoma strmoj kosini minimalna inverzija i everzija stopala (elastičnost gume) težina loš izgled pokretni razlabavljeni delovi postaju bučni komadi mogu blokirati zglob teže održavanje

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA JEDNOOSOVINSKO STOPALO (Single-Axis Foot)

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA VIŠEOSOVINSKO STOPALO (Multiple-Axis Foot)

unutrašnja kobilica: tvrdi, drveni unutrašnji deo ekvivalentan anatomskom koštano ligamentarnom sklopu. spoljna obloga (pena-guma) centralni gumeni klizač koji odbija dorzalnu i plantarnu fleksiju poprečni zglob koji daje inverziju, everziju i rotaciju stopala

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA VIŠEOSOVINSKO STOPALO (Multiple-Axis Foot) omogućava hod po neravnom terenu i veoma strmoj ravni pokretno u više pravaca poprečni zglob absorbuje udarce čime smanjuje sile trenja između ležišta i kože amputacionog patrljka dobro za hod u prirodi (razni tereni) niska cena

težina manja stabilnost na klizavoj podlozi teže održavanje

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA SACH (Solid-Ankle Cushion-Heel)

u upotrebi od 1956 god. najčešće korišćeno stopalo (privremene proteze) unutrašnja kobilica: tvrdi, drveni unutrašnji deo do pregiba nožnih prstiju daje stabilnosti (duga) i gura napred (kratka) čime skraćuje fazu oslonca, širina stabilizuje oslonac pa se sve podešava potrebama pacijenta spoljna plastično-penasta obloga petno jastuče različite čvrstine reguliše plantarnu fleksiju prednji gumeni pojas sprečava ekstenziju prstiju u fazi odraza


široka upotreba široke mogućnosti adaptacije kobilice pouzdano lako održavanje niska cena mala dorzifleksija zbog rigidne kobilice nema propulzije u fazi odraza srednja težina


PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA SAFE (Stationary-Attachment Flexible Endoskeletal Foot)

u upotrebi od 1970 god. kobilica ima ulogu čvrstog višeosovinskog zgloba od čvrstog poliuretanskog elastomera pod uglom od 450 u sagitalnoj ravni (subtalarni zglob) dve plantarne trake od Dacron poliester-fibera omogućavaju ravnomernu progresiju stopala u fazi oslonca spoljna plastično-penasta obloga

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA SAFE (Stationary-Attachment Flexible Endoskeletal Foot)

za sve vrste terena otporno na vodu i pesak podesiva visina kobilice ima pedijatrijskih veličina varijante otporne na vodu, za težak rad i Syme proteze lako održavanje niska cena slaba medio-lateralna stabilnost slaba propulzija u fazi oslonca

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA STEN (STored-ENergy)

kobilica se sabija u srednjoj fazi oslonca čime skladišti energiju koja se prenosi na zadnju fazu oslonca i početnu fazu odraza (klaćenja) petno jastuče spoljna plastično-penasta obloga

PROTETIČKA STOPALA KLASIČNA - KONVENCIONALNA STEN (STored-ENergy)

dobra kontrola faze oslonca pokreti u više pravaca odgovara različitim vrstama cipela

teže i skuplje od SACH stopala

PROTETIČKA STOPALA DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM Stopala sa dinamičkim odgovorom ili skladištenjem energije dejstvuju tako što vertikalni pritisak težine tela koji prenosi proteza u fazi oslonca, akumuliraju i pretvaraju je u energiju pokreta u fazi odraza. Dejstvuju kao sofisticirana opruga. Ovakvo preusmeravanje energije smanjuje zamor i daje veću pokretljivost sto amputircu omogućava hod na veću daljinu, trčanje i skakanje. Daje viši nivo pokreta i mnogo simetričniji hod. Koristi se za sportske aktivnosti. Neka stopala imaju i razdvojene prste što daje inverziju i everziju i povećanje stabilnosti. Mogu imati petne jastučiće-odbojnike, prednji deo i umetke na zglobu za kontrolu centriranja. Ove karakteristike smanjuju udarce na amputacioni patrljak i time hod čine prirodnijim. Mnogo pokretnih delova iziskuju veće održavanje i prave problem u dizajniranju kozmetske obloge.

PROTETIČKA STOPALA DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM SA ARTIKULACIJOM College Park True Step Foot

PROTETIČKA STOPALA DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM BEZ ARTIKULACIJE - DUGA KOBILICA Flex Foot

Springlite Foot

PROTETIČKA STOPALA DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM BEZ ARTIKULACIJE - DUGA KOBILICA INDEPENDENT TRIAXIAL ENERGY STORAGE & RETURN

absorpcija udaraca popustljivost propulzija stabilnost

PROTETIČKA STOPALA DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM BEZ ARTIKULACIJE - DUGA KOBILICA

Tri-pod System upotrebljivost na svim vrstama terena povećava ugaonu uklopljivost bolje savladavanje strme ravni

PROTETIČKA STOPALA DYNAMIC – SA DINAMIČKIM ODGOVOROM BEZ ARTIKULACIJE KRATKA KOBILICA Seattle Foot

Carbon Copy II Foot

FUNKCIONALNI PROGRAM - VEŽBE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

SVRHA VEŽBI VRSTE VEŽBI AKTIVNOSTI DESENZITIVIZACIJE (smanjenja osetljivosti) VEŽBE ZA JAČANJE KARDIOVASKULARNE AKTIVNOSTI RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI NEPOSREDNE POSTOPERATIVNE PROTEZE (IPOP)- PROTOKOLI TRAJANJE PROTETIČKE REHABILITACIJE AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM OPREMA ENERGETSKI UTROŠAK FUNKCIONALNE AKTIVNOSTI

SVRHA VEŽBI Vežbe su sastavni deo rehabilitacije i olakšavaju osposobljavanje za nazavistan, samostalni transfer, omogućavaju stvaraju funkcionalne aktivnosti i čine efikasnijom upotrebu proteze. Terapijske vežbe su sistematsko izvođenje planiranih pokreta, stavova ili aktivnosti za postizanje raznih vrsta ciljeva. Terapeut odabira, propisuje i sprovodi aktivne vežbe za razne svrhe. Glavni cilj uključuje: 1. 2. 3. 4. 5.

