Blm Sdg Nama Sdh Penanggu Dikerj dikerj selesai ng Jawab akan akan %
1
2
1 2
1
MIRM 1 Terdap Terdapat at unit unit kerja kerja yang yang meng mengelo elola la SIMRS SIMRS
Sumber Sumber daya manusia manusia dalam unit kerja SIMRS SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih
Regulasi SIMRS SK Kebijakan SIMRS Pedoman SIMRS Panduan SIMPS SK Pemberlakuan SPO SPO SIMRS SK Struktur Struktur Organisas Organisasii SIMRS SIMRS
MIRM 1.1 Terdapat Terdapat regula regulasi si tentang tentang pengelola pengelolaan an data data dan informas informasii Idem MIRM MIRM 1
Data serta serta inform informasi asi klinik klinik dan manaje manajerial rial diinteg diintegrasik rasikan an Idem MIRM MIRM 1 sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan MIRM 2 Proses Proses perencana perencanaan an kebutu kebutuhan han inform informasi asi meliba melibatkan tkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan
2
Proses Proses perencana perencanaan an kebutu kebutuhan han inform informasi asi menga mengacu cu pada pada peraturan perundang-undangan perundang-undangan
3
Perencanaan Perencanaan disesuaik disesuaikan an dengan dengan besar besar dan dan kompl kompleksi eksitas tas RS
%
%
1
2
1
2
1
MIRM 3 Dalam membangun sistem informasi RS melibatkan profesional pemberi asuhan
Dalam membangun sistem informasi RS melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan MIRM 4 RS Menyediakan kumpulan data a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna yaitu PPA, kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
*Data mutu dan insiden keselamatan pasien *Data surveilans penyakit *Data kecelakaan kerja
RS memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain diluar RS sesuai dengan peraturan perundang-undangan MIRM 5 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien
2
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen RS
3
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu
4
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian
1
MIRM 6 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
2
Pengguna menerima data dan informasi dalam format
3 4
1
1
yang sesuai dengan yang dibutuhkan Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya MIRM 7 RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien
MIRM 8 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan
2
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
1
MIRM 9 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis
2
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
Regulasi Rekam Medis SK Kebijakan Rekam Medis Pedoman Rekam Medis Panduan Rekam Medis SK Pemberlakuan SPO SPO Rekam Medis SK Struktur Organisasi Rekam Medis Denah ruang rekam medis
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi RS 3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik 4
1
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca MIRM 10 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien
2
Dalam rentang waktu penyimpanan rekam medis, RS menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
3
Dokumen serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundangundangan
1
MIRM 11 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa ijin
2
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
3
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
4
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak
1
2
1
MIRM 12 Terdapat regulasi standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi MIRM 13 Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomeran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang
2
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
3
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien
4
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
5
Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi
1
MIRM 13.1 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien
2
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
3
mendukung diagnosis Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
4
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan
5
Aktifitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis
1
MIRM 13.1.1 Terdapat regulasi tentang rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut pasien
2
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
3
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
MIRM 13.2
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi 2
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
3
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
1
MIRM 13.3 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi
2
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
1
MIRM 13.4 RS menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala
2
Rekam medis pasien direview secara berkala
3
Review menggunakan sampel yang mewakili
4
Fokus review adalah pada ketepatan waktu keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
5
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan perawturan perundang-undangan
6
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
7
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur RS
1
2
MIRM 14 Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan
3
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor
1
MIRM 15 Ringkasan pulang memuat riwayar kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik
2
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain
3
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
4
Ringkasan pulang memuat oabt yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar dari RS
5
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang RS
6
Ringkasanpulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga
