SELF ASSESMENT POKJA MFK No 1.
Standar MFK 1
&.
MFK &
*.
-.
/.
.
MFK *
MFK *.1
MFK -
MFK -.1
MATERI Regulasi fasilitas RS Penerapan regulasi Kesesuaian Kesesuaian asil laporan!asil pe"eri#saan fasilitas RS ole petugas $er%enang Adan'a pedo"an!panduan untu# penanggulangan $en(ana) K* dan pe"eilaraan fasilitas RS Proses pe"uta#iran pedo"an!panduan terse$ut I"ple"entasi teradap pedo"an!panduan 'ang di$uat Proses e+aluasi se(ara teratur teradap pedo"an!panduan Pela#sanaan penga%asan dan pengaraan "ana,e"en resi#o fasilitas!ling#ungan RS Pers'aratan pe'ugas 'ang $ole "ela#u#an penga%asan dan pengaraan Ren(ana #er,a dari petugas penga%as Progra" "onitoring teradap "ana,e"en resi#o fasilitas!ling#ungan ata pe"antauan Progra" #esela"atan dan #ea"anan fasilitas si# ter"asu# "e"onitor dan "enga"an#an area 'ang diidenti#asi se$agai risi#o #ea"anan. Pela#sanaan Pela#sanaan pe"$erian identitas #epada staf) pengun,ung) +endor dan area $erisi#o Ke,adian (edera pada pasien) #eluarga) #eluarga) staf dan pengun,ung Progra" #esela"atan dan #ea"anan sela"a "asa pe"$angunan dan reno+asi Pe"anfaatan Pe"anfaatan fasilitas penga"anan ole pi"pinan RS Se"ua pia# 'ang $erada di area RS "e"atui #etentuan progra" #esela"atan Pendo#u"entasian Pendo#u"entasian asil
SKOR 10 0 0
10
10 0 0 0
0
0 0
0 10
/
10 10
0 /
0
KETERANGAN
2.
3.
4.
10 ..
MFK -.&
MFK /
MFK
MFK .1
pe"eri#saan fasilitas si# ter#ini dan a#urat Tinda# lan,ut atas te"uan dala" pe"eri#saan si# untu# "engurangi risi#o E+aluasi teradap upa'a "engurangi Risi#o Ren(ana #er,a dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan 'ang $erla#u I"ple"entasi dari RKA terse$ut Proses identi#asi $aan dan li"$a $er$aa'a dan daftar ter$aru dari $aan dan li"$a $er$aa'a terse$ut I"ple"entasi dari asil identi#asi terse$ut I"ple"entasi siste" pelaporan dan in+estigasi dari tu"paan) paparan (exposure)dan insiden lainn'a I"ple"entasi dari regulasi RS tentang $aan dan li"$a $er$aa'a I"ple"entasi dari penggunaan AP ,i#a terdapat tu"paan dan paparan dari $aan dan li"$a $er$aa'a o#u"en pers'aratan staf 'ang diper$ole#an "engelola $aan dan li"$a $er$aa'a I"ple"entasi pe"asangan la$el pada $aan dan li"$a $er$aa'a. Se"ua pia# 'ang ada di RS "e"atui ren(ana penanganan $aan $er$aa'a Proses identi#asi $en(ana internal dan e#sternal di RS I"ple"entasi penanggulangan $en(ana asil proses identi#asi terse$ut I"ple"entasi u,i(o$a penanggulangan #edaruratan #o"unitas se#urang5#urangn'a (6 sa"pai g6 7asil tan'a ,a%a$!posttest dari u,i(o$a terse$ut Se"ua pia# 'ang ada di RS
/
0
0
0 10
10 0
10
10
0
10 10
0 10
10
10 10
11 .
1& .
1* .
1.
1/ .
1 .