Popravljanje ili sprečavanje pogoršanja Povećanje funkcije Smanjenje rizika od povređivanja Poboljšanje opšteg zdravlja Povećanje kondicije i psihičkog stanja

Cilj je regulacija pojač anog mišić nog tonusa kao što je onaj viđen kod cerebralne paralize ili cerebrovaskularnog insulta kao i smanjenog mišić nog tonusa kao što je onaj kod povrede perifernog nerva a ne uslovi korišćenja ortotičkoprotetičkog sredstva.

Prikazane su vežbe i funkcionalne aktivnosti pacijenata sa amputacijama. Mnoge od njih se mogu primeniti i na pacijente koji upotrebljavaju ortoze.

Idealno bi bilo da pacijent kome je amputacija neizbežna, pre hirurškog tretmana bude uklju čen u rad rehabilitacionog tima koji će mu dati objašnjenja o bolovima u amputacionom patljku, fantomskom bolu, procesu protetičke rehabilitacije, vremenu trajanja procesa i vežbama koje će se primenjivati. Ovakav preoperativni sastanak može umanjiti pacijentu mnoge strahove u pogledu hirurške intervencije i procesa rehabilitacije.

SVRHA VEŽBI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pojačavanje cirkulacije Povećanje snage gornjih i donjih ekstremiteta Povećanje ROM Sprečavanje nastanka kontraktura ili ispravljanje postoje ćih Smanjivanje osetljivosti amputacionog patrljka Razvijanje koordinacije Smanjenje edema i njegovo izlečenje Unapređenje pokretljivosti i samozbrinjavanja Povećenje kardiorespiratorne sposobnosti

VRSTE VEŽBI Tipovi vežbi za pacijente sa protezom ili ortozom mogu se sprovoditi pre aplikacije proteze ili ortoze. POZICIONIRANJE - STAVLJANJE PACIJENTA U KOREKTIVNI POLOŽAJ Pozicioniranje je jedan od najvažnijih delova pacijentovog programa vežbi koji sprečava skraćenje mekih tkiva i formiranje kontrakture u zglobovima. Kontrakture u zglobovima su posledica mišićnog dizbalansa tj. neuravnoteženosti. Kod transfemoralnih amputacija fleksori i abduktori kuka su ja či od ekstenzora i adduktora.

Upotreba kolica i sedenje u krevetu podsti ču formiranje kontrakture u kuku i kolenom zglobu. Ležanje na leđima (supin) i potrbuške (prone) su preporu čeni položaji za sprečavanje nastanka kontraktura. Sedenje sa kolenom u ekstenziji još više podstiče stvaranje kontraktura. Pacijent sa amputacijom treba da leži intermitentno forsiraju ći ekstenziju u kuku i kolenu. Kod starijih pacijenata i onih sa kardiološkim problemima takođe se sprovodi pozicioniranje potrbuške ali sa oprezom zbog respiratornih i cirkulatornih problema.

Položaji koje treba zauzeti radi sprećavanja formiranja kontraktura:

Položaj na leđima: Kukovi i kolena su postavljeni u pravoj liniji Pacijent leži na tvrdoj podlozi Zabranjeno je podmetanje jastuka pod amputacioni patrljak Noge treba držati jednu uz drugu


Položaj potrbuške: Kukove treba držati na ravnoj površini Jastuk se može postaviti pod transfemoralni amputacioni patrljak Kolena se drže u pravoj liniji Noge treba držati jednu uz drugu Položaj držati 15 minuta, 4 puta dnevno, naizmenično sa položajem na leđima.


Položaj na strani: Kuk je u prirodnoj poziciji Jastuk između nogu i iza leđa je zabranjen jer podsti če fleksionu i abdukcionu kontrakturu u kuku Dugo ležanje u ovoj poziciji podstiče fleksionu kontrakturu u kolenu kod transtibijalnih amputacija


Sedenje u kolicima (transtibijalni): Može koristiti teleskopsku dasku ili bilo koju drugu ravnu podlogu koja će koleno amputacionog patrljka držati u ekstenziji Daska je 20x8x2 inch Koristi se kod dugog sedenja u kolicima Noga se drži pravo Imibilizator kolena se može koristiti kod ispravljanja fleksione kontrakture u kolenu.

VEŽBE ISTEZANJA-ELASTIČNOSTI Vežbe istezanja pomažu spre čavanje skraćivanja mišića i čine da kontraktura u susednom zglobu bude kontrolisana ili da makar nastaje usporeno. Ručno istezanje može koristiti tehniku PNF. Poziciju treba držati najmanje 20 sekundi. Primenjuje se više raznih vežbi koje pacijent može sprovoditi sam, uz asistenciju terapeuta ili članova porodice.

VEŽBE ISTEZANJA-ELASTIČNOSTI Vežbe istezanja fleksora kuka se izvode u polažaju na trbuhu ili leđima. Na trbuhu, zdrava noga je oslonjena na pod a ekstenzijom laktova se deluje na kuk amputirane noge.

VEŽBE ISTEZANJA-ELASTIČNOSTI Na leđima, istezanje fleksora kuka se izvodi u poziciji u kojoj je zahvaćen kuk ispružen na ležaju. Koleno zdrave noge je fleksirano skroz do tela. Ovaj položaj se naziva i Tomas Test Pozicija kada ga izvodi terapeut. Fleksija kolena i ekstenzijom kuka, m. Rectus fem. se isteže u 2 tač ke.

VEŽBE ISTEZANJA-ELASTIČNOSTI Vežbe istezanja kod transtibijalnih amputacija izvode se u polažaju na leđima i uspravnom sedećem položaju. U uspravnom sedećem položaju, potkolenica se isteže preko kuka i kolena tokom naknadne fleksije trupa.

VEŽBE ISTEZANJA-ELASTIČNOSTI Vežbe istezanja m. Quadriceps femoris se izvode u položaju na trbuhi i leđima. Položaj na leđima: fleksija u kuku i kolenu isteže m. Qudriceps ali ne i m. Rectus fem. Položaj na trbuhu: ekstenzija u kuku i fleksija u kolenu, istezanje m. Rectus fem. u oba zgloba.

AKTIVNOSTI DESENZITIVIZACIJE (smanjenja osetljivosti) Ove aktivnosti su važne za navikavanje amputiranog ekstremiteta na težinu držanja i nošenja proteze. Vežbe desenzitivizacije, kod pacijenta sa ortozom mogu da smanje hipersenzitivnost kože. Njih je neophodno sprovoditi ranije kod pacijenta koji ne tolerišu pritisak koji pravi ortoza. Vežbe mogu biti izvođene samo kod pacijenata sa zaraslom ranom posle amputacije.

AKTIVNOSTI DESENZITIVIZACIJE (smanjenja osetljivosti) Aktivnosti desenzitivizacije obuhvataju: 1. 2. 3. 4. 5.

Masažu Trljanje i lupkanje Frikciona masaža Držanje male težine, pritiska Vežbe koordinacije Masaža

Korisćenje losiona bez mirisa i nežnih pokreta masaže može znatno smanjiti iritaciju kože. Nega netreba da stresira ožiljno tkivo. Losion se koristi pred noćni odmor kako bi osposobio kožu za napore oblačenja i nošenja proteze narednog dana.

AKTIVNOSTI DESENZITIVIZACIJE (smanjenja osetljivosti) Trljanje i lupkanje Način kojim se stabilizuje ili smanjuje osetljivost kože. Amputirani ekstremitet se nežno trlja ili lupka sa suvim, čistim platnom ili štofom. U daljem toku se mogu koristiti i čvršći objekti kao što je urolovan papir ili vibrator. Ova tehnika može takođe smanjiti bol i fantomske senzacije. Frikciona masaža Sprečava adherenciju ožiljnog tkiva kod srasle postamputacione rane. Ožiljno tkivo može da se proteže do distalnih delova amputacionog patrljka. Takođe, sprečava pucanje kože tokom aktivnosti sa protezom.

AKTIVNOSTI DESENZITIVIZACIJE (smanjenja osetljivosti) Držanje male težine ili pritiska Kada je amputirani ekstremitet spreman za optere ćenje teretom ili pritiskom, amputacioni patrljak se obmota peškirom, kružno kao praćka i vrši se pritisak. Isti efekat se postiže kod stajanja u razboju sa potpunim osloncem na zdravoj nozi i delimičnim na amputacionom patrljku koji je naslonjen na meku podlogu.

AKTIVNOSTI DESENZITIVIZACIJE (smanjenja osetljivosti) Vežbe koordinacije Mogu pomoći kod desenzitivizacije amputiranog ekstremiteta. Vežbe koordinacije mogu olakšati kontrolu pokreta amputiranog ekstremiteta, naročito sa protezom.

VEŽBE ZA JAČANJE Vežbe jačanja su od velikog značaja u programu vežbi koje omogućavaju pacijentu sa protezom ili ortozom da stekne snagu potrebnu da izvodi funkcionalne aktivnosti i da se efikasno kreće. Prateće generalno uputstvo za punu pomoć za ovakve pacijente su sledeće vežbe za jačanje mišića:

VEŽBE ZA JAČANJE 1. Pacijent treba da ima dozvolu lekara pre vežbanja, posebno pre početka dizanja tegova. 2. Pacijent mora početi polako sa vežbama i postepeno ih poja čavati. Vežbe moraju da se sprovode lagano i pod kontrolom. Nagli pokreti (trzaji) se moraju izbeći. Koncentraciju fokusirati na grupu mišića koja se vežba. Kvalitet vežbanja će se pokazati preko kvantiteta. 3. Pacijent može prekinuti ili smanjiti svaku vežbu koja prouzrokuje oštar ili gorući bol. Dozvoljen je samo blagi bol u mušićima. 4. Težinu ili broj ponavljanja treba povećavati dok vežbe ne postanu lake za pacijenta. Izotoničke vežbe se moraju sprovoditi po uputstvu. 5. Ukoliko bol ili nelagodnost traju više dana, postoji mogućnost da pacijent vežba suviše naporno u želji da brže napreduje. Mnoge promenjive se mogu ugraditi u program vežbi sa otporom. Promenljive uključuju intenzitet vežbi, frekvencu, na čin ili vrstu, brzinu, i položaj u kojoj pacijent vežba.