MFK 2
MFK 2.1
MFK 2.&
MFK 2.*
MFK 3
MFK 3.1
"e"atui ren(ana #esiapan "engadapi $en(ana Progra" K* penga"anan #e$a#aran) asap atau #edaruratan lain 'ang $u#an #e$a#aran I"ple"entasi progra" K* terse$ut ole se"ua pia# 'ang ada di RS Se"ua pia# 'ang ada di RS "e"atui ren(ana penga"anan #e$a#aran Progra" pengurangan risi#o #e$a#aran Progra" ases"en risi#o #e$a#aran teradap pe"$angunan di atau $erde#atan dengan fasilitas Progra" dete#si dini #e$a#aran dan asap Progra" "ereda#an #e$a#aran dan pengendalian (containment) asap Progra" e+a#uasi! ,alan #eluar $ila ter,adi #edaruratan a#i$at #e$a#aran dan #edaruratan $u#an #e$a#aran I"ple"entasi u,i (o$a dan pe"eliaraan siste" dete#si #e$a#aran dan pe"ada"an Progra" pelatian staf dala" penga"anan #e$a#aran Progra" pelatian staf terse$ut dila#u#an se#urangn'a setaun se#ali I"ple"entasi e+a#uasi pasien Peraturan larangan "ero#o# Sasaran peraturan terse$ut I"ple"entasi peraturan terse$ut Progra" pengadaan dan pe"eliaraan peralatan "edis aftar in+entaris peralatan "edis I"ple"entasi pe"eliaraan dan #ali$rasi alat I"ple"entasi u,i(o$a alat sesuai penggunaann'a dan re#o"endasi pa$ri# Progra" pe"eliaraan pre+entif Pers'aratan tenaga pe"eliaraan peralatan "edis. ata asil pe"antauan pe"eliaraan peralatan "edis Tinda# lan,ut dari asil pe"antauan
0
0 0
0 0
0
0 10
0
10 10
0 10 10 / 0 10 / 10
0 0 0 0
12 .
13 .
14 .
&0 .
&1 .
&& .
&* . &.
&/ .
MFK 3.&
MFK 4
MFK 4.1
MFK 4.&
MFK 10
MFK 10.1
MFK 10.&
MFK 11
MFK 11.1
terse$ut Siste" penari#an produ#!alat
0
Ke$i,a#an atau prosedur penari#an #e"$ali I"ple"entasi dari #e$i,a#an atau prosedur terse$ut I"ple"entasi #etersediaan air "inu" &- ,a" I"ple"entasi #etersediaan listri# & ,a" Proses identi#asi area $erisi#o tinggi $ila ter,adi gangguan listri# atau air "inu" Pen(egaan ter,adin'a gangguan listri# atau air "inu" Su"$er alternatif listri# atau air "inu" I"ple"entasi u,i(o$a su"$er alternatif air "inu" Pendo#u"entasian asil u,i (o$a I"ple"entasi u,i(o$a su"$er alternatif listri# Pendo#u"entasian asil u,i (o$a Proses identi#asi siste" pendu#ung) gas "edis) +entilasi dan siste" #un(i di RS Proses pe"eri#saan siste" #un(i Proses u,i(o$a siste" #un(i Proses pe"eliaraan siste" #un(i Tinda# lan,ut dari asil pe"eri#saan Pe"antauan #ualitas air
/
Pe"antauan air di ruang e"odialisa Pendo#u"entasian asil pe"antauan siste" pendu#ung! utiliti Tinda# lan,ut asil pe"antauan Progra" pelatian staf RS tentang "ana,e"en fasilitas dan #esela"atan Se"ua pia# 'ang ada di RS "engi#uti pelatian terse$ut I"ple"entasi dala" penanggulangan #e$a#aran I"ple"entasi dala" "engilang#an) "engurangi!"e"ini"alisir atau "elapor#an tentang #esela"atan)
0
0 / 10
0
0 / 0 0 10 / 0
0 0 0 0 10
0
0 0
0 10 0
& .
&2 .
MFK 11.&
MFK 11.*
#ea"anan dan risi#o lainn'a. I"ple"entasi dala" pen'i"panan) penanganan dan pe"$uangan li"$a gas "edis) $aan dan li"$a $er$aa'a dan 'ang $er#aitan dengan #edaruratan I"ple"entasi dala" penanganan #edaruratan dan $en(ana internal atau e#ternal (community 6. Progra" pelatian staf dala" "engoperasi#an peralatan "edis dan siste" utiliti Progra" pelatian staf dala" pe"eliaraan peralatan "edis dan siste" utiliti 8raian tugas Ketua dan anggota Panitia K* dan Ketua serta anggota unit pe"eliaraan fasilitas RS Pendo#u"entasian pelatian pe"eliaraan fasilitas RS
TOTA9 SKOR
% DOKUMEN
10
0
10
0
10
0 **/
= (SKOR DIDAPAT/SKOR KESELURUHAN) X 100 = (335/900) X 100 = 37,2%