VRSTE VEŽBI ZA JAČANJE Vežbe za jač anje uključ uju:

izometri čke, izotoničke, PNF i izokinetičke vežbe. IZOMETRIČKE VEŽBE

Izometričke vežbe su statička forma vežbi kod kojih dolazi do kontrakcije mišića bez vidljive promene dužine ili bez vidljivog pokreta u zglobu. Mada nije izvršen fizički rad tokom izometričke kontrakcije, u mišiću se produkuje velika količina zategnutosti i snage. Idealno, izometrička kontrakcija može držati protivotpor za najmanje 6 sekundi. To vreme je dovoljno za maksimum (pik) napetosti.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOMETRIČKE VEŽBE

Glutealna grupa je primer izometrijske kontrakcije ekstenzora kuka m. gluteus max. Pacijent može vežbati glutealnu muskulaturu 1 do 2 dana nakon operacije.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOMETRI ČKE VEŽBE

BRIME (a brief, repetitive isometric exercise) je kratko uputstvo ponavljanja izometričkih vežbi. Pacijent sa amputacijom može koristiti to uputstvo koje se sastoji do 20 maksimalnih kontrakcija, od kojih svaka traje 6 sekundi. Preporučuje se 20 sekundi odmora posle svake kontrakcije kao i ritmičko disanje tokom kontrakcija kako bi se spre čilo povećanje krvnog pritiska. U ranoj postoperativnoj fazi vežbe izometričkih kontrakcija su jedine koje pacijent toleriše. Povećanje snage višeugaonim izometričkim vežbama može poboljšati obim pokreta (ROM - range of motion),

VEŽBE ZA JAČANJE IZOMETRI ČKE VEŽBE

Višeugaone izometrične vežbe su indikovane kod hroničnih upala ili bolnih pokreta dela tela, posebno posle amputacije ili povrede. Povećanje snage će se desiti samo ako smo blizu ugla treninga. Konstatovano je da se fiziološko prelivanje može desiti samo u punih 200 stepeni ugla treninga. Stoga ako hoćemo ojačati mišić na 900 fleksije kolena, trening mora biti između 800 i 1000 fleksije kolena. Izometričke vežbe su privilegija procesa rane rehabilitacije jer druge vežbe u tom periodu mogu biti bolne. BRIME i višeugaone izometričke vežbe, zbog svojih višestrukih komponenti, su najbolje što se može pružiti pacijentu motivisanom da sledi složene instrukcije. Kako mnogi pacijenti sa protezom ili ortozom imaju kardiološke probleme, izometrijske vežbe treba sprovoditi sa oprezom a pacijent se mora upuzoriti da ne zaustavlja disanje tokom kontrakcija.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE

Izotoničke vežbe su one kod kojih je zadatak pokret protiv stalnog ili promenjivog tereta dok se mišić produžuje ili skraćuje tokom raspoloživog ROM-a. Koncentrične vežbe su mišićno skraćenje a ekscentrične vežbe su mišićno izduženje.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE EKSTENZIJA U ZGLOBU KUKA

Pacijent leži na leđima sa peškirom ispod vrha amputacionog patrljka. Odupire se vrhom amp. patrljka i podiže zadnjicu. Dodatni teret se može staviti na karlicu. Vežba se može izvoditi i u položaju potrbuške u kom slučaju dodatni teret možemo staviti na amp. patrljak.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE MOST - VEŽBA ZA EKSTENZIJU U KUKU ZDRAVE NOGE

Pacijent leži na leđima sa kolenom zdrave noge u fleksiji od Stopalo je na podlozi i diže kukove gore. Tako se postiže kontrakcija ekstenzora kuka zdrave noge. Amputirana noga prati pokrete u kukovima. 900.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA ABDUKCIJU U KUKU AMPUTIRANE NOGE

Pacijent leži na amputiranoj strani sa peškirom ispod amputacionog patrljka. Zdrava noga je oslonjena na stolicu postavljenu ispred kukova. Amputacionim patrljkom se odupire o peškir i podiže kuk na amputiranoj strani.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA ABDUKCIJU U KUKU AMPUTIRANE NOGE SA GUMENOM TRAKOM

Pacijent leži na leđima. Oko butine zdrave noge i amputacionog patrljka je gumena traka koju pacijent rasteže amputacionim patrljkom koristeći zdravu nogu kao uporište.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA FLEKSIJU U KUKU AMPUTIRANE NOGE

Pacijent leži potrbuške sa peškirom ispod amputacionog patrljka. Odupire se vrhom amputacionog patrljka na peškir i podiže kuk na amputiranoj strani.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA ADDUKCIJU U KUKU AMPUTIRANE NOGE

Pacijent leži na zdravoj strani sa amputacionim patrljkom oslonjenim na stolicu sa peškirom. Upire se amputacionim patrljkom o stolicu i podiže kuk na zdravij strani.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA EKSTENZIJU KOLENA AMPUTIRANE NOGE

Pacijent leži potrbuške. Ispod amputacionog patrljka, a niže od kolena je smotan peškir ili valjkast tvr đi jastučić. Pacijent se upire amputacionim patrljkom o peškir i ekstendira koleno amputirane noge.

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA EKSTENZIJU KOLENA AMPUTIRANE NOGE

Pacijent leži potrbuške. Vežba kratkog luka m. quadricepsa i vežba dizanja ispravljene noge (fleksija u kuku sa stalnom ekstenzijom kolena).

VEŽBE ZA JAČANJE IZOTONIČKE VEŽBE VEŽBA ZA FLEKSIJU KOLENA AMPUTIRANE NOGE

Pacijent leži na leđima. Jastuk je ispod distalnog dela amputacionog patrljka. Pacijent gura distalni deo amputacionog patrljka i polako savija koleno. Pacijent leži potrbuške. Savija koleno protiv gravitacije. Vežba je delovotrnija kada je amputacioni patrljak duži.


Tehnika DeLorme Poznata kao VEŽBE SA PROGRESIVNIM OTPOROM (PRE - progressive resistive exercice) ili VEŽBE MAKSIMALNOG PONAVLJANJA (RM - repetition maximum). RM je važan test izdržljivosti iznošenja težine koju mišić može da prenese kroz ROM u jedinici vremena. Izražava se u težini opterećenja (Kg). DeLorme tehnika: 1. Odrediti 10 RM, Izvesti za redom: 10 ponavljanja 1/2 10 RM 10 ponavljanja ¾ od 10 RM, 10 ponavljanja punih 10 RM Pacijent izvodi sva tri seta sa 10 ponavljanja, stim što je vreme podizanja tereta najmanje 6 sekundi sa duplo dužom pauzom. Maksimalno opterećenje određuje se jednom nedeljno.


Oxford tahnika Je obrnuta DeLofme tehnika koja smanjuje štetno dejstvo zamora. Procedura Oxford tehnike: Odrediti 10 RM, Izvesti za redom: 10 ponavljanja punih 10 RM, 10 ponavljanja ¾ od 10 RM, 10 ponavljanja 1/2 10 RM Pacijent izvodi sva tri seta sa 10 ponavljanja sa kratkim odmorima između.


Obe tehnike su pogodne za jačanje muskulature kod motivisanih pacijenata. Preporučuje se osnovna linija od 6 do 15 RM za sticanje snage. Prema tome, mogu biti korisne za jačanje muskulature za pacijente sa amputacijom i one sa ortozom makar izvodili samo 6 RM. Ako pacijent nije sposoban da shvati mnogostruki koncept ovih uputstava onda se preporučuju samo tri vežbe sa 10 ponavljanja. Povećavanje opterećenja tokom 30 vežbi se sprovodi postupno.

VEŽBE ZA JAČANJE VEŽBE ZA JAČANJE GORNJIH EKSTREMITETA - IZOTONIČKE

Vežbe za jačanje gornjih ekstremiteta su često neophodne da bi se, pacijentu sa amputacijom ili ortozom, omogućilo sprovođenje aktivnosti na novou kreveta: u krevetu, WC-u, transfer u kadu, i eventualno kretanje (kolica). Vežbe za jačanje gornjih ekstremiteta su izotoni čke. Različita oprema se može koristiti kod ovih vežbi: tegovi, manžetne sa teretom, gumene cevi. Konzerva ili čarapa napunjena kamenjem ili metalnim novcem se može koristiti u kućnim uslovima. Vežbe za jačanje gornjih ekstremiteta treba progresivno pojačavati od onih sa kratkom pozicijom do onih sa dugom pozicijom pa sve do onih u uspravnom, stojećem položaju. Različite pozicije daju mogućnost pacijentu da zauzme rezličite posture.


Dizanje osovine kolica jača snagu m.triceps-a i m.pectoralis major-a. Pacijent je na le đima, oslonjen na oba ramena i rukama podiže osovinu uvis.


Vežba spuštanja ili dizanja na ruke iz sede ćeg položaja jača m.latissimus dorsi i m.tricepc. Pacijent se rukama oslanja na blokove ili hoklice i polako podiže zadnjicu sa podloge i nazad.


Vežba rotacije tela sa palicom. Pacijent drži palicu u rukama u visini ramena i premešta je sa jedne na drugu stranu tela rotirajući pritom torzo ali sa fiksiranom karlicom. Podizanje palice preko glave ili iza glave, pomera centar gravitacije i ćini vežbu težom.


Vežba rotacije tela sa prebacivanjem predmeta. Pacijent prebacuje predmet sa površine klupe koja je na jednoj strani njegovog tela, na površinu klupe koja je na drugoj strani njegovog tela. Vežba je teža ukoliko se udaljenost predmeta od tela pove ćava.


Vežba dobacivanja lopte se može sprovoditi u kratkoj poziciji, dugoj poziciji i stojećem stavu. Vežba povećava stabilnost trupa i koordinaciju. Lopta se dobacuje ispod ili iznad ramena. Dobacivanje preko ramena je mnogo teže zbog velikog pomeranje centra gravitacije. Lopta se može postepeno bacati sve dalje kako bi se bolje razvijao balans.


Vežba sa loptom na balansu ili ljuljašci. Za pacijente sa odličnim balansom preporuč uje se dobacivanje lopte na balansu.


Navedene vežbe povećavaju snagu trupa i koordinaciju. Prvo se izvode u sedećem položaju jer je tako najlakše. Napredovanjem, pacijent zauzima sve teže položaje za vežbe: četvoronoške, na kolenima i stoje ći. Vežbe imaju modifikacije za pedijatrijske i gerijatrijske pacijente.

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA - PNF PNF tehnika može povećati snagu i motornu kontrolu tela i ekstremiteta i povećati funkcionalnu sposobnost kao što je kretanje, transferi i aktivnosti na nivou kreveta. PFN tehnika je odlična forma vežbi za pacijenta sa amputacijom ili ortozom.

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA - PNF RITMIČKA STABILIZACIJA

Ova tehnika obuhvata naizmenične izometričke kontrakcije protiv otpora bez namere da se izvede pokret. Postepeno pojačavanje otpora od strane terapeuta dok pacijent “drži” kontrakciju, jača pacijentovo telo. Pacijent je u četvoronožnom položaju.kciju, jača pacijentovo telo. Terapeut gura pacijentovo tela a pacijent se suprotstavlja. Potom terapeut vuče pacijenta ka sebi a pacijent se suprotstavlja. Pacijent ne treba biti nadja čan otporom terapeuta kako bi se pozicija održala.

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA - PNF RITMIČKA STABILIZACIJA

Kada pacijent savlada vežbu u četvoronožnom položaju, prelazi na klečeći položaj. Terapeut gura pacijenta a on pruža otpor. Potom terapeut vuče pacijenta ka sebi a pacijent se suprotstavlja. Ista vežba se može izvoditi u stojećem položaju.

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA - PNF SPORO PREUSMERAVANJE

Ova tehnika obuhvata izotoni čku kontrakciju u dijagonalnom obrazcu sa promenom pravca izvedenim naizmenično na vrhu dejstva gde su snaga i kontrola ograničeni. Izometri čka kontrakcija se izvodi na svaku komandu terapeuta koji daje otpor koji ne treba da nadjača pacijenta.


Prednje podizanje karlice (anteriorna elevacija) pokretom fleksije kuka. Terapeut pruža otpor pokretima pacijenta napred, gore i podizanju karlice (mm. abdominis interni et externi).


Zadnje spuštanje karlice (posteriorna depresija) pokretom ekstenzije kuka. Terapeut pruža otpor pokretima pacijenta nazad, dole i spuštanju karlice (m.quadratus lumborum sa suprotne strane, m.iliocostalis et m.longissimus thoracis).

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA - PNF RAMENI POJAS I GORNJI EKSTREMITETI

Vežbe sa otporom pokretima gornjih ekstremiteta , ramenog pojasa (gornji torzo) i vrata mogu biti primenjene dijagonalnim obrascem sa otporom na gore i na dole. Daju bolju kontrolu rotacije trupa što je zna čajno za funkcionalne aktivnosti i mobilnost.


Dijagonalna rotacija sa otporom. Koristi se gumena traka ili Pulli aparat. Pacijent stoji na zdravoj nozi i vuče gumu ili konopac, ukoso, preko tela, na gore. Laktovi i ručni zglobovi su ukočeni u pravoj poziciji. Vežba može da se izvodi i tako što se guma fiksira za zdravu nogu ili protezu.

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA - PNF IZOKINETIČKE VEŽBE

Izokinetičke vežbe se izvode pokretima sa konstantnom brzinom ali različitim otporom. To su vežbe sa prilagođavanjem na otpor. Sprave za vežbanje daju mogućnost koncetričnog i ekscentričnog vežbanja. Problem je smestiti teško pokretnog pacijenta na uzanu spravu. (abdukcija u kuku i ekstenzija u kolenu)

KARDIOVASKULARNE AKTIVNOSTI Kardiovaskularne aktivnosti moraju biti prilagođene tako da povećaju izdržljivost i dozvole mnogo efikasnije funkcionalne aktivnosti svakodnevnog života. Ove aktivnosti se trebaju sprovoditi u preproteti čkojortotičkoj fazi, proteti čkoj-ortoti čkoj fazi i postprotetičko-ortoti čkoj fazi. Kardiovaskularni status mora biti optimalan da bi pružio simetri čan i energetski efikasan hod. Faktori ovih aktivnosti uključuju trajanje, ponavljanje (frekvencu), intenzitet inačin ili tip koje možemo menjati prema potrebama i mogućnostima pacijenta.

KARDIOVASKULARNE AKTIVNOSTI Američki koledž za sportsku medicinu je preporučio trajanje i frekvencu: trajanje 20-30 minuta, 3-4 dana nedeljno, pacijenti sa slabijom kondicijom mogu podeliti period vežbanja na dve serije po 10 minuta ili 4 serije po 5 minuta. Mnogi amputirci ili pacijenti koji moraju nositi ortozu nisu zdravi. Kod njih se zbog opasnosti od kardiovaskularnog stresa aktivnosti moraja sprovoditi postepeno. Zdrave osobe vežbaju sa 55-90% maksimalne brzine otkucaja srca. Maksimalna brzina otkucaja srca je odre đena formulom 220godine starosti. Intenzitet vežbi se može pove ćavati sa dodavanjem otpora, povećavanjem brzine, promenom terena, nagiba strmine a najviše povećanjem dužine vežbanja.

KARDIOVASKULARNE AKTIVNOSTI Mod je tip vežbe koja najviše odgovara pacijentu sa amputacijom. Korišćenje ergometrijskih sprava za vežbanje gornjih ekstremiteta znatno ubrzava srčanu radnju. Plivanje je odlična vežba za amputirce i one sa ortozom koji imaju osetljive amputacione rezidue ili ekstremitete kako bi se smanjilo dejstvo težine ortopedskog pomagala. Period zagrevanja traje 5-10 minuta. Pove ćava se protok krvi u mišićima, temperatura mišića, povećava se nervna provodljivost i smanjuje mogućnost povređivanja mišića tokom vežbanja. Perid hlađenja traje podjednako dugo kao i period zagrevanja i često se sastoji od vežbi istezanja.

RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI Određene vežbe i funkcionalne aktivnosti se mogu sprovoditi 1-3 dana posle amputacije. Isometri čke vežbe za glutealnu muskulaturu, quadriceps i trbušnu muskulaturu, Aktivno izvođenje punog obima pokreta (AROM active range of motion) validnog ekstremiteta. Kod transtibijalne amputacije AROM se sprovodi 1-3 dana posle amputacije. Istovremeno se sprovodi pozicioniranje pacijenta u cilju prevencije kontraktura. Vežbe za jačanje gornjih ekstremiteta tipa podizanja na ruke i spuštanja, su zna čajne za jačanje m.latissimus dorsi i m.triceps brachii što olaksava pacijentu transfer. Ergometrija gornjih ekstremiteta je zna čajna za jačanje i izdržljivost mišića gornjih ekstremiteta. Pokretljivost na nivou kreveta, podnošljivost sedenja i vežbe transfera se sprovode od 2-og postoperativnog dana.

RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI Vežbe transfera mogu biti definisane kao put transfera i broj transfera. Vežba transfera krevet-kolica preko zdrave noge. Terapeut koristi pogodnu mehaniku tela, blokira pacijentovo koleno zdrave noge, rukama drži pacijentovu karlicu i pomaže pacijentu da se obrne stojeći na zdravoj nozi.

RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI Pacijent može da koristi transfer dasku za prebacivanje sa kolica na krevet ili u auto.

RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI Pacijent sa bilateralnom amputacijom može da koristi transfer unapred-unazad kolica-krevet i obrnuto.

RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI Pacijent sa bilateralnom amputacijom može da koristi specijalna “kolica za amputirce”. Kolica imaju na zadnjoj osovini dodatne točkove za poboljšavanje balansa.

RANE POSTAMPUTACIONE AKTIVNOSTI Kadgod je moguće, program vežbi u sali ili bazenu (grupni program) treba uključiti u redovni pacijentov program (individualni program) jer na taj način amputirac ili pacijent sa ortozom stupa u interakciju sa drugim pacijentima. Vežbe u sali su bitan deo rehabilitacionog prograna ležećeg pacijenta i odlična osnova budućem eksternom pacijentu. Vežbe u sali za jačanje gornjih ekstremiteta jačaju otpornost, balans, pokretljivost i izdržljivost. Vežbe u sali razvijaju veštinu korišćenja invalidskih kolica u zatvorenom i otvorenom prostoru. Korišćenje bazena je kontraindikovano kod pacijenata sa ranama, inkontinencijom ili alergijskom reakcijom na hlor. Takođe, problemi tipa edema se mogu pogoršati u toploj vodi bazena.

NEPOSREDNE POSTOPERATIVNE PROTEZE (IPOP) PROTOKOLI Bandaža amputacionog patrljka i aplikacija neposrednih, postoperativnih proteza kao i druih vrsta privremenih proteza su tehnološki problem posebnog razmatranja. Rehabilitacioni postupak u toj fazi protetičke rehabilitacije nudi dva protokola vežbi, jedan za one sa vaskularnim oboljenjima i dijabetesom i drugi za one sa traumatskim amputacijama.

NEPOSREDNE POSTOPERATIVNE PROTEZE (IPOP) PROTOKOLI PROTOKOL ZA VASKULARNE I DIJABETIČNE AMPUTACIJE

Pacijenti sa bandažnim zavojem izvode vežbe: sa ispruženom nogom za glutealnu muskulaturu i kvadriceps, za potkoleni amputacioni patrljak izometri čke vežbe i veštinu transfera do prve izmene ležišta za 5-7 dana. Ako je zarastanje rane zadovoljavajuće stavlja se nova rigidna bandaža i imediatna proteza čija težina ne prelazi 20-30lb. Mnogi pacijenti se otpuštaju kući posle prve nedelje. Rigidnu bandažu menja protetičar jedanput nedeljno iprititsak nošenja povešava za 30lb nedeljno. Kada se obim amputacionog patrljka ne menja dve nedelje uzastopno i na koži se pojave nabori, rigidna bandaža nije više potrebna. Prelazi se na elastičnu bandažu i izradu prve proteze. Ovaj proces involucije i oblikovanja mekih tkiva amputacionog patrljka može trajati 4-6 meseci.

NEPOSREDNE POSTOPERATIVNE PROTEZE (IPOP) PROTOKOLI PROTOKOL ZA TRAUMATSKE AMPUTACIJE

Pacijenti sa posttraumatskom amputacijom imaju isti program u početku rehabilitacije. IPOP i rigidna bandaža startuju se sa pritiskom od 30lb već prvog dana nakon amputacije. Dalji protokol je identičan do izrade definitivne proteze. Proces involucije i oblikovanja mekih tkiva amputacionog patrljka može trajati 3-6 nedelja.

TRAJANJE PROTETI ČKE REHABILITACIJE

Trajanje rehabilitacije varira i zavisi od karakteristika pacijenta i kliničke slike. Optimalno vreme trajanja hospitalizacije je 5 dana posle amputacije. Vreme potrebno da pacijent sa amputacijom savlada određene aktivnosti varira, zavisi od tipa bandažnog zavoja aplikovanog posle amputacije, kognicije, snage, motivacije i drugim komorbidnim osobinama koje pacijent poseduje.

TRAJANJE PROTETI ČKE REHABILITACIJE Periodi aktivnosti pacijenta sa amputacijom: Akutni postoperativni period (1-2 dana): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

elevacija ekstremiteta 24-48h, izometričke vežbe za jačanje mišića nežan ROM aplikacija IPOP pozicioniranje u krevetu (objasniti porodici) početi aktivnosti u krevetu i transfere analizirati kućne uslove i opremuc

TRAJANJE PROTETI ČKE REHABILITACIJE Periodi aktivnosti pacijenta sa amputacijom: Preprotetički period (3-6 nedelja sa IPOP, 6-8 nedelja i duže sa mekom bandažom): ako previjanje nije potrebno, treba obučiti pacijenta i porodicu da bandažiraju ili aplikuju steznik, sprovoditi negu kože, vežbe desenzitivizacije i koordinacije za amputirani ekstremitet, intenzivnije nastaviti vežbe jačanja i ROM za gornje i donje ekstremitete, započeti kardiovaskularne aktivnosti, u toku treninga hoda uključiti stepenice, edukacija i priprema pacijenta za korišćenje i održavanje proteze

TRAJANJE PROTETI ČKE REHABILITACIJE Periodi aktivnosti pacijenta sa amputacijom: Protetički period (vreme varira u zavisnosti od vrste proteze i pacijentovih problema, od 6 nedelja do 6 meseci): korišćenje privremene ili definitivne proteze, balans, kretanje i trening funkcionalnih aktivnosti transferi od poda do hoda sa i bez proteze

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM Ako je pacijent koristio meku bandažu posle amputacije, izrada privremene proteze je 6 - 8 nedelja nakon amputacije. Aktivnosti sa protezom su od 10 -11 nedelje posle amputacije. Problemi sa kožom se mogu javiti kod pacjenata sa vaskularnim oboljenjem ili dijabetom. Zbog toga jenošenje proteze ograničeno na 15 minuta i kraće ukoliko se pojave abrazije. Edem amputacionog patrljka posle nošenja proteze se sprečava elastičnom bandažom ili steznikom. Idealan raspored je 15 minuta na protezi pa isto toliko odmora. Težina proteze, uz štake, ne treba da prelazi 25 do 40lb a u najvećoj meri zavisi od težine stopala.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Nalaženje centra gravitacije unutar osovine oslonca: pacijent u razboju sa protezom, prebacuje težinu tela sa jedne na drugu stranu i hoda napredi održava ravnotežu.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Premeštanje težine napred-nazad, podloga je čvsta: pacijent je u razboju sa protezom, počinje sa kratkim pokretima pa ih povećava, u početku se pridržava za razboj samo dlanom jedne ruke bez hvatanja, a na kraju vežbu izvodi bez pridržavanja sa prebacivanjem potpune težine preko proteze.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Premeštanje težine napred-nazad, podloga je elasti čna: pacijent je u razboju sa protezom, stoji na elasti čnoj podlozi, počinje sa kratkim pokretima pa ih povećava, u početku se pridržava za razboj samo dlanom jedne ruke bez hvatanja, a na kraju vežbu izvodi bez pridržavanja sa prebacivanjem potpune težine preko proteze. Na elastičnoj podlozi je teže održati balans.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Početni pokreti na protezi: pacijent mora da vežba korak na protezi izbegavajući cirkumdukciju i abdukciju. Dužina koraka se povećava svakim sledećim korakom. Mala osnova oslonca unapređuje balans. Kod početnih vežbi, kod pacijenata sa dobrim kardiovaskularnim statusom i balansom mogu se koristiti štake. Kod pacijenata sa slabijim balansom može se koristiti hodalica. Hodalica daje loš hod sa kratkim koracima, telom nagnutim napred i malim njihanjem proteze. Sa hodalicom se teško kre će u uzanom prostoru i na stepenicama.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Koračanje u stranu: vežba za ja čanje m.gluteus medius-a. Koračanje na stolicu: pacijent se penja na stolicu visine 20cm, zdravom nogom, što je sporije moguće. Može biti teška vežba zbog slabosti ili slabog balansa i koordinacije. Zbog toga pacijent može u početku da se oslanja ravnim dlanovima na razboj sa obe uke, potom samo jednom rukom i na kraju bez ruku.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Vežbe balansiranja: pacijent se postavlja da stoji na protezi i održava stabilnost. Terapeut stoji iza leđa pacijenta i lagano mu gura karlicu ili je rotira, gura ležište (natkoleno-potkoleno) proteze čemu se pacijent odupire. Ovom vežbom se postiže stabilnost u kukovima i kolenima. Vežbe hoda sa otporom mogu da rezultuju mnogo lepšim hodom na protezi.

AKTIVNOSTI KRETANJA-HODA SA PROTEZOM SPECIFIČNE AKTIVNOSTI KRETANJA: Vežbe sa otporom: pacijent vuče puli aparat. Vežba jača muskulaturu karlice i kuka. Vežbe hoda sa otporom mogu da rezultuju mnogo lepšim hodom na protezi.

OPREMA Po povratku iz bolnice ili rehabilitacionog objekta pacijent sa protezom ili ortozom treba u kući da ima sledeću opremu: Predmeti u kupatilu: podignut toaletni set hvatači oko toaletne šolje i kade tuš sunđer sa dugom drškom komoda sedište u kadi

OPREMA Drugi predmeti: kolica, jastuk, držači bez šiljaka, teleskopska ploča, strma ravan sa ogradom lift na stepeništu adaptacija komandi u automobilu (amputacija desne noge), ručne komande za obostrane amputacije nogu

ENERGETSKI UTROŠAK Osobe sa amputacijom troše više energije kod kretanja bilo kojom brzinom nego druge osobe. Studije energetskog utroška pokazuju da je kod normalne osobe brzina hoda 1,3 m/s ili 80m/min. Za energetski utrošak hoda amputiranih osoba glavna determinanta je postojanje kolenog zgloba. Pacijenti sa traumatskom amputacijom mogu duže i stabilnije da stoje na protezi nego oni sa amputacijom vaskularne etiologije. Potrošnja energije je mnogo manja kod hoda sa protezom nego pri hodu sa štakama bez proteze, brzina sr čanog rada je manja kao i utrošak kiseonika. Hod sa protezom: transtibijalna + 9-12% transfemoralna + 45-70% tanstibijalna bilateralna 41% transfemoralna bilateralna preko 300%

FUNKCIONALNE AKTIVNOSTI




Protetika skripta

Recommend Documents